Vanhus ja puudutukset. LT Kristiina Kuusniemi TYKS Kirurginen sairaala

Transkriptio

1 Vanhus ja puudutukset LT Kristiina Kuusniemi TYKS Kirurginen sairaala

2 KUKA ON VANHUS? Vanhuuden tilastollinen määritelmä noudattaa vanhuuseläkeiän alkamisikää (>65-v) vuotiaat nuoret vanhukset vuotiaat vanhukset 85-vuotiaat geriatriseen anestesiologiaan kuuluvat Kansainvälisessä gerontologisessa kirjallisuudessa vanhuuden ikärajaksi mainitaan 85. ikävuosi. kronologinen ikä funktionaalinen ja biologinen ikä >65-vuotiaat hyvin epäyhtenäinen potilasryhmä

3 Hyvin epäyhtenäinen ryhmä

4 Ikääntyvät ja toimenpiteeseen liittyvät riskit ikä ja fysiologiset muutokset elinten toiminta heikkenee 1%/vuosi suuri yksilöllinen variaatio krooniset sairaudet ja niiden hoito iskeminen sydänsairaus, DM, hypertensio, COPD, mun.vajaatoiminta jne. toimenpide ylävatsan leikkaukset, avosydänkirurgia jne. päivystys/elektiivinen

5 Ikääntyvät Määrä kasvaa sekä reaalisesti että ennen kaikkea suhteelliselta osuudeltaan > 65-vuotiaiden määrän arvioidaan lisääntyvän :lla 2030 mennessä nopeimmin kasvaa > 90-v määrä -> kaksinkertaistuu 20 vuodessa (Ari Valjakka, TS 3/2006)

6 TYKS Kirurginen sairaala > 60-v 46% > 70-v 25% > 80-v 6% ikä >100

7 Anestesiamuodot > 80-vuotiaat, n= ei anest. epiduraali iv-anest. IVP pp sedaatio spinaali YA 0

8 Sentraaliset puudutukset

9 Spinaalipuudutus tehokas nopea minimaaliset vaikutukset mentaaliseen statukseen verenvuoto tromboemboliset komplikaatiot

10 Spinaalipuudutus tekniset vaikeudet (marginally more difficult: Tessler, 1999) anatomia dorsaalinen kyfoosi, kalsifikaatio ja skleroosis pistoväli/ L3-4 conus medullaris ja Tuffier s line lähenevät toisiaan iän myötä (Kim, Anesthesiology 2003) blokki leviää hieman korkeammalle (Pitkänen, 1984, Veering, 1991) puudutuksen kesto pitkittyy hypotension insidenssi korkea > 30 % laaja sensorinen blokki (korkea sympaatisen hermoston salpaus, laskimoiden laajentuminen) relatiivinen hypovolemia vähentynyt venapaluu SVR

11 Hypotensio hoito nesteytys / vasoaktiivit (Critchley /McCrae) preventio - pienet puuduteannokset minispinaali (Ben-David 2000) CSA (continuous spinal anesthesia) (Favarel-Garrigues 1996) koronaaritauti > 80 % yli 80-vuotiasta (Mangano 1990) iskemia» 56%:lle hypotensiivisista potilaista ST-depressio» Eur J Anestehsiol 1998: 15: 656» titraus / kerta-annos/ yleisanestesia» titraus -> hypotension insidenssi pienin

12 CSA Favarel-Garrigues JF et al. Hemodynamic effects of spinal anesthesia in the elderly: Single dose versus titration through a catheter. Anesth Analg 1996: 82: n=60, > 70-v. lonkkamurtuma kestopuudutus vs. kerta-annos 5 mg 0.5% hyperbaarinen bupivakaiini mg lisäannokset mg 0.5% hyperbaarinen bupivakaiini Kaikille hyvä puudutus

13 MAP maksimi lasku 19.9 % vs. 40.2% Kestospinaalipuudutus

14 Kestospinaalipuudutus efedriini annokset 1.8 mg / 37% vs mg / 100% Johtopäätös: Kestospinaalipuudutus on turvallinen, tehokas ja sillä saatiin aikaan hemodynaamisesti stabiilimpi anestesia

15 Kestospinaalipuudutus

16 Epiduraalipuudutus annos, injektiopaikka, ikä vaikuttavat leviämiseen eniten ikä (> 70-vuotiaat) myelinisoitujen säikeiden määrä hermojuurissa vähenee yleinen hermokudoksen rappeutuminen -> parempi puudutteen penetraatio hermoihin anatomiset muutokset: ligamenttien (lig flavum) ja foraminan kalkkiutuminen vähentynyt epiduraalitilan komplianssi lisääntynyt resistanssi injektiovastuksen nousu -> puudute leviää longitudinaalisesti laajemmalle puudutteiden clearanssin hidastuminen -> plasmapitoisuuksien nousu -> huomioi annostelussa myös infuusioiden aikana

17 Intervertebraaliaukot 32-vuotias vs. 92-vuotias mies

18 Epiduraalipuudutuksen leviäminen

19 Epiduraalipuudutus puudutuksen nopeampi alku korkeampi puudutus pidempi kesto redusoi annosta (Veering, Simon)

20 Intra- ja postoperatiivinen thorakaalinen epiduraali postoperatiiviset keuhkokomplikaatiot (Ballantyne 1998) postoperatiiviset sydäntapahtumat (Beattie 2001)

21 Rodgers A, Walker N, Schug S, A McKee, Kehlet H, van Zundert A, Sage D, Futter M, Saville G, Clark T, MacMahon S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials BMJ 2000;321: trials, 9559 patients outcome measures: mortaliteetti, DVT, AMI, pneumonia, infektiot, resp depr, mun. vajaatoiminta etc.

22 Johtopäätös: Sentraaliset puudutukset vähentävät mortaliteettia, syvien laskimotukosten, keuhkoembolian, verensiirtojen, pneumonian, hengitysdepression, sydäninfarktin ja munuaisen vajaatoiminnan riskiä.

23 Johtopuudutukset

24 Johtopuudutukset fysiologiset muutokset > 90-vuotiailla -> 1/3 myeliinitupellisista säikeistä hävinnyt perif. hermoista hermoimpulssin etenemisnopeus erityisesti motoristen hermojen johtonopeus laskee puudutusten kesto pitenee puudutteiden puhdistuma (infuusiot)

25 Brachial plexus Paquerton X, Boccara G, Bendahou M, Coriat P, Riou B. Brachial plexus nerve block exhibits prolonged duration in the elderly. Anesthesiology 2002: 97(5): päivystysluonteisia yläraajatoimenpiteitä > 70-v vs. < 70-v 0.75% ropivakaiini, 20 ml ikä 77-v. vs. 39-v. sensorinen blokki 390 min vs. 150 min motorinen blokki 357 min vs. 150 min Johtopäätös: blokin kesto korreloi ikään ikä vaikuttaa sekä sensorisen että motorisen blokin kestoon lisääntynyt herkkyys johtumishäiriölle perifeerisissä hermoissa

26 Interpleuraalipuudutus I.P.-puudutus

27 INDIKAATIOT POSTOPERATIIVISESSA KIVUNHOIDOSSA radikaalimastektomia nefrektomia kylkiviillosta muut subkostaaliset viillot thorakotomiat sappileikkaus kylkikaariviillosta Murphy DF. Br J Anaesth Sep;71(3): Interpleural analgesia.

28 Interpleuraalipuudutus

29 Interpleuraalipuudutus Etuja helpompi laittaa kuin thorakaalialueen epiduraalipuudutus vanhuksilla usein hyytymiseen vaikuttavia lääkkeitä, jolloin epiduraali voi olla kontraindisoitu unilateraalinen blokki brady, hypotensio vähäisempää - erityisesti vanhuksilla

30 Paravertebraalipuudutus 1905 Sellheim spinaalihermot voidaan puuduttaa niiden tultua ulos spinaalikanavasta paravertebraalipuudutuksessa puutuvat spinaalihermon sekä anterioriset että posterioriset haarat sympaattiset hermosäikeet hemodynaamiset vaikutukset vähäisempiä kuin epiduraalipuudutuksessa

31 Femoraalihermon puudutus indikaatiot: esim. femurin murtumat, postoper. kipu polviproteesileikkauksen jälkeen tekniikka: ingvinaaliligamentin alapuolelta välittömästi a. femoraliksen lateraalipuolelta etsitään n. femoralis hermostimulaattorilla kertainjektio puuduttaa n. femoraliksen ml bupiv. tai ropiv mg/ml muista katetrin mahdollisuus

32 1. n. cutaneous femoris lateralis 2. n. femoralis 3. n. obturatorius kestoinfuusio: bupiv. tai ropiv mg/ml, annoksella ad 1ml/10kg/h

33 Puudutteiden maksimiannokset oppikirjat ja Pharmaca --- ei EBM injektiopaikka, potilaan koko ja ikä, muut sairaudet ja lääkitys IKÄ: % annosreduktio puuduteannoksia tulee pienentää asteittain iän noustessa Rosenberg PH, Veering BT, Urmey WF. Maximum recommended doses of local anesthetics: a multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med 2004: 29:

34 Puuduteannokset pienennä annosta vanhuksilla kerta- ja kestopuudutus ~10% huomioi interaktiot (CYP 3A4, 2D6, 1A2) kerta-annoksissa ei kliinistä merkitystä infuusioiden aikana kannattanee huomioida CYP3A4 inhibiittorit (itrakonatsoli ja muut atsoliryhmän antimykootit) -- bupivakaiinin clearance CYP1A2 inhibiittorit (fluvoksamiini) -- ropivakaiinin clearance» vähennä annosta n %

35 Puuduteannokset munuaisten vajaatoiminta pienentyneen puhdistuman vuoksi kerta-annos 5-10% kestopuudutus 10-20% ureeminen potilas, hyperdynaaminen verenkierto -> absorptio verenkiertoon -> puudutusannos maksan vajaatoiminta puudutteiden metabolia häiriintyy vasta vaikean maksavaurion yhteydessä kerta-annos norm. kestopuudutus ~10-50% mieti tapauskohtaisesti potilas- ja puudutusmenetelmäkohtainen annos

36 Lonkkamurtumapotilaat

37 Lonkkamurtumapotilaat määrä lisääntyy kasvu ei johdu pelkästään väestön ikääntymisestä vaan myös ikävakioidun ilmaantuvuuden kasvusta arvioitu x 3 lisääntyminen murtuman saaneet naiset keskimäärin 80-vuotiaita, miehet 75-vuotiaita 70% naisille

38 Lonkkamurtumapotilaat preoperatiivinen hoito epiduraali- tai johtopuudutuksien avulla voidaan vähentää (A) potilaan kokemaa kipua opioidien tarvetta ja vakavia sydäntapahtumia (Matot el at 2003, Scheinin el al 2000)

39 Preoperatiivinen epiduraalinen kivun hoito Matot et al. Preoperative cardiac events in elderly patients with hip fracture randomized to epidural or conventional analgesia. Anesthesiology 2003: 98: (+ Editorial) Taustaa Lonkkamurtumapotilaiden sairaalakuolemat sydäninfarkti (2 vrk) pneumonia (myöhäiset kuolemat) keuhkoemboliat (1-2 vko) Toimenpide nopeasti, antibiootit, aikainen mobilisaatio, tromboosiprofyl. jne.

40 Preoperatiivinen epiduraalinen kivun hoito lonkkamurtumapotilaat, joilla koronaaritauti tai korkea riski n=68, keski-ikä 81-v. im opioidi vs. epiduraali-infuusio (puudute + opioidi) preoperatiivisia sydäntapahtumia 7 vs. 0 intra- ja postoperatiiviset sydäntapahtumat ei eroa perioperatiiviset sydäntapahtumat 11 vs. 2 Johtopäätökset: Preoperatiivinen epiduraalinen kivun hoito vähentää preoperatiivisten sydäntapahtumien ilmaantumista

41 anestesia Alkuvaiheen kuolleisuus ja tromboembolisten komplikaatioden määrä voivat olla spinaalipuudutusta käytettäessä pienempiä kuin yleisanestesiaa käytettäessä (C) Spinaalipuudutuksesta johtuva sympaattinen salpaus aiheuttaa verenpaineen laskua, joka saattaa aiheuttaa ongelmia. Käytettäessä niin sanottuja minispinaalitekniikoita tai kestospinaalipuudutusta verenpaineen laskun todennäköisyys näyttää olevan vähäisempi kuin käytettäessä tavanomaista tekniikkaa.

42 Minispinaali Ben-David B, Frankel R, Arzumonov T, Marchevsky Y. Minidose bupivacainefentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged. Anesthesiology 2000; 92: 6-10 n = 20, 70-vuotta lonkkamurtumapotilaita RCT 4 mg bupivacaine + fentanyl 20 µg 10 mg bupivacaine

43 Tulokset

44 Hypotensioanestesia

45 Hypotensioanestesia INDIKAATIOT rearthroplastiat sementilliset primaariproteesit muu mahdollinen isompi ortopedia, jossa mukana on epiduraalipuudutus KONTRAINDIKAATIOT hemodynaamisesti merkittävät aorttaläpän ja/tai mitraaliläpän stenoosit vaikea (70-80%) a. carotis- tai a. vertebralisahtauma munuaisen toiminnan vajaus eli krea koholla?

46 Turvallista vanhuksille?

47 Randomized trial of hypotensive epidural anesthesia in older adults. Williams-Russo P, Sharrock NE, Mattis S, Liguori GA, Mancuso C, Peterson MG, Hollenberg J, Ranawat C, Salvati E, Sculco T. Anesthesiology Oct;91(4): potilasta primaarilonkkaproteesileikkaus epiduraalianestesiassa tarkat neuropsykologiset testit, tarkka seuranta kardiovaskulaaristen ja munuaisongelmien, deliriumoireiden, tromboembolioiden ja verenhukan suhteen RCT - kaksi ryhmää MAP mmhg MAP mmhg n=117 n=118 MAP 50 ± 3.6 mmhg MAP 65 ± 4.8 mmhg leikk. kesto 75 min leikk. kesto 75 min verenhukka 199 ml verenhukka 212 ml

48 Tuloksia keski-ikä 72-vuotta, N/M kongnitiiviset testit ei eroa ryhmien välillä testeissä heikoimmat tulokset 1 viikon kohdalla palasivat lähtötasolle tai jopa paranivat 4 kk kohdalla yksi Q-aalto infarkti (ryhmä 2) iskemiaa 6% vs 4 % yksi ohimenevä akuutti munuaisvaurio ei aivoverenkiertohäiriöitä delirium 7%

49 Johtopäätökset iäkkäät ihmiset voidaan turvallisesti hoitaa käyttäen kontrolloitua epiduraalista hypotensioanestesiaa Editorial Anesthetic management of the elderly Anestesiology 1999; 91:

50 Hypotension edut verenvuodot verensiirrot tromboemboliset komplikaatiot sementin parempi kiinnittyminen? postoperatiivinen morbiditeetti

51 Turvallista munuaisille? Sharrock NE, Beksac B, Flynn E, Go G, A Gonzalez. Hypotensive epidural anaesthesia in patients with preoperative renal dysfunction undergoing total hip replacement. BJA 2006: 96: retrospektiivinen potilaat, joilla preoperatiivinen munuaisten vajaatoiminta Krea > 124 µmol/l matched pairs: hypertensio ja normaali krea normotensio ja normaali krea n = 150 Epiduraalitekniikka (HEA) mmhg MAP

52 Turvallista munuaisille? Tuloksia ikä 71-v, M/N, MAP < 55 mmhg 94 min (range min) perioperatiivinen munuaisten vajaatoiminta krea > 44 µ mmol/l ei 24 h aikana (3 myöhäisempää)

53 Turvallista munuaisille? Johtopäätökset kontrolloitu epiduraalinen hypotensioanestesia ei näyttäisi lisäävän akuutin munuaisten vajaatoiminnan riskiä kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla

54 Muista silti... Lonkkaproteesileikkauksen voi edelleen tehdä myös ilman hypotensiota Balanssi hyödyn ja riskien suhteen (vuoto vs. aivoverenkierto vs. munuaisfunktio) Jos potilas kuuluu riskiryhmiin, ole varovainen

55 Päiväkirurgiaa vanhuksille?

56 Päiväkirurgia edut vähemmän häiriötä potilaan normaalielämään sairaalainfektiot kustannukset paineita päiväkirurgian lisääntymiselle potilaat, sairaalat, hallinto

57 Korkea ikä ei enää este päiväkirurgialle erityisesti vanhuksilla emotionaalinen stressi postoperatiiviset mentaaliset häiriötilat taattava kunnollinen kotihoito lyhytvaikutteiset anesteetit hyviä, mutta puudutus jopa vielä parempi polyfarmasian välttämiseksi OIKEA POTILASVALINTA KIIREETÖN ANAMNEESI JA KUNNOLLINEN TUTKIMINEN

58 Päiväkirurgia TYKS Kirralla 2006 päikiyksikössämme leikatut >70-v. potilaat n=98 = 6 % päikin potilaista (1636 tmp)

59 Yhteenveto puudutukset vanhuksille toimivia ja turvallisia puuduteannoksia pienennettävä hyvä monitorointi ja kirjaaminen päiväkirurgiaa kannattaa suosia

60 KIITOS