HAIMANSIIRRON JÄLKEINEN GLUKOOSIAINEENVAIHDUNTA
|
|
- Antti Keskinen
- 5 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 HAIMANSIIRRON JÄLKEINEN GLUKOOSIAINEENVAIHDUNTA Alex Luojus LK Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / Sisätaudit Tarkastajat: Leo Niskanen LKT, Marko Lempinen LT, Auni Juutilainen LT Tammikuu 2019
2 SISÄLLYS 1. JOHDANTO 3 2. KIRJALLISUUSKATSAUS TYYPIN 1 DIABETES Esiintyvyys ja etiologia Taudinkuva Glukoosiaineenvaihdunnan tutkimukset Diabeteksen hoidon tavoitteet DIABETEKSEN KOMPLIKAATIOT Hyperglykemian toksiset mekanismit Diabeettinen nefropatia Diabeetikon munuaisensiirto Haimansiirrot ja diabetes SAMANAIKAINEN HAIMAN- JA MUNUAISENSIIRTO Hoidon aiheet Hoidon toteutus Komplikaatiot ja hyljintä Vaikutus glukoosiaineenvaihduntaan HbA1c ja paastoglukoosi C-peptidi Ulkoisen insuliinin tarve Hypoglykemiajaksot Siirteenjälkeisen glukoosiaineenvaihdunnan poikkeavuudet Insuliiniresistenssi ja hyperinsulinemia Glukoosinsiedon heikkeneminen Siirteenjälkeinen diabetes MENETELMÄT Tutkimuksen tavoitteet ja hypoteesi Tutkimusaineiston valinta ja analysointi Aineiston ominaisuudet TULOKSET 34
3 4.1. C-peptidi Plasman paastoglukoosi Glykoitunut hemoglobiini Insuliinihoidon tarve POHDINTA LÄHDELUETTELO 42
4 Tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus on Suomessa maailman suurinta. Diabeteksen (tyypin 1 ja 2) myöhäiskomplikaationa esiintyvä diabeettinen nefropatia on yleisin syy munuaisensiirtoon joutumiselle Suomessa. Samanaikainen haiman- ja munuaisensiirto on maailmalla vakiintunut ensisijaiseksi hoitomuodoksi tyypin 1 diabeetikoiden pitkälle edenneessä kroonisessa munuaisen vajaatoiminnassa, jos potilaan katsotaan kestävän leikkauksen. Onnistuessaan samanaikainen haiman- ja munuaisensiirto vapauttaa potilaan dialyysista, ja palauttaa potilaan sokeriaineenvaihdunnan fysiologisen säätelyn piiriin. Suomessa samanaikaisia haiman- ja munuaisensiirtoja on tehty loppuvaiheen munuaisen vajaatoimintaan sairastuneille tyypin 1 diabeetikoille vuodesta 2010 lähtien noin 120 kappaletta. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli retrospektiivisesti kuvata potilaiden glukoosiaineenvaihduntaa ensimmäisten 41 Suomessa tehdyn haiman- ja munuaisensiirron jälkeen. Tutkimusaineistoksi valikoituivat siten samanaikaisen haiman- ja munuaisensiirteen saaneiden potilaiden sairaskertomukset ja niistä seulottu tieto siirteen jälkeisestä glukoosiaineenvaihdunnasta. Seuranta-aika tutkimuksessa vaihteli 6 kk 5 v välillä. Tutkimukselliseksi lähestymistavaksi valittiin tapaustutkimus. Tutkimuksen keskeisin tulos oli kohortin täysin kattava vapautuminen ulkoisesta insuliinihoidosta siirteenjälkeisessä seurannassa. Kohortissa havaittiin myös seurannan ajan viitealueella pysytelleet paastoglukoosin (fp-gluk) ja glykoituneen hemoglobiinin (HbA1c) arvot. Seurannassa mitatut C-peptidiarvot osoittivat epäsuorasti haimasiirteen käynnistämän viitealueella olevan endogeenisen insuliinintuotannon. Tutkimus kuvasi siirteen jälkeiset suotuisat muutokset tyypin 1 diabeetikoiden glukoosiaineenvaihdunnassa ensimmäistä kertaa Suomessa. Saadut tulokset vertautuvat hyvin aiempaan tutkimuskirjallisuuteen, ja vahvistavat käsitystä samanaikaisen haiman- ja munuaisensiirron suotuisasta vaikutuksesta tyypin 1 diabeetikoiden aineenvaihduntaan. Endogeenisen insuliinintuoton kattavaan kokonaishyötyjen, sekä mahdollisten poikkeavuuksien kattavaan arviointiin edellytetään kuitenkin pidempää seuranta-aikaa ja laajempaa tutkimusta. Asiasanat: Samanaikainen haiman- ja munuaisensiirto, diabeettinen nefropatia, loppuvaiheen munuaisen vajaatoiminta, tyypin 1 diabetes, glukoosiaineenvaihdunta. Itä-Suomen yliopisto, terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Lääketieteen koulutusohjelma LUOJUS, ALEX H: Haimansiirron jälkeinen glukoosiaineenvaihdunta Opinnäytetutkielma: 54 sivua Tutkielman ohjaajat: Leo Niskanen, professori LKT, Marko Lempinen, dosentti LT, Auni Juutilainen, dosentti LT. Tammikuu
5 Incidence of type 1 diabetes in Finland is the highest in the world, and as its long-term complication diabetic nephropathy remains as the main indication for kidney transplantation. Around the world, simultaneous pancreas-kidney transplantation has become the golden standard treatment for diabetic end-stage renal disease and is currently the primary treatment in managing the disease. Successful simultaneous pancreas-kidney transplantation liberates patients both from dialysis and exogenous insulin treatment while improving glucose metabolism. In Finland approximately 120 simultaneous pancreas-kidney transplantations have been performed since The aim of this study was to describe retrospectively the post-transplantation glucose metabolism after simultaneous kidney-pancreas transplantation in the first 41 patients, who received the treatment in Finland. The research material selected was the patient documents of simultaneous pancreas-kidney transplant -recipients and the data gathered from their case histories. The followup time in the study varied from 6 months to 5 years. The study approach selected was case study. The main observation of the study was the whole-cohort insulin independence of patients in the post-transplant era. Also, the fasting glucose (fp-gluk) and glycated haemoglobin values in cohort persisted in the normal range for entire follow-up. The C-peptide values measured in cohort were in normal range throughout the follow-up, indicating endogenous insulin production. This study successfully described the favourable post-transplantation glucose metabolism in type 1 diabetic recipients of simultaneous kidney-pancreas transplantation. The results of this study are analogous and comparable to previous studies and support the current view on beneficial effect of simultaneous kidney-pancreas transplantation on glucose metabolism of type 1 diabetic patients. However, to assess the full metabolic effect, irregularities of glucose metabolism and clinical benefits of simultaneous kidney-pancreas transplantation further research is required. Key words: Simultaneous pancreas-kidney transplantation, glucose metabolism, end-stage renal disease, pancreas transplantation, diabetic nephropathy, type 1 diabetes. University of Eastern Finland Faculty of Health Sciences School of Medicine Luojus, Alex H: Glucose Metabolism After Pancreas Transplantation Thesis, 54 pages Tutors: Leo Niskanen, Professor MD. PhD, Marko Lempinen, Docent MD. PhD, Auni Juutilainen MD PhD. January
6 1. JOHDANTO Haimansiirtoja on tehty maailmalla eri indikaatioin jo yli , joista suurin osa yhdessä munuaisensiirron kanssa. Yleisin siirretyyppi, samanaikainen haiman- ja munuaisensiirto, on maailmalla valikoitunut ensisijaiseksi hoidoksi tyypin 1 diabeetikoiden loppuvaiheen munuaisen vajaatoiminnassa. Suomessa ensimmäinen samanaikainen haiman- ja munuaisensiirto tehtiin onnistuneesti HYKS:ssa vuonna 2010, ja syksyyn 2018 mennessä siirteitä on tehty yli 120 kpl (Lempinen ym. 2014). Siirrehaiman vaikutusta diabeetikoiden glukoosiaineenvaihduntaan on tutkittu 60-luvulta ensimmäisestä haimansiirrosta lähtien. Tällöin siirrehaimasta etsittiin parannusta tyypin 1 diabetekseen, mutta korkea komplikaatio- ja hyljintäriski rajoittivat siirteiden käyttöä. Merkittävää kehitystä on tapahtunut sittemmin siirretekniikoissa, hyljinnänestolääkityksessä, sekä siirteenjälkeisessä selviytyvyydessä. (Squifflet ym. 2008) Merkittävästi kohonneen ennusteen ja elämänlaadun lisäksi onnistuneen haimansiirteen on tutkimuksissa todettu vapauttavan potilaat ulkoisesta insuliinihoidosta, sekä palauttavan näiden veren glukoosiparametrit pitkäaikaisesti normaaliväestön tasolle (Morel ym. 1991, Robertson ym. 2004, Lehmann ym. 2015). Parantuneen glukoosinsäätelyn on myös esitetty vaikuttavan suotuisasti diabeteksen aiheuttamiin myöhäiskomplikaatioihin, kuten nefropatiaan ja vaskulaarisairauksiin, sekä pitkällä aikajänteellä jopa kumoavan nefropaattisia muutoksia (Fioretto ym. 2012, Lindahl ym. 2016). Toisaalta haimansiirtojen jälkeiseen glukoosiaineenvaihduntaan on todettu liittyvän poikkeavuuksia, kuten hyperinsulinemiaa ja glukoosinsiedon heikkenemää, joiden kliininen merkitys on vielä jäänyt avoimeksi (Dieterle ym. 2007, Lauria ym. 2010). Merkittävimpinä ongelmina glukoosiaineenvaihduntaa käsittelevässä tutkimuksessa ovat olleet myös useiden tutkimusten rajoittuneisuus pieneen tai kirjavaan potilasotantaan, lyhyeen seuranta-aikaan tai vanhentuneisiin hoitokäytäntöihin. Suomessa haimansiirtojen jälkeistä glukoosiaineenvaihduntaa ei ole aiemmin tutkittu. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on ensimmäisenä kuvata Suomessa tehtyjen 41 ensimmäisen haimansiirron jälkeistä glukoosiaineenvaihduntaa tyypin 1 diabeetikoilla. Tutkimus pyrkii vastaamaan kysymyksiin siirteen saaneiden potilaiden insuliinihoidon tarpeesta, siirrehaiman 3
7 toiminnasta sekä paastoverensokerin ja glykoituneen hemoglobiinin tilanteesta haimansiirteen jälkeisessä seurannassa. Avoimiksi kysymyksiksi tässä tutkimuksessa jäävät vielä glukoosiaineenvaihdunnan muutosten pysyvyys ja pitkäaikaisvaikutukset, sekä hypoglykemiajaksojen esiintyvyys kohortissa. Tutkimus ei myöskään käsittele siirteen potilasvalintaa, potilaiden elämänlaatua, komplikaatioita tai siirteenjälkeistä selviytyvyyttä haiman toimintaa lukuun ottamatta. Tutkimuksen tärkein saavutus on kuvaus Suomessa tehtyjen samanaikaisten haiman- ja munuaisensiirtojen jälkeisestä glukoosiaineenvaihdunnasta. Suomalaisen terveydenhuollon kattavat potilastietorekisterit sekä nykyaikaiset hoitokäytännöt vahvistavat tutkimuksen luotettavuutta ja merkitystä maailmalla tehtyyn tutkimukseen verrattaessa. Tutkimuksen tuloksia voidaan hyödyntää vertailussa vastaaviin glukoosiaineenvaihduntaa kuvaaviin tutkimuksiin. Niitä voidaan käyttää myös saman kohortin pitkäaikaisseuran tai laajemman seurannan pohjana. Tulosten avulla voidaan myös pohtia siirteen jälkeisen glukoosiseurannan ohjeistusta sekä siirteiden onnistumista glukoosiaineenvaihdunnan normaalistamisessa. 4
8 2. KIRJALLISUUSKATSAUS Tämän työn kirjallisuuskatsaus -osion tarkoituksena on koota yhteen tutkimusaiheeseen liittyvä keskeinen taustakirjallisuus, sekä avata diabetekseen perehtymättömälle lääketieteen toimijalle keskeiset tyypin 1 diabetekseen, hyperglykemiasta aiheutuviin komplikaatioihin, sekä haiman- ja munuaisensiirtoihin liittyvät perustiedot. Katsauksen tarkoituksena on lisäksi esitellä haimansiirtojen jälkeisiä glukoosiaineenvaihdunnan erityispiirteitä koskeva aiempi tutkimus. Kirjallisuuskatsauksessa käsiteltyihin ja esiteltyihin keskeisimpiin haimansiirron jälkeisiin glukoosiaineenvaihdunnan tutkimuksiin vertautuvat myös tässä tutkimuksessa havaitut tulokset TYYPIN 1 DIABETES Esiintyvyys ja etiologia Tyypin 1 diabetes (type 1 diabetes mellitus, T1DM) on maailmanlaajuisesti merkittävimpiä lapsuusiässä puhkeavia kroonisia sairauksia, ja sen ilmaantuvuus Suomessa on maailman suurinta (Karvonen ym. 2000). Vuosien 1980 ja 2011 välillä Suomessa yli lasta sai tyypin 1 diabeteksen diagnoosin (Harjutsalo ym. 2013). Vuonna 2008 julkaistu kohorttitutkimus arvioi Suomessa alle 14-vuotiaana diagnosoitujen sairaustapausten määrän vielä tuplaantuvan vuoteen 2023 mennessä (Harjutsalo ym. 2008). Ilmaantuvuus Suomessa noudattaa kansainvälistä trendiä, jossa maailmanlaajuisesti elintason nousun arvellaan vaikuttaneen viime vuosikymmeninä kasvaneeseen tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuuteen sekä globaaliin esiintyvyyden moninkertaistumiseen (Forlenza 2011). Vaikka Suomessa taudin ilmaantuvuuden kasvu vaikuttaa viimevuosina hieman hidastuneen, tyypin I diabetes komplikaatioineen on edelleen kasvava ja merkittävä kansanterveydellinen ongelma (Harjutsalo ym. 2015). Tyypin 1 diabetes luokitellaan krooniseksi immuunisairaudeksi, jolle on tyypillistä selektiivinen insuliinia tuottavien haiman saarekesolujen tuho ja siitä johtuva insuliininpuutos. Sairauden aiheuttavia mekanismeja ei vielä täysin tunneta, mutta sen laukeamisen taustalla tiedetään olevan sekä geneettisiä että ympäristöllisiä tekijöitä. Sairaudelle ominaista on puhkeaminen jo 5
9 varhaisessa lapsuudessa tai tyypillisimmin vuotiaana, mutta se voi puhjeta myös myöhemmin elämässä. Aikuisiässä sairauden ilmaantuvuutta ei kuitenkaan tarkkaan tunneta. (Atkinson ja Eisenbarth 2001, Leslie ym. 2004) Tyypin 1 diabetekseen liittyvää perinnöllisyyttä on tutkittu laajalti, ja sairauden perinnöllisen taustan tiedetään olevan monitekijäinen. Erityisen suuri merkitys sairauden synnyssä arvellaan olevan HLA-geeneillä, joiden koodaamilla MHC -proteiineilla on suuri merkitys kudostuhoa aiheuttavien vasta-aineiden synnyssä. (Poclot ym. 2010, Szablewski ym. 2014) Perintötekijöiden ohella ympäristötekijöiden merkitys on taudin puhkeamisen kannalta keskeistä, sillä ainoastaan alle 10% sairaudelle altistavan HLA-geeniperimän omaavista sairastuu elämänsä aikana (Knip 2005). Toistaiseksi sairastumisen laukaisevia toimivia ympäristötekijöitä ei tutkimuksesta huolimatta ole saatu tarkasti yksilöityä. Tällä hetkellä taudin puhkeamiseen vaikuttavia ympäristötekijöitä pyritään kuitenkin tunnistamaan mm. kemikaalialtistusta, ravitsemusta, sekä sairastettuja virusinfektioita tutkimalla. (Atkinson ja Eisenbarth 2001, Rønningen ym. 2015) Taudinkuva Tyypin 1 diabetesta pidetään kroonisena immuunivälitteisenä sairautena, jossa haiman saarekkeiden insuliinia tuottavien β-solujen selektiivinen tuhoutuminen aiheuttaa potilaalle pysyvän insuliininpuutoksen (Knip ym. 2015). Oireet sairaudesta alkavat näkyä yleensä silloin kun insuliinia tuottavista betasoluista suuri osa on jo tuhoutunut. (Atkinson ja Eisenbarth 2001, Ilanne-Parikka ym. 2015) Sairauteen liittyvän immunologisen prosessin kulkua ei vielä täysin tunneta, mutta arvellaan että kyseessä on adaptiivisen immuunijärjestelmän ohjaama reaktio, johon liittyvät sekä immuunijärjestelmän soluvälitteinen että humoraalinen komponentti. β-solujen tuhon tiedetään liittyvän autoreaktiivisten imusolujen aktivaatioon ja vasta-ainetuotantoon, joka johtaa haimassa tulehdussoluaktivaatioon ja lopulta β-solujen ohjelmoituun solukuolemaan. Tyypillisimpiä β- soluja selektiivisesti tunnistavia imusolujen tuottamia vasta-ainemolekyyleja ovat insuliini-, glutamiinihappodekarboksylaasi- sekä tyrosiinifosfataasi-vasta-aineet, joita hyödynnetään 6
10 diabeteksen alkudiagnostiikassa. (Atkinson ja Eisenbarth 2001, Kumar ym. 2009, Padget ym. 2013, Szablewski ym. 2014). Insuliinia tuottavien β solujen tuhoutuminen immunologisesti johtaa insuliinin puutokseen elimistössä. Tällöin sekä perusinsuliinin tuotto että ateriainsuliinivaste häviävät, ja veren glukoositaso nousee hyperglykeemiseksi. Tyypin 1 diabeetikon glukoositason säätely ja insuliiniriippuvaisten kudosten (maksa, lihas- ja rasvasolut) aineenvaihdunta heikkenevät endogeenisen insuliinin puuttuessa. (Atkinson ja Eisenbarth 2001, Oram ym. 2014, Knip ym. 2015) Maksasta ja ravinnosta peräisin oleva glukoosi ei kulkeudu tehokkaasti perifeeristen kudosten käyttöön, minkä vuoksi kudosten energia-aineenvaihdunta häiriintyy ja muuttuu ketoaineista riippuvaiseksi. (Gerich 1993, Buczkowska ym. 2001, Ilanne-Parikka ym. 2015) Insuliinin puuttuessa maksan glukoneogeneesi ei myöskään normaalisti inhiboidu, mikä osaltaan pahentaa aiheutunutta hyperglykemiaa. (Ilanne-Parikka ym. 2015) Insuliiniriippuvaisten kudosten glukoosiaineenvaihdunnan häiriintyminen, siitä aiheutuva hyperglykemia ja ketoottisen aineenvaihdunnan kasvu johtavat lopulta insuliinipuutoksen oireisiin, joita ovat laihtuminen, väsymys, suurentuneet virtsamäärät, jano ja glukoosin vuoto munuaisista virtsaan. Insuliininpuutoksen oireet ovat asteittain ilmaantuvia ja vaikeutuvia ja voivat taudin diagnosoimisen viivästyessä pahimmillaan johtaa jopa hengenvaaralliseen elimistön happomyrkytykseen eli ketoasidoosiin. (Mustajoki 2015) Glukoosiaineenvaihdunnan tutkimukset Glukoosiaineenvaihdunnan laboratoriotutkimukset ovat tärkeässä asemassa tyypin 1 diabeteksen diagnostiikassa ja seurannassa. Tässä kappaleessa esitellään vain ne glukoosiaineenvaihdunnan laboratoriotutkimukset, jotka ovat olennaisia tämän tutkimuksen kannalta. Näitä tutkimuksia ovat plasman paastoglukoosi (fp-gluk), veren glykoitunut hemoglobiini (B-HbA1c), sekä seerumin C-peptidi (Taulukko 1). Insuliinipuutteisen diabeetikon seurannassa plasman glukoosipitoisuuden kotimittaukset ovat hoidon seurannan ja toteutuksen kulmakivi. Glukoosin omamittaukset on kuitenkin jätetty tämän työn ulkopuolelle, ja niiden sijaan tutkimuksessa plasman glukoosin määritykseen on käytetty paastoarvoja. 7
11 Taulukko 1. Glukoosiaineenvaihdunnan tutkimukset diabeteksessa (HUSLAB 2016, Käypä hoito -suositus 2018) Tutkimus Diabetekselle diagnostinen Tutkimuksen viiterajat tulos fp-gluk 7 mmol/l 6.0 mmol/l (WHO) P-Gluk 11 mmol/l HbA1c 48 mmol/mol tai 6,5% mmol/mol tai 4-6% C-peptidi < 0.7 nmol/l nmol/l (HUSLAB 2016) Plasman paastoglukoosi (fp-gluk) mittaa suoralla menetelmällä tutkittavan veren plasman glukoositasoa vähintään 8 tunnin ravinnottomuuden jälkeen. Paaston tarkoituksena on minimoida veren glukoositasoon vaikuttavat tulosten tulkintaa hankaloittavat glukoosia nostavat tekijät. Tutkimuksessa toistetusti mitattua vähintään 7.0 mmol/l glukoositasoa pidetään diagnostisena arvona diabetekselle (HUSLAB 2016, Käypä hoito -suositus 2018). Myös oireiselta potilaalta milloin tahansa mitattu vähintään 11 mmol/l glukoosipitoisuus on diagnostinen diabetekselle. (Käypä hoito -suositus 2018) Paastosokeriarvojen ollessa toistuvasti tasolla mmol/l käytetään termiä suurentunut paastoglukoosi (impaired fasting glucose, IFG) (HUSLAB 2016). Paastoglukoosin mittaamiseen edellytetään vähintään ennen koetta vähintään 8h kestänyt ravinnottomuus, minkä tarkoitus on minimoida tulosten tulkintaa hankaloittavat glukoosia nostavat tekijät. Tulosten tulkintaan vaikuttavat onnistuneessa kokeessa lähinnä päivittäinen fysiologinen 12-15% vaihtelu paastoglukoosin arvossa. Veren glukoositaso vaihtelee runsaasti ravinnon ja fysiologisen vasteen mukaan, ja yksilöllinen suora pitkäaikainen glukoositasojen mittaus vaatisi mittavia tutkimusjärjestelyjä. Veren pitkäaikaista glukoositasoa voidaan kuitenkin epäsuorasti arvioida mittaamalla glykoituneen hemoglobiinin (B-HbA1c) suhteellista osuutta veren punasolujen hemoglobiinista (DCCT 1995) Glykoitunut hemoglobiini on todettu luotettavaksi mittariksi diabeteksen diagnostiikassa, sekä hoitotasapainon seurannassa, ja se ennustaa hyvin hyperglykemian aiheuttamia komplikaatioita (DCCT 1995, Orchard ym. 1997) Testi on hyperglykemian ja diabeteksen suhteen erittäin spesifi, ja kokeen rajoitteita ovat pikemmin sen sensitiivisyys, eri viiteryhmien hajonta tuloksissa, sekä tulosten tarkkuutta heikentävät tekijät, kuten tietyt lääkitykset ja anemia. (Patel ym. 2010) Suomessa glykoituneen hemoglobiinin ilmoittamisessa on siirrytty SI-järjestelmään, jossa 8
12 tutkimuksen viiteväliksi on asetettu mmol/mol, mikä likimain vastaa aiemmin käytettyä, sekä tässä tutkimuksessa käytettyä viiteväliä 4-6%. (HUSLAB 2018) C-peptidin määritys seerumista voidaan tehdä haluttaessa tutkia haiman erittämän insuliinin määrää veressä. Glukoosimittauksen tavoin määritys voidaan tehdä paastoverinäytteestä yhdessä glukoosimittauksen kanssa. Haima tuottaa insuliinia beta-soluissa reaktiolla, jossa pro-insuliini pilkotaan kahteen ekvimolaariseen reaktiotuotteeseen, insuliiniin, sekä C-peptidiin (Steiner ym. 1969). Seerumin C-peptidi on suoraan verrannollinen eritettyyn insuliiniin, ja mittausta pidetään suoraa insuliinimittausta luotettavampana insuliinimolekyylin lyhyen puoliintumisajan sekä aktiivisen maksametabolian aiheuttaman epätarkkuuden vuoksi. (Pietropaolo ym. 2013) C- peptidimittauksen etuna on myös se, etteivät siihen vaikuta diabeetikon mahdolliset insuliinivasta-aineet. Tutkimusta tulkittaessa on kuitenkin huomattava, että munuaisten vajaatoiminta saattaa antaa tulokseksi virheellisen korkeita C-peptidipitoisuuksia. Tyypin 1 diabetekseen sairastuneilla C-peptidin eritys seerumiin on tyypillisesti loppunut täysin, tai vähentynyt tavallisten mittausten ulottumattomiin. (Oram ym. 2014, HUSLAB 2016) Diabeteksen hoidon tavoitteet Tyypin 1 diabetes on jatkuvaa hoitoa vaativa sairaus, jossa hoidon ja omahoidon tavoitteena on ehkäistä diabetekseen liittyviä komplikaatioita, sekä tukea oireettomuutta ja hyvää elämänlaatua. Tarkemmat hoitotavoitteet määritetään aina potilaskohtaisesti. Veren glukoositason, sekä kolesteroliarvojen osalta potilaalla tulee aina olla selkeät numeeriset tavoitteet. (Käypä hoito suositus 2018) Plasman glukoosikontrollissa pyritään diabeetikoilla mahdollisimman fysiologiseen tilanteeseen, jolloin hoidon tavoitteena on estää hyperglykemiasta aiheutuvia elinvaurioita, sekä veren glukoositason liiallisen alenemisen jaksoja, hypoglykemioita. Taudin pääasiallinen hoitomuoto on insuliinin monipistoshoito, joka koostuu pitkävaikutteisesta perusinsuliinista, sekä aterioiden yhteydessä pistettävästä nopeavaikutteisesta insuliinista. (Ilanne-Parikka ym. 2015) Diabetes Control and Complications Trial Research Group on ohjeistanut aikuisten diabeetikkojen hoitotavoitteeksi HbA1c:n eli pitkäaikaisen sokerin osalta tavoitearvoksi <7% tai alle 53 mmol/mol (DCCT 1993). American Diabetes Associationin vuonna 2016 julkaisema 9
13 suositus HbA1c:n tavoitteeksi on myös edelleen <7.0 %, ja kapillaariveren paastoglukoosin suositus välillä mmol/l (ADA 2016). Suomessa tyypin 1 diabeetikon hoidon keskeisimmät numeeriset tavoitearvot on listattu alla olevaan taulukkoon (taulukko 2) vuoden 2018 käypä hoito suosituksen mukaisesti. Taulukko 2. Insuliinihoitoisen diabeteksen keskeiset numeeriset hoitotavoitteet (Käypä hoito -suositus 2018) Mittari Tavoite Huomioitavaa HbA1c (mmol/mol, %) Alle 53 (7.0%) Ellei vakavia hypoglykemiota Glukoosipitoisuuden Alle 7 Omamittauksissa paastoarvo (mmol/l) Aterian jälkeinen Alle 10 Omamittauksissa glukoosi (mmol/l 2h ateriasta) LDL-kolesterolipitoisuus (mmol/l) Alle 2.5 Jos potilaalla vaskulaarikomplikaatioita, niin tavoite alle 1.8 mmol/l Verenpaine (mmhg) Alle 140/80 Insuliinihoitoiselle diabeetikolle glykeeminen hoitotasapaino voidaan määritellä hyväksi, mikäli HbA1c on <7-7.5%. Hyvän glukoosikontrollin ohella diabeteksen vaskulaaristen komplikaatioiden kehittymistä voidaan estää hyvällä lipidi- ja verenpainekontrollilla, sekä munuaistoiminnan seurannalla, joihin hoidossa tulee kiinnittää erityistä huomiota. Lisäksi tupakoimattomuus ja matalaproteiininen ruokavalio jarruttavat diabeteksen komplikaatioiden etenemistä. (DCCT Research Group 1993, DCCT Research Group 1995, Viswanathan 2015, HUSLAB 2018) 10
14 2.2. DIABETEKSEN KOMPLIKAATIOT Tyypin 1 diabetekseen liittyy merkittävä myöhäiskomplikaatioiden riski, jonka taustalla tyypin 1 diabeetikoilla vaikuttavat pääasiassa pitkään jatkunut hyperglykemia, ja siitä johtuva kiihtynyt valtimoseinämien skleroosi (Brownlee 2005). Komplikaatioiden esiintyminen on yleistä, ja uusista insuliinihoidoista huolimatta harva diabeetikko pystyy ihanteelliseen veren glukoosikontrolliin. Hoidon ihanteelliseen onnistumiseen vaikuttavat mm. sairastuneen elämäntavat, hoitoaktiivisuus sekä biologiset ja hormonaaliset tekijät (Thomsett ym.1999, Calvert ym. 2009). Diabeteksen myöhäiskomplikaatioita on tutkittu runsaasti. Yhdysvalloissa vuosina tehty mittava kliininen Diabetes Control and Complications Trial -tutkimus osoitti ensimmäisenä vakuuttavasti yhteyden, sekä kausaliteetin, kohonneen glykoituneen hemoglobiinin (HbA1c) ja vaskulaaristen komplikaatioiden esiintymisen välillä. (DCCT Research Group 1993, DCCT Research Group 1995). Heikko glykeeminen kontrolli on tutkimuksissa yhdistetty mm. nefropatian, retinopatian, neuropatian, sekä sydän- ja verisuonisairauksien ilmaantumiseen. Tutkimuksissa mikrovaskulaarikomplikaatioiden on todettu yleistyvän potilailla HbA1c -tason noustessa yli 7% arvoihin. (Jørgensen ym. 1992, DCCT Research Group 1993, Brownlee 2005 Fullerton ym. 2014, Viswanathan 2015). Hyperglykemian ja glykeemisen altistuksen lisäksi komplikaatioiden syntyyn vaikuttavat myös geneettinen alttius, korkea verenpainetaso, tupakointi sekä hyperlipidemia (Brownlee 2005, Virkamäki ja Niskanen 2010). Diabetekseen liittyy myös kohonnut sairastuvuus ja kuolleisuus sepelvaltimotautiin, verisuonten kovettumatautiin ja aivohalvaukseen (Kannel ja McGee 1979, Brownlee 2001, Laing ym. 2003, Laakso ja Kuusisto 2014, Bornfeldt 2015). Tyypin 1 diabeetikoilla kohonnut sydän- ja verisuonitapahtumien riski liittyy pikemmin taudin kestoon ja glykeemiseen kontrolliin, kun tyypin 2 diabeteksessa sydän- ja verisuonitautien vaara on koholla jo pre-diabeettisessa vaiheessa, usein metaboliseen oireyhtymään tai heikentyneeseen glukoosinsietoon liittyen (Virkamäki ja Niskanen 2010). 11
15 Hyperglykemian toksiset mekanismit Hyperglykemiaa pidetään pääasiallisena syynä diabetekseen liittyvien mikrovaskulaaristen komplikaatioiden taustalla, ja mekanismeja hyperglykemian ja soluvaurioiden välillä on tunnistettu useita. (Brownlee 2005) Pitkäaikaisesta tyypin 1 diabeteksesta johtuville mikrovaskulaarisille soluvaurioille on tyypillistä niiden kohdistuminen keskeisesti tiettyihin solutyyppeihin, kuten retinan kapillaarien endoteelisoluihin, munuaisglomerulusten mesangiaalisiin soluihin, sekä perifeeristen hermojen neuroneihin ja Schwannin soluihin. Hyperglykemia vaurioittaakin eniten soluja, joissa solunsisäinen glukoosipitoisuus nousee korkeaksi hyperglykemian myötä, ja joilla on heikko kyky vähentää glukoosin sisäänottoa veren glukoosipitoisuuden noustessa. Komplikaatioiden synty liittyy keskeisesti solunsisäisiin aineenvaihduntareitteihin. Mikrovaskulaaristen komplikaatioiden keskeisimpiä ilmentymiä ovat diabeettinen nefropatia, retinopatia sekä erilaiset neuropatiat (Brownlee 2005, Virkamäki ja Niskanen 2010). Hyperglykemia aiheuttaa komplikaatioita tiettävästi neljällä solunsisäisellä vaikutusreitillä: 1) Lisääntyneellä polyolitiellä, 2) Lisääntyneellä AGE-muodostuksella, 3) Proteiinikinaasi C:n aktivaatiolla, sekä 4) Lisääntyneellä heksoamiinireitillä. Vaikutustavat on kuvattu tarkemmin seuraavissa kappaleissa. (Virkamäki ja Niskanen 2010) Polyolitiellä tarkoitetaan aineenvaihduntareittiä, jossa solunsisäinen pelkistäjä aldoosireduktaasientsyymi alkaa solun glukoosikonsentraation nousun myötä pelkistää glukoosia sorbitoliksi, joka myöhemmin hapetetaan fruktoosiksi. Aldoosireduktaasin tehtävä on normaalisti pelkistää solunsisäisiä toksisia aldehydejä alkoholeiksi, ja vähentää siten oksidatiivista rasitusta solun sisällä. Glukoosin pelkistäminen sorbitoliksi vähentää aldoosireduktaasin kykyä pelkistää aldehydejä, ja lisäksi reaktio kuluttaa runsaasti kofaktori NADPH:ta, jonka tehtävä on uudelleenpelkistää solunsisäisiä happiradikaaleja tuhoavaa glutationia. Pelkistyneen glutationin väheneminen solun sisällä NADPH:n saatavuuden vähentämisen myötä altistaa entisestään soluja lisääntyneelle oksidatiiviselle rasitukselle, ja happiradikaalien aiheuttamille soluvaurioille. (Brownlee 2005) 12
16 2) Toinen mekanismi liittyy hyperglykemian myötä lisääntyvään AGE-muodostukseen. AGE:t (advanced glycosylation end-products) ovat proteiineja tai lipidejä, jotka glykoituvat glukoosialtistuksessa ja kertyvät soluun jatkuvan hyperglykemian seurauksena. Niiden läsnäolo on havaittu diabetekseen liittyvissä valtimomuutoksissa, ja niiden tiedetään edistävän ateroskleroosin syntyä. (Virkamäki ja Niskanen 2010) AGE-muodostuksen on todettu riippuvan solunsisäisestä glukoosikonsentraatiosta, sekä solunsisäisten proteiinien vaihdunnasta. Kohonnut AGE -muodostus edistää diabeteksen myöhäiskomplikaatioita usealla eri mekanismilla. AGE muodostuksen lisääntyminen muuttaa solunsisäisten- ja solunulkoisten rakenteita modifioimalla proteiineja. Erityisen haitallista solun toiminnalle on muutosten kohdistuminen geenien luentaa sääteleviin proteiineihin. Solunsisäisten proteiinimuutosten lisäksi AGE molekyylit voivat diffuntoitua solunulkoiseen tilaan, ja aiheuttaa lamauttavia muutoksia solunulkoisiin proteiineihin, sytokiineihin ja solujenväliseen viestintään. Verenkierrossa kohonnut AGEmuodostus puolestaan johtaa albumiinin, hemoglobiinin ja muiden verenkierron proteiinien muokkautumiseen, sekä sitoutumiseen makrofagien ja granulosyyttien AGE-reseptoreihin (RAGE), mikä johtaa monosyyttien aktivaatioon, tulehdusvälittäjien ja kasvutekijöiden vapautumiseen, ja siten haitallisiin vaskulaarimuutoksiin. Lisäksi AGE:t estävät typpioksidin vaikutusta endoteelillä, ja osallistuvat hapen radikaalien muodostukseen. (Brownlee ym. 1995, Brownlee 2005, Virkamäki ja Niskanen 2010) 3) Kolmas mekanismi, proteiinikinaasi C:n (PKC) aktivaatiossa solunsisäinen glukoosipitoisuuden nousu aktivoi diasyyliglyserolin (DAG) synteesiä, ja siten PKC:n aktivaatiota. PKC aktivaatio puolestaan vähentää typpioksidisyntaasin (enos) määrää, ja siten typpioksidin (NO) ja vasodilaation määrää. Lisäksi PKC aktivaatio aktivoi verisuonia supistavan endoteeli-1:n määrää. Muutokset heikentävät kohdekudoksen verenvirtausta, proinflammatoristen sytokiinien tuottoa, sekä nostavat kapillaarien ja pienten verisuonten tukosriskiä. (Brownlee 2005, Virkamäki ja Niskanen 2010) 4) Neljäs hyperglykemiaan yhdistetty vaikutusmekanismi on heksoamiinireitin lisääntyminen, jossa solunsisäinen glukoosi muuttuu kasvavissa määrin glykolyysin sijasta fruktoosi-6- fosfaatiksi. Osa fruktoosi-6-fosfaatista puolestaan muuttuu GFAT-entsyymin avulla glukosamiini-6-fosfaatiksi, ja lopulta UDP:n (uriinidifosfaatti) myötä N-asetyyliglukosamiiniksi. Reitin aktivoituminen, sekä heksoamiinien kertyminen heikentää patologisesti geenien 13
17 ilmentymistä ja aiheuttaa soluun insuliiniresistenssiä. (Brownlee 2001, Brownlee 2005, Virkamäki ja Niskanen 2010) Mikrovaskulaaristen komplikaatioiden kannalta yhteistä kaikille edellä esitetyille hyperglykemiasta johtuville mekanismeille on se, että ne lisäävät mitokondrioiden elektroninsiirtoketjun superoksidien tuotantoa, ja siten merkittävästi solunsisäistä oksidatiivista stressiä sekä DNA vaurioita. (Brownlee 2005) Makrovaskulaarisairauksien (sepelvaltimotauti, aivohalvaus, ASO-tauti) osalta hyperglykemia ei itsessään ole merkittävin riskitekijä, mutta kiihdyttää merkittävästi myös makrovaskulaaristen muutosten kehittymistä. Osaltaan insuliiniresistenssin kehittyminen, ja edellä kuvatut mikrovaskulaariset tautimekanismit läsnä myös makrovaskulaarisen taudin kehittyessä. Makrovaskulaarisen komplikaatioiden patogeneesissä merkittävänä tekijänä on myös erityisesti vapaiden rasvahappojen lisääntynyt oksidaatio, joka hyperglykemian tavoin aktivoi edellä esitettyjä mekanismeja (AGE-muodostus, PKC-aktivaatio, heksoamiinireitin lisääntyminen), ja joita hyperglykemia myös osaltaan kiihdyttää. (Brownlee 2005) Diabeettinen nefropatia Diabeettinen nefropatia on merkittävä diabeteksen myöhäiskomplikaatio, ja luonteeltaan etenevä sairaus, jonka oireet alkavat tyypillisesti vasta vuosien kuluttua munuaiskerästen vaurioitumisen alusta (Rossing ym. 1995). Diabeettinen nefropatia on Suomessa ja maailmanlaajuisesti yleisin kroonisen munuaisen vajaatoiminnan aiheuttaja (Schrojien ym. 2013, Forsblom ym. 2014, Lempinen ym. 2014). Arvioiden mukaan jopa kolmasosalle tyypin 1 diabeetikoista ja 20 40%:lle tyypin 2 diabeetikoista kehittyy jonkinasteinen diabeettinen nefropatia (Forsblom ym. 2014). Diabeettiseen nefropatiaan sairastuminen laskee diabeetikon ennustetta merkittävästi (Borch- Johnsen ym. 1985). Suomessa nefropatiaan sairastuneiden tyypin 1 diabeetikkojen kuolleisuuden on todettu olevan jopa yhdeksänkertainen saman ikäiseen terveeseen väestöön verrattuna (Thomas ym. 2009). Taudin etenemistä pyritään hidastamaan pääasiassa hyvän perussairauksien hoidon, glykeemisen kontrollin, sekä ACE-estäjien tai ATR-salpaajien avulla (Ghaderian ja Fatemeh 2015, Saha 2017). Taudin etenemistä kiihdyttäviä tekijöitä ovat glykeemisen altistuksen lisäksi korkea verenpaine, tupakointi sekä epäedullinen lipidiprofiili (Colhoun ym. 2001, Forsblom ym. 2011, Boer ym. 2011, Bentata ym. 2013) 14
18 Diabeettiselle nefropatialle tyypillistä on asteittain etenevä munuaisglomerulusten sklerotisoituminen (Rossing ym. 1995). Ensioireena sairaudessa havaitaan yleensä mikroalbuminuria, sekä munuaisten hyperfiltraatiosta aiheutuva GFR -nousu (Schena 2005). Mikroalbuminurian ilmeneminen etenee suurella osalla potilaista vuoden kuluessa havaittavaan makroalbuminuriaan, sekä GFR -laskuna näkyvään munuaisten vajaatoimintaan (Schena ja Gesualdo 2005, Lerner 2008, Bentata ym. 2013). Pitkään sairastetussa diabeettisessa nefropatiassa viimeinen askel on krooninen munuaisen vajaatoiminta, jonka vaikeutuminen voi johtaa munuaisten virtsansuodatuskyvyn kriittiseen alenemaan, ja seerumin albumiinin runsaaseen virtsaan suodattumiseen (Krolewski 1996, Schena ja Gesualdo 2005, Forsblom ym. 2014). Taudin pitkälle edennyttä vaihetta kutsutaan terminaaliseksi munuaisen vajaatoiminnaksi (End Stage Renal Disease, eli ESRD) (Schena ja Gesualdo 2005). ESRD:n esiintyvyyden on arvioitu olevan n % kaikista makroalbuminuriasta kärsivistä diabeetikoista (Muhlhauser ym. 2000, Jorsal ym. 2008, Bentata ym. 2013) Diabeetikon munuaisensiirto Munuaisten terminaalinen vajaatoiminta johtaa kroonistuessaan uremiaan, eli virtsa-aineiden kertyminen verenkiertoon, joka hoitamattomana johtaa usein menehtymiseen. Tilanne vaatii uremian aktiivihoitoa, joka voidaan toteuttaa keinomunuaishoidon eli dialyysin, tai munuaisensiirron avulla. (Forsblom ym. 2011, Ghaderian ja Fatemeh 2015) Suomessa diabeteksen aiheuttama krooninen munuaisen vajaatoiminta on yleisin syy keinomunuaishoitoon, sekä munuaisensiirtoon. Valtaosassa tapauksia taustalla on tyypin I diabetes. (Lempinen ym. 2010, Forsblom ym. 2014) Diabeetikoiden loppuvaiheen munuaisen vajaatoiminnassa munuaisensiirto on ensisijainen hoitovaihtoehto dialyysiin verrattaessa, sillä tyypin 1 diabeetikkojen kuolleisuus dialyysissa on korkea (29-42%) ei-diabeetikoihin verrattuna (Gill ym. 2004, Schroijen ym. 2013, Bentata ym. 2013, Ghaderian ja Fatemeh 2015). Heikko ennuste dialyysihoidossa johtuu arvioiden mukaan diabeteksen aiheuttamista elinvaurioista, heikosta glykeemisesta kontrollista, sekä kohonneesta riskistä menehtyä sydän- ja verisuonisairauksiin. (McMillan ym. 1990, Muhlhauser ym. 2000, Rosolowsky ym. 2011, Forsblom ym. 2011, Ricks ym. 2012, Schroijen ym. 2013). 15
19 Munuaisensiirre puolestaan parantaa tyypin 1 diabeetikoiden ennustetta merkittävästi dialyysihoitoon verrattaessa (Oniscu 2005). Vaikka siirteen jälkeinen perioperatiivinen kuolleisuus tyypin 1 diabeetikoilla on kohonnut dialyysin verrattuna, siirteestä kuluneen ajan kasvaessa kuolleisuusero tasoittuu nopeasti, ja siirteen saaneiden potilaiden pitkän aikavälin ennuste dialyysiin verrattuna on merkittävästi parempi munuaisensiirteen saaneilla. (Wolfe 1999, Rabbat 2000, Oniscu 2005, Lempinen 2014, Ghaderian 2015) Munuaissiirteeseen liittyviä yleisimpiä kuolinsyitä ovat tyypillisesti kardiovaskulaariset syyt sekä infektiot, joiden esiintyvyys on potilasryhmässä kasvanut raskaan hyljinnänestolääkityksen vuoksi (Hayer 2014). Hoidon onnistumisen kannalta merkittävimpiä haasteita ovat olleet siirteeseen liittyvät komplikaatiot, kuten siirteen hyljintä, sen toimimattomuus sekä hyperglykemiasta aiheutuneet kehoon ja siirteeseen kohdistuvat vauriot. Potilaiden ennusteisiin ovat tutkimuksissa vaikuttaneet myös potilaan lähtötilanne, perussairaudet sekä valittu siirretyyppi. (Oniscu ym. 2005, Ghaderian ja Fatemeh 2015) Tällä hetkellä munuaissiirrettä yhdessä haiman kanssa pidetään ensisijaisena vaihtoehtona diabeetikoiden loppuvaiheen munuaisen vajaatoiminnan hoidossa, jos potilaan katsotaan kestävän leikkauksen ja siihen mahdollisesti liittyvät komplikaatiot. (Augustine 2012, Lempinen ym. 2014, Ghaderian ja Fatemeh 2015) Pelkkä munuaissiirre diabeetikoille puolestaan tehdään yleensä vain elävän luovuttajan tapauksessa, jolloin hyödyt potilaan ja siirteen selviytyvyyteen ovat kuolleen luovuttajan munuaiseen verrattuna merkittävät (Guirado ym. 2008, Lehmann ym. 2015) Haimansiirrot ja diabetes Haimansiirrot ovat viime vuosina yleistyneet tyypin 1 diabeteksen hoidossa, ja siirtoja on tehty maailmalla jo yli (Lempinen ym. 2014, Dholakia ym. 2016). Diabeetikoilla haimansiirron tavoitteena on glukoosiaineenvaihdunnan palauttaminen fysiologisen säätelyn piiriin ja vapautuminen ulkoisesta insuliinihoidosta. Hoidolla pyritään myös ehkäisemään ja korjaamaan hyperglykemiasta aiheutuvia elinvaurioita, sekä parantamaan potilaan elämänlaatua. (Biesenbach ym. 2005) Yleensä siirteeseen päädytään yhdessä diabeettisen nefropatian vuoksi asetettavan munuaisensiirteen kanssa, sekä harvinaisissa tapauksissa vakavien toistuvien hypoglykemiajaksojen vuoksi. Haimansiirtoa pidetään tehokkaimpana menetelmänä tyypin 1 16
20 diabeetikon pitkäaikaiseen normoglykemiaan pyrittäessä (Sollinger ym. 2009, Lempinen ym. 2014, Dholakia ym. 2016). Kokonaiset haimansiirrot voidaan karkeasti jakaa kolmeen ryhmään operaation perusteella; pelkkiin haimansiirtoihin, munuaisensiirron jälkeisiin haimansiirtoihin sekä samanaikaisiin haiman- ja munuaisensiirtoihin. Noin 80% haimansiirroista tehdään samanaikaisesti munuaisensiirron kanssa, jolloin molemmat elimet ovat peräisin samalta luovuttajalta. Pelkän haiman siirto on siirteistä harvinaisin, ja sitä käytetään ainoastaan erityistapauksissa. (Lempinen ym. 2014, Dinckan ym. 2015) Kokonaisten haimansiirtojen lisäksi diabeetikolle voidaan tehdä myös haiman saarekesolujen siirto. Saarekesolusiirtojen etuna on haimansiirtoon verrattuna pieni komplikaatioriski, mutta heikkoutena on täydelliseen insuliinista vapautumiseen pyrittäessä tarvittavat useat siirrot ja heikommat glukoosiaineenvaihdunnan pitkäaikaistulokset. (Lehmann ym.2015) 2.3. SAMANAIKAINEN HAIMAN- JA MUNUAISENSIIRTO Samanaikainen haiman- ja munuaisensiirto (SPK) on vakiintunut maailmanlaajuisesti hoitona diabeetikoille, jotka kärsivät munuaisten vajaatoiminnasta tai munuaissairauden loppuvaiheen oireista, ja tarvitsevat dialyysihoitoa (Lempinen 2014, Jiang 2014, Chan 2016) Toimenpiteessä vastaanottaja saa samanaikaisesti kuolleen luovuttajan kokonaiset haiman- ja munuaisensiirteet, joiden tarkoituksena on vapauttaa potilaat dialyysista ja ulkoisesta insuliinihoidosta, sekä estää diabeteksen komplikaatioiden etenemistä palauttamalla veren glukoosipitoisuuden fysiologiselle tasolle (Biesenbach ym. 2005, Jiang ym. 2014). Loppuvaiheen munuaisen vajaatoimintaa sairastavien tyypin 1 diabeetikoiden elämänlaadun on myös osoitettu paranevan dialyysista ja insuliinihoidosta vapautumisen myötä (Hopt ja Drognitz 2000, Augustine 2012, Ghaderian ja Fatemeh 2015). Samanaikainen haiman- ja munuaisensiirto pidentää loppuvaiheen munuaisen vajaatoimintaa sairastavan diabeetikon eliniänodotetta dialyysiin ja pelkkään munuaisensiirtoon verrattuna (Smets ym. 1999, Tydén ym. 2000, Mohan ym. 2003, Sollinger ym. 2009, Morath ym. 2010, 17
21 Lindahl ym. 2014, Sung ym. 2015). Siirteen jälkeinen perioperatiivinen kuolleisuus kohoaa hetkellisesti muihin munuaisen korvaushoitoihin verrattuna, mutta kuolleisuuserot dialyysipotilaisiin verrattuna tasoittuvat jo 100 päivän kuluessa siirteestä, ja kahden vuoden seurannassa selviytyvyyden on todettu olevan parempi pelkän munuaisensiirron (KTA) saaneisiin potilaisiin verrataessa. (Morath ym. 2008, Sollinger ym. 2009, Morath ym. 2010) Lisäksi SPK:n saaneilla potilailla on todettu esiintyvän merkittävästi vähemmän sydäninfarkteja, ASO-tautiin liittyviä raaja-amputaatioita, aivohalvauksia ja kohonnutta verenpainetta, kuin pelkän munuaisensiirron saaneilla (Elliott ym. 2001, Biesenbach ym. 2005, Lindahl ym. 2016). Myös kuolleisuus näihin tauteihin on ko. potilasryhmässä pienentynyt kaksoissiirteen saaneilla muihin hoitoihin verrattaessa, mikä selittää osaltaan hoidon suotuisaa ennustevaikutusta (Lindahl ym. 2016). Suotuisan ennustevaikutuksen ohella samanaikaisen haimansiirron on todettu pidentävän siirremunuaisen toiminta-aikaa, sekä estävän hyperglykemiasta johtuvan glomerulopatian uusiutumista siirretyssä munuaisessa (Wilczek ym. 1995, Lindahl ym. 2014). Lisäksi Fioretto et al. tekemissä tutkimuksissa diabeettisesta nefropatiasta aiheutuvien glomerulaaristen ja tubulaaristen munuaisvaurioiden on havaittu palautuvan siirteen myötä saavutetun pitkäaikaisen normoglykemian avulla (Fioretto ja Mauer 2012). Samanaikaisen haiman- ja munuaisensiirtojen selviytyvyyttä ja kokonaishyötyä arvioidessa on kuitenkin huomioitava, että osa em. tutkimuksista on saanut kritiikkiä niissä käytettyjen pienten potilasmäärien, sekä kaksoiselinsiirtoihin valikoituneen, mahdollisesti verrokkiryhmiään terveemmän potilasmateriaalin vuoksi. Erityisesti elävän luovuttajan munuaissiirrettä on tarjottu vaihtoehdoksi SPK:n sijaan lyhyemmän jonotusajan, sekä hyvän selviytyvyyden vuoksi. (Young ym. 2009) Hoitojen vaikutuksia ja selviytyvyyttä arvioitaessa on lisäksi huomioitava, että normoglykemian suotuisa vaikutus diabeteksen komplikaatioihin näkyy oletetusti aikaisintaan 5-10 vuoden aikavälillä, joten kokonaishyötyä arvioivien tutkimusten seuranta tulisi toteuttaa tätä pidemmällä aikajänteellä. (Fioretto ym. 2001, Morath ym. 2010) Toistaiseksi selviytyvyyden on 10 vuoden seuranta-ajan jälkeen kuitenkin todettu olevan SPK:ssa korkeampi myös elävän luovuttajan munuaisensiirteeseen (LDK) verrattuna (Morath ym. 2010). Suomessa tehtyjen siirteiden osalta kolmen vuoden seurannassa elossa ja toimivan haimansiirteen kanssa oli 95 % potilaista. Kohortissa yksi potilas menehtyi keuhkoveritulppaan 8kk siirteen saamisesta. (Lempinen ja Ekstrand 2015). 18
22 Hoidon aiheet Samanaikaisia haiman- ja munuaisensiirtoja voidaan tehdä insuliinihoitoisen diabeteksen (tyyppi 1 ja 2) komplikaatioiden hoidossa potilaille, jotka kärsivät kroonisesta munuaisen vajaatoiminnasta, ja joiden katsotaan kestävän leikkauksen tuomat rasitukset (Lempinen ym. 2014). Hoidon tarvitsijoista valtaosa on tyypin 1 diabeetikkoja, jotka tarvitsevat dialyysihoitoa. Maailmalla SPK on myös kasvavassa määrin hoitovaihtoehto myös niille tyypin 2 diabeetikoille, joiden insuliinituotto on merkittävästi alentunut, ja jotka kärsivät kroonisesta munuaisen vajaatoiminnasta. Kuitenkin vain n. 8% samanaikaisista haiman- ja munuaisensiirroista tehdään tyypin 2 diabeetikoille. (Redfield ym. 2015) Hoitojen aiheet ja vasta-aiheet noudattavat maailmalla ja Suomessa pääosin samoja kriteereitä, joskin vaihtelua hoidon aiheissa ja vasta-aiheissa on alueesta ja hoidon toteutusmahdollisuuksista riippuen. Suuri osa vasta-aiheista on myös suhteellisia, ja potilaiden riskit ja hyödyt ennen leikkausta pyritään arvioimaan tapauskohtaisesti. Ehdoton vasta-aihe siirteelle on vaikea hoitovasteeton sepelvaltimotauti (Lempinen ym. 2014). Myös malignit sairaudet, krooniset infektiot, vakavat maksavauriot, sekä huono hoitoon sitoutuminen ovat siirteelle vasta-aiheisia (Lehmann ym. 2015). Charcot n jalkaa, sekä pitkälle edennyttä oireista autonomista polyneuropatiaa on myös useissa keskuksissa pidetty suhteellisena vasta-aiheena siirteelle, vaikka toisaalta em. komplikaatioista kärsivä potilasryhmä saattaisi kuulua onnistuneesta hoidosta saatavan parhaan hyödyn piirin (Augustine 2012). Lisäksi potilaan ikä ja mahdolliset muut perussairaudet, erityisesti sydän- ja verisuonisairaudet, ovat erityisiä huomion kohteita hoitolinjaa valittaessa (Mäkelä ym. 2013, Redfield ym. 2015). Haimansiirtoja ei toistaiseksi suositella ensisijaisesti iäkkäiden (yli 55-60v) potilaiden hoidoksi, sillä vanhemmissa ikäryhmissä tehtyjen haimansiirtojen pitkäaikaishyödyt eivät ole yhtä selkeitä kuin nuorilla potilailla. Tähän vaikuttaa yli 55-vuotiailla potilailla todettu merkittävästi suurentunut komplikaatioriski (White 2009). Iäkkäiden potilaiden selviytyvyyden on siirteen jälkeen osoitettu olevan osin heikompi kuin nuoremmissa ikäryhmissä, mutta tulosten merkittävyyttä on myöhemmin kyseenalaistettu (Gruessner ym. 2011, Siskind ym. 2014, Redfield 19
23 ym. 2015). Toisaalta vanhemmassa väestössä on myös osoitettu esiintyvän vähemmän siirteeseen kohdistuvaa hyljintää, eikä mm. Redfield ym. mukaan kronologista ikää sinänsä tulisi pitää vastaaiheena samanaikaisella haiman- ja munuaisensiirrolle (Tullius ym. 2014, Redfield ym. 2015). Maailmalla osa siirteitä tekevistä yksiköistä on pitänyt 50 vuoden ikää rajana haimansiirteille, ja kansainvälisen haimasiirre-rekisterin mukaan n. 2% haimansiirteistä tehdään yli 60-vuotiaille potilaille (Siskind ym. 2014, Redfield 2015). Suomessa haimansiirteelle vasta-aiheisena on pidetty siirteen saajan yli 60v ikää Hoidon toteutus Haiman- ja munuaisensiirteet tulevat aivokuolleilta elinluovuttajilta. Suomessa luovuttajan vaatimuksena ovat alle 60 vuoden ikä, hoikka ruumiinrakenne, aivokuoleman jälkeinen hemodynaaminen vakaus, sekä terveet haima ja munuainen. Samanaikaisessa haiman- ja munuaisensiirrossa elimet tulevat samalta luovuttajalta, ja siirteen kylmäsäilytysaika pyritään myös minimoimaan alle 12 tuntiin. (Lempinen ym. 2014) Leikkaus toteutetaan yhdistämällä haiman laskimo alaontto- tai porttilaskimoon, joista jälkimmäinen mahdollistaa fysiologisemman insuliinivasteen, mutta on teknisesti hankalampi ja komplikaatioalttiimpi leikkaustapa. Suurin osa siirteistä yhdistetään alaonttolaskimoon. Haiman liitetään hoidettavan arteriaverenkiertoon (lonkkavaltimoon) luovuttajalta saadun lonkkavaltimosta otetun Y-siirteen avulla, joka yhdistetään siirteen ylempään suolilievevaltimoon ja pernavaltimoon. Haiman eksokriininen eritys puolestaan ohjataan tyypillisesti vastaanottajan ohutsuoleen, liittämällä siirteen pohjukkaissuolta tämän ohutsuoleen. Tämä mahdollistaa hyljintää epäiltäessä kudosnäytteiden oton siirteen ohutsuolesta enteroskoopilla. Toinen vaihtoehto on ohjata haiman eksokriininen eritys virtsarakkoon. Munuainen puolestaan liitetään kytkemällä siirteen suonet potilaan lonkkasuoniin, ja johtamalla virtsanjohdin rakkoon. (Lempinen ym. 2014) 20
24 Komplikaatiot ja hyljintä Haimansiirtoihin liittyy merkittäviä kirurgisia komplikaatioriskejä, joista vaikeimmat liittyvät ohutsuolisauman pettämiseen, sekä siirteeseen liittyviin trombooseihin ja infektioihin. Nämä voivat johtaa myös uusintaleikkaukseen 10-30% potilaista. (Lempinen ym. 2014) Varhaisvaiheen laskimotromboosi on yleisin hyljintään liittymätön syy siirteen menetykseen ensimmäisen vuoden aikana (Sutherland ym. 2001). Suomessa re-laparotomioita on jouduttu tekemään mm. vuodon, infektioiden ja kiinnikkeisen ileuksen vuoksi (Lempinen ja Ekstrand 2015). Kirurgisten riskien lisäksi akuuttia hyljintää ilmenee samanaikaisessa haiman- ja munuaisensiirteessä enemmän kuin pelkässä munuaisensiirrossa, minkä vuoksi myös hyljinnänestolääkitys siirteen jälkeen on voimakkaampi pelkkään munuaisensiirtoon verrattuna (Lempinen ym. 2014). Siirron aikaisena hyljinnänestona käytetään tyypillisesti lymfosyyttivastaainelääkitystä: Antitymosyyttiglobuliinia tai interleukiini 2 -reseptorin salpaajia, kuten baksilimabia. Hyljinnäneston ylläpitolääkityksenä puolestaan käytetään pääasiassa takrolimuusia, mykofenolaattia sekä kortikosteroideja. (Malaise ym. 2005, Lempinen ym. 2014) Takrolimuusin vaihtoehtona voidaan käyttää myös siklosporiinia, mutta takrolimuusi on todettu paremmaksi haiman selviytyvyyden ja matalamman trombiriskin vuoksi (Malaise ym. 2005). Suomalaisessa protokollassa alkuvaiheen pääasiallisena immunomoduloivana hoitona käytetään antitymosyyttiglobuliinia, ja ylläpitovaiheessa takrolimuusia, mykofenolaattia ja metyyliprednisolonia (Lempinen ja Ekstrand 2015). Siirteen jälkeiseen hyljinnänestolääkitykseen liittyy runsaasti komplikaatioita, mm. infektioriskin kasvua, sekä metabolisia muutoksia. Erityisesti glukokortikoideihin, ja osin kalsineuriiniinhibiittoreihin liittyvät painonnousu, dyslipidemia, insuliiniresistanssin kasvu, kohonnut ateroskleroosin ja arteriitin riski, sekä uhka siirteen jälkeiseen diabetekseen. (Aoun ym. 2006, Haller ym. 2016) Uusien hyljinnänestolääkkeiden (Taksolimuusi ja mykofenolaatti) ansiosta osassa sairaaloista ylläpidohoidon glukokortikoidista on voitu luopua induktiojakson jälkeen haittojen vähentämiseksi. Glukokortikoideista luopuminen on hiljattain julkaistun Cochrane - katsauksen (Haller ym.) mukaan lisännyt akuutteja hyljintäjaksoja, mutta se ei ole lisännyt kuolleisuutta tai siirteiden menetyksiä. Tutkimuksissa kokonaishyöty glukokortikoideista luopumisen osalta on kuitenkin jäänyt epäselväksi, eikä glukokortikoideista luopumista 21
25 ylläpidohoidon aikana kasvaneen hyljintäriskin vuoksi suositella. (Grochowiejcki ym. 2006, Aoun ym. 2006, Bösmüller ym. 2012, Montero ym. 2014, Haller ym. 2016) Siirteen jälkeisen hyljinnänestolääkityksen suunnitelmallinen toteutus, strukturoitu seuranta ja hyljinnän varhainen havaitseminen tarvittaessa kudosnäyttein ovat keskeiset keinot välttää hyljintää, sekä lääkitykseen liittyviä komplikaatioita. (Lempinen ym. 2014) Vaikutus glukoosiaineenvaihduntaan Haimansiirteen jälkeisen glukoosiaineenvaihdunnan perustavat tutkimukset tehtiin 1990-luvun alussa, jolloin tutkimuksen kohteena olivat siirteen vaikutukset paastoglukoosiin, glykoituneeseen hemoglobiiniin sekä aterianjälkeisiin glukoosiarvoihin (Landgraf ym. 1991, Morel ym. 1991). Tulokset tutkimuksissa olivat merkittäviä, sillä ne osoittivat haimansiirteen saaneiden diabeetikkojen glukoositasojen laskevan terveen väestön tasolle. Insuliinipumpuista ja uusista glukoositason mittareista huolimatta kokonaista haimansiirtoa munuaisen kanssa tai ilman pidetään edelleen ainoana pitkäaikaiseen normoglykemiaan johtavana hoitona tyypin 1 diabeetikoilla (Sollinger ym. 2009, Augustine 2012, Lempinen ym. 2014). Tulokset glukoosiaineenvaihdunnan osalta ovat yhteneviä pelkän haimansiirteen ja samanaikaisen haimanja munuaisensiirteen saaneilla potilailla (Lauria ym. 2010). Hyvistä tuloksista huolimatta siirteen jälkeisen glukoosiaineenvaihdunnan pitkäaikaistutkimukset ovat kuitenkin edelleen vähissä, ja lisätutkimusta tarvitaan vielä siirteen pitkäaikaisvaikutusten, kuten pitkään jatkuneen normoglykemian etujen, sekä siirrehaiman efektiivisen toimintaiän luotettavaksi kartoittamiseksi. Merkittävistä glukoosiaineenvaihdunnan hyödyistä huolimatta haimansiirteen saaneilla potilailla tiedetään myös esiintyvän glukoosiaineenvaihdunnan poikkeavuuksia, joista on kirjallisuudessa saatavilla tietoa enenevissä määrin (Diakoff 2008). Haimansiirron suotuisat vaikutukset tyypin 1 diabeetikoiden glukoosiaineenvaihduntaan on eritelty seuraavissa alakappaleissa. 22
Iäkkään diabetes. TPA Tampere: Iäkkään diabetes
Iäkkään diabetes 1 Perustieto Syventävä tieto Diabetes ja vanhenemismuutokset Yleistietoa Sokeriarvot Hoidon tavoitteet Mittaaminen Kirjaaminen Hoidon tavoitteet Lääkehoito Insuliinihoidon aloitus HBa1c
LisätiedotHAIMA- JA MUNUAISENSIIRTO
HAIMA- JA MUNUAISENSIIRTO Marko Lempinen osastonylilääkäri, dosentti HYKS Vatsakeskus Elinsiirto- ja Maksakirurgia Diabetespäivä 17.11.2015 Haimansiirto Ensimmäinen siirto 1966 Minnesota USA Eurooppa 1972
LisätiedotTYYPIN 2 DIABETES Mikä on tyypin 2 diabetes?
TYYPIN 2 DIABETES Mikä on tyypin 2 diabetes? Sisällys Mitä tarkoittaa tyypin 2 diabetes (T2D)? Mihin T2D vaikuttaa? Miten T2D hoidetaan? T2D hoidon seuranta Mitä nämä kokeet ja tutkimukset kertovat? Muistiinpanot
LisätiedotTYYPIN 2 DIABETES Lisäsairaudet - hoito ja seuranta
TYYPIN 2 DIABETES Lisäsairaudet - hoito ja seuranta Sisällys T2D lisäsairaudet Sydän ja verisuonet Munuaiset Hermosto Jalat Silmät Suu 4 7 10 11 12 13 14 Sydän ja verisuonet Diabeetikoiden yleisin kuolinsyy
LisätiedotDiabeettinen nefropatia Pia Paalosmaa Sisätautien ja nefrologian El.
Diabeettinen nefropatia 28.3.2019 Pia Paalosmaa Sisätautien ja nefrologian El. Taulukko 1. Raja-arvot mikroalbuminurian ja proteinurian diagnostiikassa käytetyille menetelmille. Albuminuria Taulukko 1.
LisätiedotMistä tyypin 2 diabeteksessa on kyse?
Mistä tyypin 2 diabeteksessa on kyse? Kenelle kehittyy tyypin 2 diabetes? Perimällä on iso osuus: jos lähisukulaisella on tyypin 2 diabetes, sairastumisriski on 50-70% Perinnöllinen taipumus vaikuttaa
LisätiedotIäkkään diabetes. TPA Tampere: Iäkkään diabetes
Iäkkään diabetes 1 Perustieto Diabetes ja vanhenemismuutokset Yleistietoa Sokeriarvot Hoidon tavoitteet Matalan verensokerin oireet Mittaaminen Kirjaaminen Väärä insuliiniannos Syventävä tieto Hoidon tavoitteet
LisätiedotKäypä hoito -indikaattorit, diabetes
1 Käypä hoito -indikaattorit, diabetes Ohessa kuvatut indikaattoriehdotukset pohjautuvat useaan suositukseen: Diabetes (2013), Diabeettinen nefropatia (2007), Diabeettinen retinopatia (2014), Diabeetikon
LisätiedotVOIMAA ARKEEN Diabeteshoitaja Helena Vähävuori
VOIMAA ARKEEN 5.9.2019 4.9.2019 Helena Vähävuori Diabeteshoitaja Helena Vähävuori 1 Yleinen sairaus, esiintyvyys kasvussa Vakava ja kallis sairaus; hoito haasteellista Riskitekijät tunnetaan Vahva näyttö
LisätiedotJardiance-valmisteen (empagliflotsiini) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto
EMA/188850/2014 Jardiance-valmisteen (empagliflotsiini) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto Tämä on Jardiance-valmisteen riskienhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, joilla
LisätiedotMitä uutta diabeteshoidossa ja sen ohjauksessa
Mitä uutta diabeteshoidossa ja sen ohjauksessa Diabeteshoitaja Marja Rautavirta Satasairaala Satakunnan sairaanhoitopiiri 1 18.2.2019 Diabeteshoitaja Marja Rautavirta Mikä diabetes on? Diabetes sairaus,
LisätiedotDiabetes. Iida, Sofia ja Vilma
Diabetes Iida, Sofia ja Vilma Diabetes Monia aineenvaihduntasairauksia, joissa veren sokeripitoisuus kohoaa liian korkeaksi Useimmiten syynä on haiman erittämän insuliinihormonin vähäisyys tai sen puuttuminen
LisätiedotIäkkään diabetes. TPA Tampere: Iäkkään diabetes
Iäkkään diabetes 1 Perustieto Diabetes ja vanhenemismuutokset Yleistietoa Oireita Sokeriarvot Hoidon tavoitteet Saattohoito Matalan verensokerin oireet Mittaaminen Kirjaaminen Väärä insuliiniannos Syventävä
LisätiedotAutoimmuunitaudit: osa 1
Autoimmuunitaudit: osa 1 Autoimmuunitaute tunnetaan yli 80. Ne ovat kroonisia sairauksia, joiden syntymekanismia eli patogeneesiä ei useimmissa tapauksissa ymmärretä. Tautien esiintyvyys vaihtelee maanosien,
LisätiedotYksityiskohtaiset mittaustulokset
Yksityiskohtaiset mittaustulokset Jyrki Ahokas ahokasjyrki@gmail.com Näyttenottopäivä: 28.03.2019 Oma arvosi Väestöjakauma Hoitosuositusten tavoitearvo Matalampi riski Korkeampi riski Tässä ovat verinäytteesi
LisätiedotPohjois-Suomen syntymäkohortti v seurantatutkimus Diabetes ja sydän- ja verisuonitaudit
Pohjois-Suomen syntymäkohorttitutkimus Yleisöluento 12.11.2016, Oulu Pohjois-Suomen syntymäkohortti 1966 46v seurantatutkimus Diabetes ja sydän- ja verisuonitaudit Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi, professori,
LisätiedotDiabetes (sokeritauti)
Diabetes (sokeritauti) Lääkärikirja Duodecim Pertti Mustajoki, sisätautien erikoislääkäri Diabeteksessa eli sokeritaudissa veren sokerimäärä on liian korkea. Lääkäri tai hoitaja mittaa verensokerin verinäytteestä
LisätiedotMitä raskausdiabeteksen jälkeen?
Mitä raskausdiabeteksen jälkeen? Diabeteshoitajien valtakunnalliset koulutuspäivät 11.4.2019 Seinäjoki Tiina Vilmi-Kerälä, vs ylilääkäri Naistentaudit ja synnytykset, Kanta-Hämeen keskussairaala Sidonnaisuudet
LisätiedotMitä uudet intensiivihoitotutkimukset kertovat meille hyperglykemian hoidosta
Mitä uudet intensiivihoitotutkimukset kertovat meille hyperglykemian hoidosta Leena Moilanen, dosentti Sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri Sisätautien klinikka KYS Valtakunnallinen diabetespäivä
LisätiedotTyypin 2 diabetes - mitä se on?
- mitä se on? sokeriaineenvaihdunnan häiriö usein osa metabolista oireyhtymää vahvasti perinnöllinen kehittyy hitaasti ja vähin oirein keski-ikäisten ja sitä vanhempien sairaus? elintavoilla hoidettava
LisätiedotOMAISLUOVUTUS OHJE MUNUAISLUOVUTTAJALLE.
OMAISLUOVUTUS OHJE MUNUAISLUOVUTTAJALLE. Terve ihminen voi luovuttaa toisen munuaisensa omaiselleen ja läheiselle henkilölle. Luovutus perustuu aina vapaaehtoisuuteen ja voimakkaaseen haluun auttaa munuaissairasta
LisätiedotMetabolinen oireyhtymä tyypin 1 diabeteksessa
Metabolinen oireyhtymä tyypin 1 diabeteksessa Lena Thorn HYKS, sisätaudit, nefrologian klinikka, Biomedicum Helsinki Sipoon terveyskeskus VIII Valtakunnallinen diabetespäivä 12.11.2009, Dipoli, Espoo Väitöskirjan
LisätiedotKananmunatutkimusta suomalaisessa väestötutkimuksessa
Kananmunatutkimusta suomalaisessa väestötutkimuksessa Helsinki, 27.11.2018 Jyrki Virtanen, FT, ravitsemusepidemiologian dosentti Laillistettu ravitsemusterapeutti Esityksen sisältö Kananmunan ravitsemuksellinen
LisätiedotNeljä vuotta samanaikaisia haiman- ja munuaisensiirtoja Suomessa
Marko Lempinen, Arno Nordin, Fernanda Ortiz, Petri Koskinen ja Agneta Ekstrand KATSAUS Neljä vuotta samanaikaisia haiman- ja munuaisensiirtoja Suomessa Suomessa tehtiin ensimmäinen samanaikainen haiman-
LisätiedotHYVIÄ NEUVOJA, JOIDEN AVULLA. voit saada diabeteksesi hallintaan
OLE AKTIIVINEN HYVIÄ NEUVOJA, JOIDEN AVULLA voit saada diabeteksesi hallintaan Omat arvoni Päivämäärä / / / / / / / / / / / / HbA 1c (mmol/mol, %) LDL-kolesteroli (mmol/l) Verenpaine (mmhg) Paino (kg)
LisätiedotIka a ntyneen diabeetikon insuliinihoidon haasteet perusterveydenhuollossa. Mikko Honkasalo, LT, diabetesla a ka ri, Nurmija rven terveyskeskus
Ika a ntyneen diabeetikon insuliinihoidon haasteet perusterveydenhuollossa Mikko Honkasalo, LT, diabetesla a ka ri, Nurmija rven terveyskeskus Tuore diabeteksen KH-suosituksen päivitys III/2016 Iäkkään
LisätiedotTyypin 2 diabetes sairautena
Tyypin 2 diabetes sairautena Liisa Hiltunen / PPSHP Diabetes Sokeriaineenvaihduntahäiriö, jossa häiriö insuliinihormonin erityksessä ja/tai toiminnassa, mistä johtuen verensokeri kohoaa usein häiriöitä
LisätiedotPRE-EKLAMPSIAN YLLÄTTÄESSÄ RASKAANA OLEVAN NAISEN
PRE-EKLAMPSIAN YLLÄTTÄESSÄ RASKAANA OLEVAN NAISEN Marianne Isopahkala Pre-eklampsiaan sairastuneelle MITÄ PRE-EKLAMPSIA ON? Pre-eklampsiasta on käytetty vanhastaan nimityksiä raskausmyrkytys ja toksemia.
LisätiedotKäypä hoito -suositus
Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä Duodecim 2007;123(20):2510 4 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon,
LisätiedotParaneeko diabeteksen hoito Pisaralla? Pisara-hankekokonaisuuden seminaari 29.4.2010 Lääkintöneuvos, dosentti Ilkka Winblad
Paraneeko diabeteksen hoito Pisaralla? Pisara-hankekokonaisuuden seminaari 29.4.2010 Lääkintöneuvos, dosentti Ilkka Winblad 1.1.2009 31.12.2012 Tehostetun hoitomallin vaikuttavuuden arviointi diabeteksen
LisätiedotPLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0
PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0 VI.2 VI.2.1 JULKISEN YHTEENVEDON OSIOT Tietoa sairauden esiintyvyydestä PLENADREN-valmistetta käytetään lisämunuaisten vajaatoiminnan
LisätiedotK&V kasvattajaseminaari 16.10.2005 Marjukka Sarkanen
An update on the diagnosis of proteinuria in dogs Oct 1, 2003 By: Johanna Frank, DVM, Dipl. ACVIM PLN: Vioittuneet munuaiskeräset (glomerulus) laskevat veren proteiinin (albumiini) virtsaan. Syitä: glomerulonefriitti
LisätiedotKatsaus tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen lääkehoidon uusiin tuuliin. LT Merja Laine Tampere
Katsaus tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen lääkehoidon uusiin tuuliin LT Merja Laine 23.1.2018 Tampere Eriksson, Laine. Duodecim 2016 Tyypin 2 diabeteksen patofysiologia Nykyisten perusinsuliinien rajoi8eet
LisätiedotDIABETES JA SEN KOMPLIKAATIOT. El Juha Peltonen 16.3.2012
DIABETES JA SEN KOMPLIKAATIOT El Juha Peltonen 16.3.2012 Diabetestyypit Tyyppi 1 eli nuoruusiän diabetes Autoimmuunisairaus Beetasolujen tuho ja insuliininpuute Ketoasidoosi Tyyppi 2 eli aikuisiän diabetes
LisätiedotD-vitamiini voi ehkäistä tyypin 1 diabetesta
D-vitamiini voi ehkäistä tyypin 1 diabetesta Arvo Ylpön aikana, viime vuosisadan ensimmäisinä vuosikymmeninä lasten D-vitamiinin saantisuositukset Suomessa olivat noin 100 µg/vuorokaudessa. Saantisuositusten
LisätiedotLabquality Days Jaana Leiviskä
Labquality Days 8.2.2018 1 LIPIDIMÄÄRITYKSET TARVITAANKO PAASTOA? JAANA LEIVISKÄ DOSENTTI, SAIRAALAKEMISTI HUSLAB 2 LIPIDIT JA LIPOPROTEIINIT Pääosa rasvoista saadaan ravinnosta Elimistö valmistaa erilaisia
LisätiedotOmahoito ja valtimotaudin riskitekijät
Omahoito ja valtimotaudin riskitekijät 2017 Virittäytyminen (10 min) Miten olet hoitanut itseäsi viimeisen viikon aikana? Mieti hetki yksin ja kirjaa asiat ylös Keskustelkaa asiasta ryhmässä tai Liiku
LisätiedotTyypin 2 diabetes Hoito-ohje ikääntyneille Ruokavalio ja liikunta. Sairaanhoitajaopiskelijat Lauri Tams ja Olli Vaarula
Tyypin 2 diabetes Hoito-ohje ikääntyneille Ruokavalio ja liikunta Sairaanhoitajaopiskelijat Lauri Tams ja Olli Vaarula 1 Johdanto Arviolta 500 000 suomalaista sairastaa diabetesta ja määrä kasvaa koko
LisätiedotAJATTELE ITSEÄSI, TOIMI. POSITIIVISIN KEINOIN diabeteksen hallintaan
AJATTELE ITSEÄSI, TOIMI POSITIIVISIN KEINOIN diabeteksen hallintaan Mikä on diabetes? Diabetes on tila, jossa elimistön on vaikea muuttaa nautittua ravintoa energiaksi Diabeteksessa veressä on liikaa glukoosia
LisätiedotHarvinaissairauksien yksikkö. Lausunto Ehlers-Danlos tyyppi III:n taudinkuvasta. Taustaa. Alfa-tryptasemia. 21/03/16 /ms
Lausunto Ehlers-Danlos tyyppi III:n taudinkuvasta Taustaa EDS potilasyhdistys ja yksittäinen potilas ovat lähestyneet HYKS harvinaissairauksien yksikköä ja pyytäneet lausuntoa, minkälainen sairaus Ehlers-Danlos
LisätiedotKohonnut verenpaine (verenpainetauti)
Kohonnut verenpaine (verenpainetauti) Lääkärikirja Duodecim Pertti Mustajoki, sisätautien erikoislääkäri Verenpaine on koholla, kun yläarvo on 140 tai ala-arvo yli 90 tai kumpikin luku on korkeampi. Kohonnut
LisätiedotDiabetesepidemia aikamme tsunami. Markku Laakso, akatemiaprofessori Itä-Suomen yliopisto ja Kuopion yliopistollinen sairaala
Diabetesepidemia aikamme tsunami Markku Laakso, akatemiaprofessori Itä-Suomen yliopisto ja Kuopion yliopistollinen sairaala Diabetes on valtava terveysongelma maailmassa 2014 2035 Suomessa on n. 500,000
LisätiedotSydän- ja verisuonitaudit. Linda, Olga, Heikki ja Juho
Sydän- ja verisuonitaudit Linda, Olga, Heikki ja Juho Yleistä Sydän- ja verisuonitaudit ovat yleisimpiä kansantauteja ympäri maailmaa. Vaarallisia ja lyhyetkin häiriöt voivat aiheuttaa työ- ja toimintakyvyn
Lisätiedot1.9.2006/SRI,AR TYYPIN 2 DIABETES VAARATEKIJÄT
1.9.2006/SRI,AR TYYPIN 2 DIABETES VAARATEKIJÄT 1. HOMA indeksit...2 2. Metabolisen oireyhtymän liittyviä vaaratekijöitä...3 3. Metabolisen oireyhtymän esiintyvyyttä kuvaavat muuttujat...7 1 1. HOMA indeksit
LisätiedotSuomiko terveyden edistämisen. Tiedätkö, montako diabeetikkoa maassamme on tällä hetkellä?
Terveyden edistämisen professori Tiina Laatikainen Kansallinen diabetesfoorumi 15.5.212 Suomiko terveyden edistämisen mallimaa? Tiedätkö, montako diabeetikkoa maassamme on tällä hetkellä? Tyypin 2 Diabetes
LisätiedotCORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
CORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Haavainen paksusuolentulehdus (UC)
LisätiedotOlmesartan medoxomil STADA. 10.11.2015, Versio V1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
Olmesartan medoxomil STADA 10.11.2015, Versio V1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot Olmesartan medoxomil STADA 10 mg kalvopäällysteiset tabletit Olmesartan
LisätiedotT2D hyvä hoito - case Lännen Sokeri
T2D hyvä hoito - case Lännen Sokeri LT Merja Laine; HUS, Vantaan kaupunki, HY Yleislääke9eteen erikoislääkäri Diabeteksen hoidon erityispätevyys, Haavanhoidon erityispätevyys VANTAA 2018 - asukkaita 222
LisätiedotDiabetes sairautena. El, diabetologi Suvi Hietaniemi
Diabetes sairautena El, diabetologi Suvi Hietaniemi Aiheita Kenellä on diabetes Diabeteksen ehkäisystä Diabeteksen yleisyys Diabetestyyppejä Diabeteksen patofysiologiaa Diabeteksen lisäsairaudet Diabeteksen
Lisätiedot(S-Ferrit) Kertoo elimistön rautavarastoista tarkemmin kuin pelkkä hemoglobiiniarvo.
TUTKIMUSPAKETIT Tutkimuspaketti aktiiviliikkujalle 80,00 Aktiivisesti treenaavan on hyvä tietää, mitä elimistölle kuuluu. Aktiiviliikkujan tutkimuspaketissa on yhteensä 16 laboratoriotutkimusta. Tutkimukset
LisätiedotÄidin ja sikiön ongelmia
Raskausdiabetes Poikkeava sokeriaineenvaihdunta, joka todetaan 1. kerran raskausaikana Taustalla insuliiniresistenssi / insuliinierityksen puutteellisuus Äidin ja sikiön ongelmia Raskaushypertension ja
LisätiedotLääkehoidon tavoitteet. Hypertension lääkehoidon tavoitteet vuoteen 2025 mennessä. Lääkehoidon aloitusrajat. Verenpaineen hoidon tavoitetasot
Hypertension lääkehoidon tavoitteet vuoteen 2025 mennessä Ilkka Tikkanen Dosentti, osastonylilääkäri sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri HYKS, Vatsakeskus, Nefrologia, ja Helsinki Hypertension Centre
LisätiedotMaha-suolikanava ja tyypin 2 diabetes
Maha-suolikanava ja tyypin 2 diabetes Tutkimuksia positroniemissiotomografialla Henri Honka, LT Erikoistuva lääkäri (sisätaudit) Turun yliopisto ja Eksote Maha-suolikanava terveellä ja diabeetikolla Glukoosi
LisätiedotKohonnut verenpaine merkitys ja hoito. Suomen Sydänliitto 2016
Kohonnut verenpaine merkitys ja hoito Mikä on verenpaine? Ellei painetta, ei virtausta Sydän supistuu sykkivä paineaalto Paineaallon kohdalla systolinen (yläpaine) Lepovaiheen aikana diastolinen (alapaine)
Lisätiedot15/02/2012. Perimään ja elintapoihin liittyvä sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden summa
Perimään ja elintapoihin liittyvä sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden summa Sairaanhoitaja, Farmaseutti Susanna Hannikka Kohonnut verenpaine Kohonneet veren rasva-arvot Heikentynyt sokerinsieto
LisätiedotTutta Tanttari sh, TtM- opiskelija (TaY), Yhteyspäällikkö (TAMK)
Tutta Tanttari sh, TtM- opiskelija (TaY), Yhteyspäällikkö (TAMK) Kirjallisuuskatsauksen lähtökohdat Tutkimuksia, joissa tyypin 2 diabeetikoiden pelkoja olisi tutkittu monipuolisesti, on maailmanlaajuisestikin
LisätiedotIKÄIHMISEN KOHTAAMINEN LÄÄKÄRIN TYÖSSÄ. Enonekiö
IKÄIHMISEN KOHTAAMINEN LÄÄKÄRIN TYÖSSÄ ENONTEKIÖLLÄ Taina Korhonen tkl, Hetan ta, Enonekiö Sajos,Inari 23.5.2012 2012 IKÄIHMINEN? 30-35 v keuhkojen tilavuus suurimmillaan, 65 vuotiaana pienentynyt y 10%
LisätiedotEnemmän kuin pintaa - harjoitteluita ja opinnäytteitä Psoriasisliittossa. SoveLi-messut 11.3.2011
Enemmän kuin pintaa - harjoitteluita ja opinnäytteitä Psoriasisliittossa SoveLi-messut 11.3.2011 Psoriasis on tulehduksellinen, pitkäaikainen iho ja tai nivelsairaus, jota sairastaa n. 2,5 3 % väestöstä
LisätiedotTyypin 1 diabetes - ennen raskautta, sen aikana ja raskauden jälkeen
Tyypin 1 diabetes - ennen raskautta, sen aikana ja raskauden jälkeen Diabetespäivä Helsinki 23.11.2016 Marja Vääräsmäki, perinatologi OYS Naistentaudit ja synnytykset, OYS Raskauden suunnittelu Raskauden
LisätiedotOpas seurannan tueksi Tyypin 2 diabeetikolle
Opas seurannan tueksi Tyypin 2 diabeetikolle 2 3 Lukijalle Tämän oppaan tarkoituksena on helpottaa sinua sairautesi seurannassa ja antaa lisäksi tietoa sinua hoitavalle hoitohenkilökunnalle hoitotasapainostasi.
Lisätiedot5.2.2010 Labquality-päivät / Jaana Leiviskä 1
Apolipoproteiinit p p metabolisen häiriön ennustajina Jaana Leiviskä, THL Labquality-päivät 5.2.2010 5.2.2010 Labquality-päivät / Jaana Leiviskä 1 Energiatasapaino i Energian saanti = energian kulutus
LisätiedotMETELI-projekti lopetuskokous 12.4.2005
METELI-projekti lopetuskokous 12.4.2005 -hankkeen tavoite -keskeiset tulokset, kliininen ja kineettiset kokeet -johtopäätökset Hankkeen tavoite Tuottaa tietoa antioksidatiivisesti vaikuttavien, terveysvaikutteisten
LisätiedotDiabeettinen retinopatia. Miten huomioin lisäsairaudet hoitotyössä Diabetesosaajakoulutus Hilkka Tauriainen
Diabeettinen retinopatia Miten huomioin lisäsairaudet hoitotyössä Diabetesosaajakoulutus 28.1.2015 Hilkka Tauriainen Retinopatian ilmaantumisen ja etenemisen ehkäisy Perustaudin hyvä hoito Hyvä sokeritasapaino
LisätiedotOngelmana labiili ja vaikeasti saavutettava sokeritasapaino. Jorma Lahtela TAYS, sisätaudit
Ongelmana labiili ja vaikeasti saavutettava sokeritasapaino Jorma Lahtela TAYS, sisätaudit Valtakunnallinen diabetespäivä 17.11.2015 38-vuotias nainen Diabetes todettu 12 vuotiaana Monipistoshoito 16-vuotiaasta
LisätiedotNarkolepsian immunologiaa ja Pandemrixiin liittyvät tutkimkset
Narkolepsian immunologiaa ja Pandemrixiin liittyvät tutkimkset Outi Vaarala, Immuunivasteyksikön päällikkö, THL Narkolepsian kulku - autoimmuunihypoteesiin perustuva malli Hypokretiinia Tuottavat neuronit
LisätiedotSydän- ja verisuoni sairaudet. Tehnyt:Juhana, Sampsa, Unna, Sanni,
Sydän- ja verisuoni sairaudet Tehnyt:Juhana, Sampsa, Unna, Sanni, - Yli miljoona suomalaista sairastaa sydän-ja verisuoni sairauksia tai diabetesta. - Näissä sairauksissa on kyse rasva- tai sokeriaineenvaihdunnan
LisätiedotMiten tästä eteenpäin?
Miten tästä eteenpäin? 2019 Millaisia vaikutuksia elintavoilla on hyvinvointiisi ja terveyteesi? Keskustele parin kanssa tai ryhmässä aiheena oman terveyden arviointi Tunnista, mitkä asiat ovat edistäneet
LisätiedotSydämen vajaatoiminta. VEDOS TPA Tampere: sydämen vajaatoiminta
Sydämen vajaatoiminta Perustieto Määritelmä Ennuste Iäkkäiden vajaatoiminta Seuranta Palliatiivisen hoidon kriteerit vajaatoiminnassa Syventävä tieto Diagnostiikka Akuuttien oireiden hoito Lääkehoidon
LisätiedotRISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
Telmisartan/ ratiopharm 4.12.2014, Versio 2.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Telmisartan/ ratiopharm on angiotensiini
LisätiedotSVT, diabetes ja metabolinen oireyhtymä
SVT, diabetes ja metabolinen oireyhtymä Veikko Salomaa, MD, PhD Research Professor 10/21/11 SVT, DM, MeTS / Salomaa 1 10/21/11 Presentation name / Author 2 35-64 - vuo*aiden ikävakioitu sepelval*motau*kuolleisuus
LisätiedotMuistisairaudet saamelaisväestössä
Muistisairaudet saamelaisväestössä Anne Remes Professori, ylilääkäri Kliininen laitos, neurologia Itä-Suomen yliopisto, KYS Esityksen sisältö Muistisairauksista yleensä esiintyvyys tutkiminen tärkeimmät
LisätiedotDiabetes, ylipaino ja ilmailulääketiede. Leena Moilanen, dosentti Sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri KYS 19.9.2010
Diabetes, ylipaino ja ilmailulääketiede Leena Moilanen, dosentti Sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri KYS 19.9.2010 Esityksen sisältö T2DM epidemiologiaa Lihavuuden epidemiologiaa Diabeetikoiden
LisätiedotMITÄ VOIN TEHDÄ TYYPIN 1 DIABETEKSEN KOMPLIKAATIORISKIEN VÄHENTÄMISEKSI?
Christian Parempaa diabeteksen hallintaa insuliinipumpulla vuodesta 2012 MITÄ VOIN TEHDÄ TYYPIN 1 DIABETEKSEN KOMPLIKAATIORISKIEN VÄHENTÄMISEKSI? Monet tyypin 1 diabetesta sairastavat ovat huolissaan mahdollisista
LisätiedotLassi Nelimarkka, LT Kliininen ope2aja Sisätau8en ja endokrinologian el
Lassi Nelimarkka, LT Kliininen ope2aja Sisätau8en ja endokrinologian el Turun yliopisto, kliininen laitos, sisätau8oppi TYKS, Medisiininen toimialue, endokrinologia Alueellinen diabeteskoulutus 21.1.2016
LisätiedotNefropatian diagnostiikka ja seuranta PTH:ssa. Kaj Metsärinne Nefrol yl, TYKS
Nefropatian diagnostiikka ja seuranta PTH:ssa Kaj Metsärinne Nefrol yl, TYKS 30.11.2018 Kroonisen munuaistaudin (KMT) diagnostiikka ja seuranta PTH:ssa Kaj Metsärinne Nefrol yl, TYKS 30.11.2018 Sidonnaisuudet
LisätiedotLT Petteri Ahtiainen Endokrinologi, KSKS. Alueellinen diabeteskoulutus, JKL,
LT Petteri Ahtiainen Endokrinologi, KSKS Alueellinen diabeteskoulutus, JKL, 6.5.2015 1 } 31-vuotias nainen } DM1 vuodesta 2007 } Diabeteksen komplikaatioita ei ole } Ei muita sairauksia } Insuliinin lisäksi
LisätiedotDiabeetikko sairaana ketoasidoosi uhkaa
Diabeetikko sairaana ketoasidoosi uhkaa LT, Dos. Jukka HYKS, Jorvin srl, sisätaudit Valtakunnallinen Diabetespäivä 12.11.2009 Sairastuminen Elimistön stressireaktio Stressihormonit insuliinin vastavaikuttajahormoneja
LisätiedotPäihteet ja diabetes - kokemuksia potilastyössä. Diabeteshoitaja Marja Rautavirta Satakunnan keskussairaala Diabetesosaaja 2015
Päihteet ja diabetes - kokemuksia potilastyössä Diabeteshoitaja Marja Rautavirta Satakunnan keskussairaala Diabetesosaaja 2015 Sairastuin diabetekseen, mistä huumeista minun tulisi luopua? vielä ei ole
LisätiedotTietoa eteisvärinästä
Tietoa eteisvärinästä Mikä eteisvärinä eli flimmeri on? Eteisvärinä on tavallisin pitkäkestoinen sydämen rytmihäiriö, joka yleistyy 60 ikävuoden jälkeen. Yli 75-vuotiaista noin 10 % sairastaa eteisvärinää
LisätiedotHIV-tartuntaan liittyvien munuaisongelmien koulutusesite, joka sisältää myös kreatiniinin poistuman mittatikun
HIV-tartuntaan liittyvien munuaisongelmien koulutusesite, joka sisältää myös kreatiniinin poistuman mittatikun HIV-positivisilla potilailla on suurentunut munuaisten vajaatoiminnan riski, joka edellyttää
LisätiedotPioglitazone Actavis
Tutustu Pioglitazone Actavis -valmisteyhteenvetoon ennen lääkkeen määräämistä Hoidollisten riskien minimointiohje Pioglitazone Actavis 15 mg ja 30 mg tabletit Päivitetty viimeksi 10/2018 Pioglitazone minimointiohje
LisätiedotUudet insuliinit. 13.2.2016 Endokrinologi Päivi Kekäläinen 1922 2016
Uudet insuliinit 13.2.2016 Endokrinologi Päivi Kekäläinen 1922 2016 Diabetes: hoidon tavoitteet Oireettomuus liitännäissairauksien esto Verensokerin hoito parantaa diabeetikon vointia Numeroina: HBA1c
LisätiedotHAAVAPOTILAAN DIABETEKSEN HOITO
HAAVAPOTILAAN DIABETEKSEN HOITO 6.10.2016/1.11.2017 Kirsi Pipinen, erik.lääk., diabeteksen hoidon erityispätevyys MISTÄ DIABEETIKON JALKA/HAAVAONGELMAT JOHTUVAT? - Diabetes aiheuttaa hyperglykemiaa, mikä
LisätiedotTyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisy väestötasollatasolla
Yhteiset kansanterveytemme haasteet riskitiedoista toimintaan Tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisy väestötasollatasolla Markku Peltonen PhD,, dosentti, yksikön n pääp äällikkö Diabetesyksikkö Terveyden
LisätiedotMINULLA TODETTIIN TYYPIN 1 DIABETES
Dominika Parempaa diabeteksen hallintaa insuliinipumpulla vuodesta 2012 MINULLA TODETTIIN TYYPIN 1 DIABETES Tyypin 1 diabeteksen diagnoosi voi olla järkytys ja saattaa herättää monia kysymyksiä, kuten:
LisätiedotEuglykeeminen ketoasidoosi
Euglykeeminen ketoasidoosi Jorma Lahtela, dos, oyl Sisätautien klinikka,tays 8.11.2018 Diabeettinen ketoasidoosi Diabeettinen ketoasidoosi eli happomyrkytys on hengenvaarallinen tila, jossa verensokeri
LisätiedotCosentyx-valmisteen (sekukinumabi) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto
EMA/775515/2014 Cosentyx-valmisteen (sekukinumabi) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto Tämä on Cosentyx-valmisteen riskienhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, joilla varmistetaan,
LisätiedotDIABEETIKKO ERITYISTILANTEESSA. Konsultoiva diabeteshoitaja Irmeli Virta 04.11.2015
DIABEETIKKO ERITYISTILANTEESSA Konsultoiva diabeteshoitaja Irmeli Virta 04.11.2015 TULEHDUSSAIRAUKSIEN VAIKUTUKSIA VATSATAUDIN KANSSA TARKKANA Verensokerin seuranta: nouseeko vai laskeeko? Jos suolistossa
LisätiedotRISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO ORION OYJ
RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO CANDESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE ORION 8 MG/12,5 MG, 16 MG/12,5 MG, 32 MG/12,5 MG, 32 MG/25 MG ORION OYJ PÄIVÄYS: 17.4.2015, versio 2 Sivu 1/6 VI.2 Julkisen
LisätiedotOlen saanut tyypin 2 diabeteksen
Bolujem od dijabetesa tip 2 Olen saanut tyypin 2 diabeteksen Kysymyksiä ja vastauksia Pitanja i odgovori Mitä diabetekseen sairastuminen merkitsee? On täysin luonnollista, että diabetekseen sairastunut
LisätiedotMikko Syvänne. Dosentti, ylilääkäri Suomen Sydänliitto ry. Valtimotautien riskitekijät ja riskiyksilöiden tunnistaminen MS 13.10.
Mikko Syvänne Dosentti, ylilääkäri Suomen Sydänliitto ry Valtimotautien riskitekijät ja riskiyksilöiden tunnistaminen MS 13.10.2010 1 Klassiset valtimotaudin riskitekijät Kohonnut veren kolesteroli Kohonnut
LisätiedotHYVÄ RUOKA, PAREMPI MUISTI RAVITSEMUSASIANTUNTIJA, TTK SAARA LEINO 20.5.2014
HYVÄ RUOKA, PAREMPI MUISTI RAVITSEMUSASIANTUNTIJA, TTK SAARA LEINO 20.5.2014 TÄNÄÄN KESKUSTELLAAN: Muistisairauksien ehkäisyn merkitys Yleisimmät muistisairauden Suomessa ja niiden riskitekijät Mitkä ravitsemukselliset
LisätiedotBimatoprosti. 6.6.2014, versio 1 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
Bimatoprosti 6.6.2014, versio 1 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Kohonneen silmänpaineen alentaminen kroonista avokulmaglaukoomaa
LisätiedotLiite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin
Liite III Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin Huomautus: Seuraavat muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen tiettyihin kohtiin tehdään sovittelumenettelyn
LisätiedotOMAHOITOLOMAKE Liite 3
OMAHOITOLOMAKE Liite 3 Sinulle on varattu seuraava aika: Sairaanhoitajan vastaanotolle: Aika lääkärille ilmoitetaan myöhemmin Pyydämme Sinua syventymään hetkeksi omahoitoosi. Täytä tämä omahoitolomake
LisätiedotLiite II. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin
Liite II Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin 6 Angiotensiinikonvertaasin estäjiä (ACE:n estäjiä) benatsepriilia, kaptopriilia, silatsapriilia, delapriilia, enalapriilia,
LisätiedotRISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 VI.2.1 Julkisen yhteenvedon osiot Tietoa sairauden esiintyvyydestä Ei oleellinen. Tämä on geneerinen hakemus. Valmisteyhteenveto noudattaa alkuperäisvalmisteen
LisätiedotVALTAKUNNALLINEN DIABETESPÄIVÄ
VALTAKUNNALLINEN DIABETESPÄIVÄ 8.11.2018 KUINKA KÄYTÄN MOHA:A ELI MOTIVOIVAA HAASTATTELUA TYÖKALUNA MURROSIKÄISEN DIABEETIKON HOIDOSSA MARI PULKKINEN, LT, LASTENENDOKRINOLOGI, HUS, LASTEN JA NUORTEN SAIRAUDET
LisätiedotRISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
Numeta G16E, Numeta G19E 2332015, Versio 30 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI2 Julkisen yhteenvedon osiot VI21 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Joillakin sairaalapotilailla ei välttämättä
LisätiedotPREDIALYYSI - kun munuaisesi eivät toimi normaalisti
PREDIALYYSI - kun munuaisesi eivät toimi normaalisti Munuaiset ovat pavunmuotoiset elimet ja ne sijaitsevat selkärankasi kummallakin puolella keskimäärin puolessa välissä selkääsi. Munuaiset toimivat suodattimena.
Lisätiedot