PERSOONALLISUUDEN YHTEYS MASENNUKSEN ENNUSTEESEEN

Transkriptio

1 1 PERSOONALLISUUDEN YHTEYS MASENNUKSEN ENNUSTEESEEN Sarkkinen Juho Syventävien opintojen tutkielma Lääketieteen opinto-ohjelma Lääketieteellinen tiedekunta Oulun yliopisto 08/2018 Ohjaajat: prof. Jouko Miettunen, TtT Nina Rautio

2 2 OULUN YLIOPISTO Lääketieteellinen tiedekunta Lääketieteen tutkinto-ohjelma TIIVISTELMÄ Sarkkinen Juho: Persoonallisuuden yhteys masennuksen ennusteeseen Syventävien opintojen tutkielma: 34 sivua, 3 liitettä Tutkielman tavoitteena oli selvittää, mitkä persoonallisuuden piirteet vaikuttavat masennuksen ennusteeseen. Työ toteutettiin kirjallisuuskatsauksena, ja kirjallisuushaku tähän tehtiin PubMed-tietokannasta. Lopullisella hakulausekkeella pyrittiin löytämään mahdollisimman todennäköisesti kaikki aihetta koskevat artikkelit, joissa persoonallisuuden arviointi on tehty käyttäen joko FFM-mallin (Five Factor Model) tai TCI-mallin (Temperament and Character Inventory) mukaisia kyselyversioita. Haettavien tutkimusten julkaisuajoiksi rajattiin vuodet Lopullisen tarkastuksen jälkeen tämän tutkielman kriteerit täyttäviä tutkimuksia valikoitui käsiteltäväksi 31. Näistä yksittäisiä tutkimuksia kuten kohorttitutkimuksia oli 25, katsausartikkeleita neljä, ja systemaattisia katsauksia ja meta-analyysejä kaksi. Heikkoa masennuksesta toipumista tai masennuksen uusiutumista itsenäisesti ennustavaksi persoonallisuuspiirteeksi erottui FFM-piirteistä eritoten korkea neuroottisuus (neljässä alkuperäistutkimuksesta kymmenestä), ja TCI-piirteistä korkea vaikeuksien välttäminen (seitsemässä tutkimuksessa kolmestatoista). Parempaa masennusennustetta itsenäisesti ennustaviksi persoonallisuuspiirteiksi taas osoitettiin FFM-piirteistä erityisesti korkea ulospäinsuuntautuneisuus neljässä tutkimuksessa, ja TCI-piirteistä korkea itseohjautuvuus kuudessa tutkimuksessa. Pieni osa alkuperäistutkimusten tuloksista oli ristiriidassa näiden johtopäätösten kanssa. Muut, harvemmissa töissä ennustekijöiksi nousseet persoonallisuuspiirteet olivat FFM-piirteistä yleisennusteelle suotuisat avoimuus, tunnollisuus ja sovinnollisuus, sekä TCI-piirteistä suotuisina sinnikkyys ja yhteistyöhalukkuus, haitallisena henkisyys, sekä ristiriitaisena hyväksynnän hakeminen. Kaikkiaan tämän tutkielman tulokset tukevat hypoteesia, että potilaan persoonallisuudella on merkittävä vaikutus masennuksen ennusteeseen, minkä huomioiminen voi potentiaalisesti parantaa tulevaisuuden hoitokäytäntöjä. Persoonallisuuden vaikutus ennusteelle riippui myös käytetyistä hoidoista ja potilasotoksen erityispiirteistä. Useamman persoonallisuusdimension tarkasta ennustevaikutuksesta jäi vielä selvitettävää tulevaisuuden tutkimuksiin. Avainsanat: ennuste, masennus, persoonallisuus, temperamentti

3 3 Sisällysluettelo 1. JOHDANTO TUTKIMUKSEN TAVOITE TUTKIMUSAINEISTO JA -MENETELMÄT TULOKSET Alkuperäistutkimusten piirteet Yleiset tulokset Erilaisten hoitomuotojen tuloksia Erityisryhmien tuloksia POHDINTA LÄHDELUETTELO LIITTEET

4 4 1. JOHDANTO Tämän tutkimuksen tarkoituksena on koota yhteen ajankohtainen tieteellinen näkemys siitä, onko ihmisen yksilöllisellä persoonallisuudella vaikutusta masennuksen ennusteeseen, ja jos kyllä, niin millaista. Aihe on tärkeä ja ajankohtainenkin muun muassa kahdesta syystä. Ensinnäkin, kliininen masennus on edelleen yksi maailman yleisimmistä inhimillistä kärsimystä aiheuttavista mielenterveyden sairauksista (Hruby ym. 2010). Tauti on potilaan elämää ja toimintakykyä monin tavoin rampauttava ja lisäksi monesti luonteeltaan krooninen tai uusiutuva (Spinhoven ym. 2011a). Monista kehitellyistä lääkevaihtoehdoista ja uusista hoitomenetelmistä huolimatta taudin yksinkertaisesta kukistamisesta ollaan vielä kaukana, joten uusista lähestymistavoista ongelmaan voidaan potentiaalisesti hyötyä paljon. Toiseksi, viime vuosikymmeninä on noussut yhä vahvemmin esiin ajatus yksilökohtaisemmasta hoidon suunnittelusta eri sairauksissa. Tämän yhtenä edellytyksenä on luonnollisesti kyky ja työvälineet tunnistaa laajasta potilasjoukosta ne yksilöt, jotka edustavat tilastollisesti esimerkiksi huonomman ennusteen ryhmää ja voisivat hyötyä intensiivisemmästä, ehkä jopa aivan erilaisesta hoidosta toiseen ryhmään verrattuna. Juuri tällainen työväline voidaan hyvin ajatella validoitujen, pitkään tutkittujen temperamenttimittarien olevan. Masennus on monitekijäinen sairaus, jonka taudinkulkuun voi vaikuttaa muun muassa perimä, muut sairaudet ja elämäntapahtumat sekä oletettavasti yksilön ajattelumalli, joka voidaan tiivistää persoonallisuudeksi (Brown ym. 2011). Mutta mitä ovat persoonapiirteet? Jo varhaisina antiikin aikoina yritykset ymmärtää yksilöiden välisiä eroja tieteelliseltä pohjalta johtivat Hippokrateen humoraalimallin ja tämän pohjalta Galenoksen neljän temperamentin hypoteesiin, jotka dominoivat vuosisatoja psykologiaa ja lääketiedettä (Klein ym. 2011). Yleisesti, nykyään persoonallisuus voidaan ajatella kokonaissummaksi yksilön käyttäytymis- ja tuntemismalleja kuvaavista ominaisuuksista, mutta koska persoonallisuuden tutkimiseen ja mittaamiseen on viime vuosisadan aikana kehitelty lukuisia erilaisia malleja, termin tarkka määrittely on kontekstista riippuvaa. Persoonallisuutta käsitelläänkin yleensä yläkäsitteenä, joka koostuu seuraavasta kahdesta helpommin määriteltävästä käsitteestä. Temperamentti kattaa yksilön käyttäytymistaipumukset suhteessa tietynlaisiin ärsykkeisiin, ja nämä pohjaavat merkittävältä osin perimään ja yksilön neurobiologiaan, ja ilmenevät

5 5 spontaanisti jo nuorella iällä (Klein ym. 2011). Luonteen (englanniksi "character") taas ajatellaan kehittyvän pääasiassa yksilön vuorovaikutuksesta muihin ihmisiin, ja siten se edustaa enemmän hankittuja ominaisuuksia sekä tiedostettua käsitystä itsestä (Klein ym. 2011, Nemes ym. 2016, Teraishi ym. 2015). Toisinaan näitä kolmea termiä käytetään sekaisin synonyymeinä; toisaalta taas nykytiedon valossa näiden määritelmien välillä on vuorovaikutusta. Luonteenpiirteet esimerkiksi ovat osoittautuneet oletettua enemmän biologispohjaisiksi ja stabiileiksi temperamentin tavoin, ja temperamenttipiirteiden taas on havaittu voivan muuttua esimerkiksi masennuksen tai iän myötä (Klein ym. 2011, Spittlehouse ym. 2010). Nykyään tieteessä käytetään monia persoonallisuustestejä, joilla on usein paljon yhteisiä elementtejä keskenään, mutta joita ei suoranaisesti voida yhdistää. Tässä katsauksessa keskitytään käytännön rajoitusten vuoksi kahteen suosittuun viime vuosina käytettyyn mittariin. Näistä vanhempi on teoreettiset alkuaskeleensa jo vuosisadan alussa ottanut, mutta viimeistään 90-luvulla Costan ja McCraen uudistaman NEO-PI-R-version (Revised Neuroticism Extraversion Openness Personality Inventory) myötä vahvasti esille noussut Five Factor Model (FFM), joka nimensä mukaisesti mittaa viittä määriteltyä persoonan dimensiota, joista kukin jakautuu lukuisiin aladimensioihin (Klein ym. 2011, Costa & McCrae 1992). Nykyisin yleisesti käytettyjä versioita mittarista ovat muun muassa NEO-PI-R, sekä lyhennetty versio NEO-FFI (NEO-Five Factor Inventory). FFM-mallin persoonallisuusdimensiot esitellään tarkemmin alla. Toinen käsittelemämme suosittu mittari on nimeltään Temperament and Character Inventory (TCI), jonka Cloninger ja kumppanit kehittelivät 90-luvulla (Cloninger ym. 1993). TCI-mittari perustuu niin kutsuttuun psykobiologiseen persoonallisuuden lähestymistapaan, jonka teoreettinen pohja on neurofysiologisessa, geneettisessä ja kognitiivispsykologisessa tutkimuksessa (Margetić & Jakovljević 2013, Hruby ym. 2010, Kaneda ym. 2011). Yksi yleisesti käytössä oleva testin versio on muokattu TCI-R (TCI-Revised), lisäksi lyhennellyt TCI-kyselyt ovat suosittuja. Five Factor Model mittaa ihmisen persoonallisuutta tutkimalla kysymysten avulla lukuisia eri persoonan piirteitä, jotka yhdistetään viideksi päädimensioksi. Kyselyn vastaukset kertovat sitten lineaarisella pisteytyksellä, kuinka vahvasti kyseinen ominaisuus ilmenee yksilön temperamentissa suurempi pistemäärä tarkoittaa selkeämpää vaikutusta ja pienempi vähäisempää. Korkea ulospäinsuuntautuneisuus

6 6 (extraversion, E) ilmenee sosiaalisuuden haluna ja yleisenä aktiivisuutena, ja matala taas voi näkyä muun muassa introversiona (Kim ym. 2016a). Korkea neuroottisuus (neuroticism, N) viittaa taipumukseen kokea herkästi negatiivisia mielentiloja, kuten ahdistusta, masennusta ja suuttumusta, siinä missä matala arvo viittaa stabiiliin tunnemaailmaan (Steinert ym. 2015). Korkea sovinnollisuus (agreeableness, A) näkyy altruismina ja johtaa selkeämpään pyrkimykseen yhteistyöhön (Kim ym. 2016a). Korkea tunnollisuus (conscientiousness, C) merkitsee vahvempaa päämäärätietoisuutta ja sinnikkyyttä tavoitteihinsa pyrkimisessä, matala voi taas näkyä heikompana itsekurina (Kim ym. 2016a). Lopuksi, avoimuus kokemuksille (openness to experience, O) kuvastaa taipumusta etsiä sekä kykyä hyväksyä elämäänsä uusia tai vanhan haastavia ajatuksia, kokemuksia ja tunteita (Steinert ym. 2015). Temperament and Character Inventory -mittari puolestaan koostuu neljästä temperamenttidimensiosta, jotka siis kuvaavat enemmän perimässä saatuja käyttäytymis- ja tuntemismekanismeja, ja joista jokaisen toiminta pohjaa ensisijaisesti tietyn aivojen välittäjäainejärjestelmän toimintaan sekä kolmesta luonteenpiirteestä, jotka Cloningerin teorian mukaan muokkaantuvat sosiaalisen vuorovaikutuksen ja oppimisen myötä, ja paremminkin säätelevät kuin synnyttävät tunteita (Hruby ym. 2010). Ensimmäinen temperamenttidimensio on vaikeuksien välttäminen (harm avoidance, HA), joka mittaa taipumusta kokea ennalta huolta tai ahdistusta, ja taipumusta käytöksen rajoittamiseen näistä syistä (Margetić & Jakovljević 2013). Välittäjäaineista serotoniini ja GABA liittyvät HA:een selvimmin (Hruby ym. 2010). Toinen temperamenttidimensio on elämyshakuisuus (novelty seeking, NS), joka mittaa muun muassa impulsiivisuuden, innostuvuuden ja uutuudenhalun määrää (Nemes ym. 2016). Dopamiini välittää näiden piirteiden vaikutusta. Kolmas dimensio on hyväksynnän hakeminen (reward dependence, RD), joka ilmenee yksilössä tarpeena sosiaaliseen hyväksyntään ja johtaa käytöksen muokkaamiseen sosiaalisten vihjeiden pohjalta (Nemes ym. 2016, Margetić & Jakovljević 2013). Noradrenaliini ja serotoniini välittävät tämän taipumuksen toimintaa (Hruby ym. 2010). Neljäs dimensio on sinnikkyys (persistance, P), joka mittaa yksilön kykyä jatkaa toimintaansa uupumuksesta tai turhautumisesta huolimatta, ja tätä järjestelmää pitävät pystyssä välittäjäaineista glutamaatti ja serotoniini (Margetić & Jakovljević 2013, Hruby ym. 2010).

7 7 Kolme teorian kuvaamaa luonteenpiirrettä taas ovat itseohjautuvuus (self-directedness, SD), joka mittaa henkilön kykyä pyrkiä tavoitteisiinsa ja hyödyntää itse voimavarojaan; yhteistyöhalukkuus (cooperativeness, CO), joka edustaa henkilön valmiutta yhteistyöhön ja empatiaan; sekä henkisyys (self-transcendence, ST), joka kuvaa yksilön taipumusta kokea itsensä osaksi jotain suurempaa, ilmeten esimerkiksi hengellisinä, aatteellisina tai periaatteellisina ajatuksina (Nemes ym. 2016, Bajraktarov ym. 2017). Nämä luonteenpiirteet ovat temperamenttipiirteitä vähemmän periytyviä, ja kehittyvät vähitellen elämän aikana (Paavonen ym. 2016). Näiden temperamenttipiirteiden yhteyttä masennukseen on tutkittu varsin paljon viime vuosina. Tällä hetkellä on esimerkiksi vahvaa näyttöä siitä, että masentuneilla on keskimäärin korkeampi vaikeuksien välttämistaipumus sekä matalampi itseohjautuvuus TCI-arviossa, siinä missä muiden dimensioiden yhteydet ovat kiistanalaisempia, ja näitä koskien on vaihtelevia tutkimustuloksia (Kampman & Poutanen 2011, Nemes ym. 2016). FFM-mittarin osalta taas vahvin näyttö viittaisi korkean neuroottisuuden yhteyteen paitsi masennukseen myös moniin muihin mielenterveyden sairauksiin lisäksi varsin moni tutkimus tukee myös käsitystä, että masentuneilla tunnollisuus ja ulospäinsuuntautuneisuus ovat keskimäärin matalampia (Steinert ym. 2015). On myös hyvä huomata, että masentuneille ominaista temperamenttiprofiilia voi selittää vaihtoehtoisilla teorioilla. Kolme yleisimmin tarkasteltua mallia esittävät, että joko terveistä poikkeava tietynlainen temperamenttiprofiili altistaa masennukselle (trait, piirrehypoteesi), tai masennus itse tai masennuksen aiheuttaja muokkaavat tutkittavan temperamentin masentuneille tyypilliseksi (state, olotilahypoteesi), tai aikaisempi masennus on aiheuttanut temperamentin muuttumisen (scar, arpihypoteesi) (Teraishi ym. 2015). Nämä hypoteesit eivät loogisesti poissulje toistensa vaikutusta, mutta vahvaa näyttöä on toistaiseksi ollut ainakin piirrehypoteesistä, eli tietyt temperamenttipiirteet, kuten mainittu vaikeuksien välttäminen, vaikuttavat vähintäänkin altistavan yksilöä masennukselle (Kampman ym. 2012). Tämän tutkielman tarkoitus on käsitellä sitä, millainen vaikutus erilaisilla temperamenttiprofiileilla on entuudestaan masentuneen toipumisennusteeseen. Ennusteeseen ja hoidon onnistumiseen keskittyviä erilaisia tutkimuksia temperamentin saralla on myös lukuisia, mutta havaittavasti vähemmän kuin aiemmin kuvattuja

8 8 masennuksen prevalenssia käsitteleviä; kuitenkin painopiste siirtynee tulevaisuudessa vähitellen selvittämään juuri näitä aiheita, eli miten saadaan erilaisten ihmisten masennuksen hoito onnistumaan, ja mitkä ovat temperamentin vaaranmerkkejä huonosta toipumisennusteesta. Kampman ja Poutanen vuoden 2011 systemaattisessa katsauksessaan ja meta-analyysissään päätyivät aiempien tutkimusten perusteella lopputulemaan, että vaikeuksien välttäminen liittyy vahvasti sekä masennuksen voimakkuuteen että (negatiivisesti) toipumiseen (Kampman & Poutanen 2011). Mainitsemisen arvoisia ovat myös ne tutkimukset, jotka viittaisivat siihen että temperamentti vaikuttaa eri tavalla eri hoitomuotojen tuloksiin. On muun muassa tuloksia, jotka ennustavat korkean sovinnollisuuden potilaiden vastaavan keskimäärin paremmin psykoterapiaan, kun taas matalampi sovinnollisuus korreloi eräässä tutkimuksessa paremman lääkevasteen kanssa (Kushner ym. 2016). Tämän vuoksi tässä työssä onkin myös eroteltu hoitokohtaiset tulokset. Käsitellyt hoitomuodot ovat yleinen ensilinjan valinta eli SSRI-lääkkeet (selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät), psykoterapia, litium-augmentaatiohoito, sekä toistaiseksi varsin harvinainen mutta tuloksiltaan lupaava transkraniaalinen magneettistimulaatiohoito (Berlim ym. 2013). Tutkielmassa esitellään ensin kokonaistulokset masennuksesta toipumisessa ilman erityisryhmien erottelua, ja tämän jälkeen tulokset tiettyihin potilasryhmiin ja hoitomenetelmiin liittyen. 2. TUTKIMUKSEN TAVOITE Tutkielmassa pyrittiin selvittämään millaisiin tuloksiin ja johtopäätöksiin tähän astisissa aiemmissa tutkimuksissa on päädytty koskien persoonallisuuden ja temperamentin vaikutusta kliinisesti todetun masennuksen ennusteeseen. Ennusteella tarkoitetaan tässä yhteydessä pääasiassa masennuksen oireiden lisääntymistä tai vähentymistä, ja viime kädessä masennuksesta toipumista, joten työssä keskitytään nimenomaan näihin seikkoihin, joita yleisesti mitataan tiettyjen masennuskyselyjen ja -pisteytysten avulla.

9 9 3. TUTKIMUSAINEISTO JA -MENETELMÄT Tutkielmaa varten tehtiin kirjallisuushaku PubMed-tietokannasta käyttäen sellaista hakulauseketta jolla löydetään mahdollisimman todennäköisesti kaikki ne artikkelit, joissa on tutkittu masennuksen ennusteen yhteyttä valittuihin persoonallisuusmittareihin. Tähän työhön rajattiin valittaviksi vain ne artikkelit, jotka tutkivat edellä esitettyä tutkimusongelmaa käyttäen persoonallisuuden arvioinnissaan joko FFMmittaria (Five Factor Model) tai TCI-mittaria (Temperament and Character Inventory, tai tämän edeltäjämittaria TPQ, Tridimensional Personality Questionnaire), ja näiden vastaavia kyselyversioita. Yhtenä merkittävänä lähteenä työssä on viitattu Kampmanin ja Poutasen systemaattiseen katsaukseen (2011), jossa on käytetty samantyyppistä tutkimuskysymystä, ja johon on ansiokkaasti kerätty ja tiivistetty ennen vuotta 2010 julkaistujen aiheeseen liittyvien tutkimusten tulokset ja tuolloinen tietämys. Näin ollen tuota artikkelia (haun tuloksena saatujen viiden muun katsausartikkelin ohella) on käytetty lähteenä vuosien aikajaksolle, ja nyt haettavien uusien tutkimuksien julkaisuajat on rajattu ajanjaksolle kesäkuu helmikuu Kampmanin ja Poutasen työstä poiketen tässä tutkielmassa on käsitelty TCI-asteikon ohella myös FFM-mallin mukaisten mittarien tutkittu yhteys masennuksen ennusteeseen. Alustavien testihakujen jälkeen, erilaisia hakulausekkeita kokeillen, lopulliseksi hakulausekkeksi asetettiin seuraava: ("depressive disorder"[title/abstract] OR ("depressive"[title/abstract] AND "disorder"[title/abstract]) OR "depression"[title] OR depressive[title] OR "mood disorder"[title/abstract] OR ("depressive"[title/abstract] AND "symptoms"[title/abstract])) AND ("personality"[title] OR "temperament"[title] OR "Big five"[title/abstract] OR "Big 5"[Title/abstract] OR "Five factor model"[title/abstract] OR "FFM"[Title] OR "Neuroticism"[Title/abstract] OR "Agreeableness"[Title/abstract] OR "Conscientiousness"[Title/abstract] OR "Openness"[Title/abstract] OR "Extraversion"[Title/abstract] OR TCI[Title/abstract] OR "tridimensional personality questionnaire"[title/abstract] OR TPQ[Title/abstract] OR cloninger[title/abstract] OR "harm avoidance"[title/abstract] OR "novelty seeking"[title/abstract] OR "reward dependence"[title/abstract] OR "persistance"[title/abstract]) AND (outcome[title/abstract] OR "symptoms"[title] OR "work"[title] OR functioning[title/abstract] OR function[title] OR "employment"[title/abstract] OR "employment"[title/abstract] OR "prognosis"[mesh Terms] OR "prognosis"[title/abstract] OR "remission"[title/abstract] OR recovery[title/abstract] OR result[title] OR clinical[title] OR response[title/abstract] OR treatment[title] OR predict[title] OR prediction[title/abstract] OR effect[title] OR familiality[title])

10 10 Ylin osuus tavanomaisella fontilla sisällyttää hakuun masennusta koskevat artikkelit, keskimmäinen kursivoitu osuus edellyttää näiltä artikkeleilta persoonallisuuteen ja tutkittaviin temperamenttimittareihin liittyvää sanastoa, ja alin paksunnetun fontin osuus edellyttää vielä taudin ennusteeseen, hoitoon tai toipumiseen liittyvää sanastoa. Lauseke on varsin pitkä, sillä siihen on pyritty sisällyttämään kaikki ne hakusanat, joiden voidaan olettaa sisältyvän jonkin aiheeseen liittyvän artikkelin otsikkoon tai abstraktiin. Toisaalta kullekin sanalle itsenäisesti rajatulla haku-alueella (vain otsikko, tai sekä otsikko että tiivistelmä) on pyritty vähentämään aihetta epäolennaisesti sivuavien artikkelien määrää. Lopullinen Pubmed-haku tehtiin , ja tämän tuloksena saatiin 743 artikkelia. Seuraavissa vaiheissa näistä saaduista artikkeleista valittiin mukaan tutkimukseen käsiteltäviksi kaikki ne, jotka eivät täyttäneet poissulkukriteerejä. Nämä kriteerit olivat: * Julkaisu ei sijoitu aikavälille * Artikkelia ei ole vertaisarvioitu. * Tutkimuksessa on pääasiallisena otoksena muita kuin kliinistä masennusta sairastavia, tai tutkittavilla on jokin muu merkittävä samanaikainen mielenterveyden sairaus, neurologinen sairaus tai merkittävä neurologinen vamma. * Tutkimuksesta ei voi saada selkeää tietoa minkään temperamentti- tai luonteenpiirredimension arvojen suorasta, merkittävästä yhteydestä masennuksen ennusteeseen. * Persoonallisuutta ei ole tutkittu joko TCI-kyselyllä, TPQ-kyselyllä (TCI-mittarin edeltäjä), tai FFM-kyselyllä. * Masennuksen oiretilaa ja toipumista siitä ei ole arvioitu millään yleisesti käytetyillä ja validoiduilla oiremittareilla kuten esimerkiksi Montgomery-Åsberg-masennusarvioskaalalla tai Hamiltonin arvioskaalalla. Artikkeleiden läpikäynti ja aiheeseen liittymättömien tutkimusten karsinta suoritettiin kolmivaiheisena alla olevan prosessikaavion mukaisesti (kaavio 1) siten, että ensimmäiset karsintavaiheet olivat kursoorisempia, jolloin vain selkeästi abstraktin tai joissain tapauksessa otsikon sisällön perusteella tutkimukseen kelpaamattomat työt karsittiin, ja myöhemmät vaiheet jäljelle jääneiden kyseenalaisten tutkimusten osalta perusteellisimpia; lopullisessa läpikäynnissä artikkeleista etsittiin poissulkukriteerejä lukemalla koko artikkeli. Epäselvissä tapauksissa konsultoitiin tutkielman ohjaajia.

11 11 Kaavio 1. Tutkimusten arviointiprosessi. Lopullinen PubMed-haku: N = 743 artikkelia Hylätään abstraktin perusteella selkeästi epäsopivat tutkimukset. Karsittiin: 603 N = 140 artikkelia Käydään uudestaan läpi jäljelle jääneet monimutkaisemmat artikkelit. Ohjaajien konsultointi epäselvien tapauksessa. Karsittiin: 93 N = 47 artikkelia Lopullinen läpikäynti, kokotekstien lukeminen. Karsittiin tutkimukset, joissa ei selkeää tulosta yksittäisen persoonadimension vaikutuksesta: 10 Alkuperäistutkimuksia: 25 hjk Karsittiin tutkimukset, joiden otoksella epäsopiva tai epäselvä diagnoosi: 3 Katsausartikkeleita ja meta-analyysejä: 6 Karsittiin tutkimukset, joissa masennuksen ennustetta ei ole mitattu oiremittarilla: 3 4. TULOKSET 4.1. Alkuperäistutkimusten piirteet Lopullisen tarkastuksen jälkeen tämän tutkielman kriteerit täyttäviä tutkimuksia valikoitui käsiteltäväksi 31. Näistä alkuperäistutkimuksia kuten kohorttitutkimuksia oli 25, katsausartikkeleita neljä, ja systemaattisia katsauksia ja meta-analyysejä kaksi. Katsausartikkelit ja meta-analyysit tekijöiden johtopäätöksineen on koottu taulukkoon 3. Alkuperäistutkimuksista neljässä oli piirteitä, joiden vuoksi näiden tuloksia ei voitu koota tuloksia esitteleviin taulukkoihin 1-5 (kolmessa näistä temperamenttidimensioiden klusteroinnin vuoksi ei voida saada yksiselitteistä tietoa yksittäisten dimensioiden vaikutuksesta, yhdessä taas tutkittu persoonallisuuden vaikutus ei ole suora vaan välitetty), mutta näiden tutkimusten tulokset on voitu käsitellä tekstiosuudessa loput 21 alkuperäistutkimusta on käsitelty sekä tulostaulukoissa että tekstissä sopivassa yhteydessä.

12 12 Pelkästään TCI-asteikkoa käyttäneitä alkuperäistutkimuksia aiheesta oli 11, ja nämä on koottu taulukkoon 4 (liite 1-2) yksityiskohtineen ja tuloksineen. Kahdeksan näistä tutkimuksista oli rakenteeltaan pitkittäisiä kohorttitutkimuksia tai hoitokokeiluja, ja kolme oli tapaus-verrokkitutkimuksia. Näiden tutkimusten yhteenlaskettu otoskoko oli 717 henkilöä (ilman kontrolleja). TCI-tutkimuksista kahdessa tutkittavat olivat aiemmin masentuneita mutta tutkimushetkellä remissiossa, ja lopuissa yhdeksässä parhaillaan tutkimushetkellä masentuneita. Neljässä tutkimuksessa tutkittavilla oli diagnosoitu alkuvaiheessa joko lääkehoitoresistenssi tai toistuva masennusoireyhtymä, loput olivat komplisoitumattomia masentuneita. TCI-tutkimusten otosten keski-iät asettuivat vuoden välille seitsemässä tutkimuksessa yhdestätoista (64 %). Pelkästään FFM-asteikkoa käyttäneitä alkuperäistutkimuksia aiheesta oli 8, ja nämä on koottu taulukkoon 6 (liite 3) yksityiskohtineen ja tuloksineen. Seitsemän näistä tutkimuksista oli rakenteeltaan pitkittäisiä kohorttitutkimuksia tai hoitokokeiluja, ja yksi oli tapaus-verrokkitutkimus. Näiden tutkimusten yhteenlaskettu otoskoko oli 1309 henkilöä (ilman kontrolleja), joista 55 % oli peräisin yksittäisestä tutkimuksesta. FFMtutkimuksista kahdessa oli tutkittavissa mukana aiemmin masentuneita mutta tutkimushetkellä remissiossa olevia, ja lopuissa kuudessa pelkästään parhaillaan tutkimushetkellä masentuneita. Kahdessa tutkimuksessa tutkittavilla oli todettu alkuvaiheessa joko lääkehoitoresistenssi tai toistuva masennusoireyhtymä, loput olivat komplisoitumattomia masentuneita. FFM-tutkimusten otosten keski-iät olivat hajaantuneita; kolmessa keski-iät olivat huomattavan korkeita asettuen välille vuotta, ja lopuissa kuudessa asettuivat välille vuotta. Sekä FFM-asteikkoa että TCI-asteikkoa käyttäneitä alkuperäistutkimuksia aiheesta oli kaksi, ja nämä on koottu taulukkoon 5 (liite 2) yksityiskohtineen ja tuloksineen. Näistä ensimmäinen oli rakenteeltaan kliininen hoitokokeilu, ja toinen oli pitkittäinen kohorttitutkimus. Ensimmäisen tutkimuksen otoskoko oli 21, keski-ikä 38,5 vuotta, ja otostyyppinä hoitoresistenttiä masennusta potevat. Toisen tutkimuksen otoskoko oli 62, keski-ikä 55,0 vuotta, ja otostyyppinä tyypilliset masentuneet. Tutkimuksissa oli käytetty eri versioita sekä TCI- että FFM-mallin mukaisista kyselyistä. TCI-kyselystä käytettyjä versioita olivat yleisimpänä TCI (Temperament and Character Inventory; 240 kyllä/ei-kysymystä) (käytetty kuudessa tutkimuksessa), TCI-R

13 13 (Revised version; 240 kysymystä 5-asteisella Likert-skaalalla) (kahdessa tutkimuksessa) ja TCI-125 (lyhennetty 125:n kyllä/ei-kysymyksen versio) (kolmessa tutkimuksessa). FFM-kyselystä käytettyjä versioita olivat yleisimpänä NEO-PI-R (Revised Neuroticism Extraversion Openness Personality Inventory; 240 kysymystä 5-asteisella Likertskaalalla) (käytetty neljässä tutkimuksessa), NEO-FFI (NEO-Five Factor Inventory; lyhennetty 60 kohdan kysely) (kolmessa tutkimuksessa), BFI (Big Five Inventory; vanhempi lyhytversio, 44 kohtaa) (kahdessa tutkimuksessa), sekä alkuperäinen NEO (yhdessä tutkimuksessa). Masennuksen mittaamiseen ja hoitovasteen toteamiseen oli käytetty seuraavia asteikkoja: Hamiltonin masennusarvioskaalaa (HAM-D) yhdessätoista tutkimuksessa, Montgomery-Åsberg-masennusarvioskaalaa (MADRS) kuudessa tutkimuksessa, Beckin depressioasteikkoa (BDI) kolmessa tutkimuksessa, ja IDS-asteikkoa (Inventory of Depressive Symptomatology) kahdessa tutkimuksessa. Masentuneita tutkittavia oli hoidettu yhdeksässä tutkimuksessa pääosin masennuslääkkeillä (useimmiten SSRIlääke, mukana mahdollisesti myös adjuvanttilääkitystä), neljässä tutkimuksessa tutkittiin vastetta transkraniaaliselle magneettistimulaatiolle, yhdessä vertailtiin psykoterapia- ja lääkehoitoa keskenään, yhdessä potilaat saivat litiumadjuvanttihoitoa, ja lopuissa kuudessa hoitoa ei joko oltu täsmennetty tai se toteutettiin naturalistisesti kohdemaan hoitosuositusten mukaan. Seitsemässä työssä potilasotokset olivat peräisin Japanista, neljässä Yhdysvalloista, kolmessa Suomesta, kahdessa Kanadasta ja kahdessa Alankomaista. Lisäksi Belgiasta, Kroatiasta, ja Makedoniasta oli kustakin yksi tutkimus Yleiset tulokset FFM-persoonapiirteiden ennustearvoa masennustoipumisen osalta käsittelevät tutkimukset olivat varsin ristiriidattomia keskenään, vaikkeivät kaikki samaan lopputulokseen päätyneetkään. Huonoa toipumista tai masennuksen uusiutumista itsenäisesti ennustavaksi temperamenttipiirteeksi erottui korkea neuroottisuus merkitsevällä tavalla neljässä alkuperäistutkimuksessa kymmenestä (taulukot 1 ja 6) (Steffens ym. 2017, Manning ym. 2017, Takahashi ym. 2013b, Hayward ym. 2012). Parempaa masennusennustetta itsenäisesti ennustaviksi temperamenttipiirteiksi taas

14 14 osoitettiin korkea ulospäinsuuntautuneisuus neljässä tutkimuksessa (McGirr ym. 2014, Berlim ym. 2013, Takahashi ym. 2013b, Spinhoven ym. 2011a), avoimuus kahdessa tutkimuksessa (Takahashi ym. 2013b, Takahashi ym. 2014), tunnollisuus kahdessa (McGirr ym. 2013, Takahashi ym. 2013b), ja sovinnollisuus yhdessä (McGirr ym. 2013). Monessa tutkimuksessa todettiin samassa yhteydessä useampi kuin vain yksi näistä piirteistä ennustetekijöiksi. Yksi kohorttitutkimus, jossa varsin laaja otos eli 722 tutkittavaa (Spinhoven ym. 2011b), kuitenkin haastoi nämä löydökset loppupäätelmällään, että neuroottisuus ja ulospäinsuuntautuneisuus eivät välttämättä ilmenekään toipumisen ennustetekijöinä, kun usemman muuttujan regressioanalyysissä huomioidaan huolellisesti sekoittavina tekijöinä muun muassa alkuvaiheen oireiden vaikeus, alkamisaika, kesto ja elämäntapahtumien vaikutus. Table 1. FFM personality dimensions and the number of studies that found either positive or harmful effect with the specific dimension and depression outcome, between years The sum of the final sample sizes of the related studies. Most significant findings bolded. Amount of FFM related studies: N = 10. TCI Personality dimension Studies indicating positive effect on outcome Studies indicating harmful effect on outcome Pooled sample size of related studies (without controls) Extraversion Openness to experience Conscientiousness Aggreeableness Neuroticism None of the dimensions had an effect TCI-mallin mukaisista neljästä temperamenttidimensioista alkuperäistutkimuksissa eniten tuloksia (seitsemän) nousi esiin korkean vaikeuksien välttämisen haitallisesta vaikutuksesta masennustoipumiseen (Nishioka ym. 2013, Bajraktarov ym. 2017, Mihaljevic ym. 2016, Teraishi ym. 2015, Takahashi ym. 2013a, Kampman ym. 2012, Kaneda ym. 2011). Korkean hyväksynnän hakemisen positiiviseen ennustearvoon toipumisen osalta viittasi yksi tutkimus (Takahashi ym. 2013a), ja toinen puolestaan haitalliseen ennustearvoon (Kronström ym. 2011). Tämän lisäksi korkea sinnikkyys

15 15 liittyi parempaan masennuksen lopputulokseen yhdessä kliinisessä hoitokokeessa jossa tutkittuna hoitokeinona oli transkraniaalinen magneettistimulaatio (Siddiqi ym. 2016). Elämyshakuisuus ei ilmennyt yhdessäkään alkuperäistutkimuksessa sen enempää hyvän kuin huonon ennusteen tekijäksi. Table 2. TCI personality dimensions and the number of studies that found either positive or harmful effect with the specific dimension and depression outcome, between years The sum of the final sample sizes of the related studies. Most significant findings bolded. Amount of TCI related studies: N = 13. TCI Personality dimension Studies indicating positive effect on outcome Studies indicating harmful effect on outcome Pooled sample size of related studies (without controls) Harm avoidance Reward dependence Novelty seeking Persistance Self-directedness Cooperativeness Self-transcendence None of the dimensions had an effect 0 0 TCI-mallin kolmesta luonteenpiirredimensiosta selkeästi eniten merkittäviä tuloksia alkuperäistutkimuksista saatiin itseohjautuvuuden yhteydestä masennuksen ennusteeseen (taulukko 2). Enemmistö näistä, kuusi tutkimusta, osoitti korkeamman itseohjautuvuuden suotuisan vaikutuksen ennusteen kannalta (Bajraktarov ym. 2017, Paavonen ym. 2016, Baeken ym. 2014, Asano ym. 2014, Takahashi ym. 2013a, Kaneda ym. 2011), ja vain yksi tutkimus päätyi päinvastaiseen tulokseen (Kronström ym. 2011). Alkuperäistutkimukset, jotka viittasivat itseohjautuvuuden positiiviseen rooliin, olivat varsin monipuolisia: joukossa oli niin tapaus-verrokkitutkimuksia kuin kohorttitutkimuksia, lyhyitä seuranta-aikoja ja pitkiä (pisin neljä vuotta), lääkehoidollisia ryhmiä sekä rtms-hoitoryhmä, lääkehoitoresistenttejä potilaita sekä komplisoitumattomia masentuneita. Kronströmin ym. tutkimus (2011), jonka lopputulokseksi saatiin poikkeavasti paitsi korkeamman itseohjautuvuuden haitallinen vaikutus ennusteen kannalta, myös korkean yhteistyöhalukkuuden ja hyväksynnän

16 16 hakemisen haitallinen vaikutus lääkehoitoryhmän osalta, erottuukin muiden joukosta muutaman seikan vuoksi. Tähän artikkeliin palataan vielä myöhemmin, mutta yhtenä merkittävänä tekijänä työssä oli satunnaistettu masentuneiden pienehkö otos lääkehoitoryhmään sekä psykoterapiaryhmään, ja tekijät arvioivat pohdinnassaan, että lääkehoitoryhmään päätyneiden mutta terapiaryhmään halunneiden "sosiaalisempien" potilaiden placebo-vaikutus lienee pienentynyt ja vaikuttanut tuloksiin. Näiden tulosten lisäksi yhdessä tapaus-verrokkitutkimuksessa (Takahashi ym. 2013a) matala yhteistyöhalukkuus liittyi masennuksen hoitoresistenssiin, sekä yhdessä lyhyehkössä kuuden viikon kohorttitutkimuksessa (Paavonen ym. 2016) korkeat henkisyys-pisteet (sekä matalat itseohjautuvuus-pisteet) korreloivat pahempien oireiden kanssa seurannan lopulla, mutta muut tutkimukset eivät nostaneet näitä piirteitä merkittäväksi ennustetekijöiksi.

17 Erilaisten hoitomuotojen tuloksia Kolme tutkimusta keskittyi tutkimaan persoonallisuuspiirteiden vaikutusta hoitotuloksiin SSRI-masennuslääkkeitä käytettäessä. Näiden tutkimusten rakenne ja tulokset olivat hyvin yhteneväiset. Toteutukseltaan niissä kaikissa seurattiin keskikokoista (alle 100 henkilöä) masentuneiden otosta 1,5-2 kuukauden SSRI-hoidon ajan, eli lyhyehkö seuranta on näiden yksi yhteinen rajoitus. Lääkehoidon vaste määriteltiin ainakin 50 % oirevähennyksellä, ja oireet mitattiin alkuvaiheessa ja loppuvaiheessa. Alkuvaiheen mitattujen persoonapiirteiden vaikutus loppuvaiheen hoitovasteeseen määritettiin, samoin haluttujen muiden tekijöiden vaikutukset. Kaikissa kolmessa tutkimuksessa korkea vaikeuksien välttäminen alkuvaiheessa ennusti huonompaa hoitovastetta SSRI-lääkkeelle (käytettyinä paroksetiini, sitalopraami, fluoksetiini, sertraliini). Kanedan ja kumppanien (2011) kontrolloidussa hoitokokeilussa lisäksi matala itseohjautuvuus oli huonon ennusteen piirre. Suomalaisen aineiston työssä (jossa huomattavan laaja historiallinen kontrolliotos) Kampman ym. (2012) eivät olleet mitanneet luonteenpiirredimensioita, ja temperamenteista vain vaikeuksien välttäminen erottui riskitekijäksi. Lopuksi, Nishiokan ym. (2013) työstä on aiheellista mainita, että vaikka TCI:n ohella mitattiin myös NEO-FFI:n mukaiset FFM-piirteet, mikään näistä ei merkittävästi vaikuttanut ennusteeseen tässä japanilaisessa otoksessa. Huonon ennusteen tekijöinä erottuivat sen sijaan vaikeuksien välttämisen ohella pahemmat oireet alkuvaiheessa, aiemmat masennusepisodit, ja potilaalla oleva 12/12- genotyyppi 5-HTTSTin2 -geenissä (Nishioka ym. 2013). Psykoterapialla on lääkehoidon rinnalla vakiintunut asemansa masennuksen hoidossa. Lääkehoidosta ja fysikaalisista hoidoista (kuten sähköhoito ja rtms) kuitenkin poiketen psykoterapian toteutumisessa merkittävässä osassa on potilaan ja terapeutin välinen vuorovaikutus. Tämän vuorovaikutuksen vaikutusta mahdollisena välittäjänä potilaan FFM-persoonallisuuspiirteiden ja terapiavasteen välillä tutkivat Dermody tutkimusryhmineen (2016). Masentuneiden otos jaettiin kognitiivis-behavioraalista terapiaa saavien ryhmään (49 henkilöä) ja interpersonaalista terapiaa saavien ryhmään (54 henkilöä). Terapian aikana toistuvasti kartoitettiin potilaiden masennusoirepisteitä, sekä vuorovaikutuksellista yhteyttä IMI-mittarilla (Impact Message Inventory), jonka tulokset voidaan tiivistää kummankin vuorovaikuttajan toimijakokemukseksi (agency;

18 18 dominanssi vs. alistunut käyttäytyminen) ja yhteyskokemukseksi (communion; lämmin vs. vihamielinen käyttäytyminen) (Dermody ym. 2016). Dermodyn ryhmä tutki 15 eri välittäjämallin vaikutusta terapian onnistumiseen. Työn päätuloksista käy ilmi, että parempaa terapiavastetta ennusti korkeampi potilaan yhteyskokemus, jota puolestaan lisäsivät korkea ulospäinsuuntautuneisuus ja tunnollisuus sekä matalampi neuroottisuus. Sen sijaan, ehkä vähän yllättäen, korkeampi sovinnollisuus johti huonompaan terapiavasteeseen heikentämällä potilaan toimijakokemusta. Nämä tulokset edustavat siis persoonallisuuden vaikutuksia ennusteeseen epäsuorasti. Hivenen erilaiset ovatkin raakatulokset siitä mitkä alkuvaiheen persoonapiirteet kaiken kaikkiaan ennustivat suoraan parempaa hoitovastetta: näitä olivat odotetusti matalampi neuroottisuus, mutta myös korkeampi sovinnollisuus. Sovinnollisuudella on siis toipumisen osalta toisaalta positiivista, että myös negatiivista vaikutusta eritoten psykoterapiaa hoitona käytettäessä (Dermody ym. 2016). Eräs vaihtoehto etenkin hankalasti hoitoresistentin masennuksen hoidoksi on lisätä perinteisten masennuslääkkeiden rinnalle litiumlääkitys, eli ns. litium-augmentaatio. Takahashi ja kumppanit, jotka olivat jo edeltävästi tutkineet hoitoresistenssin riskitekijöitä, ottivat vuoden 2014 työssään tarkasteluun tämän hoidon tehon ja siihen vaikuttavat persoonallisuuspiirteet. Pientä 21 vähintään keskivaikeasti masentuneen ryhmää, jotka eivät olleet saaneet hoitovastetta kahdestakaan eri masennuslääkkeestä kahdeksan viikon hoidon aikana, seurattiin tutkimuksessa kahdeksan kuukauden ajan, kun heille aloitettiin litium-augmentaatio, jonka annostus oli asianmukaisesti joustava ja nouseva (Takahashi ym. 2014). Remissioon (HAM-D-pisteitä enintään 7) seurannan jälkeen oli päässyt 10 potilasta. Takahashi ym. (2014) käyttivät persoonallisuuden mittareinaan sekä TCI-125-kyselyä että NEO-kyselyä. Remissioon pääsemättömyyttä ennustivat TCI-piirteistä matala avoimuus ja FFM-piirteistä matala yhteistyöhalukkuus samat piirteet siis, jotka olivat nousseet esille myös tutkimusryhmän aiemmissa hoitoresistenssin selvityksissä (Takahashi ym. 2013a, Takahashi ym. 2013b). Ainoa tulos mikä tässä litiumaugmentaation tutkimuksessa olennaisesti poikkesikin näistä oli ettei matala hyväksynnän hakeminen tällä kertaa erottunut itsenäiseksi riskitekijäkseen. Syyksi tekijät arvioivat, että kuten he aiemmin osoittivat, korkealla hyväksynnän hakemisella on suuri ennustearvo jo tavanomaisen

19 19 lääkehoidon onnistumiselle, mikä heijastunee tämän tutkimuksen hoitoresistentin otoksen persoonapiirteisiin (Takahashi ym. 2014). Uudemmista masennuksen hoitokeinoista yksi lupaavimmista on transkraniaalinen magneettistimulaatio, jossa kallon ulkopuolelle sijoitetulla erityisellä magneettikelalla stimuloidaan turvallisesti haluttujen aivoalueiden sähköistä toimintaa useamman hoitokerran aikana, yleensä korkean taajuuden pulsseilla (HF-rTMS englanniksi). Masennuksen hoidossa yleisin stimulaatioalue on aivojen dorsolateraalinen prefrontaalinen kuorialue, mutta erityiskeloilla voidaan stimuloida myös syvempiä aivoalueita vähän epäspesifisemmin (DTMS-tekniikka) (McGirr ym. 2014). Toistaiseksi tätä hoitoa on käytetty erityisesti lääkehoidolle, terapialle ja mahdollisesti jopa sähköhoidolle vastaamattomien masentuneiden hoitokokeiluna. Neljä kliinistä koetta, jotka pyrkivät selvittämään persoonallisuuden ennustekijöitä tämän hoidon hyödystä masentuneilla, hyväksyttiin tähän aineistoon. Pääosin sama tutkijaryhmä selvitti ensin tavanomaisen HF-rTMS-hoitomenestystä ennustavia FFM-mittarin dimensioita keskivaikeasti masentuneilta, jolloin vain korkeampi ulospäinsuuntautuneisuus ennusti hoitovastetta (Berlim ym. 2013). Vuoden päästä heidän tutkittavana hoitomenetelmänään olikin syvempiä aivoalueita stimuloiva DTMS-tekniikka, jolloin remission ennustetekijöitä olivat myös korkeampi sovinnollisuus ja tunnollisuus, joskin ulospäinsuuntautuneisuuskin liittyi oireiden vähenemiseen lineaarisesti (McGirr ym. 2014). TCI-dimensioista puolestaan positiivista ennustearvoa HF-rTMShoidolle vaikuttaisi olevan korkeammalla sinnikkyydellä (Siddiqi ym. 2016), sekä hoitokokeilussa (ainakin depression melankolista alatyyppiä hoidettaessa tason III hoitoresistenteiltä) korkeampi itseohjautuvuus erottui ennustetekijäksi tältä melko spesifiseltä kohderyhmältä (Baeken ym. 2014). Näistä jokaisesta tutkimuksesta on kuitenkin aiheellista mainita rajoitetetekijöinä valikoitunut ja pieni otos (pienin 14 henkilöä), lume- tai verrokkiryhmän puuttuminen, ja varsinaisen seurannan lyhyys tai puuttuminen.

20 Erityisryhmien tuloksia Kliinisesti merkittävänä erityisryhmänä voidaan erottaa usein ennusteeltaan poikkeavat vanhuspotilaat. Kolme tutkimusta keskittyi ikääntyneiden, eli vähintään 60-vuotiaiden, masentuneiden toipumisennusteen käsittelyyn FFM-mittarien osalta. Tuoreimmassa näistä Steffens ym. (2017) seurasivat 12 viikon ajan sertraliini-hoitoa saavaa iäkkäiden masentuneiden ryhmää, ja havaitsivat että remission todennäköisyyttä seurannan lopussa vähensivät korkea neuroottisuus sekä sen aladimensio alttius stressille (stress vulnerability). Tulos on linjassa niiden aiemmin tehtyjen havaintojen kanssa, jotka on saatu NCODE-kohorttitutkimuksen (Neurocognitive Outcomes of Depression in the Elderly) vanhusaineistosta. Varhaisemmassa tutkimuksessaan aineistosta Hayward ym. (2012) selvittivät NEO-PI-R-mittarin kaikkien temperamenttidimensioiden ja alakohtien yhteyden ikääntyneen masennuspotilaiden joukon toipumisennusteeseen 12 kuukauden seurannan aikana. Sekoittavien tekijöiden vaikutus poistettuna huonoon toipumisvasteeseen olivat suoraan liittyneet korkea neuroottisuus, sekä sen alakohdat alttius stressille sekä depressiivisyys, kun taas alakohdat lämpimyys (ulospäinsuuntautuneisuudesta) ja kyvykkyys (tunnollisuudesta) ennustivat varhaisempaa remissiota. Samaa aineistoa analysoiden nyt jopa 10 vuoden seurantaajalta retrospektiivisesti Manning ja kumppanit (2017) yhdistivät hekin huonoon ennusteeseen neuroottisuuden, ja alakohdista alttiuden stressiin sekä myös impulsiivisuuden. Lisäksi tärkeänä lisähavaintona alttius stressiin heikensi iäkkäiden masennuspotilaiden kognitiivisia testituloksia selkeästi. Useammassa tutkimuksessa on suoraan pyritty arvioimaan huonon hoitovasteen eli hoitoresistentin masennuksen riskitekijöitä. Vuonna 2013 Takahashi tutkijaryhmineen julkaisi tulokset kahdesta samaa aineistoa käyttävästä tapaus-verrokkitutkimuksestaan, joissa pyrkimyksenä oli tunnistaa masentuneilta nimenomaan ennustetta itsenäisesti huonontavat persoonallisuuspiirteet. Otoksena oli ollut 35 kahdeksan viikon masennuslääkehoidolle vastaamatonta keskivaikeasti masentunutta, 31 samalla hoidolla parantunutta, ja 174 tervettä verrokkia. FFM-dimensioita mittaavassa tutkimuksessaan hoitoresistentillä ryhmällä oli keskimäärin korkeampi neuroottisuus, sekä matalampi ulospäinsuuntautuneisuus, avoimuus ja tunnollisuus kuin muilla ryhmillä. Takahashi ym. (2013) päätyivät työssään päätelmään, että näistä erityisesti matala avoimuus olisi jo masentuneen ennustetta varsinaisesti huonontava tekijä, ja muut mainitut

21 21 piirrepoikkeavuudet korreloivat puolestaan itse masennuksen sairastamisen kanssa. Samanlaisessa tutkimuksessaan jossa olikin mitattu TCI-dimensiot, johtopäätöksenään he osoittivat että matala yhteistyöhalukkuus ja matala hyväksynnän hakeminen lisäsivät jo masentuneen hoitoresistenssiä. Muita hoitoresistentin ryhmän ominaisuuksia olivat korkea vaikeuksien välttäminen ja matala itseohjautuvuus, jotka Takahashi ym. arvioivat niin ikään liittyvän masennustilaan itseensä. Täysin erilaiset tulokset puolestaan sai Kronström ym. (2011) suomalaisen pienen otoksen (35 henkilöä) vertailevassa hoitokokeilututkimuksessaan, jossa osa keskivaikeasti masentuneista satunnaistettiin saamaan psykoterapiaa ja osa lääkehoitoa. Tulokset viittasivatkin, että korkea yhteistyöhalukkuus ja hyväksynnän hakeminen olisivat lääkehoitoa saavilla huonomman ennusteen merkkejä, ja korkea itseohjautuvuus peräti molemmilla hoitoryhmillä. Tässä työssään tekijät ehdottivat näiden poikkeavien tulosten yhdeksi selitykseksi että muun muassa korkeamman hyväksynnän hakemisen potilaat halunnevat mieluummin vuorovaikutukselliseen terapiaan, jolloin lääkehoitoryhmään päätyminen vähentänee ainakin placebo-vaikutuksen tehoa. Toisenlainen näkökulma tutkia masennussairauden ennustetta taas on etsiä riskitekijöitä masennusepisodien yleiselle uusiutumiselle. Kolme kriteerit täyttävää tutkimusta löydettiin etsityltä aikajaksolta, ja nämä kaikki olivat käyttäneet persoonallisuuden mittarinaan TCI-asteikkoa. Näistä suurin otos oli Teraishin ja kumppanien (2015) tapaus-verrokkitutkimuksessa, joka koostui 86 aiemmin masentuneesta, nyt kliinisesti oireettomasta potilaasta, jotka oli edelleen jaoteltu yhden ja useamman aiemman masennusepisodin ryhmiin, sekä 529 verrokista. Ryhmien keskimääräisiä tunnuslukuja verrattiin, ja askelittaisen regressioanalyysin jälkeen tekijät päätyivät tulokseen, että erityisesti useamman masennusepisodin riskiä verrattuna vain yksittäiseen lisäävät korkea vaikeuksien välttäminen ja sen aladimensio väsyvyys (fatigability). Vaikeuksien välttämisen rooliin riskitekijänä päätyi myös tuorein tapausverrokkitutkimus uusiutuvan masennuksen potilaista (Bajraktarov ym. 2017), jossa lisäksi matala itseohjautuvuus erottui omaksi riskitekijäkseen. Kyseisen tutkimuksen rajoitteena mainittakoon kuitenkin pieni otos (20 potilasta + 20 verrokkia) sekä otoksen ikätietojen puuttuminen. Kolmas tutkimus aiheesta on kohortti aiemmin masentuneista sairaalapotilaista, jotka olivat tutkimushetkellä remissiossa (Asano ym. 2014). Heitä ja heidän masennusoireitaan neljä vuotta seuraamalla tekijät havaitsivat, että matala

22 22 itseohjautuvuus (muttei kuitenkaan korkea vaikeuksien välttäminen) oli seuranta-ajalla relapsin riskitekijä. Tältä osin tulokset eivät siis ole aivan yhtenevät myöhemmin ja vähän erilaisella otoksella tehdyn Teraishin ym. (2015) tutkimuksen tulosten kanssa. Osa persoonallisuuden ja masennusennusteen tutkimustöistä oli lähestynyt ongelmaa typologisesta suunnasta, jossa yksittäisten temperamenttidimensioiden sijasta toipumisen ennustearvoa olikin määritetty aineistoista tilastomatemaattisesti esiin nousseille merkittäville dimensioiden yhdistelmille tai klustereille, eli persoonaprofiileille. Koska tämän tutkielman tutkimuskysymys keskittyy siihen, mikä vaikutus nimenomaan yksittäisillä dimensioilla on ennusteen kannalta, dimensioiden yhdistelmiin keskittyviä töitä ei ole voitu kerätä katsaustaulukkoihin tulosten suuremman tulkintavaran vuoksi. Nämä tulokset ovat silti jossain määrin viitteellisiä myös yksittäisten persoonallisuuden kohtien osalta, joten referoidaan tässä näiden kolmen tutkimuksen lopputulokset. Paavosen ja kumppanien (2013) kuuden viikon masentuneiden seurantatutkimuksessa (potilailla SSRI-lääkitys sekä tarvittaessa esim. ahdistuslääkitys) tekijöiden klusterianalyysissä esiin nousi kolme persoonaprofiilia alkuvaiheen temperamenttipisteiden perusteella. Tutkittavana oli ollut TCI-mittari, ja klustereissa 1 ja 2, joita molempia yhdisti korkea vaikeuksien välttäminen, masennuksesta toipuminen oli ollut vähäisempää. Kuitenkin persoonallisuuden selittävä vaikutus jäi malleissa hyvin vähäiseksi (parhaassakin mallissa selitti vain 5 % eroista loppuvaiheen oirepisteissä). FFM-mittaria käyttäneillä kahdella muulla tutkimuksella puolestaan tulokset olivat merkittävämpiä ja varsin yhdenmukaisia. Näissä molemmissa persoonallisuuspiirteiden klusterointi tehtiin hyödyntäen latenttia profiilianalyysiä (LPA) alkuvaiheessa. Kim ym. (2016b) olivat tutkineet keskisuurta otosta akuutin sepelvaltimotapahtuman sairastaneista ja heidän masennuksensa toipumisennusteesta enintään vuoden seurannassa. LPA erotti kaksi persoonaklusteria, joista "alttiiksi" nimetyn ryhmän (jota luonnehti matalampi ulospäinsuuntautuneisuus, sovinnollisuus ja tunnollisuus, sekä korkeampi neuroottisuus) potilaiden toipumisennuste oli huonompi kuin "vastustuskykyisen" ryhmän, ja tämä selitysarvo oli riippumaton muun muassa erilaisista saaduista hoidoista. Niin ikään Wardenarin ja kumppanien (2014) tutkimuksessa, jossa otos koostui tavanomaisista perusterveydenhuollon masentuneista, jakautuivat potilaat matemaattisesti sopivimmin kahteen persoonaklusteriin, joista "altista ryhmää" jälleen luonnehti matalampi ulospäinsuuntautuneisuus ja

23 23 tunnollisuus, sekä korkeampi neuroottisuus, kun taas "vastustuskykyisen ryhmän" ominaispiirteitä olivat keskimääräinen neuroottisuus ja ulospäinsuuntautuneisuus, ja korkeampi sovinnollisuus ja tunnollisuus. "Altis ryhmä" odotusten mukaisesti toipui yhden vuoden seurannan aikana merkittävästi "vastustuskykyistä" hitaammin (Wardenaar ym. 2014). 5. POHDINTA Persoonallisuus, eli temperamentti ja luonne, pyrkii selittämään ihmisten toisistaan poikkeavia käyttäytymismalleja ja tunnereaktioita erilaisten tilanteiden edessä, eikä siten persoonallisuuden merkitystä hyvinvoinnin ja sairauden tapauksessa pahoinvoinnin merkittävänä vaikuttajana tule aliarvioida (Kronström ym. 2011, Bajraktarov ym. 2017). Tässä tutkielmassa haluttiin kartoittaa viime vuosikymmenten tuoretta tutkimustietoa siitä, millaiset persoonapiirteet tarkkaan ottaen ovat riskitekijöitä masennuksen, yhden ihmiskunnan kärsimystaakkaa eniten lisäävistä taudeista, huonon toipumisen osalta. Vaikkakin odotetusti kaikkien aihetta käsittelevien tutkimusten tulokset eivät olleet identtiset (kuten eivät niiden asetelmatkaan), tietyt persoonapiirteet nousivat yhä uudestaan esille tutkimuksesta toiseen varsin johdonmukaisesti, ja vain harva tutkimus haastoi kokonaisuudessaan hypoteesin, että persoonapiirteillä on itsenäistä ennusteellista vaikutusta. FFM-mallin, eli "Big Five" -kyselyn, mukaisista temperamenttipiirteistä merkittäviä tuloksia saatiin ylivoimaisesti suurin määrä koskien neuroottisuutta ja ulospäinsuuntautuneisuutta, joiden yhdessä on sanottukin muodostavan temperamentin ytimen, niin sanotun "Big Two":n (Spinhoven ym. 2011a, Spinhoven ym. 2011b). Neuroottisuuden, jota myös negatiiviseksi tunteikkuudeksi toisinaan kutsutaan, piirteitä ovat muun muassa ahdistuneisuus, huolestuneisuus ja jopa surullisuus, ja se on liitetty neuropsykologisissa tutkimuksissa poikkeavuuksiin tunteiden säätelystä, muistista ja uhan tunnistamisesta vastaavilla aivoalueilla (Klein ym. 2011, Manning ym. 2017). Ei siis ole kovin yllättävää, että neljä alkuperäistutkimusta ja molemmat piirrettä käsitelleet kirjallisuuskatsaukset yhdistivät korkean neuroottisuuden huonoon ennusteeseen. Korkea ulospäinsuuntautuneisuus, "positiivinen tunteikkuus", puolestaan osoittautui

24 24 yhtä monessa tutkimuksessa ennustetta parantavaksi tekijäksi. Koska tämä piirre määritellään muun muassa positiivisen innostuksen ja aktiivisuuden määränä, tulokset tuntuvat intuitiivisesti varsin johdonmukaisilta. Toisaalta, ulospäinsuuntautuneisuuteen liittyy myös ristiriitaisia piirteitä; eräissä tutkimuksissa se on yhdistetty masennuksen puhkeamisriskiin, ja toisissa puolestaan pienempään riskiin (Berlim ym. 2013). Osassa tuloksissa käsitellyissä alkuperäistutkimuksista oli tarkasteltu tietoisena valintana vain tiettyjä temperamenttipiirteitä, kuten neuroottisuutta, joten eritoten neuroottisuuden vaikutusta tukevat tulokset voivat tämän myötä lukumääräisesti korostua muihin dimensioihin verrattuna. Alkuperäistutkimusten tulokset ovat kuitenkin yhteneviä myös Hakulisen ja kumppanien (2016) huomattavan laajan meta-analyysin kanssa (taulukko 3), jossa lopputulemana huonon ennusteen tekijöinä päädyttiin niin ikään pitämään korkeaa neuroottisuutta, matalaa ulospäinsuuntautuneisuutta, sekä matalaa tunnollisuutta samat piirteet siis (matalaa avoimuutta ja sovinnollisuutta lukuunomatta), jotka erottuivat myös nyt alkuperäistutkimusten tuloksista epäsuotuisan ennusteen tekijöinä. Samantyyppiset päätelmät olivat Kleinin ym. (2011) katsauksessa, jossa kerrattiin tutkimuksia jotka ovat yhdistäneet huonoon ennusteeseen korkean neuroottisuuden ja matalan tunnollisuuden, mutta tämän osalta toivottiin myös lisäinformaatiota. TCI-mallin temperamenttidimensioista vaikeuksien välttäminen (joka muistuttaa piirteenä jonkin verran FFM-mallin neuroottisuutta ja matalaa ulospäinsuuntautuneisuutta) näyttää myös olevan merkittävä riskitekijä masennuksen heikolle hoitovasteelle seitsemän alkuperäistutkimuksen sekä aihetta käsitelleiden katsausten perusteella. Vaikeuksien välttämispiirre määritellään epämiellyttävän stimuluksen aiheuttamana autonomisena tunnereaktiona ja käyttäytymisen inhibitiona, mikä näkyy ihmisessä esimerkiksi varovaisena, ujona ja jopa pessimistisenä käytöksenä (Paavonen ym. 2016). Tietyissä masennuksen hoidoissa, kuten lääkehoidossa, vaikuttaisi yllättäen, että tästä piirteestä voi kuitenkin olla hyötyäkin ennusteelle (Siddiqi ym. 2016). Sen sijaan kovin yllättävältä ei tunnu se, että korkea itseohjautuvuus korreloi lukuisissa tutkimuksissa ja kahdessa katsauksessa suotuisan ennusteen kanssa, ja matala itseohjautuvuus (ilmiö, joka on liitetty myös lapsuuden traumaattisiin tapahtumiin ja masennuksen uusiutuvuuteen) taas korreloi huonon ennusteen kanssa (Paavonen ym. 2016). Selkokielellähän tämä tarkoittaa, että masentuneet, jotka on TCI-kyselyssä