MUNUAISTEN VAJAATOIMINTAPOTILAIDEN RUOKAVALION FOSFORIN SAANNIN SELVITTÄMINEN KYSELYLOMAKKEEN KEHITTÄMINEN JA KOEKÄYTTÖ

Transkriptio

1 MUNUAISTEN VAJAATOIMINTAPOTILAIDEN RUOKAVALION FOSFORIN SAANNIN SELVITTÄMINEN KYSELYLOMAKKEEN KEHITTÄMINEN JA KOEKÄYTTÖ Karim Khanji Pro gradu -tutkielma Ravitsemustiede Lääketieteen laitos Itä-Suomen yliopisto Huhtikuu 2018

2 Itä-Suomen yliopisto, Terveystieteiden tiedekunta Ravitsemustiede KHANJI, KARIM M.: Munuaisten vajaatoimintapotilaiden ruokavalion fosforin saannin selvittäminen kyselylomakkeen kehittäminen ja koekäyttö Pro gradu -tutkielma, 47 s. ja 6 liitettä (20 s.) Ohjaajat: FT, yliopistonlehtori Outi Nuutinen Ohjaajat: FT, laill. ravitsemusterapeutti Anne Antikainen HUHTIKUU 2018 Avainsanat: fosfori, munuaisten vajaatoiminta, kyselytutkimus, ravitsemusterapia, ravitsemustiede MUNUAISTEN VAJAATOIMINTAPOTILAIDEN RUOKAVALION FOSFORIN SAANNIN SELVITTÄMINEN KYSELYLOMAKKEEN KEHITTÄMINEN JA KOEKÄYTTÖ Tausta: Munuaisten vajaatoiminnan hoidossa fosforin saannin vähentäminen ruokavaliosta on keskeinen osa hoitoa ja fosforin tärkeimpien saantilähteiden arvioimiseen soveltuva menetelmä on potilasohjauksessa tarpeen. Kyselylomakkeen avulla munuaispotilaiden kalsiumfosforitasapainon saavuttaminen sekä ylläpitäminen voisivat helpottua. Tavoitteet: Tämän pro gradu -tutkielman tavoitteina oli kehittää ruokavalion fosforin lähteitä kartoittava kyselylomake munuaisten vajaatoimintapotilaiden käyttöön sekä ravitsemusterapeuttien asiakaslähtöiseen ravitsemusohjaukseen ja tutkia kyselylomakkeen käytettävyyttä sekä ravitsemusterapeuttien että potilaiden näkökulmasta. Aineisto ja menetelmät: Kyselylomakkeen yksityiskohtaisen ja lyhytversion koekäyttöön haettiin munuaispotilaita hoitavia ravitsemusterapeutteja eri puolilta Suomea. 16 ravitsemusterapeuttia ilmoittautui mukaan. Ravitsemusterapeuttien kautta tutkimukseen saatiin kyselylomaketta koekäyttäviä munuaispotilaita. Tulokset: Käyttötyytyväisyyskyselyyn vastasi 9 ravitsemusterapeuttia (56 %). Potilaille tarkoitettuun käyttötyytyväisyyskyselyyn vastasi 34 henkilöä. Ravitsemusterapeuteista suurin osa piti kyselyn käyttöä helppona ja kysely auttoi heitä hahmottamaan potilaan keskeisiä fosforin lähteitä sekä keskustelemaan potilaan yksilöllisistä mahdollisuuksista vähentää fosforin saantia ruokavaliostaan. Enemmistö piti kyselyn täytön ohjeistamiseen sekä sen täyttämiseen kuluvaa aikaa sopivana ja käyttäisi kyselyä mielellään jatkossa. Yksityiskohtaista versiota pidettiin yleisesti potilastyöhön liian pitkänä, mutta lyhytversio koettiin sopivan pituisena. Potilaista useimmat pitivät kyselyn täyttämistä helppona ja kokivat, että kysely auttaa heitä hahmottamaan ja vähentämään heidän ruokavalionsa keskeisiä fosforin lähteitä. Ruokaaineiden määrää ja kyselyn pituutta potilaat pitivät sopivana. Enemmistö potilaista suosittelisi kyselyä toisille munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille ja vastaisi kyselyyn mielellään myös tulevaisuudessa. Johtopäätökset: Kehitetty Ruokavalion fosforin lähteet -kysely näyttää olevan käyttökelpoinen työväline munuaisten vajaatoimintapotilaiden ja ravitsemusterapeuttien käyttöön ruokavalion fosforin lähteiden tunnistamisessa sekä ravitsemusterapeuteille asiakaslähtöiseen ravitsemusohjaukseen. Kyselyn käyttöä edistävät suomalaisessa ruokavaliossa esiintyvät ruoka-aineet ja tuote-esimerkit sekä suomenkielisyys. Lisäksi käytettävyyttä edistävät valintamahdollisuus 63 kysymystä sisältävän yksityiskohtaisen version ja 27 kysymystä sisältävän lyhytversion sekä tulostettavan ja sähköisen version välillä. Käytettävyyttä voivat rajoittaa yksityiskohtaisen version vastaamiseen kuluva aika ja vastausvaihtoehtojen erilaiset tulkintamahdollisuudet.

3 University of Eastern Finland, Faculty of Health Sciences School of Public Health and Clinical Nutrition Nutrition Science KHANJI, KARIM M.: Assessing dietary phosphorus intake in chronic kidney disease development and piloting of a questionnaire Master s thesis, 47 p. and 6 attachments (20 p.) Supervisors: PhD, senior university lecturer Outi Nuutinen PhD, RD Anne Antikainen APRIL 2018 Keywords: phosphorus, renal insufficiency, questionnaire, nutrition therapy, nutritional sciences ASSESSING DIETARY PHOSPHORUS INTAKE IN CHRONIC KIDNEY DISEASE DEVELOPMENT AND PILOTING OF A QUESTIONNAIRE Background: Restricting the dietary intake of phosphorus is a central part of the treatment of chronic kidney disease and methods to assess the main sources of phosphorus are needed. Using a questionnaire may facilitate achieving and maintaining the calcium and phosphate balance. Objective: The aims of this master s thesis were to develop and pilot a questionnaire for assessing phosphorus intake, to be used by patients and by registered dietitians for use in patient centred care. Subjects and methods: 16 registered dietitians from Finland treating kidney disease patients were recruited to test the use of a detailed and short version of the questionnaire with patients. Dietitians and patients were instructed to answer satisfaction questionnaires after using either the detailed or short version of the questionnaire. Results: Answers from 9 dietitians (56 %) and 34 patients were obtained. Most dietitians considered the questionnaire to be easy to use and to help them assess the main sources of phosphorus in their patients diet. They also considered the questionnaire to be helpful in discussing patients individual possibilities in reducing the dietary intake of phosphorus. Most considered the time it took to instruct the use of the questionnaire and the time it took to fill it out to be appropriate and would be willing to use it in the future. The longer version was mostly considered to be too long to be used in patient care, but the short version was appropriate. Most patients would recommend the questionnaire to other patients and would be willing to use the questionnaire in the future. Conclusions: The developed questionnaire is easy to use for registered dietitians and patients in identifying sources of phosphorus in the diet and for dietitians in patient-centred-care. Factors increasing usability are the questionnaire being in Finnish, product examples and that it includes food items occurring in a typical Finnish diet. Other factors are the options to choose between the detailed version that has 63 questions, short version that has 27 questions and printout or electronic versions. Factors decreasing usability are the time it takes to answer the detailed version and ambiguities resulting from possible differences in interpreting the response options.

4 KIITOKSET Suuri ja lämmin kiitos ohjaajilleni, Outi Nuutiselle ja Anne Antikaiselle. Outille kuuluu kiitos siitä, että panostit valtavasti tämän työn edistämiseen ja kehittämiseen. Annoit jatkuvasti kullanarvoista palautetta ja kehittämisehdotuksia, joita ilman en olisi päässyt maaliin. Kiitos myös siitä, että haastoit tarttumaan haastavaan aiheeseen, josta tietämykseni oli alkuun vähäinen. Olet kehittänyt koko Suomen tasolla ravitsemustiedettä vuosien varrella valtavasti. Annelle suuri kiitos kliinisen työn myötä karttuneesta hiljaisesta tiedosta, jonka avulla työn lopputulos on käytännön kannalta toimiva. Kiitos kaikille ravitsemusterapeuteille ja potilaille, jotka olitte kyselyn kehittelyssä mukana. Palautteet ja kehittämisehdotukset toivat tarpeellista tietoa siitä, mitä pitäisi vielä kehittää ja muuttaa. Toivottavasti lopputuloksesta on teille hyötyä. Kiitos Heini Karpille, työni toiselle tarkastajalle. Arvostan suuresti ammattitaitoasi ja tietämystäsi. Hienoa, että annoit aikaasi työni tarkastamiseen. Lopuksi haluan kiittää vaimoani Inkaa ja muuta perhettäni. Kuuntelitte, kun minulla oli haastavaa ja kannustitte ihailtavasti kohtaamaan haasteet. Kiitos! Helsingissä Karim Khanji

5 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO KIRJALLISUUS Fosforin saanti ja lähteet Fosforin imeytyminen Munuaisten vajaatoiminta Yleisyys ja luokittelu Riskitekijät ja kuolleisuus Munuaisten tehtävät Vajaatoiminnan kehittyminen ja eteneminen Kalsium-fosforitasapaino Fosforin merkitys munuaisten vajaatoiminnan hoidossa Fosforin saannin ja seerumin fosforipitoisuuden merkitys munuaisten vajaatoiminnassa Fosforirajoitteinen ruokavalio Ravinnonsaannin ja ruoka-aineiden käytön selvittäminen frekvenssikyselyllä Asiakaslähtöinen ravitsemushoito TAVOITTEET AINEISTO JA MENETELMÄT Ravitsemusterapeuteille suunnattu käyttötyytyväisyyskysely Potilaille suunnattu käyttötyytyväisyyskysely Tutkielman kulku TULOKSET Ravitsemusterapeuttien käyttötyytyväisyyskyselyn suljetut kysymykset Potilaiden käyttötyytyväisyyskyselyn suljetut kysymykset Ravitsemusterapeuttien käyttötyytyväiskyselyn avoimet kysymykset Kyselyn pituus: lyhytversio Kyselyn pituus: yksityiskohtainen versio Käytön helppous Kehittämisehdotukset vastausvaihtoehtojen osalta Toiveet eri ruoka-aineiden fosforipitoisuuksien sisällyttämisestä kyselyyn Potilaiden käyttötyytyväiskyselyn avoimet kysymykset POHDINTA Aineiston edustavuus ja menetelmien luotettavuus Ruokavalion fosforin lähteet -kysely ja käyttötyytyväisyyskyselyt Vahvuudet ja heikkoudet Ruokavalion fosforin lähteet -kyselyn hyödynnettävyys JOHTOPÄÄTÖKSET LÄHTEET LIITTEET Liite 1. Ruokavalion fosforin lähteet -kysely kohtalaista tai vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastaville Liite 2. Ruokavalion fosforin lähteet -kyselyn ruoka-aineiden fosforipitoisuudet Liite 3. Ruokavalion fosforin lähteet -kysely kohtalaista tai vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastaville lyhytversio Liite 4. Ruokavalion fosforin lähteet -kyselyn lyhytversion ruoka-aineiden fosforipitoisuudet Liite 5. Käyttötyytyväisyyskysely ravitsemusterapeuteille Ruokavalion fosforin lähteet - kyselystä. Liite 6. Käyttötyytyväisyyskysely potilaille Ruokavalion fosforin lähteet -kyselystä

6 6 1 JOHDANTO Maailmanlaajuisesti noin joka kymmenes ihminen sairastaa kroonista munuaistautia (Hill ym. 2016), mutta heistä noin 90 % ei tiedä siitä (Levin ym. 2017). Hoitamattomaan tautiin kuolee vuosittain noin miljoona ihmistä. Kansainvälisen tiedon pohjalta Suomessa kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastanee noin % väestöstä (Hill ym. 2016). Munuaisten kroonisen vajaatoiminnan aiheuttajia ovat muun muassa diabetes, kohonnut verenpaine ja nefroottinen oireyhtymä, jonka aiheuttajana voi olla glomerulonefriitti (Pasternack ja Saha 2012, Wilkens ym. 2017, Levin ym. 2017). Suurin riskitekijä on diabetes. Suomalaisten fosforin saanti on moninkertaista vähimmäissaantisuositukseen verrattuna (Helldán ym. 2013), mutta jää suositeltavan saannin ylärajan alle (Norden 2014). Runsas fosforin saanti lisää munuaisten kroonisen vajaatoiminnan riskiä diabetesta sairastavilla, joilla ei vielä ole todettu munuaisten vajaatoimintaa (Yoon ym. 2017). Yhteys on samansuuntainen myös kohonneesta verenpaineesta kärsivillä henkilöillä (Norris ym. 2006). Runsas fosforin saanti näyttää myös nopeuttavan munuaisten vajaatoiminnan etenemistä (Zoccali ym. 2011). Elintapasairauksiin voidaan vaikuttaa ravitsemuksella ja munuaisten vajaatoimintapotilaiden hoidon kulmakiviin kuuluu fosforirajoitteinen ruokavalio, millä voidaan pienentää seerumin fosfaattipitoisuutta (Sullivan ym. 2009, Lou ym. 2012). Rajoituksella pyritään estämään lisäkilpirauhasten liikatoimintaa eli hyperparatyreoosia ja renaalista osteodystrofiaa, eli kalsiumin ja fosfaatin aineenvaihdunnan, lisäkilpirauhashormonin erityksen ja luustoaineenvaihdunnan muutoksia (Pasternack ja Saha 2012). Ruokavalion fosforin lähteiden hahmottaminen on kuitenkin haasteellista ja tärkeimpien saantilähteiden arvioimiseksi soveltuva menetelmä on potilasohjauksessa tarpeen. Fosforirajoitteinen ruokavalio näyttäisi olevan munuaispotilailla heikoimmin toteutuva ravitsemushoidon osa-alue (Durose ym. 2004). Fosforin lähteiden selvittämiseen soveltuvan työkalun avulla munuaispotilaiden kalsiumfosforitasapainon saavuttaminen ja ylläpitäminen voisivat potilastyössä helpottua. Yksittäisen ravintoaineen, kuten fosforin saannin ja sen lähteiden selvittämiseen sopii frekvenssikysely, kun sitä käytetään yhdessä muiden menetelmien kanssa, minkä lisäksi sen avulla terveydenhuoltolakiin kirjattu asiakaslähtöisyyden toteuttaminen voi olla helpompi toteuttaa kuin esimerkiksi pelkän ruoankäyttöhaastattelun avulla (Sladdin ym. 2017). Tämän pro gradu -tutkielman tavoitteina oli kehittää ruokavalion fosforin saannin kyselylomake munuaisten vajaatoimintapotilaiden käyttöön ja ravitsemusterapeuttien asiakaslähtöiseen ravitsemusohjaukseen sekä tutkia kyselyn käytettävyyttä.

7 7 2 KIRJALLISUUS 2.1 Fosforin saanti ja lähteet Fosforilla on keskeinen rooli monissa elimistön prosesseissa (Voutilainen ja Freese 2012, Penido ja Alon 2012). Fosforia sisältävillä yhdisteillä on tärkeitä tehtäviä luuston mineralisaatiossa, solujen rakenteissa, solujen aineenvaihdunnassa, solujen sisäisten prosessien säätelyssä ja happo-emäs-tasapainon säätelyssä. Fosfori esiintyy elimistössä fosfaattina, jonka kokonaismäärä on g. Suurin osa, 85 %, on luustossa ja loppu tasaisesti jakautuneena kudoksissa. 1 % elimistön massasta on fosfaattia. Suomalaisten aikuisten keskimääräinen fosforin saanti vaihtelee iän ja sukupuolen mukaan, ollen aikuisilla miehillä noin mg/vrk ja naisilla noin mg/vrk (Helldán ym. 2013). Fosforin vähimmäissaantisuositus aikuisille on 600 mg/vrk (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2014), joten saanti ylittää vähimmäissaantisuosituksen 2 3- kertaisesti, mutta jää kuitenkin suositeltavan saannin ylärajan alle (Taulukko 1). Saannin ylärajaksi on pohjoismaisissa ravitsemussuosituksissa asetettu 3000 mg/vrk, mutta suositusten mukaan rajaa on lähivuosina syytä arvioida uudelleen uuden tutkimusnäytön vuoksi (Norden 2014). Taulukko 1. Keskimääräinen fosforin saanti sukupuolittain ja ikäryhmittäin Suomessa vuonna 2012 sekä saantisuositus (Helldán ym. 2013, Norden 2014, Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2014). Keskimääräinen fosforin saanti, mg/vrk Fosforin vähimmäissaantisuositus, mg/vrk vuotiaat vuotiaat Miehet mg Naiset mg Suositeltavan saannin yläraja, mg/vrk Suurimmat fosforin lähteet ovat maitovalmisteet, viljavalmisteet ja liharuoat (Helldán ym. 2013). Fosforista kolmannes saadaan maitovalmisteista ja neljännes viljavalmisteista (Taulukko 2). Miehet saavat noin viidenneksen ja naiset seitsemänneksen fosforista liharuoista. Myös kala voi olla sitä usein syövillä merkittävä fosforin lähde, mutta keskimäärin fosforin saanti kalasta on vain 5 7 % kokonaissaannista. Fosfori on sitoutunut kasvikunnan ruokaaineissa fytaattiin ja eläinperäisissä ruoka-aineissa proteiiniin, minkä vuoksi fosforin saanti on yhteydessä myös proteiinin saantiin (Voutilainen ja Freese 2012). Eri ruoka-aineiden fosforipitoisuudet ja fosfori-proteiinisuhteet vaihtelevat.

8 Taulukko 2. Fosforin saanti elintarvikeluokista sukupuolittain ja ikäryhmittäin (Helldán ym. 2013). Prosenttiluvut pyöristetty. Saantilähde Miehet, mg/vrk Naiset, mg/vrk vuotiaat vuotiaat vuotiaat vuotiaat mg % mg % mg % mg % Maitovalmisteet Viljavalmisteet Liharuoat Kalaruoat Kasvikset, kasvisruoat Juomat Muut Yhteensä Teollistuneissa maissa arviolta puolet fosforista saadaan lisäaineista eli fosfaateista (Winger ym. 2012). Yhdysvalloissa lisäainefosforin arvioitu saanti on kaksinkertaistunut vuodesta 1990, ollen noin 1000 mg/vrk (Itkonen ym. 2013). Finravinto tutkimuksessa lisäainefosforin saantia ei ole raportoitu. Suomessa fosfaatteja lisätään moniin ruoka-aineisiin, kuten lihajalosteisiin, virvoitusjuomiin, leivinjauheeseen ja sulatejuustoihin. Fosfaatteja käytetään happamuudensäätöaineena, paakkuuntumisenestoaineena, säilöntäaineena, sopivan rakenteen aikaansaamiseksi, hyvän vedensitomiskyvyn vuoksi ja vähäisemmän suolan käytön mahdollistamiseksi (Lamberg-Allardt 2012) (Taulukko 3). Fosfaatin käyttö liittyy myös elintarviketurvallisuuteen, sillä ruokien happamuudella voidaan vaikuttaa niiden mikrobiologiseen laatuun ja estää hiivojen, sienten sekä bakteerien kasvua. Taulukko 3. Fosforipitoiset lisäaineet (Munuais- ja maksaliitto 2009) ja niitä sisältäviä ruokaaineita sekä käytön syyt (Ritz ym. 2012, Lamberg-Allardt 2012). Yleisimmät fosforipitoiset lisäaineet Harvinaisemmat fosforipitoiset lisäaineet E E E541 E Ruoka-aineryhmä Käytön syyt Lihajalosteet (leikkeleet, makkarat, marinoidut lihat) Säilyvyys Rakenne ja vedensitomiskyky Suolan käytön vähentäminen Leivinjauheella nostatetut leivonnaiset (leivinjauhe Leivonnaisten kohoaminen sisältää fosforia) Sulatejuustot Levitettävyys Virvoitusjuomat Happamuuden säätö Jauhemuotoiset elintarvikkeet (esimerkiksi Happamuuden säätö maitojauheet, kahvijauheet, vanukasjauheet) Paakkuuntumisen esto

9 9 2.2 Fosforin imeytyminen Ruoan orgaaninen fosfori muuttuu epäorgaaniseksi fosfaatiksi ohutsuolessa (Voutilainen ja Freese 2012). Fosfaatti imeytyy koko ohutsuolen alueella, mutta enimmäkseen tyhjäsuolessa eli jejunumissa. Imeytyminen tapahtuu pääosin passiivisen diffuusion avulla, mutta osa fosforista imeytyy aktiivisen, saturoituvan kuljetusmekanismin avulla. Epäorgaaninen fosfaatti säilyy liukoisessa, imeytyvässä muodossa mahan ja ohutsuolen alkuosan matalan ph:n vuoksi. Imeytymistehokkuus on suoraan verrannollinen ruokavaliosta saatuun fosforimäärään. Fosforin imeytyminen vaihtelee sen saantilähteen mukaan. Sekaruokavaliosta suoliston kautta imeytyy % fosforista. Eri ruoka-aineiden välillä on kuitenkin merkittäviä eroja fosforin imeytymisessä. Maitovalmisteiden fosfori imeytyy suhteellisen tehokkaasti, vaikka kalsium muodostaakin fosforin kanssa kompleksin, joka heikentää fosforin imeytymistä (Heaney ja Nordin 2002). Niin juuston kuin maidon nauttimisen jälkeisen seerumin fosfaattipitoisuuden nousun perusteella tällä kompleksilla ei ole kuitenkaan suurta merkitystä (Kärkkäinen ym. 1997). Aikuisen saantitasoilla kalsium ei ilmeisesti vaikuta merkittävästi fosforin imeytymiseen (Institute of Medicine 1997), mutta asia vaatii lisätutkimuksia, sillä fosforin ja kalsiumin saannin välisellä suhteella voi olla merkitystä esimerkiksi luustoterveyden kannalta (Vorland ym. 2017). Lihassa esiintyvästä fosforista imeytyy noin % ja lihavalmisteista yli 80 % (Cupisti ja Kalantar- Zadeh 2013, Karp ym. 2012). Kasvikunnan tuotteissa, kuten viljoissa ja palkokasveissa olevat fytaatit heikentävät fosforin imeytymistä merkittävästi. Fytaatit täytyy hydrolysoida, jotta fosfori voi imeytyä. Hydrolysaatio voi tapahtua entsymaattisesti fytaasientsyymin avulla tai hapon, korkean lämpötilan tai paineen vaikutuksesta (Plaami 1997). Fytaasientsyymeja on kasveissa, mikrobeissa ja joissain eläinkudoksissa. Ihmisen ruoansulatuskanavassa fytaasin aktiivisuus on hyvin vähäistä, mutta kasvikunnan tuotteiden käsittely liottamalla, idättämällä tai fermentoimalla vähentää fytaattipitoisuuksia aktivoimalla tuotteiden sisäistä fytaasia (Beal ja Mehta 1985, Cupisti ja Kalantar-Zadeh 2013). Myös keittäminen sekä höyryttäminen vähentävät fytaatteja (Plaami 1997). Lisäainefosfori on epäorgaanisessa fosfaattimuodossa, eikä ole sitoutuneena proteiiniin (Kalantar-Zadeh ym. 2010), minkä vuoksi fosfaattien imeytyvyys on lähes täydellistä (Voutilainen ja Freese 2012). Fosfaatit lisäävät fosforin saannin kokonaismäärää ja imeytyvän

10 10 fosforin määrää. Fosfaattien muodolla ei näytä olevan imeytymisen kannalta merkitystä (Karp ym. 2013). Fosforin imeytyminen riippuu ruoka-aineista, ruoka-aineiden prosessoinnista ja lisäainefosforin määrästä (Taulukko 4). Imeytyminen näyttäisi olevan tehokasta eläinperäisistä tuotteista ja fosfaateista. Kasvikunnan tuotteista imeytyminen näyttäisi olevan heikompaa. Eläinperäisten ruoka-aineiden kuumentaminen heikentää fosforin imeytymistä, kun taas kasviperäisten tuotteiden prosessointi tehostaa imeytymistä. Keitinveden ja säilöttyjen tuotteiden säilöntäliemen käyttämättä jättäminen voi vähentää fosforin saantia. Taulukko 4. Mahdollisuudet vaikuttaa fosforin saantiin ja imeytymiseen ruoka-ainevalinnoilla sekä ruoanvalmistusmenetelmillä (Plaami 1997, Heaney ja Nordin 2002, Voutilainen ja Freese 2012, Cupisti ja Kalantar-Zadeh 2013). Imeytyminen tehokasta Eläinperäiset tuotteet: maito-, liha- ja kalavalmisteet sekä kananmuna Fosfaatit o E , E , E541, E Tehostaa imeytymistä ja/tai saantia Vähäinen fosforin saanti, kasvu, raskaus ja imetys Kasvikunnan tuotteiden käsittely o liottaminen, idättäminen, fermentointi, hapattaminen o keittäminen, höyryttäminen, paistaminen o leivinhiivan käyttö leivonnaisissa, taikinan pitkä käymis- ja nostatusaika o hienon karkeusasteen jauhojen käyttö Imeytyminen heikkoa Kasvikunnan tuotteet Heikentää imeytymistä ja/tai saantia Runsas saanti Eläinperäisten tuotteiden kuumennus Paistaminen, grillaaminen ja uudelleenlämmitys Keitinveden ja säilöntäliemen pois kaataminen 2.3 Munuaisten vajaatoiminta Yleisyys ja luokittelu Joka kymmenes ihminen sairastaa kroonista munuaistautia, mutta heistä noin 90 % ei tiedä siitä (Levin ym. 2017). Esiintyvyys vaihtelee eri puolilla maailmaa ja on suurempaa Euroopassa, Pohjois-Amerikassa, Aasian keskiosissa ja Latinalaisessa Amerikassa kuin Afrikassa tai muissa osissa Aasiaa. Keskimäärin esiintyvyys on noin % (Hill ym. 2016). Maailmanlaajuisesti hoitamattomaan munuaisten vajaatoimintaan kuolee vuosittain noin miljoona ihmistä. Hoidon laatu ja munuaisten hoitoon erikoistuneen hoitohenkilökunnan määrä vaihtelee alueittain (Bello ym. 2017). Vajaatoiminnan kehittyminen tapahtuu vähitellen ja oireita esiintyy vasta kun munuaisten toimintakyvystä on hävinnyt noin puolet (Pasternack ja Saha 2012). Se voi selittää, miksi suurin osa munuaistautia sairastavista ei tiedä taudistaan. Munuaisten toimintaa mitataan plasman kreatiniinipitoisuudella (P-Krea), jonka avulla voidaan arvioida laskennallinen

11 11 glomerulusten suodatusnopeus (egfr) (Kaartinen 2016). Elimistöllä ei ole mekanismeja säädellä kreatiniinin sekä urean plasma- ja kudospitoisuuksia (Pasternack ja Saha 2012). Munuaisten toiminnan heikentyessä kreatiniinin ja urean määrä elimistössä lisääntyy suorassa käänteisessä suhteessa. Kreatiniiniarvo ei kuitenkaan yksin riitä kuvaamaan munuaisten toimintaa, koska se on suhteessa lihasmassaan ja alentunut aliravitsemuksessa, ikääntyessä, reumassa ja halvauksissa. Munuaistaudin asteet voidaan luokitella GFR-arvon perusteella yhdestä viiteen (taulukko 5). Taulukko 5. Kroonisen munuaistaudin luokittelu glomerulusten laskennallisen suodatusnopeuden (egfr) perusteella (Saha 2016). Kroonisen munuaissairauden aste Vajaatoiminnan aste GFR (ml/min) 1 Normaali > 90 2 Lievä Kohtalainen Vaikea Loppuvaiheen munuaistauti < Riskitekijät ja kuolleisuus Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan aiheuttajia ovat diabetes, nefroottinen oireyhtymä ja kohonnut verenpaine (Levin ym. 2017) (Taulukko 6), joihin voidaan vaikuttaa ravitsemuksella. Diabetes on merkittävin riskitekijä, minkä lisäksi riskiä suurentavat kohonnut verenpaine ja krooninen munuaiskerästulehdus eli glomerulonefriitti (Pasternack ja Saha 2012, Wilkens ym. 2017). Muita syitä ovat munuaisten monirakkulatauti eli polykystinen munuaistauti ja ateroskleroosiin liittyvä nefroskleroosi ja harvinaisemmat krooninen pyelonefriitti, amyloidoosi, tubulointerstitiaalinefriitti, epämuodostumat ja obstruktiivinen nefriitti. Taulukko 6. Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan aiheuttajia (Kylliäinen 2012, Pasternack ja Saha 2012, Suomen munuaistautirekisteri 2015). Yleisimmät munuaisten vajaatoiminnan aiheuttajat Diabeettinen munuaistauti eli diabeettinen nefropatia (tyypin 1 ja 2 diabetes) Verenpaineen aiheuttama munuaisvaurio Krooninen munuaiskerästulehdus eli krooninen glomerulonefriitti Muita syitä Munuaisten perinnöllinen monirakkulatauti eli polykystinen pyelonefriitti Nefroskleroosi Krooninen munuaisaltaan ja munuaisen tulehdus eli krooninen pyelonefriitti (esimerkiksi hoitamattoman virtsatietulehduksen vuoksi) Munuaisten kroonista vajaatoimintaa sairastavien potilaiden yleisin kuolinsyy ovat sydän- ja verisuonitaudit ja munuaisten vajaatoiminta ennakoikin sydänsairauksien tavallista huonompaa

12 12 ennustetta, sillä ateroskleroosi kiihtyy vajaatoiminnan myötä (Pasternack ja Saha 2012). Dialyysihoidossa olevien potilaiden riski kuolla sydäntautiin on moninkertainen muuhun väestöön verrattuna, alle 45-vuotiailla noin satakertainen. Krooninen munuaisten vajaatoiminta onkin itsenäinen sydän- ja verisuonitautien riskitekijä, mutta kohonnut verenpaine eli hypertensio, poikkeavat veren rasva-arvot eli dyslipidemia, tupakointi, diabetes ja korkea ikä ovat tavallisia kroonista munuaistautia sairastavilla Munuaisten tehtävät Munuaisten päätehtävä on elimistön nesteiden, elektrolyyttien ja orgaanisten aineiden tasapainon ylläpito (Wilkens ym. 2017). Muita munuaisten tehtäviä ovat verenpaineen säätely reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän kautta, luuytimissä syntyvien punasolujen muodostukseen osallistuminen erytropoietiinin (EPO) muodostuksen kautta, happoemästasapainon säätely ja lisäksi kalsium-fosforitasapainon ylläpitoon osallistuminen. Munuaisten läpi virtaa päivittäin noin 1600 litraa verta, josta suodattuu vettä, elektrolyyttejä ja aineenvaihduntatuotteita. Munuaisten suodattamaa nestettä muodostuu vuorokaudessa noin 180 litraa ja sitä kutsutaan ultrafiltraatiksi. Osa siinä olevista aineista imeytyy takaisin verenkiertoon, jolloin puhutaan reabsorptiosta. Osa poistuu virtsan mukana, jolloin puhutaan sekreetiosta. Ultrafiltraatista muodostuu lopulta noin 1,5 litraa virtsaa vuorokaudessa. Yhdessä munuaisessa on noin miljoona nefronia, jotka ovat munuaisten toiminnallisia yksiköitä (Wilkens ym. 2017). Nefroni koostuu munuaiskeräsestä ja munuaistiehyestä Vajaatoiminnan kehittyminen ja eteneminen Munuaisten vajaatoiminnassa nefroneita tuhoutuu, mutta humoraalisten mekanismien aktivoitumisen vuoksi natriumin, kaliumin ja fosfaatin erittyminen säilyvät pitkälle normaalitilaa vastaavasti (Pasternack ja Saha 2012). Nefronien vähetessä jäljellä olevien nefronien erityskyky kasvaa. Munuaisten vajaatoiminnan loppuvaiheessa nefroneita on kuitenkin riittämätön määrä, eivätkä ne kykene erittämään vettä ja elektrolyyttejä tarpeita vastaavalla tavalla, jolloin joudutaan turvautumaan dialyysihoitoon. Nefronien kato kiihtyy, koska hiussuonikerästen sisäinen eli intraglomerulaarinen paine kasvaa (Wilkens ym. 2017). Vaikeassa vajaatoiminnassa, jolloin nefroneista vain noin 10 % on enää toiminnassa, esiintyy anemiaa, hyperfosfatemiaa, hypokalsemiaa, hyponatremiaa ja asidoosia (Pasternack ja Saha 2012). Kuvassa 1 on esitelty munuaistaudin eteneminen munuaisten vajaatoiminnan riskitekijöistä ravitsemus- ja lääkehoidon kautta loppuvaiheen hoitoon.

13 13 Riskitekijät Diabetes Kohonnut verenpaine Krooninen munuaiskerätulehdus (glomerulonefriitti) Muut Munuaisten vajaatoiminta ja sen hoito Ravitsemushoito: suola-, proteiini- ja fosforirajoitteinen ruokavalio, verenkiertoelimistön sairauksien riskitekijöihin vaikuttaminen, laboratorioarvojen seuranta Lääkehoito: verenpaine, verensokeritasapaino, immunosupressiivilääkitys, erytropoteiini, kalsitrioli, fosforinsitojat Munuaisten vajaatoiminnan loppuvaiheen hoitokeinot Dialyysihoito Konservatiivinen hoito: oireiden mukainen hoito ilman dialyysiä Munuaisensiirto Kuva 1. Munuaisten kroonisen vajaatoiminnan eteneminen ja hoidot (Pasternack ja Saha 2012, Levin ym. 2017, Wilkens ym. 2017). Nefronien hyperperfuusio ja kohonnut intraglomerulaarinen paine ovat tärkeitä tekijöitä taudin etenemisessä niiden aiheuttaman glomerulusten kovettumisen eli glomeruloskleroosin vuoksi (Pasternack ja Saha 2012). Säätelymekanismit johtavat parathormonin liikaeritykseen fosfaatin erityksen säätelyn vuoksi. Glomeruskleroosi kehittyy natriumin erityksen, eteispeptidin liikaerityksen ja glomerulussuodatuksen säätelyn vuoksi. Sen myötä orgaaniset energia- ja proteiinimetabolian tuotteet jäävät osittain erittymättä ja retentoituvat elimistöön. Myös munuaisten tuottamien tiettyjen hormonien, kuten erytropoietiinin ja kalsitriolin tuotanto vähenee, kun taas toisten, kuten reniinin tuotanto lisääntyy. Kasvuhormonin ja insuliinin erittyminen munuaisten kautta voi vähentyä. Elektrolyyttien ja veden erittäminen säilyy vaikean, loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminnan tasolle asti (asteet 4 5, taulukko 5), mutta säätelyalue on normaalia kapeampi, minkä vuoksi munuaispotilas on herkkä neste- ja elektrolyyttikuorman muutoksille. Muutokset fosforin saannissa taas heijastuvat plasman fosfaattipitoisuuteen Kalsium-fosforitasapaino Kalsium-fosforitasapainon säätelyyn osallistuvat hormoneista parathormoni (PTH), kalsitoniini sekä kalsitrioli ja lisäksi ruoansulatuskanava, munuaiset sekä luusto (Wilkens ym. 2017).

14 14 Maksa muuttaa D2-vitamiinin eli ergokalsiferolin tai D3-vitamiinin eli kolekalsiferolin 25- hydroksi-d-vitamiiniksi (25-(OH)-D). Munuaisten tehtävä on muuntaa 25-(OH)-D aktiiviseen kalsitriolimuotoon, eli 1,25-dihydroksikolekalsiferoliksi (1,25-(OH)2D3) ja erittää kalsiumia sekä fosforia virtsaan. Kalsitrioli edistää kalsiumin imeytymistä suolistosta ja on tarpeellinen luuston aineenvaihdunnan kannalta. Kalsitrioli estää PTH:n tuotantoa, millä on vaikutusta kalsiumin vapautumiseen luista. Munuaisten vajaatoiminnan edetessä munuaiset pystyvät yhä huonommin säätelemään fosfaatin eritystä (Pasternack ja Saha 2012). Elimistön fosfaatista 1 % on solunulkoisessa nesteessä (Voutilainen ja Freese 2012). 15 % plasman fosfaatista on sitoutuneena proteiineihin ja 85 % ultrafiltroituvassa muodossa. Munuaisglomeruluksista fosfaatista suodattuu yli 80 % ja takaisinimeytymistä säätelee ensisijaisesti plasman fosfaattipitoisuus. Plasman fosfaattipitoisuuden viitearvot vaihtelevat iän ja sukupuolen mukaan (Taulukko 7). Taulukko 7. Plasman fosfaattipitoisuuden viitearvot aikuisille (HUSLAB 2017, Itä-Suomen laboratoriokeskus 2018). Sukupuoli ja ikä (vuotta) mmol/l Miehet, ,71 1,53 Naiset, 18 0,76 1,41 Miehet 50 0,71 1,23 Ravinnosta saatavan fosforin määrän vaihtelut heijastuvat plasman ja virtsan fosfaattipitoisuuden muutoksina. Plasman fosfaatti säätelee munuaisten aktiivisen D3- vitamiinin, kalsitriolin eli 1,25-(OH)2-D:n synteesiä. Hormoneista tärkein fosfaatin eritystä säätelevä hormoni on lisäkilpirauhashormoni PTH, joka vähentää fosfaatin takaisinimeytymistä munuaisista. Fosfaatin takaisinimeytymistä lisäävät fosfatoniinit, joista tutkituin on luuston osteosyyteistä ja osteoblasteista vapautuva hormoni fibroblastikasvutekijä-23 (FGF-23, fibroblast growth factor 23). Se vähentää D-vitamiinin aktivointia kalsitrioliksi ja natrium- sekä fosfaatinkuljettajia munuaisissa, mikä johtaa fosfaatin takaisinimeytymisen vähenemiseen. Kasvuhormoni, kalsitrioli ja kilpirauhashormoni taas lisäävät fosfaatin takaisinimeytymistä. Taulukossa 8 on esitetty fosfaatin takaisinimeytymiseen vaikuttavia tekijöitä.

15 Taulukko 8. Munuaisissa tapahtuvaan fosfaatin takaisinimeytymiseen vaikuttavia tekijöitä (Pasternack ja Saha 2012, Voutilainen ja Freese 2012). 15 Lisää takaisinimeytymistä Plasman pieni fosfaattipitoisuus Kasvuhormoni Kalsitrioli Kilpirauhashormoni Vähentää takaisinimeytymistä Plasman suuri fosfaattipitoisuus Lisäkilpirauhashormoni eli parathormoni (PTH) Fosfaatin erityskyvyn väheneminen ja siten seerumin fosfaattipitoisuuden suureneminen on aluksi pientä, mutta kasvaa jyrkästi munuaisten vajaatoiminnan edetessä (Pasternack ja Saha 2012). Kun GFR on < 40 ml/min, eli alle 30 % normaalista, säätely pettää ja hyperfosfatemia on pysyvää. Fosfaatin liiallinen määrä lisää parathormonin eritystä ja estää kalsitriolin synteesiä (Kuva 2). Parathormonin erityksen kasvu lisää fosfaatin eritystä virtsaan vähentämällä fosfaatin reabsorptiota proksimaalisessa tubuluksessa, millä elimistö pyrkii estämään hyperfosfatemiaa. Parathormoni johtaa myös plasman kalsiumpitoisuuden suurenemiseen lisäämällä luun reabsorptiota ja kalsiumin reabsorptiota munuaisissa. Vaikeassa munuaisten kroonisessa vajaatoiminnassa säätelymekanismit pettävät ja silloin todetaan miltei aina negatiivinen kalsiumtase. Fosfaatin retentio ja hyperfosfatemia aiheuttavat lisäkilpirauhasten liikatoimintaa eli hyperparatyreoosia hypokalsemian ja kalsitriolin synteesin vähenemisen vuoksi (Pasternack ja Saha 2012). Kalsiumin ja fosfaatin aineenvaihdunnan, lisäkilpirauhashormonin erityksen ja luustoaineenvaihdunnan muutokset muodostavat kokonaisuuden, renaalisen osteodystrofian. Siihen liittyy pehmytkudosten kalkkeutuminen, mikä ilmenee ateroskleroosina. Kuva 2. Luuston ja kivennäisaineiden aineenvaihdunta munuaisten vajaatoiminnassa (muokattu Perry ja Hartley 2014). GFR: glomerulusten suodatusnopeus. FGF-23: fibroblastikasvustekijä- 23. PTH: parathormoni.

16 Fosforin merkitys munuaisten vajaatoiminnan hoidossa Fosforin saannin ja seerumin fosforipitoisuuden merkitys munuaisten vajaatoiminnassa Munuaisten vajaatoiminnan ravitsemushoidon tavoitteita ovat hyvän ravitsemustilan ylläpito, taudin etenemisen ja liitännäissairauksien ehkäisy sekä hyvä elämänlaatu (Beto ja Bansal 2004, Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library 2010). Joihinkin munuaisten vajaatoimintaa aiheuttaviin sairauksiin, kuten diabetekseen tai kohonneeseen verenpaineeseen, voidaan vaikuttaa ravitsemuksen keinoin. Ravitsemushoito, johon kuuluvat verenpaineen hoito sekä suola-, proteiini- ja fosforirajoitteinen ruokavalio, hidastaa tai ehkäisee nefronien tuhoutumista, korjaa munuaisten vajaatoimintaan liittyviä aineenvaihduntahäiriöitä ja hidastaa tai ehkäisee vajaaravitsemusta, hyperkalemiaa sekä kalsium- ja fosforiaineenvaihdunnan häiriöitä (Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library 2010). Luontainen fosfori on ruoka-aineissa sitoutuneena proteiiniin, joten proteiinirajoitteinen ruokavalio johtaa yleensä myös fosforin saannin vähenemiseen. Lisäainefosforin saantiin proteiinirajoitteinen ruokavalio ei merkittävästi vaikuta, ellei esimerkiksi prosessoitujen lihavalmisteiden saanti vähenee. Energiansaannin tulisi olla aikuisille noin kcal/kg/vrk, jotta energiansaanti olisi riittävää ja proteiinia säästyisi kudosten rakennusaineiksi sekä aineenvaihdunnallisiin toimintoihin (Kopple 2001). Tässä työssä keskitytään kuitenkin fosforin merkitykseen munuaisten vajaatoiminnan hoidossa. Kohonnut plasman fosfaattipitoisuus näyttää liittyvän nopeampaan munuaisten vajaatoiminnan etenemiseen ja on yhteydessä kohonneeseen riskiin sairastua verenkiertoelimistön sairauksiin (Taulukko 9). Runsas fosforin saanti ruokavaliosta lisää munuaisten kroonisen vajaatoiminnan riskiä diabeetikoilla, joilla ei vielä ole todettu munuaisten vajaatoimintaa (Yoon ym. 2017).

17 Taulukko 9. Seerumin fosfaattipitoisuuden vaikutuksia munuaisten vajaatoimintaan tai sen etenemiseen selvittäneitä tutkimuksia. Interventiotutkimukset Tutkimus n Tulokset Zoccali ym Riski vajaatoiminnan etenemiseen suurempi niillä, joilla suuri seerumin fosfaattipitoisuus (0,323 mmol/l suurenemista kohti (HR 1,84, p=0,001) Norris ym ,1 mmol/l suurempi seerumin fosfaattipitoisuus ennusti suurempaa munuaisten vajaatoiminnan riskiä (HR 1,07, p=0,05) Kohorttitutkimukset Tutkimus n Tulokset Sim ym Riski munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen suurin niillä, joilla korkein seerumin fosfaattipitoisuus (HR 1,48, p < 0,001) Mehrotra Ei yhteyttä munuaisten vajaatoiminnan ja fosfaattipitoisuuden välillä ym Chue ym Seerumin fosfaattipitoisuus ennusti egfr:n pienenemistä: 1 mmol/l fosfaatti-pitoisuuden kasvu yhteydessä egfr:n 0,34 ml/min/kk O'Seaghdha ym Voormolen ym Schwarz ym heikkenemiseen (p=0,02) Riski munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen suurin niillä, joilla korkein seerumin fosfaattipitoisuus (OR 2,14, p=0,03) ja korkea seerumin fosfaattipitoisuus yhteydessä munuaisten vajaatoiminnan etenemiseen dialyysihoitoa vaativaksi (RR 1,9, p=0,04) 448 Seerumin fosfaattipitoisuus yhteydessä munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen (0,323 mmol/l suureneminen yhteydessä egfr:n 0,178 ml/min/kk heikkenemiseen, p < 0,001) ja kuolleisuuteen (1,62-kertainen riski 0,323 mmol/l nousua kohti, p=0,042) 985 Seerumin fosfaattipitoisuus yhteydessä munuaisten vajaatoiminnan etenemiseen (HR 1,37, p=0,001) Lyhenteet: HR=hazard ratio, riskitiheyssuhde; OR=odds ratio, ristitulosuhde; RR=risk ratio, suhteellinen riski. 17 Hyperfosfatemiaa tulisi pyrkiä rajoittamaan ravinnon fosforin rajoittamisella ja sen sitomisella lääkkeillä, eli kalsiumkarbonaatti- tai kalsiumasetaattitableteilla sekä tarvittaessa oheen lisättävillä kalkittomilla fosforinsitojilla, sevelameerilla ja lantaanikarbonaatilla (Kaartinen 2016). Fosforirajoitteinen ruokavalio pienentää interventiotutkimuksen mukaan seerumin fosfaattipitoisuuksia ja D-vitamiinin aktivointia estävän fibroblastikasvutekijä-23:n pitoisuuksia (Taulukko 10). Taulukko 10. Fosforin saannin vaikutuksia seerumin fosfaattipitoisuuteen tai fibroblastikasvutekijä-23:een selvittäneitä interventiotutkimuksia. Tutkimus n Tulokset Isakova ym Fosforin saannin rajoittaminen 900 mg/vrk yhdistettynä lantaanikarbonaattilääkitykseen pienensi fibroblastikasvutekijä-23 pitoisuuksia (35 % pienempi arvo, p=0,02) Lou ym Intensiivinen ravitsemusohjaus pienensi seerumin fosfaattipitoisuutta enemmän kuin tavanomainen ohjaus (ero 0,3 mmol/l, p=0,003) Sullivan ym Lisäainefosforin saannin vähentäminen pienensi seerumin fosfaattipitoisuutta (ero 0,2 mmol/l, p=0,03)

18 18 Seerumin fosfaattipitoisuuden tavoitteet on esitetty taulukossa 11. Taulukko 11. Seerumin fosfaattipitoisuuden tavoitearvot eri munuaistaudin asteissa (Pasternack ja Saha 2012). Munuaistaudin aste Tavoiteltava seerumin fosfaattipitoisuus 3 (Kohtalainen) 0,87 1,4 mmol/l 4 (Vaikea) 0,87 1,4 mmol/l 5 (Loppuvaihe) 1,13 1,78 mmol/l Fosforirajoitteinen ruokavalio Munuaisten vajaatoimintapotilaan tulisi rajoittaa fosforin saantinsa alle milligrammaan fosforia vuorokaudessa, kun plasman kalsiumpitoisuus pienenee, fosfaattipitoisuus suurenee yli tavoitepitoisuuden tai kun PTH-arvo suurenee (National Kidney Foundation 2003, Eknoyan ym. 2003, Munuais- ja maksaliitto 2009). Kohtalaisessa tai vaikeassa vajaatoiminnan asteessa (asteet 3 ja 4) tätäkin pienempi fosforin saanti, 600 mg/vrk on mahdollista, koska proteiinin tarve on pientä. Fosforimäärä tulisi suhteuttaa potilaan kokoon ja proteiinin tarpeeseen. Käytännössä naisille suositeltava fosforin saantitaso on mg/vrk ja miehille mg/vrk. Riittävän vähäisen fosforin saannin vuoksi tulisi valita mahdollisimman vähän fosforia sisältäviä ruoka-aineita. Niiden fosfori-proteiini-suhteen tulisi olla enimmillään mg/g (Taulukko 12). Fosfori-proteiini-suhteen soveltamisessa täytyy kuitenkin huomioida annoskoko, sillä pienenkin fosfori-proteiini-suhteen omaavan ruokaaineen runsas käyttö johtaa runsaaseen fosforin saantiin ja toisaalta suuren suhteen omaavan ruoka-aineen vähäinen tai satunnainen käyttö ei vaikuta merkittävästi fosforin saantiin. Taulukko 12. Fosforin saantisuositukset kohtalaista loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille. Suositusten lähde Maksa- ja munuaisliitto (2009) National Kidney Foundation (2003) Suositus Naiset mg/vrk, miehet mg/vrk mg/vrk tai mg/1 g proteiinia Munuaispotilaan fosforin saannin arviointia vaikeuttaa se, että elintarvikkeiden fosforipitoisuuksia on niukasti saatavilla, fosforin imeytymisen arviointi on haastavaa ja monet lisäaineet sisältävät fosforia (Benini ym. 2011, González-Parra ym. 2012). Ravinnon luontaisesta fosforista imeytyy keskimäärin 60 % (Waheed ym. 2013). Liiallisen fosforin saannin välttämiseksi munuaisten vajaatoimintapotilaan on tarpeen rajoittaa runsaasti fosforia sisältäviä ruoka-aineita, kuten maitovalmisteita, lihaa ja lihavalmisteita, kalaa ja

19 19 kalavalmisteita, tiettyjä soijavalmisteita, kananmunan keltuaista sekä täysjyväviljavalmisteita, jos niiden kulutus on runsasta ja korvata ne vähän fosforia sisältävillä vastaavilla ruoka-aineilla. Runsaasti fosforia sisältävissä ruoka-aineissa on myös runsaasti proteiinia, joten niiden rajoittaminen auttaa samalla proteiinirajoituksen saavuttamisessa. Etenkin maitovalmisteet sisältävät runsaasti fosforia ja ovat suomalaisten suurin fosforin lähde (Helldán ym. 2013). Fosforin saantia voi vähentää käyttämällä vain vähän fosforia sisältäviä maitovalmisteita runsaasti fosforia sisältävien tilalla. Käytännössä tämä tarkoittaa esimerkiksi jogurtin ja piimän käyttöä kypsytettyjen juustojen tilalla. Maitovalmisteiden vaihtaminen kasvivaihtoehtoihin, joissa ei ole lisäainefosforia, kuten luomusoijajuomaan, on myös keino vähentää fosforin saantia. Viljavalmisteiden osalta tulisi suosia vähäkuituisia, vaaleita viljavalmisteita, sillä ne sisältävät runsaskuituisia, tummia viljavalmisteita vähemmän fosforia (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010, Kaartinen 2016). Fosforirajoitteisessa ruokavaliossa munuaispotilaiden tärkeä tavoite on suosia kasvikunnan tuotteita, koska fosfori imeytyy niistä eläinkunnan tuotteita heikommin (Moe ym. 2011). Eläinkunnan proteiinin lähteiden vaihtaminen kasvikunnan proteiinin lähteisiin, kuten palkokasveihin, siemeniin ja pähkinöihin, voi vähentää fosforin saantia merkittävästi, sillä fosforin imeytyminen on kasvikunnan tuotteista heikkoa verrattuna eläinkunnan tuotteisiin. Munuaispotilaiden seerumin fosfaattipitoisuus onkin pienempi noudattaessa kasvisruokavaliota kuin saman verran fosforia sisältävää sekaruokavaliota (Moe ym. 2011). Lisäainefosforia sisältävien ruokien välttäminen ja vaihtaminen lisäaineettomiin voi vähentää fosforin saantia mg vuorokaudessa sekä laskea plasman fosfaattipitoisuutta (P-Pi) merkittävästi (Sullivan ym. 2009, Leon ym. 2013, Carrigan ym. 2014). Fosfaattipitoisten ruokaaineiden, kuten sulatejuustojen, leikkeleiden, makkaroiden, marinoidun lihan ja leivinjauheella nostatettujen leivonnaisten käyttöä, on tarpeen vähentää. On suositeltavaa nauttia pääosin itse valmistettua ruokaa tai sellaista, jonka raaka-aineet ovat tarkasti tiedossa, sillä ravintoloiden fosfaattien käytöstä on vaikea saada tietoa. Fosforin saannin rajoittamiseksi potilaan ruokavalion on siis suositeltavaa olla kasvispainotteinen ja vain vähän proteiinia (n. 0,8 g/kg/vrk) sekä lisättyä fosforia sisältäviä ruoka-aineita sisältävä (Taulukko 13). Proteiini lisää glomerulaarista painetta ja siten nopeuttaa vajaatoiminnan kehittymistä. Diabetesta sairastavilla henkilöillä suosituksen mukainen määrä proteiinia näyttää hidastavan GFR-arvon pienenemistä (American Diabetes Association 2018). Vastaavasti suurempi määrä (n. 1,3 g/kg/vrk) on yhteydessä lisääntyneeseen albuminuriaan, munuaistoiminnan nopeampaan heikkenemiseen sekä verenkiertoelimistön sairauksiin, minkä vuoksi sitä tulee välttää. Toisaalta proteiinin

20 20 saannin vähentämistä alle 0,8 g/kg/vrk ei suositella, koska se ei vaikuta glukoosiarvoihin, verenkiertoelimistön sairauksien riskiin tai GFR-arvon pienenemiseen. Proteiinirajoitteisessa ruokavaliossa tulisi huolehtia riittävästä välttämättömien aminohappojen saannista, koska suositeltava ruokavalio on kasvispainotteinen (Beto ja Nicholas 2009). Se toteutuu esimerkiksi nauttimalla päivän aikana eläinperäisten proteiinin lähteiden lisäksi palkokasveja, viljavalmisteita sekä pähkinöitä ja siemeniä. Taulukko 13. Munuaispotilaan ravitsemukselliset keinot vaikuttaa fosforin saantiinsa (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010, Moe ym. 2011, Helldán ym. 2013, Kaartinen 2016). Suositaan Kasvikunnan tuotteet, koska fosfori imeytyy niistä heikommin kuin eläinkunnan tuotteista Ruoankäyttömenetelmänä keittäminen ja keitinveden käyttämättä jättäminen mahdollisuuksien mukaan Vaihdetaan Maitovalmisteet sellaisiin kasvivaihtoehtoihin, joissa ei ole lisäainefosforia, kuten soija- tai kaurajuomaan tai jogurtin sekä maitorahkan kaltaisiin valmisteisiin Eläinperäiset proteiinin lähteet kasviperäisiin: palkokasveihin, siemeniin ja pähkinöihin Hapattamattomat maitovalmisteet ja kypsytetyt juustot hapatettuihin valmisteisiin, kuten piimään ja jogurttiin Täysjyvävalmisteet vähäkuituisiin, vaaleisiin viljavalmisteisiin Ravintolaruoat, joiden ravintoainesisällöstä tai raaka-aineista ei ole tietoa sellaisiin, joiden tiedot ovat saatavilla Vähennetään Lisäainefosforia sisältävät elintarvikkeet o Lihajalosteet, leivinjauheella nostatetut leivonnaiset, sulatejuustot, virvoitusjuomat, kasvijuomat ja jauhemuotoiset elintarvikkeet Kananmunan keltuaiset Veren fosfaattipitoisuuden hallinta on haaste monille munuaispotilaille (Joson ym. 2016). Näyttäisi siltä, että fosforirajoitteinen ruokavalio on munuaispotilailla heikoimmin toteutuva ravitsemushoidon osa-alue (Durose ym. 2004). Potilaiden tietämys fosforista ja ruokien fosforimääristä on heikkoa verrattuna muihin ravintoaineisiin (Pollock ja Jaffery 2007, Cupisti ym. 2012), minkä lisäksi fosforinsitojia ei muisteta käyttää tai ne jätetään tahallisesti käyttämättä (Joson ym. 2016). Haasteita aiheuttaa esimerkiksi se, että ruokien fosforimääriä ei usein ilmoiteta elintarvikepakkauksissa, toisin kuin esimerkiksi suolan ja proteiinin määriä, minkä lisäksi potilaat kokevat ongelmiksi ajan puutteen ja tunteen siitä, että joutuvat rajoittamaan ruokavaliotaan liikaa. Fosforinsitojat taas voidaan jättää käyttämättä niiden aiheuttamien sivuvaikutusten takia, koska oireita ei esiinny tai koska sitojien käyttö koetaan hankalaksi. Näyttäisi siltä, että potilaiden saama ohjaus ja tuki fosforin suhteen auttaa potilaita saavuttamaan fosfaattitasojen viitealueen (Mayne ym. 2012).

21 21 Fosforin ja proteiinin saantiaan rajoittavan potilaan kuuluu käydä säännöllisesti ravitsemusterapeutin ohjauksessa vajaaravitsemuksen välttämiseksi (Eknoyan ym. 2003) ja ruokavalion periaatteiden (Taulukko 14) toteutumisen varmistamiseksi. Energian ja proteiinin puutteesta johtuvaa vajaaravitsemusta tulisi seurata tarkasti ja tarvittaessa lisätä energian ja proteiinin saantia (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010).

22 Taulukko 14. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden ravitsemusohjauksessa huomioitavia asioita (muokattu National Kidney Foundation 2015). Kohonneiden fosfaattitasojen Munuaisten vajaatoiminnassa munuaisten kyky poistaa elimistöstä fosfaattia on heikentynyt syiden ja seurausten Runsaan fosfaattipitoisuuden vuoksi luista poistuu kalsiumia verenkiertoon, mikä heikentää luita selvittäminen Veren runsas kalsium- ja fosfaattipitoisuus voi aiheuttaa verisuonten ahtautumista. Veren fosfaattipitoisuuden säätely Vain vähän fosforia sisältävien ruoka-aineiden suosiminen, esimerkiksi jogurtin ja piimän suosiminen kypsytettyjen juustojen tilalla, tai vaalean vehnäleivän suosiminen ruisleivän tilalla Fosforinsitojien käyttö o Oikeaan aikaan sopivan kokoisia annoksia fosforinsitojia suhteessa ravinnon fosforipitoisuuteen Lisättyä fosforia sisältävien tuotteiden merkitys o Lisäaineiden merkitys elintarvikkeiden maun ja säilyvyyden kannalta o Fosfaattien erityisen tehokas imeytyminen o Fosfaattien E-koodien (E , E , E541, E ) ja nimellä mainittujen, fosforia sisältävien lisäaineiden etsiminen ainesosaluetteloista Maitovalmisteiden merkitys Proteiinin, jodin, B 12- ja D-vitamiinin, mutta toisaalta kalsiumin ja fosforin lähteitä Maitovalmisteiden käytön rajoittaminen ja sellaisten kasvipohjaisten vaihtoehtojen käyttö, joissa ei ole lisäainefosforia (esimerkiksi luomutuotteet) Kasvispainotteisen ruokavalion Fosforin heikompi imeytyminen kasvikunnan tuotteista kuin eläinkunnan tuotteista fytaattien vuoksi merkitys Kasvikunnan proteiinin lähteet, kuten palkokasvit Välipalojen merkitys Tärkeitä energiansaannin kannalta Fosforinsitojien käyttö muistettava Sopivien välipalojen esittelemiseen voi käyttää ruoka-aineiden fosforipitoisuutta esittelevää taulukkoa Ruoanvalmistusmenetelmien Keittämisen suosiminen ja keitinveden käyttämättä jättäminen merkitys Sopivat valinnat ravintoloissa Pikaruokaravintoloiden välttäminen runsaan fosfaattien käytön vuoksi Pienten annosten suosiminen Ruokien ainesosa- sekä ravintosisältöjen hyödyntäminen ja ruokien raaka-aineiden selvittäminen henkilökunnan avulla Arkiruoan merkityksen korostaminen Satunnaisesti, kuten juhlissa, lomalla tai esimerkiksi kerran kuukaudessa runsaasti fosforia sisältävien tuotteiden nauttimisen merkitys on pientä Runsaammin fosforia sisältävien tuotteiden, kuten ruisleivän, sisällyttäminen ruokavalioon pienissä määrin ja satunnaisesti voi helpottaa ruokavalion toteuttamista. 22

23 2.5 Ravinnonsaannin ja ruoka-aineiden käytön selvittäminen frekvenssikyselyllä 23 Henkilön ravinnonsaannin ja ruoka-aineiden käytön selvittämiseen voidaan käyttää erilaisia menetelmiä (Shim ym. 2014). Ruoankäytön selvittämiseen voidaan käyttää esimerkiksi frekvenssikyselyä, ruokapäiväkirjaa, 24 tunnin ruoankäyttökyselyä tai tavallisen päivän ruoankäytön ja syömisen selvittämiseen tähtäävää haastattelua. Frekvenssikysely (Taulukko 15) on ennalta määrätty kysymysten sarja, joiden avulla on helppo arvioida tavanomaista ruoankäyttöä suhteellisen pitkältä ajalta. Frekvenssikyselyn käyttö on myös nopeaa ja se sopii ruoka-aineiden käytön seurantaan. Näin se sopii työkaluksi fosforia sisältävien ruoka-aineiden käytön arviointiin paremmin kuin ruokapäiväkirja, 24 tunnin ruoankäyttöhaastattelu tai ruoankäyttöhaastattelu. Taulukko 15. Frekvenssikyselyn kuvaus, vahvuudet ja rajoitukset (muokattu Bross ym. 2010, Shim ym. 2014). Menetelmä Frekvenssikysely Menetelmän kuvaus Ennalta määrätty kysymysten sarja, johon henkilö vastaa itse tai haastattelijan avulla Tietojen keräämisen tarkkuus ja aikajakso Arvio ruoankäytöstä suhteellisen pitkältä ajalta (esimerkiksi 6 kk 1 vuosi) Vahvuudet arvioi helpolla tavalla tavanomaista ruoankäyttöä nopea suorittaa, ei herkkä kausittaiselle vaihtelulle tuloksissa voidaan vertailla henkilöiden ruoka-aineen käyttöä saman ruoka-aineen osalta Rajoitukset käyttää suljettuja kysymyksiä tarkkuus on heikkoa vaatii muistamista vaatii tulosten analysointia ei sisällä kaikkia mahdollisia ruokaaineita ei erottele samankaltaisia ruokaaineita Frekvenssikysely, jossa henkilö vastaa kysymyksiin eri ruoka-aineiden käyttötiheyksistä ja - määristä, on käytännöllinen ja nopea tapa selvittää henkilön tietyn ravintoaineen saantia (Mason ym. 2014). Frekvenssikysely voi kuitenkin aliarvioida ravintoaineiden saantia, minkä lisäksi frekvenssikyselyissä ei ole kaikkia mahdollisia ruoka-aineita (Kalantar-Zadeh ym. 2002). Yksittäisen ravintoaineen, kuten fosforin saannin ja sen lähteiden selvittämiseen frekvenssikysely kuitenkin sopii, kun sitä käytetään yhdessä muiden menetelmien kanssa, minkä lisäksi sen avulla asiakaslähtöisen ravitsemushoidon toteuttaminen voi olla helpompi toteuttaa kuin esimerkiksi pelkän ruoankäyttöhaastattelun avulla (Sladdin ym. 2017).

24 24 Frekvenssikyselyä tulisikin käyttää ravintoanamneesin tukena, ei sen korvaajana (Bross ym. 2010). Frekvenssikyselyn olisi tärkeää ottaa huomioon paikallinen ruokakulttuuri ja sisältää ruoka-aineita, jotka ovat ruokakulttuurissa tyypillisiä (Mason ym. 2014). Frekvenssikyselyn laatimisessa on neljä eri vaihetta ruoka-aineiden valinnasta kyselyn validointiin (Taulukko 16). Taulukko 16. Frekvenssikyselyn laatimisen vaiheet (Bross ym. 2010). Vaihe Tarkennus vaiheesta Ruoka-aineet Frekvenssikyselyn tarkoituksen ja selvitettävien ravintoaineiden määrittäminen o Ruoka-aineiden ja niiden määrän määrittäminen Annoskoot Annoskokojen selvittäminen annosmallien tai -kuvien avulla Frekvenssi Ruoka-aineiden käytön frekvenssien ja selvitettävän ajanjakson määrittäminen Kyselyn Määrittely, mittaako kysely sitä mitä sen on tarkoitus mitata validointi o Tulosten vertaaminen muihin ruoankäytön selvittämiseen käytettyihin menetelmiin Tulosten yhteyksien selvittäminen muihin tekijöihin, kuten veren fosforipitoisuuden muutoksiin tai sairastumisriskiin 2.6 Asiakaslähtöinen ravitsemushoito Asiakaslähtöinen tai -keskeinen hoito voidaan nähdä modernin terveydenhuollon tavoitteena, jonka avulla voidaan yhtenäistää käytäntöjä ja tehostaa hoitoa (World Health Organization 2015). Menetelmästä voidaan käyttää myös termiä potilaslähtöisyys tai -keskeisyys ja sillä tarkoitetaan lähestymistapaa, jossa henkilö nähdään kokonaisuutena, jolla on erilaisia tarpeita ja tavoitteita. Ne kumpuavat hänen omista terveyteen liittyvistä sosiaalisista tekijöistä. Asiakaslähtöisessä lähestymistavassa yksilöt, perheet ja yhteisöt nähdään osallistuvan aktiivisesti hoitoon. Aktiivinen osallistuminen päätöksentekoon ja oman terveyden hoitamiseen vaatii terveyslähtöisen tiedon ja tuen tarjoamista sairauslähtöisen lähestymistavan sijaan. Yksilöllisyyden huomioiminen on asiakaslähtöisessä hoidossa avainasemassa. Terveydenhuollon palvelujen asiakaskeskeisyyden vahvistaminen on kirjattu terveydenhuoltolakiin (Terveydenhuoltolaki 1326/2010). Asiakaslähtöisyyden on havaittu lisäävän potilaiden ja hoitohenkilökunnan tyytyväisyyttä hoitoon, parantavan potilaiden ja hoitohenkilökunnan välistä vuorovaikutusta, osallistavan potilaita paremmin hoitoon, parantavan potilaiden elämänlaatua (Sahlen ym. 2016, Contento 2016) ja lisäksi se on yhteydessä parempiin hoitotuloksiin (Olsson ym. 2013, Scholl ym. 2014). Terveydenhuollon kustannukset näyttäisivät lisäksi vähenevän, hoitoajat lyhentyvän (Olsson ym. 2009, Sahlen ym. 2016) ja tehokkuus näyttäisi paranevan (Harding ym. 2015).

25 25 Ravitsemusterapeutin näkökulmasta asiakaslähtöisessä työskentelyssä tavoiteltavaa olisi myönteisen potilassuhteen luominen, empaattisuuden osoittaminen, konkreettisten ja havainnollistavien vuorovaikutuskeinojen käyttö, yksilöllisten ja räätälöityjen hoitomenetelmien käyttö sekä potilaan voimaannuttaminen (Sladdin ym. 2017). Ravitsemusterapeutti voi luoda luottamuksellisen ja myönteisen potilassuhteen osoittamalla empaattisuutta sekä olemalla rehellinen ja kannustava. Motivaatiota lisää myös tunnearvon mukanaolo muutoksissa, näin muutokset tuntuvat merkityksellisiltä (Oksanen 2014). Ohjauksen tulisi olla joustavaa ja hoitohenkilökunnan ohjeistuksen tulisi olla yhdenmukaista, helposti toteutettavaa ja sen tulisi perustua yhdessä potilaan kanssa päätettyihin asioihin. Asiakaslähtöisen työskentelyn esteenä ravitsemusterapeutit kokevat useimmiten ajan puutteen (Sladdin ym. 2017). Munuaispotilaan fosforin saannin ja ruokavalion fosforin lähteiden kartoittamisessa esitäytettävä tai yhdessä ravitsemusterapeutin kanssa täytettävä kyselylomake voisi säästää aikaa vastaanotolla. Toisaalta se voisi tuoda yksilöllisesti esille potilaan ruokavalion fosforin lähteet ja näin havainnollistaa ne potilaalle konkreettisella tavalla. Näin hoito ja ohjaus voidaan perustaa potilaan nykyisiin ruokatottumuksiin. Yksilöllisyys näyttäisi olevan potilaille erityisen tärkeää. Kyselylomake helpottaisi myös seurantaa ja auttaisi asiakastai potilaslähtöisen työskentelyn pääperiaatteen, eli henkilön aktiivisen osallistumisen hoitoon toteutumista ja lomaketta voisi käyttää myös seurannassa havainnollistamaan asetettujen tavoitteiden toteutumista. Potilas tarvitsee konkreettista ja havainnollistavaa ohjausmateriaalia ja seurantaa varten asetettujen tavoitteiden tulisi olla selkeitä ja mitattavia (Contento 2016). Munuaispotilaan fosforirajoitteisessa ruokavaliossa potilaskohtainen, yksilöllinen ruokavalion fosforin lähteiden ja määrän selvittäminen voi motivoida potilasta enemmän kuin yleisluontoinen ohjaus (Sladdin ym. 2017).

26 26 3 TAVOITTEET Tämän pro gradu -tutkielman tavoitteet olivat: 1. Kehittää ruokavalion lähteitä kartoittava kyselylomake munuaisten vajaatoimintapotilaiden käyttöön sekä ravitsemusterapeuttien asiakaslähtöiseen ravitsemusohjaukseen. 2. Tutkia fosforin saannin kyselylomakkeen käytettävyyttä ravitsemusterapeuttien ja potilaiden näkökulmasta.

27 27 4 AINEISTO JA MENETELMÄT Tutkimukseen rekrytoitiin munuaispotilaita hoitavia ravitsemusterapeutteja eri puolilta Suomea Ravitsemusterapeuttien yhdistyksen sähköpostilistan avulla. Mukaan ilmoittautui 16 ravitsemusterapeuttia Etelä-Karjalasta, Etelä-Pohjanmaalta, Etelä-Savosta, Kanta-Hämeestä, Keski-Suomesta, Kymenlaaksosta, Pirkanmaalta ja Uudeltamaalta. Ravitsemusterapeuttien kautta tutkimukseen pyrittiin saamaan fosforin saannin kyselylomaketta koekäyttäviä munuaispotilaita. Ravitsemusterapeuteille lähetettiin yksityiskohtaiset ja lyhyet kyselyt, käyttötyytyväisyyskyselyt ja lomakkeet käytön toteutumisen kirjaamiseen kirjeitse ja sähköpostitse. Kyselylomakkeisiin pyydettiin vastaamaan nimettömästi. Fosforin saannin kyselylomakkeen rakenteen työstämisessä on hyödynnetty dialyysipotilaille suunnattua dialyysifrekvenssikyselyä (Dialysis FFQ) (Kalantar-Zadeh ym. 2011) kyselyn rakenteen osalta. Kyselylomakkeesta kehitettiin kaksi eripituista kyselyä, yksityiskohtainen ja lyhyt. Kysely sai nimekseen Ruokavalion fosforin lähteet. Yksityiskohtaisessa kyselyssä (Liite 1), jossa on 63 ruoka-aineiden käyttöä koskevaa kysymystä, on otettu huomioon suomalaisten keskeiset fosforin lähteet Finravinto tutkimuksen perusteella ja jaoteltu lähteet ruoka-aineryhmittäin. Ruoka-aineiden ryhmittelyssä on huomioitu hoitosuositukset ruoka-aineiden valinnan suhteen ja erot kasvi- sekä eläinperäisten ruoka-aineiden fosforin imeytymisessä (Taulukko 4) (Kalantar-Zadeh ym. 2010, Voutilainen ja Freese 2012). Kyselyn käyttöä kokeiltiin syksyllä 2017 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa dialyysiosastolla pyytämällä dialyysihoidossa olevia potilaita (n=5) vastaamaan kyselyyn. Sen jälkeen kyselyyn tehtiin pieniä muutoksia kysymysten kirjoitusasun suhteen ja lisättiin E-koodit lisäainefosforia sisältävien tuotteiden käyttöä koskevien kysymysten kohdalle. Lisäksi kyselyyn vastaamisen ajan arvioitiin olevan mahdollisesti liian pitkä, minkä vuoksi kyselystä kehitettiin myös lyhytversio (Liite 3), joka on tarkoitettu käytettäväksi esimerkiksi silloin, kun ravintoanamneesiin on käytettävissä vähemmän aikaa. Lyhytversiossa on 27 ruoka-aineiden käyttöä koskevaa kysymystä ja pelkästään vältettäviä tai vähennettäviä ruoka-aineita munuaisten vajaatoiminnassa. Sekä yksityiskohtaisesta että lyhytversiosta on sähköisesti täytettäväksi tarkoitettu versio ja tulostettava versio. Sähköisesti täytettävä pdf-versio luotiin Word-tiedoston pohjalta Adobe Acrobat DC-ohjelmalla.

28 28 Ravitsemusterapeutit kokeilivat Ruokavalion fosforin lähteet -kyselyä potilastyössä ja vastasivat ravitsemusterapeuteille suunnattuun käyttötyytyväisyyskyselyyn (Liite 5). Ravitsemusterapeutit pyysivät myös jokaista potilasta täyttämään potilaille tarkoitetun käyttötyytyväisyyskyselyn (Liite 6). Lisäksi ravitsemusterapeutit kirjasivat erilliselle lomakkeelle kyselylomaketta koekäyttävien potilaiden lukumäärän ja sen, oliko kyseessä yksityiskohtainen versio vai lyhytversio. 4.1 Ravitsemusterapeuteille suunnattu käyttötyytyväisyyskysely Ravitsemusterapeuteille suunnatussa käyttötyytyväisyyskyselyssä oli kahdeksan kysymystä, joihin vastattiin 5-portaisella Likert-asteikolla (1=Täysin eri mieltä, 5=Täysin samaa mieltä). Niissä kysyttiin kyselylomakkeen käytön helppoutta, sen toimivuutta, ruoka-aineiden määrän sopivuutta, käyttöön kuluvan ajan sopivuutta ja halua käyttää kyselyä tulevaisuudessa. Kolmessa avoimessa kysymyksessä kysyttiin tarpeesta lisätä kyselyyn ruoka-aineita, muuttaa kyselyä muulla tavoin ja onko vastaajalla muuta viestitettävää kyselyn kehittäjälle. 4.2 Potilaille suunnattu käyttötyytyväisyyskysely Potilaille suunnatussa käyttötyytyväisyyskyselyssä oli kuusi kysymystä, joihin vastattiin 5- portaisella Likert-asteikolla (1=Täysin eri mieltä, 5=Täysin samaa mieltä). Niissä kysyttiin kyselylomakkeen käytön helppoutta, sen hyötyä ruokavalion fosforin lähteiden hahmottamisessa ja fosforin lähteiden vähentämisessä, ruoka-aineiden määrän sopivuutta, käyttöön kuluvan ajan sopivuutta, halusta suositella kyselyä muille munuaisten vajaatoimintaa sairastaville henkilöille sekä halua käyttää kyselyä tulevaisuudessa. Kolmessa avoimessa kysymyksessä kysyttiin, puuttuuko kyselystä olennaisia henkilön ruokavalioon kuuluvia fosforin lähteitä, kyselyn täyttämiseen kulunutta aikaa ja onko vastaajalla muuta viestitettävää kyselyn kehittäjälle. Ravitsemusterapeuttien ja potilaiden käyttötyytyväisyyskyselyjen tarkoituksena oli selvittää ruokavalion fosforipitoisuuden kyselylomakkeen toimivuutta ja sitä, miten sitä voisi mahdollisesti vielä kehittää. 4.3 Tutkielman kulku Kuvassa 3 on esitetty tutkielman kulku. Kyselylomake on tarkoitus julkaista Ravitsemusterapeuttien yhdistyksen verkkosivuilla jäsenille tarkoitetussa osiossa.

29 29 Kirjallisuuskatsaus: 03 09/2017 Kyselylomakkeen kehittely kirjallisuuden ja koekäytön pohjalta: 06 12/2017 Kyselylomakkeen koekäyttö: 12/ /2018 Aineiston käsittely, johtopäätökset ja tulosten julkaisu: 02 04/2018 Kuva 3. Tutkielman kulku.

30 30 5 TULOKSET Kuudestatoista ravitsemusterapeutista yhdeksän (56 %) palautti pyydetyt lomakkeet (Taulukko 17). Koekäyttöön osallistui 34 munuaisten vajaatoimintaa sairastavaa potilasta, joista enemmistö käytti lyhytversiota. Kaksi ravitsemusterapeuttia ilmoitti koekäytön aikana, ettei ole koekäyttänyt kyselyä, eikä siksi lähetä pyydettyjä lomakkeita. Yksi ravitsemusterapeutti vastasi käyttötyytyväisyyskyselyyn, vaikkei ollut koekäyttänyt Ruokavalion fosforin lähteet -kyselyä. Taulukko 17. Koekäytön toteutuminen. Lomakkeet palauttaneet Lomakkeet palauttamatta jättäneet Yhteensä (n) ravitsemusterapeutit (n) ravitsemusterapeutit (n) Yksityiskohtaista versiota Lyhytversiota Yksityiskohtaista versiota Yhteensä (n) koekäyttäneet potilaat (n) koekäyttäneet potilaat (n) ja lyhytversiota koekäyttäneet potilaat (n) Ravitsemusterapeuttien käyttötyytyväisyyskyselyn suljetut kysymykset Ravitsemusterapeutit olivat keskimäärin tyytyväisiä kyselyyn (Kuva 4 sekä Taulukot 18 ja 19). Valtaosa piti kyselyn käyttöä helppona (x =3,6) ja kaikki olivat täysin tai jokseenkin samaa mieltä siitä, että kysely auttoi heitä hahmottamaan potilaan keskeisiä fosforin lähteitä (x =4,6) sekä keskustelemaan potilaan yksilöllisistä mahdollisuuksista vähentää fosforin saantia ruokavaliostaan (x =4,5). Kaksi kolmasosaa oli täysin tai jokseenkin samaa mieltä siitä, että ruoka-aineiden määrä oli sopiva (x =3,4) ja kolmasosa oli jokseenkin eri mieltä siitä, että kyselyssä on sopiva määrä ruoka-aineita. Suurin osa (x =4,1) piti kyselyn täytön ohjeistamiseen ja sen täyttämiseen kuluvaa aikaa sopivana (x =3,4). Enemmistö ravitsemusterapeuteista käyttäisi kyselyä mielellään potilaan ensikäynnillä (x =3,9) ja kaikki ravitsemusterapeutit olivat täysin tai jokseenkin samaa mieltä siitä, että käyttäisivät kyselyä mielellään seurantakäynneillä (x =4,1).

31 31 Kuva 4. Ruokavalion fosforin lähteet -kyselyn käyttötyytyväisyys ravitsemusterapeuttien (n=9) näkemyksen mukaan. Keskiarvo (pylvään pää) ja keskihajonta (jana), asteikolla 1 5, jossa 1=Täysin eri mieltä ja 5=Täysin samaa mieltä. Taulukko 18. Ruokavalion fosforin lähteet -kyselyn käyttötyytyväisyys ravitsemusterapeuttien (n=9) näkemyksen mukaan. Väittämä x (*) R Kyselyn käyttäminen potilastyössä oli helppoa. 3,6 ± Kysely auttoi minua hahmottamaan potilaan keskeisiä fosforin lähteitä. 4,6 ± 0,5 4 5 Kysely auttoi minua keskustelemaan potilaan kanssa hänen yksilöllisistä mahdollisuuksistaan vähentää fosforin saantia ruokavaliostaan. 4,5 ± 0,5 4 5 Kyselyssä oli sopiva määrä ruoka-aineita. 3,4 ± 1,1 2 5 Kyselyn täytön ohjeistaminen potilaalle kesti sopivan määrän aikaa. 4,1 ± 0,9 2 5 Kyselyn täyttäminen kesti sopivan määrän aikaa. 3,4 ± Käyttäisin kyselyä potilastyössä ensikäynnillä mielelläni myös tulevaisuudessa. 3,9 ± 1,1 2 5 Käyttäisin kyselyä potilastyössä seurantakäynneillä mielelläni myös tulevaisuudessa. 4,5 ± 0,5 4 5 x =keskiarvo ja keskihajonta * 1=Täysin eri mieltä, 2=Jokseenkin eri mieltä, 3=Ei samaa, eikä eri mieltä, 4=Jokseenkin samaa mieltä, 5=Täysin samaa mieltä R=vaihteluväli

32 Taulukko 19. Ruokavalion fosforin lähteet -kyselyn käyttötyytyväisyys ravitsemusterapeuttien (n=9) näkemyksen mukaan. Täysin Jokseenkin Ei samaa, Jokseenkin Täysin eri mieltä eri mieltä eikä eri mieltä samaa mieltä samaa mieltä Kyselyn käyttäminen potilastyössä oli helppoa. 0 % 22 % 11 % 56 % 11 % Kysely auttoi minua hahmottamaan potilaan keskeisiä fosforin lähteitä. Kysely auttoi minua keskustelemaan potilaan kanssa hänen yksilöllisistä mahdollisuuksistaan vähentää fosforin saantia ruokavaliostaan. 0 % 0 % 0 % 44 % 56 % 0 % 0 % 0 % 50 % 50 % Kyselyssä oli sopiva määrä ruoka-aineita. 0 % 33 % 0 % 56 % 11 % Kyselyn täytön ohjeistaminen potilaalle kesti sopivan määrän aikaa. Kyselyn täyttäminen kesti sopivan määrän aikaa. Käyttäisin kyselyä potilastyössä ensikäynnillä mielelläni myös tulevaisuudessa. Käyttäisin kyselyä potilastyössä seurantakäynneillä mielelläni myös tulevaisuudessa. 0 % 11 % 0 % 56 % 33 % 0 % 29 % 0 % 71 % 0 % 0 % 22 % 0 % 45 % 33 % 0 % 0 % 0 % 50 % 50 % Potilaiden käyttötyytyväisyyskyselyn suljetut kysymykset Potilaista noin kaksi kolmasosaa oli täysin tai jokseenkin samaa mieltä siitä, että kyselyn täyttäminen oli helppoa (x =3,9), mutta samaan aikaan noin 15 % vastasi kysymykseen neutraalisti ja noin 18 % oli jokseenkin eri mieltä (Kuva 5 sekä Taulukot 20 ja 21). Suurin osa oli sitä mieltä, että kysely auttaa heitä hahmottamaan ja vähentämään heidän ruokavalionsa keskeisiä fosforin lähteitä (x =4,3). Enemmistö oli sitä mieltä, että kyselyssä on sopiva määrä ruoka-aineita (x =4,4) ja että se on sopivan pituinen (x =4,3). Valtaosa vastaajista suosittelisi kyselyä toisille munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille (x =4,6) ja useimmat vastaisivat kyselyyn mielellään myös tulevaisuudessa (x =4,3).

33 33 Kuva 5. Ruokavalion fosforin lähteet -kyselyn käyttötyytyväisyys potilaiden (n=34) näkemyksen mukaan. Keskiarvo (pylvään pää) ja keskihajonta (jana), asteikolla 1 5, jossa 1=Täysin eri mieltä ja 5=Täysin samaa mieltä. Taulukko 20. Ruokavalion fosforin lähteet -kyselyn käyttötyytyväisyys potilaiden (n=34) näkemyksen mukaan. Väittämä x (*) R Kyselyn täyttäminen oli helppoa. 3,9 ± 1,1 2 5 Kysely auttoi minua hahmottamaan ruokavalioni keskeisiä fosforin lähteitä. 4,3 ± 0,9 2 5 Kyselyyn vastaaminen auttaa minua vähentämään fosforin lähteitä ruokavaliossani. 4,2 ± 0,8 2 5 Kyselyssä oli sopiva määrä ruoka-aineita. 4,4 ± 0,8 2 5 Kysely on sopivan pituinen. 4,3 ± 0,9 2 5 Suosittelisin kyselyä myös toisille munuaisten vajaatoimintaa sairastaville henkilöille. 4,6 ± 0,8 2 5 Vastaan kyselyyn mielelläni myös myöhemmin ravitsemusohjauksessa. 4,3 ± x =keskiarvo ja keskihajonta * 1=Täysin eri mieltä, 2=Jokseenkin eri mieltä, 3=Ei samaa, eikä eri mieltä, 4=Jokseenkin samaa mieltä, 5=Täysin samaa mieltä R=vaihteluväli