Mitä näyttöä muistisairaiden kuntoutuksen vaikuttavuudesta?

Transkriptio

1 38. Valtakunnallisten kuntoutuspäivien puheenvuoroja Kaisu Pitkälä ja Minna Raivio Mitä näyttöä muistisairaiden kuntoutuksen vaikuttavuudesta? Muistisairaudet kuntoutuksen haasteena Muistisairaudet ovat ikääntyneiden merkittävin sosiaali- ja terveyspalveluiden tarvetta aiheuttava sairausryhmä (Alzheimer s Association 2010). Ne yleistyvät väestön vanhenemisen myötä, ja koskettavat siksi erityisesti hyvin iäkkäitä, monisairaita ja hauraita ihmisiä. Muistisairaudet ovat ikääntyneillä tärkein sairausryhmä, joka johtaa toimintakyvyn heikkenemiseen, avuntarpeeseen ja laitoshoitoon. Siksi ne ovat eräs ikääntyneiden ihmisten kuntoutuksen kehittämisen suurimpia haasteita. Suomessa arvioidaan olevan tällä hetkellä noin dementiaa sairastavaa henkilöä (Viramo & Sulkava 2006). Heistä noin on pysyvässä laitostasoisessa hoidossa (Löppönen 2006). Lähes 90 % pysyvässä laitostasoisessa hoidossa olevista sairastaa jotakin muistisairautta (Hämäläinen ym. 2003, Noro ym. 2005). Kyse on siis kansantaudista, jonka optimaalisella hoidolla ja kuntoutuksella voi olla laajoja inhimillisiä ja yhteiskunnallisia vaikutuksia. Vuonna 2005 Alzheimerin tautia sairastavien potilaiden puoliso-omaishoitajille tehdyn kyselyn mukaan näistä muistisairaista noin 32% oli saanut kuntoutusta. Valtaosa tästä oli järjestetty veteraanikuntoutuksen kautta (Raivio ym. 2007). Muistisairauden kuntoutuksen kohteet Muistisairauksien oireet ja seuraukset ovat laaja-alaisia sekä henkilölle itselleen että hänen läheisilleen (kuva 1). Muistin heikkenemisen ohella voi ilmaantua käytösoireita, toimintakyvyn heikkenemistä ja avuntarvetta sekä fyysisiä oireita. Eräs keskeinen avuntarpeeseen ja laitoshoitoon johtava tekijä on liikuntakyvyn heikkeneminen taudin vaikeutumisen myötä. Liikkuminen jäykistyy ja kävely hidastuu ja heikkenee. Jäykkyys ja toiminnan vaikeudet saattavat entisestään mutkistaa pieniäkin päivittäisiä toimia ja hankaloittaa omaishoitajan työtä. Uloslähtemiset, pukemiset ja paikasta toiseen siirtymiset hidastuvat. Tätä prosessia nopeuttaa taudille tyypillinen laihtuminen ja lihaskato, joka haurastuttaa ja vaikeuttaa kehon hallintaa sekä altistaa kaatumisille. Tästä näkökulmasta katsoen kotona asuvien muistisairaiden ihmisten liikunnallisen harjoittelun ja liikunnallisen kuntoutuksen 44 Kuntoutus

2 Sosiaalisen toimintakyvyn heikentyminen Avuntarve, toiminnanvajeet Depressio Kuormittuneisuus Taloudelliset ongelmat Kognition heikentyminen POTILAS Potilas Mikrokulttuuri, roolit, valta, vuorovaikutus OMAISHOITAJA Yksinäisyys, sosiaalinen eristyminen Persoonallisuuden muutos Neuropsykiatriset oireet Fyysiset oireet (esim. painon lasku); heikentynyt terveydentila Elämänmuutos, roolien muuttuminen, sureminen Stressi, unen häiriintyminen Kuva 1. Alzheimerin taudin ja muistisairauksien oireita ja seurauksia potilaalle ja hänen perheelleen ja omaishoitajalle. vaikuttavuutta on tieteellisesti yllättävän vähän tutkittu, ja heidän kuntoutumiseensa on palvelujärjestelmässämme suhtauduttu jopa melko nihilistisesti. Ulkomaiset tutkimukset ovat kuitenkin antaneet rohkaisevia viitteitä siihen, että liikunnalla on myönteistä vaikutusta paitsi liikuntakykyyn, myös muistitoimintoihin, masennukseen ja ahdistukseen. Mitä tiedetään liikunnallisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta muistisairailla? Muistisairailla on tehty liikunnallisen kuntoutuksen suhteen satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, mutta valtaosa niistä on tehty laitoshoidossa olevissa potilailla. Iso osa näistä tutkimuksista ei erottele tutkimuspopulaatiossaan muistisairaita ja ei-muistisairaita, joskin on ilmeistä kognitiotestien (MMSE) perusteella, että iso osa tutkittavista sairastaa muistisairautta (taulukko 1). Tutkimuksille on ominaista potilaiden hyvin korkea keski-ikä ja naisvaltaisuus, kun taas MMSE-pisteiden keskiarvo (ja siten tutkimuksen kohderyhmä) vaihtelee paljon tutkimuksissa. Laitospotilailla tehdyt kohtalaisen suurilla tutkittavien määrillä tehdyt tutkimukset osoittavat, että liikunnallinen kuntoutus vaikuttaa myönteisesti toissijaisiin liikuntakykyä osoittaviin mittareihin, kuten kävelynopeuteen, lihasvoimaan, kestävyyteen tai kävelymatkaan (Alessi ym. 1995, MacRae ym. 1996, Baum ym. 2003, Fiatarone ym. 2004, Littbrand ym. 2009). Muutamassa tutkimuksessa on pystytty osoittamaan myös edullisia muutoksia toimintakykyyn (Morris ym. 1999, Meuleman ym. 2000, Simmons ja Schnelle 2004). On kuitenkin myös negatiivisia tutkimuksia (taulukko 1). Tutkimuksissa on ongelmana se, että laitospotilaiden kohderyhmä on käytännössä hyvin heterogeeninen, eivätkä tutkimukset kerro, millai- Kuntoutus

3 Taulukko 1. Satunnaistettuja, kontrolloituja liikuntaharjoittelu-interventiotutkimuksia, joissa kohderyhmänä on ollut pitkäaikaishoidon laitospotilaat, joista merkittävä osa sairastaa dementiaa. Tutkimus Kohderyhmä Alessi ym Vk-asukkaat; MMSE Alessi ym Vk-asukkaat MMSE 13 Baum ym Palvelutalo- ja vk-asukkaita MMSE 22 Fiatarone ym Vk-asukkaat MMSE 22 Littbrand ym Palvelutaloasukkaita MMSE 18 MacRae ym Vk-asukkaat MMSE 19 McMurdo ym Palvelutalojen asukkaita MMSE 25 Meuleman ym Vk-asukkaat MMSE 23 Molloy ym Laitospotilaita MMSE 25 Dementiaa sairastavia kaikki (K)/ osa (O) N, keski-ikä, naisia (%) O N=65 85v; 85% O N=29 88v, 90% O N=20 88v O N=100 87v, 63% O (52%) N=191 85v, 73% O N=31 90v, 97% O N=49 82v O (14%) Morris ym Vk-asukkaita O (66%) Mulrow ym Vk-asukkaita MMSE 21 Nowalk ym Pitkäaikaislaitospotilaita MMSE 25 Simmons ym Vk-potilaita MMSE12 N=58 75v, 16% O N=25 82v N=468 85v, 79% O N=89 80v, 70% O N=110 84v, 86% O (40%) N=89, 88v, 88% Harjoittelun tyyppi, aika, frekvenssi ja kesto Kestävyys+ liikunta 2t, 5krt/vk; 9 vk Kestävyys 4 krt/pvä 5pvä/vk;14vk Voima ja kestävyys 1t, 3krt/vk, 20vk Voimaharjoittelu (vh) ± lisäravinne vh=45min, 3krt/vk, 10vk Voimaharjoittelu 29 sessiota 3kk ajan Kävelyharjoittelu 30min, 5krt/vk, 22vk 1)Voimaharjoittelu 2)Liikuntaharjoittelu 3)Terveysneuvonta 30min, 7krt7vk,24vk Voima ja kestävyys, 30min, 5krt/vk,8vk Liikuntaharjoittelu 45min, 3krt/vk, 12vk 1) Voimaharjoittelu 2)hoitajan antama kuntoutus 3) kontrolli 1t,3krt/vk,40vk Yksilöllinen fysioterapia 3krt/vk, 4kk 1)Voima-kestävyys 2)Tai-chi 3)Kontrolli 3krt/vk, 2v Liikunta- ja WC-harjoittelu joka 2.t, 5pvä/vk, 32vk Vaikutus liikuntaan/ toimintakykyyn Liikuntakestävyys parani Ei vaikutusta unihäiriöön Ei vaikutusta liikuntaan tai toimintakykyyn Muu vaikuttavuus Huomioita Yöuni parani Agitaatio väheni Liikuntanopeus parani MMSE parani Lihasvoima, kävelynopeus, porrasnousu parani, reisilihas kasvoi Interventioryhmän liikuntakyky heikkeni hitaammin kuin kontrolliryhmän Kävelykestävyys ja -matka paranivat Ei eroja liikuntakyvyssä Lihasvoima ja toimintakyky paranivat Toimintakyky heikkeni interventioryhmissä hitaammin kuin kontrolliryhmässä Ei eroja toimintakyvyssä, voimassa, eikä tasapainossa Kaatumiset, kuolemat, sairaalakäynnit eivät eronneet ryhmien välillä Voima ja toimintakyky paranivat Lisäravinteilla ei vaikutusta Ei eroja toimintakyvyssä Ei eroja elämänlaadussa Ei eroa kognitiivisessa suorituskyvyssä Kaatumisia 79 I- ryhmässä ja 60 K- ryhmässä (p=0.11) Primaari tavoite unen parantaminen Dementiapotilaat näyttivät hyötyvän toimintakyvyn suhteen Ei RCT Vanhainkoteja randomoitu 76 tippui pois 46 Kuntoutus

4 Taulukko 2. Satunnaistettuja, kontrolloituja liikuntaharjoittelu-interventiotutkimuksia, joissa kohderyhmänä on ollut pitkäaikais hoidon laitospotilaat, joilla on kaikilla todettu dementia. Tutkimus Kohderyhmä Cott ym Pitkäaikaishoidon AT-potilaat MMSE 6 Dementiaa sairastavia kaikki (K)/ osa (O) N, keski-ikä, naisia (%) K N=49 82v, 53% Harjoittelun tyyppi, aika, frekvenssi ja kesto 1) Kävely-keskustelu (dual tasking) 2) Keskustelu 3) Kontrolli, 30min,5krt/vk, 16vk Vaikutus liikuntaan/ toimintakykyyn Ei eroja ryhmien välillä Muu vaikuttavuus Huomioita Rolland ym Vk-potilaita, AT MMSE 8 K N=134, 83v, 75% Kävely,voima, tasapaino 1t, 2krt/vk, 12kk Toimintakyky parani Katzin ADL-indeksillä mitattuna Ei eroja käytösoireissa, depressiossa, ravitsemuksessa Schnelle ym Vk-asukkaat MMSE 10 K N=97, 84v Kävely- tai pyörätuoliharjoitteita 3krt/vk, 9vk Intervention läpikäyneillä voima ja nopeus paranivat Ei intetion-to-treat -analyysiä 43 tippui pois Tappen ym Vk-potilaita, AT, MMSE11 K N=65, 87v, 84% Kävely-keskustelu (dual-tasking) 30min, 3krt/vk, 16vk Liikuntakyky heikkeni hitaammin Williams ym Vk-potilaita, AT, MMSE10 K N=90 88v, 85% 1)Kävely 2)Kävely, voima, tasapaino 3)kontrolli 30min, 5krt/vk, 16vk 2) ryhmällä mieliala parani Taulukko 3. Satunnaistettuja, kontrolloituja liikuntaharjoittelu-interventiotutkimuksia, joissa kohderyhmänä on ollut kotona asuvat dementiapotilaat. Tutkimus Kohderyhmä Kwak ym Dementiapotilaita MMSE 15 Dementiaa sairastavia kaikki (K)/ osa (O) N, keski-ikä, naisia (%) Harjoittelun tyyppi, aika, frekvenssi ja kesto K N=30, 100% Liikuntaharjoittelu 2-3krt/vk, 12kk Vaikutus liikuntaan/ toimintakykyyn Toimintakyky parani Kognitio parani Muu vaikuttavuus Huomioita Netz ym Päiväkeskuksen dementiapotilaita, MMSE 13 K N=29 77v, 52% Ryhmäliikunta Ei eroja ryhmissä Pomeroy ym Dementiaa sairastavat intervallihoidossa K N=81 82v, 74% Erilaisia harjoitteita fysioterapeutin johdolla 30min; 5krt/vk 2 vk ajan Ei eroja ryhmien välillä liikuntakyvyssä Hoitajien potilaisiin käyttämä aika sama interventio ja kontrolli ryhmissä Ei kerrota dementian vaikeusastetta Teri ym Kotona asuvia AT-potilaita MMSE 17 K N=153, 78v, 41% Liikuntaharjoittelu ja omaishoitajan koulutus 30min, 2-4krt/vk, 2v RAND-36 mittarilla fyysinen roolifunktio parani Depressio parani Primaari tavoite käytös oireiden väheneminen Kuntoutus

5 set potilaat hyötyvät kuntoutuksesta ja ovatko muistisairaat heitä. Löysimme viisi laitoshoidossa oleville, erityisesti dementiapotilaille kohdennettua liikunnallista kuntoutustutkimusta (taulukko 2), joissa on jossain määrin lupaavia tuloksia (Rolland ym. 2007, Schnelle ym. 1996, Tappen ym. 2000). Esimerkiksi Ranskassa vuonna 2007 julkistetussa tutkimuksessa osoitettiin, että intensiivisellä vuoden liikuntaharjoittelulla voidaan parantaa laitoksissa asuvien dementiapotilaiden toimintakykyä Katzin mittarilla mitattuna (Rolland ym. 2007). Kotona asuville muistisairaille tehtyjä tutkimuksia on vähemmän (taulukko 3). Kolme niistä on tehty hyvin pienillä aineistoilla, joista kahdessa ei pystytty osoittamaan vaikuttavuutta (Pomeroy ym. 1999, Netz ym. 2007). Korealainen tutkimus tehtiin pienellä aineistolla (N=30), mutta liikunnallinen kuntoutus oli intensiivistä ja pitkäkestoista ja siinä nähtiin tutkittavien toimintakyvyn ja kognition paranemista (Kwak ym. 2008). Tutkimuksessa ei kuitenkaan testattu ryhmien välisiä muutoksien eroja, vaan vain ryhmien sisällä tapahtuvia muutoksia. Terin kuuluisa tutkimus kotona asuville Alzheimer-potilaille selvitti, voiko kotona tapahtuvalla liikunnan lisäämisellä ja omaishoitajan neuvonnalla vähentää potilaiden käytösoireita (Teri ym. 2003). Tutkimus osoitti, että interventio vähensi potilaiden masentuneisuutta ja paransi RAND-36 -mittarin mukaan heidän fyysistä roolifunktiotaan. Kuntoutuksen kokonais valtainen käsite Toimintakyvyn ja kuntoutuksen käsitteet ovat viime vuosina laajentuneet myös ikäihmisten kohdalla, ja toimintakyky ymmärretään paitsi yksilön ominaisuutena, myös ympäristön tarjoamina mahdollisuuksina. Kuntoutus nähdään ihmisen ja ympäristön muutosprosessina, jonka tavoitteena on toimintakyvyn, itsenäisen selviytymisen sekä hyvinvoinnin edistäminen (STM 2002). Näiden periaatteiden tulisi ohjata myös muistisairaiden ihmisten kuntoutusprosessia. Muistin aleneminen ei siten ole vasta-aihe kuntoutumiselle, johon voidaan vaikuttaa ympäristön, sosiaalisen tuen ja apuvälineiden avulla. Kuntoutuksen tavoitteet muistisairailla liittyvät paitsi heikkenevän liikuntakyvyn tukemiseen ja jäykistymisen estoon, myös liikunnan muihin myönteisiin vaikutuksiin, kuten käytösoireisiin, mielialaan, nukkumiseen, toiminnanohjaukseen, kaatumisten ehkäisyyn sekä omaishoitajan jaksamiseen. Kokonaisvaltainen kuntoutus voisi sisältää paitsi liikuntaa, myös geriatrin arviointia, sekä lihasvoiman ja kehon hallintaan tähtäävää ravitsemuskuntoutusta. Muistisairaiden kuntoutustutkimus Suomessa meneillään Vanhustyön keskusliiton vetämässä ja Kelan rahoittamassa tutkimus- ja kehittämishankkeessa Kotona asuvien muistisairaiden kuntoutus selvitetään liikunnallisen kuntoutuksen vaikutusta Alzheimerin tautia sairastavien henkilöiden toimintakykyyn ja elämänlaatuun. Tutkimukseen osallistuu yhteensä 210 pariskuntaa pääkaupunkiseudul- 48 Kuntoutus

6 ta, joista toinen sairastaa Alzheimerin tautia. Hanke on alkanut vuonna Kuntoutuksen avulla pyritään selvittämään, voiko liikunnallisella harjoittelulla parantaa muistisairaiden liikunta- ja toimintakykyä, lykätä heidän laitokseen joutumistaan ja vähentää terveyspalveluiden käyttöä. Lisäksi selvitetään liikunnan vaikutuksia käytösoireisiin, depressioon ja muistiin sekä omaishoitajien elämänlaatua. Kuntoutukseen kuuluu fysioterapiaan perehtyneen ammattilaisen laatimana joko kotiharjoittelua sekä liikunnan ohjausta kotona kaksi kertaa viikossa, tai liikuntaharjoittelua päiväkuntoutusyksikössä kaksi kertaa viikossa. Kuntoutusjakso kestää vuoden. Geriatri seuraa ja arvioi jokaista kuntoutettavaa, laatii kuntoutussuunnitelman fysioterapeutin kanssa ja antaa ravitsemusneuvontaa. Vertailuryhmä saa tavanomaisen terveydenhuollon hoidon sekä ravitsemusneuvontaa. Kuntoutettavat innostuneita Kuntoutusryhmien toiminta on sujunut hyvin ja kuntoutettavat ovat olleet motivoituneita. Myös omaishoitajat ovat olleet tyytyväisiä, että saavat hetken vapaata. Moni on kokenut, että heidän puolisoidensa toimintakyky on parantunut ja mieliala sekä vireystila kohentunut. Alzheimerin tauti on kuitenkin etenevä aivosairaus, ja nähtäväksi jää, voidaanko toimintakykyä parantaa fysioterapian keinoin pitkällä aikavälillä. Puolivälin palaute kuntoutettavien omaishoitajilta osoittaa, että kuntoutus annetaan tarpeeseen. Perheillä on paljon tiedon ja tuen tarpeita, joita tutkimushoitaja pystyy täyttämään. Kuntoutushanke on aikataulutettu siten, että kuntoutukset ja mittaukset saadaan päätökseen vuoden 2010 syksyyn mennessä. Hankkeessa mukana olevien terveyspalveluiden käyttöä seurataan kesään 2011 asti. Tutkimuksen analysointi ja raportointi tehdään vuosien aikana. Tulevaisuuden haasteita Kokemuksemme mukaan muistisairaiden kuntoutus on omaa ammattitaitoaan vaativa ala, jossa ammattilaisen tulee ymmärtää dementiaan liittyvät erityisongelmat ja -haasteet. Ammattilaisen tulee muun muassa osata toimia oikeanlaisella tavalla vuorovaikutuksessa muistisairaiden kanssa, ohjeistaa heitä sellaisella kielellä, jota muistisairas ymmärtää, opastaa toiminnanohjausten harjoitteissa sekä räätälöidä kuntoutusta heidän erityistarpeisiinsa. Tulevaisuudessa tuskin pelkkä liikunnallinen harjoittelu riittää muistisairaiden kuntoutuksessa. Vanhustyön keskusliitossa kehitetty omaishoitoperheiden kuntoutus- ja tukimalli Omaishoito yhteistyönä osoitti, että muistikoordinaattorit ovat tärkeä perheiden tuki. Heidän työnsä avulla perheiden voimavaroja säästyy tärkeimpään eli muistisairaan hoidosta ja hyvinvoinnista huolehtimiseen, eikä heidän itse tarvitse hakea monenlaisia palveluja eri pisteistä. Muistikoordinaattoripalvelun on todettu vähentävän laitoshoidon tarvetta ja siten tuovan yhteiskunnalle mittavia taloudellisia säästöjä (Eloniemi-Sulkava ym. 2009). Laitoshoito on kaikkein kallein tapa huolehtia muistisairaista. Tämä Suomessa nyt järjestettävä muisti- Kuntoutus

7 sairaiden kuntoutusta koskeva tutkimus on laajin maailmalla meneillään oleva tutkimus. Tulosten tultua voimme toivoa, että niistä löytyy uusia, käytäntöön tuotavia keinoja muistisairaiden ja heidän perheidensä elämänlaadun parantamiseksi. Kaisu Pitkälä, professori, LKT, geriatrian erikoislääkäri Minna Raivio, LT, geriatrian erikoislääkäri Lähteet Alessi CA, Schnelle JF, MacRae PG, Ouslander JG, al-samarrai N, Simmons SF, Traub S. Does physical activity improve sleep in impaired nursing home residents? J Am Geriatr Soc Oct;43(10): Alessi CA, Yoon EJ, Schnelle JF, Al-Samarrai NR, Cruise PA. A randomized trial of a combined physical activity and environmental intervention in nursing home residents: do sleep and agitation improve? J Am Geriatr Soc Jul;47(7): Alzheimer s Association Alzheimer s disease facts and figures. Alzheimers Dement 2010;6: Baum EE, Jarjoura D, Polen AE, Faur D, Rutecki G. Effectiveness of a group exercise program in a long-term care facility: a randomized pilot trial. J Am Med Dir Assoc Mar- Apr;4(2): Cott CA, Dawson P, Sidani S, Wells D. The effects of a walking/talking program on communication, ambulation, and functional status in residents with Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord Apr-Jun;16(2):81-7. Eloniemi-Sulkava U, Saarenheimo M, Laakkonen ML, Pietilä M, Savikko N, Kautiainen H, Tilvis RS, Pitkälä KH: Family care as collaboration: effectiveness of a multicomponent support program for elderly couples with dementia. Randomized controlled intervention study. J Am Geriatr Soc 2009;57: Fiatarone MA, O Neill EF, Ryan ND, Clements KM, Solares GR, Nelson ME, Roberts SB, Kehayias JJ, Lipsitz LA, Evans WJ. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med Jun 23;330(25): Heyn PC, Johnson KE, Kramer AF. Endurance and strength training outcomes on cognitively impaired and cognitively intact older adults: a meta-analysis. J Nutr Health Aging Jun- Jul;12(6): Hämäläinen, H, Arajärvi E, Gissler M, Hein R, Nylander O, Säkkinen S. (2003). STAKES: Ikääntyneiden sosiaali- ja terveyspalvelut 2002 (The Finnish National Research and Development Centre for Welfare and Health: Care and Services for Older People 2002). Saarijärvi, Gummerus Kirjapaino Oy. Kwak YS, Um SY, Son TG, Kim DJ. Effect of regular exercise on senile dementia patients. Int J Sports Med Jun;29(6): Littbrand H, Lundin-Olsson L, Gustafson Y, Rosendahl E. The effect of a high-intensity functional exercise program on activities of daily living: a randomized controlled trial in residential care facilities. J Am Geriatr Soc Oct;57(10): Löppönen M. Elderly patients with dementia in primary health care - A study of diagnostic work-up, co-morbidity and medication use. Ann. Univ. Turkuensis D 729. Turun Yliopisto, Kuntoutus

8 MacRae PG, Asplund LA, Schnelle JF, Ouslander JG, Abrahamse A, Morris C. A walking program for nursing home residents: effects on walk endurance, physical activity, mobility, and quality of life. J Am Geriatr Soc Feb;44(2): McMurdo ME, Johnstone R. A randomized controlled trial of a home exercise programme for elderly people with poor mobility. Age Ageing 1995 Sep;24(5): Meuleman JR, Brechue WF, Kubilis PS, Lowenthal DT. Exercise training in the debilitated aged: strength and functional outcomes. Arch Phys Med Rehabil Mar;81(3): Molloy DW, Richardson LD, Crilly RG. The effects of a three-month exercise programme on neuropsychological function in elderly institutionalized women: a randomized controlled trial. Age Ageing Sep;17(5): Morris JN, Fiatarone M, Kiely DK, Belleville-Taylor P, Murphy K, Littlehale S, Ooi WL, O Neill E, Doyle N. Nursing rehabilitation and exercise strategies in the nursing home. J Gerontol A Biol Sci Med Sci Oct;54(10):M Mulrow CD, Gerety MB, Kanten D, Cornell JE, DeNino LA, Chiodo L, Aguilar C, O Neil MB, Rosenberg J, Solis RM. A randomized trial of physical rehabilitation for very frail nursing home residents. JAMA Feb 16;271(7): Netz Y, Axelrad S, Argov E. Group physical activity for demented older adults feasibility and effectiveness. Clin Rehabil Nov;21(11): Noro A, Finne-Soveri H, Björkgren M, Vähäkangas P (toim.). Ikääntyneiden laitoshoidon laatu ja tuottavuus - RAI-järjestelmä vertailukehittämisessä. Stakes, M205. Helsinki 2005a. Nowalk MP, Prendergast JM, Bayles CM, D Amico FJ, Colvin GC. A randomized trial of exercise programs among older individuals living in two long-term care facilities: the FallsFREE program. J Am Geriatr Soc Jul;49(7): Pomeroy VM, Warren CM, Honeycombe C, Briggs RS, Wilkinson DG, Pickering RM, Steiner A. Mobility and dementia: is physiotherapy treatment during respite care effective?int J Geriatr Psychiatry May;14(5): Raivio M, Eloniemi-Sulkava U, Laakkonen ML, Saarenheimo M, Pietilä M, Tilvis R, Pitkälä K: How do officially organized services meet the needs of elderly caregivers and their spouses with Alzheimer s disease? Am J Alzheimers Dis Other Demen 2007;22: Rolland Y, Pillard F, Klapouszczak A, Reynish E, Thomas D, Andrieu S, Riviere D, Vellas B. Exercise program for nursing home residents with Alzheimer s disease: a 1-year randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc Feb;55(2): Schnelle JF, MacRae PG, Giacobassi K, MacRae HS, Simmons SF, Ouslander JG. Exercise with physically restrained nursing home residents: maximizing benefits of restraint reduction. J Am Geriatr Soc May;44(5): Simmons SF, Schnelle JF. Effects of an exercise and scheduled-toileting intervention on appetite and constipation in nursing home residents. J Nutr Health Aging. 2004;8(2): STM. Sosiaali- ja terveysministeriö. Valtioneuvoston kuntoutusselonteko eduskunnalle STM Julkaisuja 2002:6. stm.fi/suomi/eho/julkaisut/ehosisallys29.htm. Luettu Kuntoutus

9 Tappen RM, Roach KE, Applegate EB, Stowell P. Effect of a combined walking and conversation intervention on functional mobility of nursing home residents with Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord Oct- Dec;14(4): Teri L, Gibbons LE, McCurry SM, Logsdon RG, Buchner DM, Barlow WE, Kukull WA, LaCroix AZ, McCormick W, Larson EB. Exercise plus behavioral management in patients with Alzheimer disease: a randomized controlled trial. JAMA Oct 15;290(15): Williams CL, Tappen RM. Effect of exercise on mood in nursing home residents with Alzheimer s disease. Am J Alzheimers Dis Other Demen Oct-Nov;22(5): Viramo P, Sulkava R. Muistihäiriöiden ja dementian epidemiologia. Kirjassa: Erkinjuntti T, Rinne J, Alhainen K, Soininen H. Muistihäiriöt ja dementia. Kustannus Oy Duodecim. Hämeenlinna 2001, s Kuntoutus