MUISTISAIRAIDEN LIIKUNNALLINEN KUNTOUTUS KANNATTAA!

Transkriptio

1 UNIVERSITY OF HELSINKI Suomen Fysiogeriatria Oulunkylän kuntoutussairaala MUISTISAIRAIDEN LIIKUNNALLINEN KUNTOUTUS KANNATTAA! Prof. Kaisu Pitkälä FT Niina Savikko LT Minna Pöysti LT Marja-Liisa Laakkonen FT Hannu Kautiainen Prof. Reijo Tilvis Prof. Timo Strandberg

2 Esityksen teemat Liikunnallisen kuntoutuksen vaikuttavuus muistisairauksissa Toimintakykyyn ja liikuntakykyyn Kaatumisiin Kognitioon Muistisairaiden liikunnallisen kuntoutustutkimuksen tuloksia Toimintakyky, liikuntakyky, kaatumiset Kognitio, neuropsykiatriset oireet Terveyspalveluiden käyttö

3 Liikunnallisen kuntoutuksen vaikuttavuus muistisairailla

4 Aiempi tutkimuksellinen näyttö eli liikunnallinen kuntoutus muistisairauksissa 11 liikunnallisen harjoittelun RCT:tä tehty muistisairautta sairastavilla laitospotilailla (N=680 (vaihteluväli ) 6 tutkimusta osoittaa vaikuttavuutta liikuntarajoitteisiin (kävelynopeus, voima, tasapaino) 4 tutkimusta osoittaa vaikuttavuutta toimintakykyyn Vain kolme tutkimuksista on tasoltaan kohtalaisia hyviä

5 Muistisairaat laitoksissa ja liikunta Rolland ym. J Am Geriatr Soc 2007;55: N=134 Alzheimeria sairastavaa vanhainkodin asukasta Liikunnallinen kuntoutus 1tx2/vk 1 v ajan (tasapaino-, voima-, venyttelyharjoittelu) Katzin ADL-toiminnot paranivat merkitsevästi interventioryhmässä vrt vertailuryhmään

6 Aiempi tutkimuksellinen näyttö eli liikunnallinen kuntoutus muistisairauksissa 10 tutkimusta tehty kotona asuvilla muistisairailla (N=864; (vaihteluväli )): 4 tutkimusta ei vaikuttavuutta Kaksi tutkimusta vaikutusta toimintakykyyn 4 tutkimusta vaikutusta liikuntarajoitteisiin Tutkimusten ongelmia: Pieniä tutkimuksia Interventioita ei ole kovin hyvin kuvattu; intensiteetti ja kesto vaihtelevat 7 tutkimusta laadultaan kohtalaisia - hyviä

7 Muistisairaiden toimintakyvyn kuntoutus liikunnan avulla Teri ym. JAMA 2003;290: : rct, N=153 Alzheimerin tautia sairastavaa + omaishoitajaa interventio: liikunta + omaishoitajan ohjaaminen 3kk ajan depressio (Cornell) ja RAND-36:n fyysisen toiminnan osio paranivat. V.m. säilyi parempana ad 2v.

8 Muistisairaiden toimintakyvyn kuntoutus liikunnan avulla Hauer ym. JAGS 2012;60:8-15: rct, N=122 muistisairasta ger. Osastoilta, MMSE 22 interventio: voima+tasapaino+kaksoistehtävä (dual-task) harjoittelua ryhmissä 2tx2/vk, 12vk Voima, liikuntakyky ja kaksoistehtävistä suoriutuminen paranivat.

9 Liikunta ja kaatumiset Noin % muistisairaista kaatuu vuosittain (Pellfolk 2010, AGS 2011). Muistisairaat suuressa kaatumisriskissä: lihasheikkous RR 4.4, toiminnanvaje RR 2.3 kognitiivinen heikkeneminen RR 1.8 Psyykelääkkeet RR Ei näyttöä minkään intervention hyödyistä tai haitoista muistisairaiden kaatumisten ehkäisyssä (AGS 2011, Hauer ym. 2006a)

10 Liikunta-aktiivisuuden ja kognition välillä on yhteys! Väestötutkimukset : Fyysinen aktiivisuus keskiiässä vähentää kognitiivisen heikkenemisen ja muistisairauden riskiä iäkkäänä (Sofi et al. J Intern med 2011, Hamer & Chida. Psychol Med 2009) 25 rct liikunnan vaikutuksista kognitioon terveillä Keski-ikä 61-83v, N>2000 (14-259) Intensiteetti ja kesto vaihdelleet Tulokset ristiriitaisia: eniten näyttöä toiminnanohjaukseen ja yleiseen kognitoon

11 Liikunnallinen harjoittelu ja kognitio Aerobinen harjoittelu (11 rct) (Angevaren et al. Cochrane 2009) parantaa kognitiota Parantaa ajattelun nopeutta, tarkkaavaisuutta, toiminnanohjausta Aerobinen harjoittelu kasvattaa hippokampuksen kokoa (Erickson 2011)

12 Liikunta ja lievä muistin heikkeneminen MCI eli lievästä muistin heikkeneminen: 5 RCT:tä: kaikissa vaikutusta toiminnanohjaukseen/ yleiseen kognitioon Lautenschlager et a. JAMA 2008 MCI: N=170 (keski-ikä 69v) osallistui 24 vk liikuntainterventioon 50minx3/vk (itsen.) ADAS-Cog (yleismuistitesti) parani 0.24 pistettä interventioryhmässä ja heikkeni 1.04 pistettä kontrolliryhmässä Viivästetty mieleenpalautus, CRD sum-of-boxes paranivat

13 Liikunnallinen harjoittelu ja kognitio muistisairailla 12 rct tutkimusta; N=647 (12-120) Vain 3 laadultaan edes kohtalaista: näissä ei vaikutusta kognitioon Suurin osa suunniteltu liikuntakyvyn tutkimiseen ei kognition selvittelyyn

14 Miksi liikunta vaikuttaa muistitoimintoihin? Aivojen vanhenemisen mekanismeina ehdotettu: Heikentynyt verenkierto (verenpaine, kolesteroli) Heikentynyt energiansaanti (verenpaine, kolesteroli, insuliiniresistenssi) Hiljainen tulehdustila (inflammaatio) LIIKUNTA verenkierto paranee, aivot saavat happea, glukoosin hyväksikäyttö paranee, hiljainen tulehdus vähenee

15 Liikunnallinen harjoittelu ja neuropsykiatriset oireet Neuropsykiatriset (NP) oireet merkittävä laitoshoitoon johtava tekijä Käypä Hoito suosittelee lääkkeettömiä hoitomuotoja muistisairaiden NP-oireisiin 11 rct:tä liikunnan vaikutuksista NP oireisiin Osassa masentuneisuus vähentynyt, osassa ei vaikutusta Osassa vaikutusta nukkumiseen, osassa ei Yhdessä agitaatio vähentynyt

16 Vanhustyön keskusliiton koordinoima muistisairaiden liikunnallisen kuntoutuksen tutkimus

17 Lähtökohtia omalle tutkimukselle Liikunnalla saattaa olla myönteistä vaikutusta liikuntakykyyn, kognitioon ja masennukseen Muistisairauden edetessä sitä sairastavan liikuntakyky heikkenee: Muistisairauksissa liikkuminen muuttuu jäykäksi Ihminen laihtuu ja lihaskadon myötä hän haurastuu (frailty) ja tulee kaatumisriskejä Kuitenkin muistisairaat ovat pitkälti jääneet perinteisen kuntoutuksen ulkopuolelle ja kotona asuvilla kuntoutuksen vaikuttavuuden näyttö puutteellista

18 Tutkimuksen tavoite Selvittää voiko liikunnallisella harjoittelulla parantaa tai hidastaa heikkenemistä muistisairailla seuraavissa ulottuvuuksissa: Liikuntakyky, toimintakyky, kaatumiset Kognitio, mieliala, neuropsykiatriset oireet Vaikuttaa kotona asumisen kestoon ja terveyspalveluiden käyttöön Parantaa omaishoitajien elämänlaatua Kuntoutuksen haitat? Perheiden tyytyväisyys?

19 Tutkittavat Kotona asuvia Alzheimerin tautia sairastavia ikäihmisiä (yli 64 v.) yhteensä 210 eli Tutkimusta tarjotaan KELAn Alzheimer lääkekorvausta saavien rekisterin potilailaille, joilla puoliso asuu samassa osoitteessa Helsinkiläisiä, espoolaisia ja vantaalaisia Pystyy liikkumaan omatoimisesti, apuvälinein tai talutettuna Haurastumisen merkkejä (frailty) (kaatuminen, laihtuminen, kävelyn hidastuminen)

20 Tutkittavat kuntoutusmuodot 1. Kotona tapahtuva, muistisairaiden fysioterapiaan perehtyneen ammattilaisen suunnittelema liikuntaharjoittelu x2 x 1t/vk 12 kuukauden ajan 2. Päiväkuntoutusyksikössä tapahtuva, dementian fysioterapiaan perehtyneen ammattilaisen suunnittelema liikuntaharjoittelu ja kuntoutus ryhmissä x2 x 4t/vk ad 12kk 3. Kontrolli, normaalissa hoitojärjestelmässä tapahtuva hoito, liikunta- ja ravitsemusohjeet Kuntoutusryhmäläiset arvioi geriatri

21 Alzheimerin tautia sairastavat ja heidän puoliso-omaishoitajansa (N=210) Ryhmäkuntoutus Tutkimushoitajien kokonaisvaltainen selvittely, tiedon saanti Liikunta- ja ravitsemusohjeita kirjallisesti Tutkijoiden tietopäivä tutkimuksesta ja liikunnan hyödyistä. Geriatrin arviointi, kuntoutussuunnitelma Kaksi kertaa viikossa 4 tunnin ajan kahden fysioterapeuttiryhmänohjaajan kanssa 10 hengen ryhmissä päiväkeskuksessa tapahtuva liikunnallinen harjoittelu ja kuntoutus vuoden ajan Yhteistyö omaisten kanssa Tarvittaessa intensiivinen laitoskuntoutusjakso Kotikuntoutus Tutkimushoitajien kokonaisvaltainen selvittely, tiedon saanti Liikunta- ja ravitsemusohjeita kirjallisesti Tutkijoiden tietopäivä tutkimuksesta ja liikunnan hyödyistä. Geriatrin arviointi, kuntoutussuunnitelma Kaksi kertaa viikossa tunnin ajan fysioterapeutin johdolla kotona tapahtuva räätälöity liikunnallinen harjoittelu ja kuntoutus vuoden ajan Yhteistyö omaisten kanssa Tarvittaessa intensiivinen laitoskuntoutusjakso Vertailuryhmä Tutkimushoitajien kokonaisvaltainen selvittely, tiedon saanti Liikunta- ja ravitsemusohjeita kirjallisesti Tutkijoiden tietopäivä tutkimuksesta ja liikunnan hyödyistä. Tavanomainen kunnallinen hoito ja kuntoutus tarvittaessa 24 kk kohdalla kokonaisvaltainen geriatrin arviointi

22 Tutkimuksen kulku Kelan Alzheimer rekisteristä satunnaisotanta: puoliso asuu samassa osoitteessa (Hki, Espoo, Vantaa N=1500) Randomointi 3kk Kriteerit täyttävät N=210 Hoitajan haastattelu ja tutkimukset Kotikuntoutus N=70 Päiväkuntoutus N=70 Kontrolli N=70 Hoitajan haastattelu ja tutkimukset Interventio Yht. 12kk 6kk Hoitajan haastattelu ja tutkimukset 12kk Hoitajan haastattelu ja tutkimukset 24kk Hoitajan haastattelu ja tutkimukset; terveyspalveluiden käyttö, laitoksiin joutumiset, kuolemat

23 Tutkimuksessa mitattavat asiat: Muistisairaille: Toimintakyky - FIM Liikuntatestit Guralnik (SPPB) Kaatumiset (päiväkirjat) Muistitoiminnat kellotesti, verbal fluency, MMSE Masennus, käytösoireet Cornell, NPI Ravitsemustila MNA, BMI Omaishoitajalle Kuormittuneisuus ja masennus Zarit, GDS Elämänlaatu RAND-36 Molemmille Terveyspalveluiden käyttö ja niiden kulut

24 Tutkimuksen toteutus Hanketta koordinoi Vanhustyön keskusliitto Päärahoittaja on Kela; muut rahoittajat VTKL, Sohlbergin säätiö, Frimurarstiftelsen Interventiot toteutti Suomen Fysiogeriatria ja Oulunkylän kuntoutussairaala Tutkimuksen toteuttavat Helsingin ja Oulun yliopistojen tutkijat

25 Aikataulu Vuonna rekrytoitiin 120 pariskuntaa Vuonna rekrytoitiin 90 pariskuntaa 24 kk kuntoutukset ja loppumittaukset saatiin päätökseen syyskuun 2011 loppuun mennessä Terveyspalveluiden käyttötiedot 2011 syksyyn saakka Tutkimuksen analysointi ja raportointi

26 Lähtötilanne

27 LÄHTÖTILANNE - MUISTISAIRAAT Ryhmäkuntoutus Kotikuntoutus Kontrollit P arvo 1 (N=70) (N=70) (N=70) Ikä(SD) 78.3 (5.1) 77.7 (5.4) 78.1 (5.3) 0.82 Miehiä (%) CDR (%) MMSE (SD) 18.5 (6.3) 17.8 (6.6) 17.7 (6.2) 0.64 MNA (%) < NPI (SD) 19.6 (9.2) 20.5 (12.8) 23.3 (13.8) 0.25 FIM (SD) Motor. points Total points 70.6 (15.3) 88.5 (19.0) 69.7 (15.3) 87.3 (19.1) 69.7 (13.7) 86.8 (17.9) Liikkumisen apuvälineitä SPPB, SD 9.3 (2.4) 9.8 (2.2) 9.7 (2.1) 0.48 Charlson comorbidity index 2.5 (1.8) 2.6 (1.8) 3.0 (1.7) 0.13 (SD) Lääkemäärä (SD) 6.4 (3.4) 6.4 (3.6) 6.6 (3.1) 0.73

28 LÄHTÖTILANNE - PUOLISOHOITAJAT Ryhmäkuntou tus (N=70) Kotikuntoutus (N=70) Kontrollit (N=70) P arvo 1 Ikä(SD) 76.4 (7.0) 75.8 (6.3) 75.1 (6.4) 0.50 Miehiä (%) Koulutus< 8 v (%) Zarit kuormittuneisuus (SD) 32.9 (14.0) 30.0 (14.7) 37.6 (16.3) GDS (SD) 7.6 (5.2) 8.0 (4.6) 9.3 (5.4) 0.12 Charlson comorbidity index 1.4 (1.5) 1.4 (1.7) 1.8 (2.1) 0.28 (SD) Lääkemäärä(SD) 4.3 (3.0) 3.6 (2.5) 4.7 (3.5) 0.31

29 Entä tuloksia?

30 Toimintakyky 12 kk seurannassa Kotikuntoutusryhmässä toimintakyvyn heikkeneminen hidastui merkitsevästi verrattuna vertailuryhmään ero alkoi näkyä 6kk kuntoutuksen jälkeen ja oli vielä selvempi 12 kk kohdalla Ryhmäkuntoutuksessa ero ei muodostunut yhtä selväksi

31 Kaatumiset vähenivät Ryhmäkuntoutusryhmä (N=62) Kotikuntoutusryhmä (N=63) Vertailuryhmä (N=66) P-value 1 Kaatumisia Yhteensä <0.001 Murtumia Yhteensä Lonkkamurtumia Yhteensä Ryhmien insidenssien eroja testtu Poisson n regressiomallilla

32 Komplikaatiot Kaatumiset vähenivät puoleen kuntoutusta saaneilla, vaikkakaan murtumissa tai lonkkamurtumissa ei ollut eroja ryhmien välillä Liikunnallinen kuntoutus oli turvallista muistisairaille

33 Muistitoiminnat eli kognitio Kotikuntoutusryhmässä kognitio parani hieman vuoden seurannassa kun taas vertailuryhmässä se heikkeni ero kotikuntoutus- ja vertailuryhmien välillä oli merkitsevä 12kk kohdalla Muutos näyttäytyi toiminnanohjausta mittaavassa kellotestissä

34 Liikunta ja neuropsykiatriset oireet Ei vaikutusta mielialaan Ryhmäkuntoutuksessa levottomuus ja mielialan vaihtelut vähenivät kun ne vertailuryhmässä lisääntyivät (NPI mittari)

35 Liikuntaan sitoutuminen oli parempaa kuin missään aikaisemmassa tutkimuksessa! Kotikuntoutujat sitoutuivat erittäin hyvin hoitoon. Osallistumiskertojen mediaani 81/89. Ryhmäkuntoutuksesta jäi heti pois 9 henkilöä. Osallistumiskertojen mediaani 75/89. Heikompi sitoutuminen laimensi ryhmäkuntoutuksen vaikuttavuutta

36 Kotona asumisen kesto Asuu kotona, % Kontrolli Ryhmäkuntoutus Kotikuntoutus Kuolleisuus oli merkitsevästi vähäisempää kotikuntoutusryhmässä kuin vertailuryhmässä (p=0,020) p= Aika, kuukautta

37 Omaishoitajat.. Ei eroja kuormittuneisuuden, depression tai RAND- 36:n muutoksissa ryhmien välillä 12 kk kohdalla Omaishoitajat kokivat kuntoutuksen tarvetta (96%), olivat erittäin tyytyväisiä kuntouttajien ammattitaitoon (100%), palvelun sujuvuuteen (100%) kokivat kuntoutuksen hyödylliseksi muistisairaille (98%)

38 Miten kuntoutus vaikutti sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttöön? Vertailuryhmän palveluihin keskimäärin / omaishoitoperhe/ henkilövuosi (95 % LV ) Ryhmäkuntoutusryhmässä vastaava luku oli / omaishoitoperhe/henkilövuosi (95 % LV ) Ero vertailuryhmään p= ryhmäkuntoutuskulut 7194 /henkilö/vuosi Kotikuntoutusryhmässä / omaishoitoperhe/ henkilövuosi (95 % LV ) Ero vertailuryhmään p=0.13 Kotikuntoutuskulut 5994 /henkilö/vuosi Kuntoutus toi toimintakykyä ja elämänlaatua nostamatta kokonaiskustannuksia!

39 Päätelmät Kotona tapahtuva, Alzheimerin tautia sairastavan ja hänen omaishoitajansa tarpeisiin räätälöity liikunnallinen kuntoutus hidastaa toiminnanvajeiden etenemistä ilman että se lisää sosiaali- ja terveyspalveluiden kokonaiskustannuksia. Ryhmässä tapahtuva kuntoutus oli vaikutuksiltaan laimeampaa. Ryhmässä tapahtuva kuntoutus säästi merkitsevästi muiden sosiaali- ja terveyspalveluiden käytössä ja kuluissa. Kumpikin kuntoutusmuoto vähensi kaatumisia ja oli turvallista.

40 Päätelmät Liikunnallisella harjoittelulla saattaa olla myönteisiä vaikutuksia muistisairaiden kognitioon, erityisesti toiminnanohjaukseen. Iäkkäiden muistisairaiden sitoutumista kuntoutukseen voidaan tukea ja vahvistaa. Perheet olivat tyytyväisiä kuntoutukseen Tutkimus tuotti uuden kustannus-vaikuttavan mallin kotona asuvien muistisairaiden ja heidän omaistensa tukemiseen.