Taustaa. Alkoholiongelman näyttöön perustuva hoito. Alkoholiongelma terveydenhuollossa

Transkriptio

1 Alkoholiongelman näyttöön perustuva hoito Hannu Alho Ylilääkäri, Kansanterveyslaitos, KTL, mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen osasto, MAO; Päihdelääketieteen tutkimusyksikkö, HUS Seinäjoki Alkoholin suurkulutuksen tunnistaminen ja hoito Käypä hoito Alkoholimyrkytyksen hoito Vieroitusoireiden hoito Psykososiaaliset hoidot Lääkehoidot (Kaksoisdiagnoosipotilaan hoito) Sekakäyttö Laatujärjestelmät Taustaa Alkoholin kulutuksen ja alkoholihaittojen välillä on selvä yhteys: kulutuksen suureneminen lisää haittoja. Alkoholi on kuolinsyytilastojen mukaan työikäisten miesten ennenaikaisten kuolemien suurin aiheuttaja. Suomessa kuolee vuosittain noin ihmistä (6 % kaikista kuolemantapauksista) alkoholin käytön seurauksena. (vrt. liikennekuolemat n. 400 / v.) Alkoholismin (ICD 10) prevalenssi miehet 7,9 %, naiset 1,8 % (30 64 v.; Terveys 2000) Terveydenhuollon naispotilaista noin 10 % ja miespotilaista lähes 20 % on alkoholin suurkuluttajia. Päihteiden käytön aiheuttamista haitoista ja haittakustannuksista n. 80 % on alkoholin aiheuttamaa. tilastoitu Alkoholiongelma terveydenhuollossa Suurkulutus Usein piilossa muiden oireiden takana n. 20% miespotilaista; n. 10% naispotilaista Alkoholiriippuvuus päivystys, toistuvat käynnit, terveyshaitat, katkon tarpeet < 6 % väestöstä 1

2 Käypä hoito suositus/2005 Päihdelääketieteen yhdistyksen aloite Suomalaisen lääkäriseura Duodecimin asettama asiantuntijatyöryhmä Hoitosuositus yleisosa alkoholiongelman hoito huumeongelman hoito perustuu kattavaan kirjallisuushakuun tutkimusten laadunarviointiin systemaattisiin katsauksiin sekä noin sataan väittämään ja niitä koskeviin näytönastekatsauksiin Tuore Käypä hoito suositus ryhdittää hoitoa: alkoholiongelmaisten hoidosta vankkaa näyttöä alkoholiongelmat muodostavat suomalaisen yhteiskunnan merkittävimmän terveysuhan, jonka toteamisen, ehkäisyn ja hoidon tulee perustua tieteelliseen näyttöön Näytönastekatsauksen rakenne Näytön asteen arviointi KH suosituksissa A = vahva tutkimusnäyttö B = kohtalainen tutkimusnäyttö C = niukka tutkimusnäyttö D = ei näyttöä, asiantuntijan paras arvio. Etanoli Alkoholimyrkytykset Metanoli Korvikealkoholit Ks. Käypä hoito tai Akuuttihoito opas Alkoholivieroitusoireet Pitkittyneen alkoholinjuomisen äkillinen lopettaminen tai merkittävä vähentäminen aiheuttaa ns. alkoholivieroitusoireet Vieroitushoitojaksoja tehdään A klinikoissa vuodessa n hoitopäivän verran = n. 12 milj. /v Oireiden arvioinnissa tulisi käyttää CIWA Arasteikkoa ( < 20 merkitsee lieviä vieroitusoireita, joihin ei yleensä tarvita sedatiivista lääkitystä) ar%20alkoholin Delirium Delirium tremens on vaikea vieroitusoireyhtymä, joka ilmaantuu tunnin kuluttua alkoholin käytön lopettamisen jälkeen. Oireita ovat autonominen ja psykomotorinen hyperaktiivisuus (hikoilu, takykardia, vapina, levottomuus), puhevaikeudet, desorientaatio ja hallusinaatiot. Tila saattaa olla hengenvaarallinen. 2

3 Vieroitusoireiden hoito Vieroitusoireiden ja DT:n hoidossa ovat tehokkaimpia bentsodiatsepiinit A. Eri bentsodiatsepiinien välillä ei ole merkitseviä eroja, mutta lyhytvaikutteiset (loratsepaami) eivät ole kovin tehokkaita deliriumin ehkäisyssä A. Diatsepaamikyllästyshoito A, laitoshoito 20 mg diatsepaamimikstuuraa suun kautta t:n välein, kunnes potilas nukkuu rauhallisesti. Jos potilas on yli yhden promillen humalassa, alkuannos on 10 mg. Avokatkaisuhoidossa voidaan käyttää lievissä tai keskivaikeissa vierotusoireissa valvottua klooridiatsepoksidilääkitystä (Risolid mg x 2 4) pienenevin annoksin 3 5 vuorokauden ajan B. Karbamatsepiini ei ole ensisijainen alkoholivieroituslääke. Se estää kuitenkin tehokkaasti kouristuksia, ja sitä voitaneen käyttää, jos potilaalla on aiemmin ollut kouristuksia (B). Akupunktiosta ei ole hyötyä alkoholivieroitusoireiden hoidossa (A). Sinänsä se voi lisätä hoitoon sitoutumista, mutta tutkimusnäyttö puuttuu. Ilokaasuhoito näyttää olevan tehoton sekä vieroitusoireiden että alkoholismin hoidossa (B). Katkaisuhoito on aina kuntoutuksen ja jatkohoidon perusta Alkoholismin diagnostiset kriteerit On monioireinen sairaus, jossa on kehittynyt psyykkinen ja fyysinen riippuvuus aineeseen, alkoholinsietokyky on lisääntynyt ja vieroitusoireita ilmaantuu juomisen loputtua Alkoholiriippuvuuteen viittaavia löydöksiä Yleisoireet: Unihäiriöt Ylipaino Kohonnut verenpaine Rytmihäiriöt Lisääntynyt alkoholin sietokyky Löydökset: HDL kol GGT MCV CDT F10.2, Alkoholiriippuvuus, ICD Oct 06 Alkoholismi ja itseään vahvistavat ja palkitsevat aivoalueet (yhteenveto) GP NA VTA Alcohol activates the reward pathway (reinforcing) mainly in the GP (Globus Pallidus), VTA (Ventral Tegmental Area) and Nucleus Accumbens (NA). While each drug has a different mechanism of action, each drug increases the activity of the reward pathway by increasing (permanently??) dopamine transmission and thus they have the ability to be abused. Thus, alcoholism is truly a disease of the brain, Alkoholiriippuvuuden hoito Psykososiaaliset hoidot ovat alkoholiriippuvuuden hoidon perusta, onko näyttöä?? Kuitenkin n. vuoden kuluttua hoidosta % aloittaa uudelleen hallitsemattoman alkoholinkäytön. Mistä lisäapu, lääkehoidoistako? 3

4 Onko alkoholiriippuvuuden psykososiaalisista hoidoista näyttöä? Psykososiaalisten hoitojen yhteiset tekijät Terapeutin vuorovaikutustaidot merkittäviä (A) empaattinen ja myötäelävä yhteistyösuhde vastatunteiden hallinta muutosvalmiuden arviointi Vuorovaikutustaitojen kehittäminen koulutus työnohjaus Hoitomuodon vaikutus Psykososiaalinen hoito tehokkaampaa kuin hoitamatta jättäminen (A) Lääkehoidot: alkoholiriippuvuuden neurobiologisia taustatekijöitä Tehokkaita hoitomuotoja (B): motivoiva haastattelu, kognitiivinen käyttäytymisterapia Minnesota ja Myllyhoito (kahdentoista askeleen ohjelma) yhteisövahvistusohjelma (verkostoterapia) pari ja perheterapia?? Neurpeptides Serotonin Himo Glutamate Riippuvus Retkahdus Endorphins N Dopamine Psykodynaamisten terapioiden vaikutuksista ei ole selkeäänäyttöä(c)?? GABA?? Endocannabinoids Alkoholismin lääkehoito Raittiutta edesauttavat lääkkeet disulfiraami, (kalsiumkarbimidi), akamprosaatti Alkoholihimoon vaikuttavat lääkkeet opiaattiantagonistit naltreksoni ja nalmefeeni Depressio/mielialalääkkeet alkoholin käytön lopettamisvaiheessa %:lla merkittävä depressio Muut neuroleptit, antiepileptit, dopamiiniagonistit, litium, enalapriili (ACE estäjä), salpaajat, GHB, ilokaasu, akupunktio, B vitamiini, E vitamiin ym. Disufiraami (Antabus ) Kontrolloitu Antabushoito on tehokasta Näytön aste = A Kontrolloimaton Antabushoito on tehotonta Näytön aste = A Antabuskapseli on tehoton Näytön aste= A 200 mg / pv, ASAT, ALAT 1 2 kk abstinent days/month months kuukaudet kontrolloimaton noncontrolle käyttö kontrolloitu controlled d käyttö therapy terapia+kontrolloitu plus käyttö controlled 4

5 Glutamaatti antagonisti, akamprosaatti (Campral ) Embellished from Spanagel & Zieglgansberger, 1997 Akamprosaatti on tauriinin kalsiumsuola. Vaikuttaa aivojen eksitatoriseen glutaminergiseen hermojärjestelmään(nmda antagonisti). Lisäksi toimii GABA reseptorin agonistina. Oletetaan tukevan raittiutta, mutta vaikutuksen perusmekanismeja solutasolla ei vielä tunneta. Lääkettä ei ole rekisteröity Suomessa, mutta se on käytettävissä erityisluvalla (EU rek.). Akamprosaatti parantaa merkitsevästi pelkällä psykososiaalisella hoidolla saatua hoitotulosta lumelääkkeeseen verrattuna. Näytön aste = A From Whitworth et al Seitsemäntoista satunnaistettua kliinistä tutkimusta, joissa yhteensä > 4300 potilasta Parantaa psykososiaalista hoitotulosta % NNT 6 8 (raittiina pysyneet) 2 g / pv. Opiaattiantagoniostit (OA), naltreksoni ja nalmefeeni Embellished from Gianoulakis 1998 Alkoholinkäyttö lisää endogeenisten opiaattien vapautumista, jotka välittävät alkoholin miellyttävää ja vahvistavaa vaikutusta OA:t estävät (endogeenisten) opiaattien vaikutusta vähentävät alkoholin himoa ja vähentävät retkahdusvaaraa Lumelääkkeeseen verrattuna Naltreksoni (50mg päivässä) lisää merkitsevästi raittiiden päivien lukumäärää ja vähentää retkahduksia, mutta vain silloin kun lääkitykseen on liitetty kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan perustuva psykososiaalinen hoito. Näytön aste = A 30% 25% 20% 15% 10% 5% Ei retkahduksia 8 kuukautueen naltreksoni ** p = lume * p = naltreksoni lume 0% Kogniitivinen terapia Tukiterapia (Coping with drinking) (Support of abstinence) 21 satunnaistettua tutkimusta, yli 3000 potilasta Parantaa pelkää psykososiaalista hoitotulosta n % NNT luku 4 10 (retkahdusten määrä) Taulukko 1. Randomisoidut kontrolloidut kliiniset naltreksoni (16) ja nalmefeenitutkimukset (3)* Clinical Trial Therapy Effect MT + MT Latt et al., 2002 MT + Volpicelli et al. 1992, (CBT) + Vollpicelli et al. 1997, (CBT) + Oslin et al. 1997, CBT + Anton et al. 1999, CBT + Mason et al 1999*, (CBT) + Chick et al, 2000 (CBT) + Rubio et al CBT + Morris et al., 2001 (CBT) + Monti et al., 2001 CBT + O Malley et al. 1992, CBT Support + O Malley et al. 1996, CBT Support + Baldin et al.1997 CBT Support + Heinälä et al. 2001, CBT Support + Knox et al., 1999 Support Kranzler et al.2000, Support Krystal et al., 2001 Support = in SBU CBT = kognitiivinen, retkahduksien estoon tähtäävä terapia Support = raittiuteen tähtäävä dynaaminen tai tukiterapia MT = mini/ei terapiaa 100% 80% 60% 40% 20% 0% Ei retkahduksia Jatkuva Kohdennettu lääkitys lääkitys p = Kogniitivinen / Naltreksoni Tukiterapia /Lume Tukiterapia / Naltreksoni Kogniitivinen /Lume Viikko Naltreksoni (50 mg) otettuna retkahdusta uhkaavissa tilanteissa (tarvittaessa) saattaa vähentää alkoholinkulutusta ja lisää merkitsevästi raittiiden päivien lukumäärää Näytön aste = C 5

6 Kognitiivinen käyttäytymisterapia käsitellään potilaan ydinuskomuksia pyritään muuttamaan hänen tunteitaan ja käyttäytymistään vahvistetaan itsesäätöisyyttä ja tietoista toimintaa juomapäiväkirja, harjoitustehtäviä jokainen lääkäri voi tehdä Topiramaatti (antiepilepti) näyttäisi parantavan psykososiaalisella hoidolla saavutettua hoitotulosta. Näytön aste = B Topiramate Topiramaatilla (Topimax, sulfamaatti monosakkaridi) Vaikutusmekanismia ei täysin tunneta dopamiinin/gaba:n ja glutamaattiantagonistina. Yksi satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, NNT luku 4 (retkahdusten määrä) 300 mg / pv (käytännössä mg) SSRIt (serotoniinin takaisinnoton estäjät, mielialalääkkeet ) ja muut serotonergiset lääkkeet, ei tehoa alkoholismin hoidossa Serotoniinin takaisinnoton estäjillä ei voida parantaa psykososiaalisella hoidolla saatua hoitotulosta. Näytön aste = A Depression hoidossa tehoa (A) 60% :lla depressio vieroitusvaiheessa SSRIt eivät ole tehokkaita tyyppi B alkoholistien hoidossa Näytön aste = A 5 HT 2 antagonisti, ritanseriinilla ei tehoa (A) 5 HT 1A partiaalinen agonisti, buspironilla ei tehoa alkoholismin hoidossa (A) Dopamiiniin vaikuttavat lääkkeet Dopamiiniagonisti (DA2/DA3) bromorkiptiinilla ei voida parantaa (A) psykososiaalisella hoidolla saatua hoitotulosta (runsaasti haittavaikutuksia, pahoinvointi yms.) Dopamiiniantagonistit, DA2/DA3 Haloperidoli, tiapriidi, SCH23390, ei tehoa (A) tai tehoa rajoittavat runsaat ekstrapyramidialiset haittavaikutukset Ilokaasuhoito on tehoton sekä vieroitusoireiden että alkoholismin hoidossa (B) Suomessa tehdyssä satunnaistetussa hoitotutkimuksessa ilokaasuhoito on osoitettu tehottomaksi alkoholismin hoidossa Tutkimuksessa oli satunnaistettu 105 alkoholistia joko ilokaasu tai lumehoitoon. Tutkimus toteutettiin A klinikalla. Ilokaasuhoito ei vähentänyt merkitsevästi vieroitusoireita eikä bentsodiatsepiinien käyttötarvetta. Kolmen ja kuuden kuukauden seurannassa ilokaasuhoito ei vähentänyt lumehoitoon verrattuna merkitsevästi alkoholihimoa eikä sillä ollut vaikutusta maksaentsyymeihin. Akupunktio Akupunktiolla EI voida tehostaa alkoholismin hoitoa (A) Akupunktiota on käytetty alkoholismin hoidossa melko laajasti lääkkeettömänä vaihtoehtona tai lääkehoidon tukena. Useassa kontrolloidussa tutkimuksissa on verrattu spesifiä (neula, laser tai sähkö ) akupunktiota (useimmin korva akupunktio), oireenmukaiseen akupunktioon, epäspesifiin ( = ortodoksinen vs. epäortodoksinen akupunktiopaikka) akupunktioon tai tavanmukaiseen psykososiaaliseen hoitoon. Yhtään tutkimusta jossa akupunktiota olisi verrattu lääkkeelliseen hoitoon ei ole raportoitu. Hoitaminen sinänsä voi lisätä hoitoon sitoutumista, mutta tutkimusnäyttö asiasta puuttuu. 6

7 Lääkehoitojen yhdistäminen tulevaisuuden haasteita ETHANOL GABA Glutamate Dopamine Opioids Serotonin Sedation Anxiety Memory Withdrawal syndrome Negative craving Pleasure Reward Reinforcement Positive craving Impulsivity Loss of control Alkoholiriippuvuuteen liittyy useita neurotransmitterijärjestelmiä Näihin järjestelmiin vaikuttavilla yhdistelmähoidoilla saattaa siten olla synergististä vaikutusta, ja siten ne voivat lisätä hoidon tehoa Kiefer et al., Results: time to first drink 1,0 0,9 (Kaplan Meier) 0,8 0,7 0,6 0,5 Naltrexone + Acamprosate 0,4 0,3 Naltrexone 0,2 Acamprosate 0,1 0,0 Placebo Day Kiefer et al Tulevaisuutta Uusia lääkehoitoja CB1 reseptori anatagonisti, SR , Rimonabant, Acomplia Liikalihavuus, faasi IIIb, FDA filing, Nikotiiniriippuvuus, faasi III, Opiaattiriippuvuus, faasi I II Alkoholiriippuvuus, prekliininen, faasi II Alustavat tulokset lupaavia, sivuvaikutukset vähäisiä Kolinesteraasi inhibiitorit takriini, donepetsiili, rivastigmiini, galantamiini Galantamiinilla lupaavia alustavia tuloksia Kasvialkaloidit Desoksypegaiini (Kol I, MAO B I), alustavia tuloksia Yhteenveto»Lääkehoidoilla voidaan tehostaa alkoholismin hoitoa, keskimäärin 15 25%, sinällään ne eivät ole ihmeitä tekeviä, mutta hyviä apukeinoja sairauden kokonaisvaltaisessa hoidossa Naltreksoni vähentää retkahduksia, kohdennettu naltreksonihoito vähentää juomista, akamprosaatti pitää paremmin raittiina, mielialalääkkeet vähentävät depressiota ja kontrolloitu antabus estää juomisen kokonaan Tulevaisuudessa eri lääkehoitojen yhdistäminen todennäköistä Hoito on yksilöllistä, mitään yleistä hoitosuositusta ei voida antaa Lääkehoidon hinta Revia, Naltreksoni: 101 /28 tabl. = 3,6 / vrk, tai ehdollisen KELA korvauksen jälkeen omakust. hinta 55 /kk, 2 / vrk KELA:n päätös merkittävien ja kalliiden lääkkeiden korvaamisesta, naltreksoni alkoholiriippuvuuden hoidossa korvattavissa (4/99) vain jos: osana psykososiaalista tai kognitiivista tukihoitoa, hyväksytyin lääkeannoksin, B lausunnon perusteella, kuvattava hoito ohjelma sekä missä ja miten hoitoa annetaan, kerralla 3 kk:n annos Naltrexone Vitaflo, 65 /28 tabl =2,3 / vrk Antabus, disulfiraami: 27 /100 tabl., potilaalle 2,4 /kk, = 0,08 / vrk! Campral*, akamprosaatti: 93 /168 tabl. = 3,3 / vrk (saayoapteekista erityisluvalla) * Sekakäyttäjän hoito Alkoholin ja bentsodiatsepiinin sekakäyttäjän vieroitus lienee mahdollista avohoidossa tiiviissä seurannassa, jos potilas on itse motivoitunut vieroitushoitoon C Motivoituneista potilaista 25 % pystyy lopettamaan bentsodiatsepiinien käytön yhdellä hoitoyrityksellä. Kognitiivinen käyttäytymisterapia ei ilmeisesti paranna tavallisten menetelmien tehoa motivoituneilla potilailla B Katkaisuhoito osastolla, jos potilas käyttää suuria bentsodiatsepiiniannoksia, käyttö on hallitsematonta tai aikaisemmat vieroitusyritykset avohoidossa ovat epäonnistuneet C 7

8 Hoitopaikan päihdepalvelujen laadun arvioiminen Päihdepalvelujen järjestämisestä, arvioinnista ja mitoituksesta on julkaistu suositus Arvioitaessa päihdeongelmaisten hoitopaikkaa voidaan esittää seuraavia hoidon laatua testaavia kysymyksiä D Onko päihdeongelman ehkäisyn ja seulonnan mahdollisuudet kartoitettu ja hyödynnetty? Terveydenhuollon runsaat terveystarkastukset (työterveyshuolto, nuorison ja opiskelijoiden terveydenhuolto, ajokorttitarkastukset, T todistukset) tarjoavat mahdollisuuden keskusteluun päihteidenkäytöstä. Etsitäänkö potilaita kohdattaessa päihdeongelmaa aktiivisesti, varsinkin riskiryhmistä? Erityisesti perusterveydenhuollossa potilaskontakteja on runsaasti ja potilaan esittämän oireiston taustalle voi kätkeytyä päihdeongelma. Sen esille saaminen vaatii ongelman muistamista. Onko päihteiden aiheuttamien myrkytysten ja muiden vaaratilanteiden ensiapuun varauduttu? Akuutti päihteiden aiheuttama myrkytys voi olla vahinko tai itsemurhayritys. Hyvä somaattinen ja psyykkinen ensihoito luo pohjan päihdeongelman jatkohoidolle. Onko käytettävissä alkometri ja asianmukaiset testit huumeiden seulontaan? Potilaan kanssa yhteistyössä näillä mittareilla saadaan objektiivinen kuva ongelmasta ja sen kehitysvaiheesta. Onko hoitopaikassa käytettävissä ympärivuorokautinen katkaisuhoidon mahdollisuus joko omassa tai muussa laitoksessa? Onko henkilökunta ja työpaikan johto koulutettu ja motivoitunut hoitamaan päihdeongelmaisia ja onko hoito ote kokonaisvaltainen, moralisoimaton? Onko psykiatriseen konsultointiin joustava mahdollisuus? Tunnetaanko tarvittavat erityishoitopaikat? Onko laitoshoidosta ja kuntoutuksesta palaavan potilaan jatkohoito järjestetty? Ovatko yhteydet AA liikkeeseen, Al Anon ryhmiin ja muihin vertaisverkostoihin (esimerkiksi A kilta yms) kunnossa? Onko pitkälle alkoholisoituneiden potilaiden sosiaaliturva ja hoitopaikat järjestetty? Päihdepalvelujen laatusuositukset. Sosiaali ja terveysministeriön oppaita. ISSN X; 2002:3. Helsinki 2002 Ehkäisevän päihdetyön laatukriteerit: antavat 8