Vierotushoitolääkkeitä Elina Jussila

Transkriptio

1 Vierotushoitolääkkeitä Elina Jussila

2 Oireenmukaisia lääkkeitä Vierotushoitolääkkeiden valikoima on aika suppea Takykardiaan ja vierotusoireista johtuvaan hypertensioon käytetään tavallisimmin propranololia 10 20mg 1x1 4 Pahoinvointiin metoklopramidi 10 20mg 1x3 on tehokas varsinkin, kun annostelumuodon voi valita oirekuvan vaikeuden mukaan Loperamidi on tehokas ripuliin Lihassärkyyn käy periaatteessa mikä tahansa NSAID, mutta tavallisesti käytetään naprokseemia tai ibuprofeenia. Myös parasetamoli on mahdollista, jos maksa on terve. Huomio annoksiin alkoholisteilla. Unettomuuden hoitoon voi herkästi lisätä melatoniinin, vaikka yksistään sen teho jää vierotusoireista kärsivällä ja usein sekakäyttäjällä vaatimattomaksi

3 Psyykelääkkeet Pitkissä vierotushoidossa psykiatriset liitännäissairaudet tulevat lähes aina ilmi ja silloin lääkitykseen kannattaa lisätä asianmukainen SSRI/SNRI Neurolepteillä voidaan vahvistaa antidepressiivien tehoa vaikeassa masennuksessa Neuroleptejä käytetään psykoosi indikaation lisäksi laveammin unettomuuteen ja psykoottista oireistoa lievempään levottomuuteen ja aggressivisuuteen. Vaikeissa persoonallisuushäiriöissä neuroleptit ovat hyvä vaihtoehto bentsodiatspiinilääkitykselle Kaikki antipsykootit alentavat jonkin verran kouristuskynnystä

4 Psykiatrista näkökulmaa Persoonallisuushäiriöihin liittyvää tunne elämän ja mielialojen säätelyn vaikeutta, impulsiivisuutta ja aggressiivisuutta voidaan hoitaa serotoniinilääkkeillä ja ohimeneviä psykoottisia ilmiöitä psykoosilääkkeillä. Antisosiaalisen potilaan lääkehoidosta on vähän tietoa, mutta impulsiivisuuden ja aggressiivisuuden oireenmukaiseksi hoidoksi on suositeltu atyyppisiä psykoosilääkkeitä, epilepsialääkkeitä ja depressiolääkkeitä

5 Perinteiset neuroleptit Klooripromatsiini, promatsiini, levomepromatsiini, haloperidoli, perfenatsiini, flupentiksoli, klooriprotikseeni, tsuklopentiksoli, perisiatsiini Perinteiset neuroleptit salpaavat dopamiinin D2 reseptoria Näillä lääkkeillä on uudempiin valmisteisiin suhteessa suurempi riski aiheuttaa ekstrapyramidaalioireita, mikä liittyy aivojen nigrostriaaliradan dopamiiniaineenvaihduntaan EP oireet ovat kirjallisuuden mukaan tavallisimpian nuorilla miehillä. Ne ilmenevät kaulan jäykkyytenä, kielen ulostyöntämisenä, irvistyksinä ja selkälihasten voimakkaana supistustilana. Kasvolihasten jäykkyys on yleensä ensimmäinen havaittava tekijä. EP oireet voivat ilmaantua heti lääkehoidon alkaessa tai vasta vuosia lääkityksen jatkumisen jälkeen Akatisia häviää usein, kun annosta pienennetään Lääkityksestä johtuvat parkinsonismi häviää usen lääkityksen jatkamisen myötä

6 Harvinaisempia komplikaatioita perinteisille neurolepteille EP oireiden vaikein muoto ja pysyvä on tardiivi dyskinesia, mikä on tavallisin yli 60 v:lla. Tardiivin dyskinesia ilmenee kasvojen pakkoliikkeenä, mahdollisena akatisiana Oireet voimistuvat ahdistuneena, vaimenevat unen aikana Vapina ei ole tardiivin dyskinesian oire Oireet poistuvat n. puolelta potilaista lääkityksen lopettamisen jälkeen Maligni neuroleptisyndrooma Harvinainen Ilmenee parin vkon kuluttua lääkityksen aloittamisesta Yleistynyt lihasten supistumistila, nielemisen ja hengittämisen vaikeus, kuume, tarkykardia, inkontinenssi, muistuttaa katatoniaa Häivää lääkityksen lopettamisen myötä

7 Uuden polven antipsykootit Ketiapiini, olantsapiini, risperidoni, sertindoli, tsiprasidoni, aripipratsoli Lääkkeet vaikuttavat enemmän mesolimbisen alueen dopamiinireseptoreihin aiheuttaen vähemmän EP oireita. Lisäksi niillä on serotoninin takaisinoton vaikutusta, mikä vähentää D2 reseptorisalpauksen haittavaikutuksia

8 Antiepileptit ja krooninen kipu Käytetään psykiatrisin syin jos psykiatrin siunaus asiaan on saatu Gabapentiinin ja pregabaliinin indikaatio on neuropaattisen kivun hoito Pregabaliinilla on indikaationa myös ahdistuneisuushäiriö. Ainakin pregabaliinia tiedetään aiheuttavan lievää riippuvuutta ja sitä tieteään käytettävän lisäämään rauhoittavien lääkkeiden ja huumausaineiden huumaavaa vaiktusta ja sitä päihderiippuvaiset potilaat ovat usein vailla Krooniselle kipu ja päihdepotilaalle suositellaan usein erilaisina yhdistelmähoitoina gabapentiiniä, duloksetiinia (tai SSRI jos ei sovi), amitriptyliiniä /nortriptyliiniä jos ei akuuttia myrkytysvaaraa. Myös neuroleptejä kokonaishoitoon psyykkisen ahdistuksen kurissa pitämiseksi myös kipupkl usein määrää. Konsultoi herkästi kipupoliklinikkaa.

9 Alkoholin käytön akuutit vierotusoireet Vieroitusoireita ilmaantuu, kun päihteeseen sopeutuneen hermoston toiminta muuttuu äkkiä päihteen poistuessa elimistöstä. Hermoston adaptaatio päihteeseen jää jäljelle, ja hermosto tulee "yliaktiiviseksi". Alkoholivieroitusoireet ilmaantuvat pitkään jatkuneen alkoholinkäytön lopettamisen jälkeen tunnin kuluessa (huippu tuntia). Lieviä vieroitusoireita ovat vapina, levottomuus, hikoilu, unettomuus ja ärtyisyys, ja näitä ilmaantuu usein jo laskuhumalassa. Erotusdiagnostiikassa on muistettava erityisesti hypoglykemia, keuhkokuume, meningiitti, maksakooma ja kallovamma.

10 Alkoholin akuutit vierotusoireet Delirium tremens on vaikea vieroitusoireyhtymä, joka ilmaantuu tunnin kuluttua alkoholinkäytön lopettamisen jälkeen. Oireita ovat autonominen ja psykomotorinen hyperaktiivisuus (hikoilu, takykardia, vapina, levottomuus), puhevaikeudet, desorientaatio ja hallusinaatiot. Tila saattaa olla hengenvaarallinen. Oireiden arvioinnissa voidaan käyttää CIWA Ar asteikkoa Vieroitusoireiden ja delirium tremensin hoidossa tehokkaimpia ovat bentsodiatsepiinit; eri bentsodiatsepiinien välillä ei ole merkitseviä eroja Karbamatsepiini ei ole ensisijainen alkoholivieroituslääke. Se kuitenkin ilmeisesti estää tehokkaasti kouristuksia, ja sitä voitaneen käyttää, jos potilaalla on aiemmin esiintynyt vieroituskouristuksia

11 Alkoholin akuutit vierotusoireet Avokatkaisuhoidossa voidaan käyttää lieviin tai keskivaikeisiin vierotusoireisiin valvottua klooridiatsepoksidilääkitystä (25 50 mg x 2 4) pienenevin annoksin 3 5 vuorokauden ajan Diapam kyllästys: diatsepaamia annetaan mg 1 2 tunnin välein nestemäisenä, kunnes potilas rauhoittuu tai ad 200mg Bentsodiatsepiinien sekakäyttäjien annos tulee harkita tarkkaan: he voivat tarvita huomattavasti suurempia annoksia, varsinkin jos he ovat riippuvaisia suurista annoksista. Vieroitushoito aloitetaan usein antamalla tiamiinia 250 mg i.m. 3vrk Tiamiinilla voidaan estää mahdollista Wernicken enkefalopatiaa Vieroitusoireisiin liittyvät dehydraatio ja suolavajaus voidaan lievissä tapauksissa hoitaa isotonisella urheilujuomalla ja vähärasvaisella maidolla. Vaikea tilanne hoidetaan kalium ja magnesiuminfuusiolla (ks. esimerkiksi Akuuttihoito opas).

12 Antabus Disulfiraami vaikuttaa etanolin metaboloitumiseen estämällä aldehydidehydrogenaasia ja siten alkoholiaineenvaihdunnassa syntyvän asetaldehydin edelleen hapettumista. Tämän seurauksena elimistöön kertyy asetaldehydiä, joka aiheuttaa Antabus reaktion ainakin osittain histamiinin välityksellä. Antabusreaktion erilainen ilmeneminen eri ihmisillä liittyy aldehydidehydrogenaasia tuottavan geenin poikkeavuuksiin väestössä Vaikeat perussairaudet voidat tehdä Antabusreaktiosta henkeä uhkaavan (epilepsia, sydänsairaudet, aivoverenkierron häiriöt, diabetes, korkea hypertensio).

13 Antabus Antabuksen annostus voi olla 200mg poretabl. 1x1 tai mg x2/viikko. Usein alkuvaiheessa riittävien lääkeainepitoisuuksien saavuttamiseksi käytetään mg/vrk muutaman pv:n ajan Implanttien teho on lumelääkkeen kaltainen, koska lääkeainepitoisuus veressä jää liian alhaiseksi Antabus voi säilyä elimistössä n. 2 vk:n ajan lääkkeen lopetuksesta, jolloin Antabusreaktio on mahdollinen Disulfiraami saattaa nostaa varfariinin (Marevan), fenytoiinin (Hydantin), bentsodiatspiinien ja trisyklisten masennuslääkkeiden pitoisuutta Metronidatsolin kanssa on tullut psykiatrisia sivuoireita

14 Antabus Antabuksen sivuoireista tavallisimpia 1 10% ovat ruuansulatuskanavan ärsytys, paha maku suussa, päänsärky, maksa arvojen nousu (lääkeainehepatiitti), ihottuma ja psykiatriset oireet, kuten unettomuus, ahdistus, depressio, psykoottisuus Vuosien pitkäaikaiskäytössä on todettu harvinaisena oireena neuropatiaa, osa oireista johtunee alkoholin aiheuttamasta neuropatiasta Huomioitavaa on, että nikkeliallergikot ovat herkempiä Antabuksen käyttöön liittyvään maksa arvojen nousuun (18%)

15 Antabus Antabuksen aloitusta ennen suositellaan otettavaksi maksakokeet (ALAT, ASAT, GT, bil) ja aloituksen jälkeen ja 1kk kuluttua lääkkeen aloituksesta Pidemmässä käytössä maksa arvoja on suositeltu tarkistettavaksi 3 12kk välein. Jos maksa arvojen nousua ilmaantuu hoidon aikana, se yleensä kuitenkin maksa arvojen nousu liittyy Antabuksen aloitusvaiheeseen 2 3kk kuluessa. ANTABUS EI AUTA YKSISTÄÄN, TARVITAAN PSYKOSOSIAALINEN TUKI

16 Naltreksoni Naltreksoni ja nalmefeeni ovat opioidiantagonisteja, joiden ajatellaan vähentävän humaltumiseen liittyvää mielihyvää Opioidiantagonistien vaikutukset kohdistuvat keskushermoston mesolimbishyptotalaamiseen mielihyväjärjestelmään, jota säätelevät mm. endorfiinit On arveltu, että näiden lääkkeiden vaikutuksesta juominen ei enää ole alkoholiriippuvuudesta kärsivälle yhtä palkitsevaa kuin aikaisemmin. Tämän toivotaan johtavan vähitellen sekä juomahimon että retkahdusten määrän ja vaikeusasteen vähenemiseen

17 Muita lääkkeitä Akramposaatti Akamprosaatti on tauriinin kalsiumsuola. Sillä on osoitettu olevan vaikutuksia aivojen eksitatoriseen glutaminergiseen hermojärjestelmään. Lisäksi akamprosaatti toimii GABA reseptorin agonistina. Myös tämän aineen ajatellaan vähentävän alkoholinhimoa. Vaikutuksen perusmekanismeja solutasolla ei vielä tunneta On todettu vain vähän tehoa yhdessä psyk.sos. kuntoutuksen kanssa, ei aikaan parempi kuin naltreksoni Erikoislupavalmiste

18 Muita lääkeitä Topiramaatti vähentää dopamiinin vapautumista mesolimbisellä aivoalueella. Lisäksi se lisää gamma aminovoihapon toimintaa ja toimii glutamaattiantagonistina. Lääkkeen on osoitettu yhdessä tutkimuksessa vähentävän alkoholinhimoa yhdessä psykososiaalisen hoidon kanssa Se vähensi lumelääkkeeseen verrattuna merkitsevästi sekä päivittäin että juomapäivinä käytettyä alkoholimäärää. Lisäksi se lisäsi erittäin merkitsevästi raittiiden päivien määrää ja vähensi retkahdusten määrää.

19 Muita lääkkeitä Ondansetroni on serotoniinin 5 HT 3 reseptorin salpaaja. Se ilmeisesti vähentää alkoholinkäyttöä ja näyttää tehoavan erityisesti nuorena alkoholisoituneiden hoidossa Baklofeenion GABA B reseptorin agonisti, joka estää spinaalista refleksi impulssin siirtoa todennäköisesti stimuloimalla GABA B reseptoreja. Se ei vaikuta neuromuskulaariseen transmissioon. Baklofeeni saattaa lisätä psykososiaalisella hoidolla saavutettua raittiina pysymistä kirroottisilla alkoholisteilla. Ketiapiini saattaa vähentää nuorena alkoholisoituneiden bipolaaripotilaiden alkoholinkulutusta

20 Sekakäytöstä yleistä Sekakäyttäjillä esiintyy kouristustaipumusta, jonka taustalla on alkoholin ja bentsodiatsepiinien vieroitusreaktiot. Riski on otettava huomioon vieroituksessa Vieroitus toteutetaan katkaisuhoito osastolla, jos potilas käyttää suuria bentsodiatsepiiniannoksia, käyttö on hallitsematonta tai aikaisemmat vieroitusyritykset avohoidossa ovat epäonnistuneet. Karbamatsepiinin käyttö tukilääkkeenä saattaa parantaa bentsodiatsepiinivieroituksen onnistumista Jos opioidiriippuvuuden korvaushoidossa olevan potilaan bentsodiatsepiinivieroitus on monta kertaa epäonnistunut, hän voi mahdollisesti hyötyä valvotusta pitkäaikaisesta bentsodiatsepiinihoidosta. Hoito ei näyttäisi soveltuvan antisosiaalisille potilaille.

21 Bentsodiatsepiinit Vaikuttavat aivojen GABA järjestelmään aiheuttaen rauhoittavan, uneliaan, euforisen olon. Vaikuttavat myös muistitoimintoihin Riippuvuuden kehittymisriskin vuoksi lääkkeen käyttöindikaatiot ovat aina väliaikaisia, mm. voimakas, väliaikainen ahdistus, yksittäinen paniikkikohtaus, katkaisu tai vierotuslääkitys tai delirium. Raskaana olevilla käytetään bentsodiatsepiineja vain tarkan harkinnan jälkeen, tällöin yleensä oksatsepaamia Pysyvän bentsodiatspiinilääkityksen indikaatioita ei ole virallisesti olemassa.

22 Bentsodiatsepiinien ekvivalenttitaulukko Lääkeaine annos huippupitoisuus puoliintumisaika kauppanimet alpratsolaami 1mg min 6 12h Xanor, Alprox diatsepaami 10mg 20 90min 20 50h Diapam, Medipam, Stesolid klonatsepaami 0,5 1mg min 18 50h Rivatril Klooridiatsepoksidi 25mg min 5 30h Risolid loratsepaami 2mg min 10 20h Temesta, Ativan midatsolaami 5 10mg 20 45min 1 3h Dormicum niratsepaami 10mg min 15 38h Insomin oksatsepaami 30mg(20mg) mg 4 15h Opamox, Oxamin, Oxepam tematsepaami 20mg 30 60min 8 22h Tenox, Normison(kaps.) triatsolaami 0,25mg min 2 5h Halcion tsalepioni 20mg 30 60min 2h Sonata tsolpideemi 20mg min 2 4h Stella, Somnor, Stilnoct tsopikloni 15mg min 4 8h Imovane, Zopinox,Zopiclone

23 Bentsodiatsepiinien vierotuksesta Nyrkkisääntö: Yhtä monta kuin on bentsodiatsepiinien käyttäjävuotta, yhtä monta kuukautta vierotus kestää vähintään Yhdessä vierotussunnitelma potilaan kanssa, sisältää yleensä apteekkisopimuksen ja nimetyn hoitavan lääkärin Suurista yli PF:n annoksista voidaan aluksi vähentää 30 50% ilman merkittävää kouristusriskiä Yli annosohjeistuksen meneviä määriä ei tulisi kirjoittaa Jos eri valmisteita on käytössä, pyritään keskittymään 1 2 valmisteeseen (esim. pitkä ja lyhytvaikutteinen)

24 Mitä bensodiatsepiinien tilalle? Depressio ja ahdistuneisuushäiriön hoito SSRI/SNRI+neurolepti tarvittaessa Hydroksitsiini on antihistamiini, jollan on todettu myös laajalti muita vaikutuksia 4 vkon käytöllä ei ole todettu olevan riippuvuutta aiheuttavaa vaikutusta Annos on tavallisesti 25mg 1 2x3, maksimissaan 300mg/vrk Käytännössä Ataraxin käyttö on kohtalaisen vähäistä, mutta voi olla yksi työkalu jos kyseessä on bentsodiatsepiinistä vääntö Buspironia voidaan kokeilla

25 Kannabiksen vierotushoidosta Kannabis aiheuttaa etupäässä psyykkistä riippuvuutta. Vieroitusoireita ovat ärtyisyys, hermostuneisuus, masennus, levottomuus, unihäiriöt ja tuskatilat. Kannabiksen polttaminen huonontaa psykomotorista suorituskykyä (esimerkiksi autolla ajoa ja oppimista). Kannabisriippuvuuteen ei toistaiseksi ole lääkehoitoa. Riippuvuus on lievä ja käytön loppumiseen liittyvät vieroitusoireet ovat vähäiset. Tästä syystä korvaushoidoilla ei katsota olevan merkitystä. Tutkimus keskittyy nykyään kannabinoidiantagonistiin, jota ehkä voitaisiin käyttää hoidossa

26 Amfetamiinin vierotushoidosta Amfetamiinin ja sen johdosten vieroitustilaa on vaikea osoittaa: vieroitusoireet eivät ole samaan tapaan selkeitä kuin muilla päihdeaineilla. Tavallisia oireita ovat masennus, unihäiriöt, levottomuus, apatia, väsymys, ahdistuneisuus ja erilaiset fyysiset oireet. Oireet voivat kestää viikkoja. Suuriannoksisenkaan käytön äkillinen lopettaminen ei aiheuta kouristuksia tai muita hengenvaarallisia oireita. Vieroitusvaiheessa voi tulla esiin piilossa ollut depressio, johon liittyy itsemurhariski. Amfetamiinivieroitukseen ei tunneta tehokasta spesifistä lääkehoitoa, mutta oireita voidaan hoitaa

27 Hallusinogeenien vierotushoidosta Hallusinogeenit eivät aiheuta fyysistä riippuvuutta, ja sen vuoksi fyysiset vieroitusoireet ovat niukkoja. Psyykkisinä vieroitusoireina saattaa esiintyä levottomuutta, pelkoa, väsymystä, masentuneisuutta ja unihäiriöitä. Lääkityksenä käytetään bentsodiatsepiineja ja tarvittaessa pieniannosneurolepteja

28 Opioidien ja opiaattien vierotushoidosta Opiaattien/opioidien vieroitusoireiden puhkeamisen ajankohta, voimakkuus ja kesto riippuvat potilaan käyttämästä huumeesta. Oireet ilmaantuvat yleensä 1 5 vuorokautta käytön loppumisen jälkeen. Heroiinin käyttäjillä oireet ilmaantuvat muutamassa tunnissa, ovat pahimmillaan tuntia viimeisestä annoksesta ja kestävät 7 10 vuorokautta. Kodeiinin käyttäjillä oireet ilmaantuvat hitaammin ja kestävät noin kaksi viikkoa. Buprenorfiinin käytön lopettamisen jälkeen oireet ilmaantuvat 1 3 vuorokaudessa ja kestävät jopa 3 4 viikkoa. Oireita ovat ahdistuneisuus, levottomuus, kivut ja säryt, vapina, kouristukset, oksentelu, kuume ja huumehakuinen käyttäytyminen.

29 Opioidien ja opiaattien vierotushoidosta Vierotuslääkevalikomaan kuuluvat yleensä antiadrenergisilla lääkkeet siedettävyyden mukaan (klonidiini, lofeksidiini)+muut oireenmukaiset lääkitykset Vieroitusoireita hoidetaan joissain hoitopaikoissa vähenevin annoksin opioidiagonisteilla (metadoni, buprenorfiini) Opioidiagonistit vähentävät tehokkaasti vieroitusoireita, mutta valtaosa potilaista retkahtaa hoidon jälkeen Lofeksidiini (Suomessa erityisluvalla) ja klonidiini vähentävät vieroitusoireita mutta aiheuttavat useammin haittavaikutuksia ja potilaat keskeyttävät hoidon nopeammin kuin buprenorfiinilla tai metadonilla hoidettaessa. Lofeksidiinilla on vähemmän haittavaikutuksia (verenpaineen lasku, bradykardia) kuin klonidiinilla

30 Opioidien vierotushoidosta Rauhoittava lääkitys tarvittaessa, tämä on varsin moniulotteinen asia Usein potilailla on jo sekakäyttöä Herkästi tuetaan uuden riippuvuuden syntyä jos sitä ei vielä ole Lofeksidiini (Britlofex)/klonidiini (Catapresan) Alfasalpaajajia Vaikuttaa keskushermoston verenpainetta säätelevään keskukseen, vähentää vierotusoieriden autonomisia vaikutuksia Oulun A klinikalla ja Kiviharjun päihdeklinikassa ei käytetä enää avovierotukseen bentsodiatsepiinejä Naltreksonia voidaan käyttää, mutta potilaan pitää olla siihen varsin motivoitunut

31 Korvaushoidosta lyhyesti Opioidikorvaushoidossa estetään pistoksena käytetyn heroiinin, buprenorfiinin tai muun laittoman opioidin pääsy opioidireseptoreihin antamalla potilaalle suun kautta metadonia tai buprenorfiinia. Samalla estetään vieroitusoireita ja poistetaan opioidihimoa. Keskeinen tavoite on kiinnittää potilas hoitoon. Vuosien mittaan annosta on tarkoitus laskea ja hoito lopettaa suunnitellusti, kun psykososiaalinen kuntoutuksen eteneminen antaa siihen edellytyksiä. Metadonilla ja buprenorfiinilla saadaan vastaavilla annoksilla yhtä hyvä hoitotulos Buprenorfiini+naloksonilla toteutettu korvaushoito (Suboxone) pyrkii estämään suonensisäisen väärinkäytön

32 Lähteet Käypä hoito Alkoholiongelmaisen hoito, päivitys Käypä hoito Huumeongelmaisen hoito Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Bentsodiatsepiininen pitkäaikainen käyttö ja vierotus. Lääkärin käsikirja Aki Rovasalo Disulfiraamihoito. Duodecim. 1994;110(2):153, Tom Widenius ja Mikko Salaspuro Alkoholiriippuvuuden lääkehoito kriittinen tarkastelu. Duodecim. 2003;119(24): Mikko Salaspuro Pharmaca Fennica Lisäksi otteita Duodecimin kustantamista Päihdelääketiede, Psykiatria ja Neurologia kirjoista