Alkoholiongelmasta tuli alkoholin käyttöhäiriö -- alkoholiongelman käypä hoito: mitä uutta

Transkriptio

1 Alkoholiongelmasta tuli alkoholin käyttöhäiriö -- alkoholiongelman käypä hoito: mitä uutta Hannu Alho, Ph.D., M.D. Professor of Addiction Medicine, University of Helsinki Research Professor, National institute of Public Health* Chief Physician, Unit of Substance Abuse, Helsinki University Hospital *POB 30, Helsinki, Finland Phone: Fax: PÄLY vuosikokous

2 Sidonnaisuudet Päätoimi Professori, Helsingin yliopisto, Päihdelääketieteen tutkimusyksikkö, Kliininen laitos Sivutoimet Tutkimusprofessori, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, THL Ylilääkäri, HUS, alkoholisairauksien poliklinikka, gastroenterologia Luottamustoimet terveydenhuollon alalla International Society of Addicction Medicine, President Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa A-klinikkasäätiön valtuuskunta VAMP, valtakunnallinen mini-interventioprojekti, ohjaustyöryhmä Tutkimuksen rahoitus THL, STM, Alkoholitutkimussäätiö, HUS-EVO, Y Jahnsson säätiö Muut sidonnaisuudet Toistuvia luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa: (Profession Oy, Reckitt Benckiser Plc, Oy Lundbeck Ab, MSD) Advisory Board, jäsen: Indivior Pharma, Oy Lundbeck Ab, Mundipharma Inc, Appliedstrategies Ltd

3 Alkoholiongelman käypä hoito suositus 2011, päivitys julkaistaan 2015 kesällä Uutta: Alkoholinkäytön riskirajojen terminologiaa täsmennetty Riskitaso: riskiraja 24 annosta ( ) muuttuu korkean riskin r käyttötasoksi, hälytysrajaksi, sen lisäksi puhutaan kohtalaisen ja matalan riskin alkoholinkäytöstä Nuorten ja ikääntyneiden alkoholinkäyttö täsmennetty Alkoholi ja työelämäosiota lisätty Alkoholi ja mielenterveys -osiota on laajennettu Lääkehoitojen uudet vaihtoehdot ja päivitykset Nalmefeeni nyt mukana Psykososiaalisten hoitojen menetelmävaihtoehdot on päivitetty DSM-5 ei mukana, Käypä hoito kulkee ICD:n jalanjäljillä

4 Alkoholiriippuvuuden diagnostiset kriteerit muuttuneet merkittävästi aikojen kuluessa DSM-I, 1952 alkoholiriippuvuus sosiopaattisen käyttäytymishäiriön alla DSM-III, 1980 väärinkäyttö ja riippuvuus DSM-IV-TR, 2000 Ongelmia väärinkäytön validiteetti DSM-5, 05/2013 käyttöhäiriö ICD-10 ICD-11 vuonna 2017?

5 ICD-10: RIIPPUVUUS Vähintään kolme oiretta yhtäaikaisesti vähintään 1 kk ajan tai mikäli käyttöjaksot lyhyempiä; toistuvasti kuluneen vuoden aikana 1. Voimakas halu tai pakonomainen tarve käyttää ainetta. 2. Jatkuvaa halua tai epäonnistuneita yrityksiä vähentää tai kontrolloida käyttöä. Käyttää suurempia määriä tai pitempiä jaksoja kuin oli tarkoitus. 4. Osoitus sietokyvyn kasvusta; vanha annos ei enää tuota haluttua vaikutusta, tai aineen käyttöä seuraa selvästi aiempaa heikompi vaikutus, kun käytetään samaa annosta 5. Aineen käytön asettaminen muiden toimintojen ja velvollisuuksien edelle. 3. Päihteelle tyypillinen fysiologinen vieroitusoireisto, kun aineen käyttö loppuu tai vähenee, tai samankaltaisen päihteen käyttö oireiden vähentämiseksi tai välttämiseksi. 6. Käytön jatkaminen päihteen aiheuttamista tai pahentamista sosiaalisista ja/tai terveydellisistä ongelmista huolimatta

6 ICD-10: HAITALLINEN KÄYTTÖ = Terveydelle haitallinen alkoholin käyttötapa I: Haitan luonne tulee olla selvästi todettavissa ja määriteltävissä Haitta voi olla ruumiillinen kirroosi tapaturmavamma päihtyneenä mielenterveydellinen runsaasta alkoholinkäytöstä johtuvat masennusjaksot II: Selvä näyttö, että käyttö on aiheuttanut tai oleellisesti myötävaikuttanut ruumiilliseen tai psyykkiseen haittaan heikentynyt arvostelukyky häiriintynyt käyttäytyminen joka voi johtaa kyvyttömyyteen ihmissuhteissa tai aiheuttaa. haitallisia seuraamuksia niissä

7

8 DSM-V, keskeisiä muutoksia alkoholiongelman diagnostiikkaan, riippuvuudesta tuli käyttöhäiriö 3 haitallisen käytön kriteeriä yhdistetään riippuvuuskriteereihin Vain 1 alkoholihäiriökategoria, väärinkäyttöä ja riippuvuutta EI eritellä Kriteeri toistuvia ongelmia lain kanssa (recurrent legal problems) poistuu Aineenhimo mukaan uutena kriteerinä Vaikea (>6/11), keskivaikea (4-5/11) ja lievä (2-3/11) käyttöhäiriö

9 Alkoholiriippuvuus ja haitallinen käyttö Suomessa Alcohol dependence ICD-10, F 10.2 Harmful use ICD-10, F 10.1 In Finland, the prevalence of alcohol dependence (ICD-10) is 8 % (Finnish Health Study, Terveys 2000) Prevalence, 4-6 %* * Pirkola S P et al. 2006; 41: ; Alc Alc

10 Alcohol problem, a broader view: alcohol use disorder (AUD) ( ) Severe AUD (Alcohol dependence 8 %) Mild AUD (*Hazardous alcohol consumption) 8,5 % Modest AUD (Harmful use) 4 % In Finland the prevalence among men of hazardous alcohol consumption is 8.5% (excluding alcohol dependence)* Thus, the alcohol problem in a boarder view consists of: dependence + harmful + hazardous consumption is approximately 21 % = AUD? *Halme et al. Alcohol Clin Exp Res 2008; 32 (9):

11 Uusia tilastoja Päihdetilastollinen vuosikirja 2014 SVT Sosiaaliturva. THL. Verkkoversio (ilmainen): vuosikirja; Painettu kirja, myynti: Tilastokeskus: Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira:

12 Alkoholijuomien kulutus 100-prosenttisena alkoholina 15 vuotta täyttänyttä asukasta kohti Litraa 15 vuotta täyttänyttä kohti Ennakkotieto 2014: tilastoitu kulutus laskenut 2 % Kokonaiskulutus Tilastoitu kulutus Tilastoimaton kulutus 12

13 Alkoholijuomien kulutus Muutos 2014: Alkoholijuomien kulutusta koskevat tilastot on siirrytty esittämään litraa 15 vuotta täyttänyttä asukasta kohti Aiemmin tilastot on esitetty litraa asukasta kohti Muutos on tehty kansainvälisen vertailtavuuden parantamiseksi - WHO, pohjoismaat myös

14 2013

15 (cirrhosis deaths/ under the age of 64 years) Violent crime / 1000

16 Alle 10* 30** % alkoholiriippuvaisista potilaista saa hoitoa sairauteensa Psykiatristen häiriöiden hoito * Ei hoidossa Suomessa 70 % ei hoidossa ** Skitsofrenia Bipolaarihäiriö Depressio Paniikkihäiriö Yleistynyt ahdituneisuushäiriö Alkoholin väärinkäyttö/ Alkoholiriippuvuus * Kohn et al. Bull World Health Organ 2004; 82: ** Heinälä et al., Journal of Clinical Psychopharmacology: 21(3): , 2001

17 Syitä huonoon hoitoonhakeutumiseen Huono ongelman tunnistaminen, ongelmaan ei osata puuttua * Negatiivinen kuva hoitopalveluista/hoidon tehosta ** Koettu häpeä ** Huono muutosvalmius ** Potilaan tavoitetta ei huomioida: hallitun käytön strategiaa ei ole ymmärretty Huonot hoitotulokset (70 % retkahtaa jos mittarina täysraittius ***) 1. * ESEMeD/MHEDEA 2000 investigators. Acta Psychiatr Scand 2004:109 (suppl. 420): **SAMHSA 2007, 2011, National Survey on Drug Use and Health (NSDUH 3. *** Textbook of Substance Abuse Treatment, 4th edition, American Psychiatric Publishing, 2008

18 Reasons for not receiving alcohol treatment in the past year (persons aged 12 who needed treatment and who perceived a need for it: 2004 to 2007) Not ready to stop using Cost/insurance barriers Social stigma Access Did not think needed treatment/ thought could handle without treatment Did not know where to go for treatment Did not have time Treatment would not help Other barriers Percent SAMHSA 2007, 2011 National Survey on Drug Use and Health (NSDUH) 18

19 Miten puuttua alkoholinkäyttöön ja motivointikeinoja vähentämiseen/raitistumiseen Alkoholin käytön riskitasot ja tunnistaminen Muutosvalmius ja vuorovaikutus - motivoiva haastattelu Kättä pidempää lomakkeita potilaan muutosmotivaation herättelemiseksi Saatavilla oleva tuki

20 Muutosvalmius ja vuorovaikutus Potilaan muutosvalmius vahvistuu kun: Potilas kokee muutoksen sekä tärkeäksi että madolliseksi Vuorovaikutustilanteessa on hyvä tiedostaa että: Motivaatio tai sen puute ei ole potilaan henkilökohtainen ominaisuus vaan vaihteleva muutosvalmiustila Työntekijä voi lisätä tai vähentää potilaan motivaatiota Työntekijä on avainasemassa kun potilas harkitsee muutosta Työntekijä kannattelee ja kannustaa potilasta joka kamppailee alkoholin käytön vähentämisen tai lopettamisen kanssa. Castren S, Suomen Lääkärilehti, in press

21 Kättä pitempää ja muu tuki ja apu Alkoholin ongelmakäytön tunnistaminen ja hoito. SARI CASTRÉN, ANNA-MAIJA PAKKANEN, HANNU ALHO, SLL 2015, in press. Päihdelinkki: Juomisen hallinnan oppaasta löytyy useita hyviä työkaluja: Tehtävä 3: Tehtävä 4: ja hyödyt Tehtävä 5: Vertaistuki, tietoa ja neuvontaa AA- nimettömät alkoholistit: Päihdelinkki: tietoa neuvontaa ja vertaiskeskustelua: Tietoa hoitopaikoista A-klinikkasäätiö: Päihdelinkki:

22 Mitä uutta lääkehoidoissa?

23 OPIOIDINSALPAAJAT (OS), naltreksoni ja nalmefeeni Alkoholinkäyttö lisää endogeenisten opiaattien vapautumista, jotka välittävät alkoholin miellyttävää ja vahvistavaa vaikutusta Embellished from Gianoulakis 1998 OS:t estävät (endogeenisten) opiaattien vaikutusta vähentävät alkoholinhimoa ja vähentävät retkahdusvaaraa

24 Binding of [ 11 C]-carfentanil (morphine) before after nalmefene (20 mg, 3 h) Maximum μ- occupancy reached after 3 h % Decline in receptor occupancy slower than decline in plasma conc % 26 h Neuropsychopharmacology, 2005, 30, after

25 Nalmefeeni Nalmefeeni on naltreksonin kaltainen oraalinen opiaattiantagonisti Annostelu: 18 mg ennen alkoholinkäyttöä tai ennen retkahdusta uhkaavaa tilannetta Nalmefeenitutkimuksissa hoitotavoitteena on alkoholinkäytön vähentäminen ja alkoholinkäytön riskien minimoiminen (haittojen ennaltaehkäisyä) Ei psykoterapiaa

26 Comparison of Nalmefene Naltrexone Binds to,, opiate receptors Antagonist at central receptors Partial agonist at receptors ++ - Low affinity to cholinergic, histaminergic, serotonergic and alphareceptors (domamine)

27 Nalmefene Naltrexone T max 0,5-3 h 0,5-3 h Oral availability > 50 % 5 50 % T ½ 8-12 h (mean 11.2) 63 % x 50 mg = 18 mg 1-9 h (mean 4.1) Glucoronide conjugation to 3-Oglucoronide + + Metabolites pharmacologically active Minimum involvement of CYP isozymes no Yes 6-β-naltroxone is an active maetabolite Yes

28

29 As-needed nalmefene study: Total alcohol consumption reduced from113 g/day to 43 g/day in ESENSE 2 study = drop down at two risk levels OUTCOME Clinical Global Impression- Severity score Van d Brink W et al., Efficacy of As-Needed Nalmefene in Alcohol-Dependent Patients with at Least a High Drinking Risk Level: Results from a Subgroup Analysis of Two Randomized Controlled 6-Month Studies, Alc Alc, 2013, /alcalc/agt061

30 Muut farmakoterapiat Kontrolloitu Antabushoito on tehokasta [A], annos 200 mg/p tai 400mg x2/vko Akamprosaatti parantaa merkitsevästi pelkällä psykososiaalisella hoidolla saatua abstinenssi-hoitotulosta lumelääkkeeseen verrattuna. Näytön aste [A] Huono komplianssi, EUssä käyttö vähenemässä jyrkästi Ondansetroni ilmeisesti vähentää alkoholinkäyttöä ja se näyttää tehoavan erityisesti nuorena alkoholisoituneiden hoidossa [B] serotoniinin 5-HT3-reseptorin salpaaja, hintava Baklofeeni saattaa lisätä psykososiaalisella hoidolla saavutettua raittiina pysymistä kirroottisilla alkoholisteilla [C] Tutkimukset kesken Ketiapiini saattaa vähentää nuorena alkoholisoituneiden bipolaaripotilaiden alkoholinkulutusta [C] Väärinkäyttöpotentiaali Topiramaatti (antiepilepti) saattaa parantaa psykososiaalisella hoidolla saavutettua hoitotulosta [C] Tutkimukset kesken

31 Controlled clinical phase 3-4 trials in progress with alcohol dependence, source ClinicalTrials.www, table excludes acamprosate naltrexone, nalmefene and disulfirame, accessed 9/2014, n= 8 Product Indication Mechanism of action Aripiprazole vs. placebo Aripiprazole+ Topiramate vs. placebo Baclofene vs. placebo Ondansetron vs. placebo Valporate vs. naltrexone Aprepitant vs. placebo Cortisone vs. placebo D-cycloserine vs. placebo AD AD AUD; AD AUD D2 receptor antagonist AMPA/kainate subtype of the glutamate receptor antagonist (??) GABA-B receptor agonist Serotonin receptor antagonist AD Increases (?) GABA-levels AD Substance P/ neurokinin-1 (NK1R) antagonist AUD Alcohol Drinking Hypothalamicpituitary-adrenal (HPA) axis suppressor NMDA-receptor modulator (?) Outcome measures Relapsing to HD, TAC Number of drinks Relapsing to HD, Anxiety Relapsing to HD, TAC Other indications Antipsychotic Psychosis Psychosis Epilepsy Migraine Sponsor NIAAA, USA NIAAA, USA Status recruiting closing Spasticity NIAAA; USA recruiting /closing Nausea Stanley Med. Res. Inst., USA Relapsing to HD Epilepsy Dep. of Veterans Affairs, USA Craving for alcohol Alcohol Craving Reduction in cuereactivity Nausea Stress modulator Many, inflammation, allergy, asthma etc None (antibacterial) NIAAA, USA University Hospital Berne, Switzerland German Research Foundation, Ger. recruiting recruiting recruiting opening NA

32 Recruiting: Deep Brain Stimulation for Refractory Alcoholism 6 Condition: Alcoholism Intervention: Procedure: Implantation of Deep Brain Stimulator (DBS) Phase: Phase 1 Sponsor/Collaborators: National Institutes of Health Clinical Center (CC); National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS); National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) Outcome Measure: Test safety of DBS of the nucleus accumbens, ventral striatum and ventral capsule in patients with treatment-resistant alcoholism.

33 Hoitotavoitteena vähäisen riskin alkoholikäyttö Vähäisen riskin hoitotavoitteella tarkoitetaan sitä, että hoitotavoitteena on alkoholinkäytön vähentäminen ja alkoholinkäytön riskien minimoiminen (haittojen ennaltaehkäisyä) Nalmefeenitukimukset tukevat tätä strategiaa EMEA, NICE, ESBRA- ja ISAM- asiantuntijapaneelit pitävät strategiaa tehokkaana tapana vähentää alkoholiongelmia Rehm J, Roerecke M. Reduction of drinking in problem drinkers and all-cause mortality. Alcohol Alcohol Jul-Aug;48(4): doi: /alcalc/agt021. Epub 2013 Mar 26 Ceteris paribus, the higher the level of drinking, the stronger the effects of a given reduction

34 TÄMÄ HOITOTAVOITE EI TARKOITA SITÄ ETTÄ ALKOHOLISTA IRTIPÄÄSSEET RIIPPUVAISET VOISIVAT ALOITTAA KOHTUULLISEN ALKOHOLINKÄYTÖN TAI YLEENSÄ ALOITTAA MINKÄÄNLAISTA ALKOHOLINKÄYTTÖÄ!!!

35 Alkoholiongelman hoidon Alkoholiriippuvuuden lääkehoito muun hoidon tukena. Hannu Alho, Mauri Aalto.SLL 25-32/2013, s Alkoholiriippuvuus tai käyttöhäiriö (F10.2, 10.1) Alkoholin riskikäyttäjä valintakaavio Potilaat, jotka haluavat tai tarvitsevat täysraittiuden Komorbiditeettiä, Palautumattomia muutoksia Potilaan mielipide Potilaat jotka motivoituneet vähentämään ja joille vähentämisestä on hyötyä - Ei vakavaa komorbiditeettiä - Palautuvia muutoksia - Potilaan mielipide Mini-interventio Päihdelääkärit, psykiatri tai muu alaan perehtynyt lääkäri, A-klinikat, AA tms. Psykososiaaliset interventiot Disulfiraami, Naltreksoni, Baklofeeni (off label) Työterveys-, yleisyms. lääkäri Hoitomotivaatioon ja hoitoon kiinnittämiseen tähtäävät toimenpiteet Nalmefeeni Kaikki terveydenhuollon tasot ja toimijat

36 Keskeinen sanoma Tärkein alkoholiongelman diagnosointikeino on keskustelu potilaan kanssa, mutta apuna voidaan käyttää myös kyselylomakkeita ja laboratoriomittareita. Lyhytneuvonta (mini-interventio) on tehokas tapa vaikuttaa alkoholin riskikäyttöön ja ehkäistä alkoholin aiheuttamia haittoja. Hyvä hoitosuhde ja psykososiaaliset hoidot ovat potilastyön perusta, mutta myös lääkkeillä on tehoa alkoholin ongelmakäytön ja alkoholiriippuvuuden hoidossa. Lääkehoidoilla voidaan tehostaa alkoholismin hoitoa. Lääkehoidon valinta potilaan ja tavoitteen mukaan Alkoholiongelmaan kietoutuu potilaan koko elämänpiiri, joten hoidonkin on oltava kokonaisvaltaista.

37 Potilastapaus Lasse Eläköityy 60-vuotiaana UPM yritysjohtajan uran päättyessä sopimuksen mukaan Alkoholin pitkäaikainen hallittu suurkulutus lisääntyy pikkuhiljaa ongelmakäytöksi, 4-5 kossupulloa/viikko Taloudelliset ja perheasiat kunnossa Hakeutuu itse privaattipuolen hoitoon toisena eläkevuonna (2006) Saa alkoholin käytön hallintaan naltreksonin ja terapian avulla pariksi vuodeksi Sittemmin naltreksoni ja viinankäytön säännöllinen lääkäriseuranta jäävät pois, pikkuhiljaa alkoholinkäyttö jälleen lisääntyy Hakeutuu perheen vaatimuksesta uudelleen tutun lääkärin hoitoon 2014 syksyllä

38 Status 9/2014 hoitojakson alussa 68-vuotias mies, BMI 39, ei tupakoi, verenpainelääkitys Alkoholinkäyttö: päivässä säännöllisesti 1-2 ploa Kossua ASAT 158, ALAT 241 ja GT 348, MCV 96 UÄ: tiiviskaikuinen rasvamaksa, ei kirroosin merkkejä, hepato- ja splenomegalia EKG: QT on rajatapaus, muuten normaali, ajoittaista arytmiaa, RR120/85 Sovitaan uudesta hoitojaksosta 9/14, tavoitteena täysraittius Maksan tilan vuoksi antabusta ei voida heti aloittaa Avokatko, ei vieroitusoireita, diapam oli kuitenkin varalla! 6 vkoa myöhemmin Lasse aloittaa perheen tukemana 6 kk kontrolloidun antabushoidon 11/2014 ja MI terapian, maksa-arvoja seurataan Suunnitelma: Antabuksen jälkeen mahdollisesti nalmefeenituki + CBT, tavoitteena täysraittius, säännöllinen seuranta toistaiseksi

39 U/I Maksa-arvojen palautuminen ALAT ASAT abstinenssiviikot