Mentor 2. Päänsärky ja huimaus

Transkriptio

1 Mentor 2 Päänsärky ja huimaus

2 Vasemmanpuoleista päänsärkyä Kova yöllinen päänsärky, huimaus 3 vuorokautta 45- v nainen, Aurallinen migreeni Hypertensio Aiemmin runsasta alkoholin käy:öä Tupakoi Äidillä SAV EKG = LBBB GT 170 EtOH 1.4 Kol 6.2, kol- HDL 0.95, trigly 5.83 Hyytymiskokeet normaalit Kaataa taakse, vasen SNK atakcnen DDK hidastunut vasemmalla Terävätunto alentunut kehon vasemmalla puolella VerCkaalinen nystagmus, kaksoiskuvat

3 Jaksokirja - oppimistavoi8eet Tietää avohoidossa käytettävissä olevat päänsäryn erotusdiagnostiset tutkimukset Tunnistaa kiireellistä tutkimusta/hoitoa vaativat päänsärkytapaukset Osaa diagnosoida ja hoitaa migreenin ja tensiopäänsäryn Tietää päänsärkypotilaan kuvantamistutkimusten indikaatiot Tietää kolmoishermosäryn ja epätyypillisen kasvokivun kliiniset piirteet Tietää Hortonin päänsäryn kliiniset piirteet Punainen = hallitse, osaa käy:ää tai soveltaa Sininen = Cedä, tunnista, ymmärrä Vihreä = erityisosaamista, hyödyllistä neurologiasta kiinnostuneille

4 Jaksokirja - oppimistavoi8eet Tietää aivoverenkiertohäiriöiden riskitekijät Osaa toteuttaa aivoverenkiertohäiriöiden sekundaariprevention Tunnistaa TIA:n, iskeemisen aivoinfarktin, aivoverenvuodon ja SAV:n tyypilliset kliiniset taudinkuvat Tuntee aivoinfarktin liuotushoitoon liittyvän hoitoketjun toiminnan Tunnistaa ohimenevän silmän näönmenetyksen ja osaa järjestää asianmukaiset jatkotutkimukset Tietää akuutin aivoverenkiertohäiriön hoitoperiaatteet Tietää kaula- ja nikamavaltiomodissekaation kliiniset piirteet Tietää äkillisen ohimenevän muistikatkoksen kliiniset piirteet Punainen = hallitse, osaa käy:ää tai soveltaa Sininen = Cedä, tunnista, ymmärrä Vihreä = erityisosaamista, hyödyllistä neurologiasta kiinnostuneille

5 Tietää avohoidossa käyte8ävissä olevat päänsäryn erotusdiagnos=set tutkimukset

6 Päänsärkytutkimukset (1) Anamneesi au:aa jakamaan poclaat riskiryhmiin 1. Kriteerit täy:ävä primaaripäänsärky 2. Päänsärky ei täytä primaarin päänsäryn kriteereitä, ei varan merkkejä 3. Esiintyy vaaran merkkejä Status (on normaali jos kyseessä on primaaripäänsärky) Jos status poikkeava ja poikkeavuudelle ei ole hyvää selitystä ( syy Cedossa) tarvitaan jatkotutkimuksia

7 Suomen Lääkärilehti 39/2008 vsk 63 Salpausnysty - kuva: Wikipedia

8 Päänsärkytutkimukset (2) Lab: La (temporaaliarteriidepäily) Likvori (meningiid-, subaraknoidaalivuotoepäily) Neuroradiologia (mm. subaraknoidaalivuoto-, aivoverenvuoto-, aivokasvainepäily) EEG ei ole tarpeen päänsärkyä tutki8aessa (ellei mukana kouristelua, taju8omuuskohtauksia)

9 Tunnistaa kiireellistä tutkimusta ja hoitoa vaa=vat päänsärkytapaukset

10 Vaaran merkit Anamneesi Status Neuroradiologia Likvori

11 SAV Tuumori Aivopaine koholla Suomen Lääkärilehti 39/2008 vsk 63

12 Osaa diagnosoida ja hoitaa migreenin ja tensiopäänsäryn

13 1.1 Migraine without aura A. At least 5 attacks fulfilling criteria B-D B. Headache attacks lasting 4-72 h (untreated or unsuccessfully treated) C. Headache has 2 of the following characteristics: 1. unilateral location 2.pulsating quality 3.moderate or severe pain intensity 4.aggravation by or causing avoidance of routine physical activity (eg, walking, climbing stairs) D.During headache 1 of the following: 1. nausea and/or vomiting 2.photophobia and phonophobia E. Not attributed to another disorder ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1) International Headache Society 2003/4

14 Migreenin kliininen kuva migreenipäänsärky Samanlaisina (stereotyyppisiä), toistuvia (ainakin 5), päänsärkykohtauksia Ei vaaran merkkejä Mukana aistiarkuutta (valolle, äänille, joskus hajuille), fyysinen rasitus lisää kipua Särky toispuoleista, sykkivää, pitkäkestoista 4-24 tuntia, jos ei hoideta

15 2.1 Infrequent episodic TTH A. At least 10 episodes occurring on <1 d/mo (<12 d/y) and fulfilling criteria B-D B. Headache lasting from 30 min to 7 d C. Headache has 2 of the following characteristics: 1. bilateral location 2. pressing/tightening (non-pulsating) quality 3. mild or moderate intensity 4. not aggravated by routine physical activity D.Both of the following: 1. no nausea or vomiting (anorexia may occur) 2. no more than one of photophobia or phonophobia E. Not attributed to another disorder 1.1 Migraine without aura A. At least 5 attacks fulfilling criteria B-D B. Headache attacks lasting 4-72 h (untreated or unsuccessfully treated) C. Headache has 2 of the following characteristics: 1. unilateral location 2.pulsating quality 3.moderate or severe pain intensity 4.aggravation by or causing avoidance of routine physical activity (eg, walking, climbing stairs) D.During headache 1 of the following: 1. nausea and/or vomiting 2.photophobia and phonophobia E. Not attributed to another disorder ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1) International Headache Society 2003/4 ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1) International Headache Society 2003/4 Tensiopäänsärky ja auraton migreeni on määritelty toistensa vastakohdiksi Tensiopäänsärystä puuttuvat migreenille tunnusomaiset päänsäryn ja sen liitännäisoireiden piirteet Migreenisärky on paljon kovempaa ja vie useammin lääkärin vastaanotolle

16 Migreenin hoito Lääkkeetön hoito Estohoitolääkkeet Kohtaushoito Estohoito Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus: Migreeni. Duodecim

17

18 Estohoito indikaa=ot Suomessa 2-3 kohtausta tai 5 särkypäivää / kuukaudessa Migreeni vaiku8aa jokapäiväiseen elämään Kohtaukset ovat kovia ja niihin on vaikea sopeutua Kohtaushoito ei tehoa rii8äväs= tai aiheu8aa sivuvaikutuksia

19 Estohoidon toteutus Tavoite on vähentää kohtausten lukumäärää tai vaikeusastetta 50% Seurantaa päänsärkypäiväkirjan avulla Hoidon kesto ainakin 2-3 kuukautta Seuranta 2-3 kuukauden välein Hoidon tarpeen arviointi 6-12 kuukauden välein Viite: Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus: Migreeni. Duodecim

20 Migreenin estohoito Lääkkeetön hoito Informaatio (migreeni ja tensiotyyppinen päänsärky) Provosoivien tekijöiden välttäminen ja psykofysiologinen terapia (mukaan lukien biofeedback) Fysikaalinen hoito (mukaan lukien akupunktio ja TENS) TENS = Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Migreenin Käypä hoito -suositus 2015

21 Propranololi näytönaste A Kandesartaani näytönaste A Botuliinitoksiini krooninen migreeni näytönaste A Venlafaksiini näytönaste B Ergotamiini historiaa Opiaatit kroonistavat migreenin vältä!

22 Neuromodulaa=o Käypä hoito 2015 Tieteellinen näy8ö neuros=mulaa=ohoitojen tehosta migreenissä on vasta kertymässä, ja =edon kar8uessa niiden merkitys saa8aa hyvin kasvaa. Tässä vaiheessa kliiniset lisätutkimukset ja vertailu lumes=mulaa=on ovat vielä tarpeen

23 Niskatension hoito: diagnoosi, provosoivien tekijöiden välttäminen, seuranta, fyysisestä kunnosta huolehtiminen Ergonomia, fysioterapia Fyysisen kunnon kohottaminen, sauvakävely!

24 Niskatension lääkehoito ASA, parasetamoli NSAID (ibuprofeeni, naprokseeni, ketoprofeeni, jne. Antidepressivat: amitriptyliini, SSRI, maprotiliini Lihasrelaksantti: titsanidiini, baklofeeni, diatsepaami Neuroleptit: sulpiridi, flupentiksoli

25 Tietää päänsärkypo=laan kuvantamistutkimusten indikaa=ot

26 Päänsäryn vaaran merkit ovat samalla indikaa=o jatkotutkimuksiin (yleensä pään neuroradiologiaan)

27 Tärkeimmät neuroradiologiaindikaa=ot SAV-tyyppinen särky Jatkuva oksentelu First or Worst Tuumori Progressiivinen tuumoripäänsärky + aivopaine koholla Poikkeava neurologinen status SAV = Subaraknoidaalivuoto

28 Vaaran merkki mutta ei yleensä kuvausindikaatio! Suomen Lääkärilehti 39/2008 vsk 63

29 TT vai MK? TT parempi Päivystys (nopeus on valda) AkuuD verenvuoto Luurakenteet (traumat) Rauhaton huonokuntoinen po=las Po=laalla on sydämentahdis=n (tai metallia kehossa) tai muu MK- kuvauksen vasta- aihe MK parempi Tarkempi, monipuolisempi ja 3- ulo8eisempi kuin TT Valkea- aine, takakuoppa, aivorunko, aivokalvot Ei säteile (esim. raskauden aikana turvallisempi kuin TT) TT = tietokonetomografia, MK = magneettikuvaus

30 Sekundaarinen päänsärky Päivystäjän kannalta on tärkeintä tuntea ne sekundaariset päänsäryt, joihin on olemassa perussyyn mukainen spesifi hoito Liuotushoito, verenohennuslääkitys, verenpaineen hoito Antibiootit Neurokirurginen hoito, aivopaineen alentaminen Joskus: glaukoman, häkämyrkytyksen, idiopaattisen intrakraniellin hypertension hoito

31 Päivystävän lääkärin tehtävä on selvi8ää onko päänsärylle olemassa spesifi perussyynmukainen hoito SAV Aivokalvontulehdus (meningiitti) Dissekoituma Ohimovaltimotulehdus (temporaaliarteritti) Akuutti aivohaveri (stroke) Aivotulehdus (enkefaliitti) Maligni verenpainetauti (hypertensiivinen enkefalopatia) Kallonsisäinen tilaa vievä prosessi Kasvain Märkäkeräymä (abscessus) Verenpurkauma (hematooma) Parameningeaalinen infektio Aivolaskimotukos Silmänpainetauti Pseudotumor cerebri (idipaattinen intrakranielli hypertensio) Häkämyrkytys Edlow JA, Caplan LR. Avoiding Pitfalls in the Diagnosis of Subarachnoid Hemorrhage. New England Journal of Medicine 2000; 342: 29-36

32 Kolmoishermosäryn ja epätyypillisen kasvokivun kliiniset piirteet Trigeminus neuralgia

33 Classical trigeminal neuralgia A. Paroxysmal attacks of pain lasting from a fraction of 1 sec to 2 min, affecting one or more divisions of the trigeminal nerve and fulfilling criteria B and C B. Pain has 1 of the following characteristics: 1. intense, sharp, superficial or stabbing 2.precipitated from trigger areas or by trigger factors C. Attacks are stereotyped in the individual patient D.There is no clinically evident neurological deficit E. Not attributed to another disorder ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1) International Headache Society 2003/4

34 Epätyypillinen kasvokipu Tasaista, jomo8avaa Ei lopu keskiviivaan tai noudata dermatomirajoja Kivun saa8aa laukaista sinus- tai hammastoimenpide, infek=o tai stressi. Tuntotestauksen löydös on normaali. Yleisintä keski- ikäisillä naisilla, usein psykososiaalista kuormi8uneisuu8a Hoito: Trisyklisiä masennuslääkkeet, venlafaksiini (annokset kuten depressiossa )

35 Persistent idiopathic facial pain Previously used term: Atypical facial pain A. Pain in the face, present daily and persisting for all or most of the day, fulfilling criteria B and C B. Pain is confined at onset to a limited area on one side of the face, and is deep and poorly localised C. Pain is not associated with sensory loss or other physical signs D.Investigations including X-ray of face and jaws do not demonstrate any relevant abnormality ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1) International Headache Society 2003/4

36 TT vai MK? TT parempi Päivystys (nopeus on valda) AkuuD verenvuoto Luurakenteet (traumat) Rauhaton huonokuntoinen po=las Po=laalla on sydämentahdis=n (tai metallia kehossa) tai muu MK- kuvauksen vasta- aihe MK parempi Tarkempi, monipuolisempi ja 3- ulo8eisempi kuin TT Valkea- aine, takakuoppa, aivorunko, aivokalvot Ei säteile (esim. raskauden aikana turvallisempi kuin TT) TT = tietokonetomografia, MK = magneettikuvaus

37 Tunnistaa synkopeen

38

39 Pyörtyminen Pyörtyminen yleensä potilaan seisoessa, laukaisijana pelko, kipu, paikallaan seisominen, yskiminen, ulostaminen ja virtsaaminen Lyhyet esioireet, kuten heikotus, näön hämärtyminen, pahoinvoinnin tunne, hikoilu, levottomuus, haukottelu ja kalpeus, mutta myös ilman ennakko-oireita. Yleensä lihastonuksen menetys/velttous, lyhyitä kloonisia nykäyksiä voi esiintyä, harvoin kieleen puremista, joskus inkontinenssi. Tajunta palaa yleensä nopeasti ilman mainittavia jälkioireita, etenkään sekavuutta. Sydänperäisessä tajuttomuuskohtauksessa tosin aivojen hypoksia voi olla niin pitkäkestoinen, että seurauksena on toonis-klooninen kohtaus ja jälkisekavuus eli epileptinen kohtaus, jonka etiologia on sydänvika Reina Roivainen HYKS

40 Taju8omuuskohtauksen syyt Pyörtyminen ( vasovagaalinen kollapsi ) Sydänperäinen kollapsi (johtumishäiriö, rytmihäiriö, mekaaninen ongelma) Epilep=nen kohtaus (paikallisalkuinen, primaaris= yleistyvä) Autonomisen hermoston vaurio ortosta=smi (sentraalinen, perifeerinen) Metabolinen syy (hypoglykemia, hypoksia) Muu (tai myötävaiku8ava) syy: hypovolemia, hypoksia, lääkitys

41 Ortosta=smi ml Ylösnoustessa alaraajoihin jäävä verivolyymi Normaali reaktio (ylösnoustessa) RR syst 5-10 mmhg, RR diast 5-10 mmhg, Pulssi lyöntiä / minuutti Ortostaattinen hypotensio RR syst > 20 mmhg, RR diast > 10 mmhg Ortostatismin oireita: huimaus, pyörryttää, heikkottaa, näkö hämärtyy, kylmä hiki

42 OrtostaaDsen hypotension e=ologia Neurodegenera=ivinen sairaus Mul=systeemi atrofia, Parkinsonin tau= Perifeerinen neuropa=a Diabetes, amyloidoosi, perinnöllinen neuropa=a Porfyria, B 12 - puute, HIV- infek=o Huimaus, presynkope, pyörtyminen, heikkous, näön hämärtyminen Ruokailu, lääkkeet (verenpainetau=, Mb Parkinson, prostata), aamu, hypovolemia Huimauspotilaan tutkimisen nyrkkisääntö - provosoi oire esiin vastaanotolla (älä itse provosoidu, vaikka oireen kuvaus voi olla potilaalle vaikeata)

43 Sydänperäinen tajunnanhäiriö Sydänperäiseen oireistoon viittaavat: sydänoireet ja -löydökset, sukuanamneesi (äkkikuolemia suvussa), oireen ilmaantuminen rasituksessa tai heti sen jälkeen, äkillinen alku ilman esioireita, nopea toipuminen kohtauksen jälkeen

44 Sydän vai aivot - perustutkimukset Sydänperäinen kohtaus Aivoperäinen kohtaus Anamneesi Status Ekg Thorax Lab.kokeet Anamneesi Status TT Likvori EEG

45 Tärkeät huimauksen aiheu8ajat Hyvänlaatuinen asentohuimaus Menieren tauti, vestibulaarineuroniitti Aivoverenkiertohäiriöt Ikärappeumahuimaus Lääkkeiden sivuvaikutukset Niskaperäinen huimaus Psykosomaattinen huimaus Viite: Mikael Ojala

46 Huimauksen käytännön jao8elu 1. Kiertohuimaus 2. Tasapainon epävarmuus 3. Pyörtyminen 4. Huimaa vaan

47 Aivohaveri

48 We learn neuroanatomy stroke by stroke Aivoverenkiertohäiriöt ope8avat paljon Neurologisen vaurion paikallistamisesta Etuverenkierto vai takaverenkierto Vauriomekanismin tunnistamisesta Aivoembolisaa=o vai suuret suonet vai pienet suonet vai tukostaipumus (perusongelma veressä) Aivoverenvuoto (ICH) vai subaraknoidaalivuoto (SAV) ICH = intracerebral haemorrhage

49 Aivoverenkiertohäiriöt 3000 menehtyy vuosittain Kolmanneksi yleisin kuolinsyy Laitoshoitoon 15% vuodessa Suomessa potilasta vuodessa Suorat kustannukset 500 milj 6% terveydenhuollon menoista sairastunutta Joka kuudes meistä 50 % infarktipotilasta elää 5 v 70% TIA potilaista elää 5 vuotta Iskemia (80%) Vuoto (20%) 25% on työikäisiä 25% toipuu täysin

50 Etuverenkierto Takaverenkierto

51

52 FAST- muis=sääntö

53 Etuverenkierron neurologiset oireyhtymät Etummainen aivoval=mo (arteria cerebri anterior) Keskimmäinen aivovalcmo (a. cerebri media) ¾ isoaivohemisfäärien verenkierrosta Taaimmainen aivoval=mo (a. cerebri posterior)

54 Hemisfääri- infarkcn tyypillinen taudinkuvat pähkinänkuoressa Äkillinen neurologinen paikallisoire 1. Sensomotorinen hemipareesi 1. MCA (a. caro=s media): yläraaja/alafacialis > alaraaja 2. ACA(a. caro=s anterior): alaraaja > yläraaja 2. DominanD hemisfääri 1. Dysfasia 2. Dyspraksia 3. Non- dominand hemisfääri 1. Ina8en=o 2. Visuokonstruk=ivinen, - spa=aalinen häiriö 4. Amaurosis fugax Toisen silmän näön hämärrys (a.ophtalmica- oire) 5. Katsedeviaa=o, näköken8äpuutos

55 Takaverenkierron infarktin tyypillinen taudinkuva Äkillinen neurologinen paikallisoire Ainakin 2 seuraavista: 1. Dysartria = puheen puuroutuminen 2. Dysfagia = nielemisvaikeus 3. Diplopia/dyskonjugaa=o = kaksoiskuvat 4. Nystagmus = silmävärve 5. Ataksia tasapaino-, kävelyvaikeus 6. Hemi- tai tetrapareesi = halvaus 7. Ver=go- huimaus = kiertohuimaus

56 Etummaisen aivoval=mon oireyhtymä Vastakkaisen puolen alaraajaheikkous ja tuntopuutos (kontralateraalipuolen alaraajavoi8oinen hemipareesi) Vitsanpidätyskyvy8ömyys + joskus aloitekyvyn ja toiminnanhalun heikkous tai puu:uminen (abulia tahdonheikkous) + joskus vasemman puolen vauriossa kielellinen häiriö, jossa puheen tuo:o on vaikeaa mu:a sanojen toistaminen sujuu (transkorckaalinen motorinen afasia)

57 Etummaisen aivovaltimon verisuonitusalue (sininen alue)

58 Keskimmäisen aivoval=mon oireyhtymä Vastakkaisen puolen yläraajavoi8oinen heikkous ja tuntopuutos (kontralateraalipuolen hemipareesi, kasvot ja käsi > alaraaja) Vastakkaisen puolen näköken8äpuutos (kontralateraalinen hemianopia tai quadrantanopia) Aivoperäinen kielellinen häiriö (afasia, vasemman aivopuoliskon vauriossa) Vastapuolen huomio8a jä8ämisoireyhtymä (kontralateraalinen ina8en=o eli neglect)

59

60

61 Taaimmaisen aivoval=mon oireyhtymä Vastakkaisen puolen näköken8äpuutos (kontralateraalinen hemianopia) Aivoperäinen kyvy8ömyys ymmärtää kirjoitusta ilman kirjoituskyvy8ömyy8ä (aleksia without agraphia) Kykenemä8ömyys tunnistaa tu8uja esineitä tai asioita näköais=n avulla (visuaalinen agnosia, molemminpuolisissa vaurioissa)

62

63 Taaimmaisen aivovaltimon oireyhtymä: Vastakkaisen puolen hemianopia 6, 7

64 Takaverenkiertoinfarktin tyypillinen taudinkuva Äkillinen neurologinen paikallisoire Ainakin 2 seuraavista: 1. Dysartria = puheen puuroutuminen 2. Dysfagia = nielemisvaikeus 3. Diplopia/dyskonjugaa=o = kaksoiskuvat 4. Nystagmus = silmävärve 5. Ataksia tasapaino-, kävelyvaikeus 6. Hemi- tai tetrapareesi = halvaus 7. Ver=go- huimaus = kiertohuimaus

65 Takavarrenkierron infarkti voi johtaa aivorunkovaurioon

66 Kertaus: nikama- kallonpohjaval=mo- oireyhtymä Liikkeiden hapuilu (ataksia) Kiertohuimaus (ver=go) Kaksoiskuvat (diplopia) Puheen sammallus (dysathria) Nielemisvaikeus (dysphagia) Molemminpuolinen lihasheikkous ja tuntopuutos Ris=tsevät oireet Nikamavaltimo = arteria vertebralis, kallonpohjavaltimo = arteria basilaris

67 Vammamekanismin paikantaminen Sydänperäiseen aivoemboliaan vii8aavat - eteisvärinä, sydänoireet, äkillises= alkava neurologinen puutosoire, joka on he= maksimissaan Suurten suonten tau=in vii8aavat - edeltävät saman suonitusalueen TIA- oireet (sama oire tulee ja menee), ja kun oireisto alkaa unen aikana Pienten suonten tau=in vii8aa: riskitekijätriadi tupakka + RR- tau= + diabetes

68 Pienten suonten oireyhtymät Toispuolihalvaus ilman tunto- oireita (puhdas hemipareesi, kasvot + yläraaja + alaraaja) Toisen puolen tuntopuutos ilman motorisia oireita (puhdas hemisensorinen oire, kasvot + yläraaja + alaraaja) Hapuileva toispuolihalvaus (atakcnen hemipareesi) Puheen sammallus ja kömpelö käsi - oireyhtymä (dysarthria clumsy hand syndrome)

69 Tietää aivoverenkiertohäiriöiden riskitekijät

70

71 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä Aivoinfarkti Päivitetty

72 Aivoverenkiertohäiriöiden riskitekijät Ikä Mies-sukupuoli Rotu (afroamerikkalaiset > valkoihoiset) Sukuanamneesi Verenpainetauti Diabetes Sydänsairaus Eteisvärinä Aiempi TIA tai aivoinfarkti Metabolinen syndrooma Dyslipidemia Tupakointi Alkoholi Lihavuus Liikunnanpuute Karotisahtauma TIA tai aivoinfarkti Sekundaaripreventio Aivoverenkiertohäiriön primaariprevention etsikkoaika

73 Riskitekijä Riskisuhde Kohonnut verenpaine 2-7 Eteisvärinä 5 Sepelvaltimotauti 3 Diabetes 2-6 Tupakointi 2 Passiivinen tupakointi 1.8 Kaulavaltimoahtauma 2 Aivoinfarktin Käypä hoito -suositus

74

75 Osaa toteu8aa aivoverenkiertohäiriöiden sekundaaripreven=on

76 Aivoverenkiertohäiriöiden hoito ja sekundaaripreven=o (1) Tukoksen avaaminen Liuotushoito (tpa) Valtimonsisäinen tukoksen poisto (trombektomia) Valkea trombi ASA ASA+Dipyridamoli Klopidogreeli Punainen trombi (sydänperäinen) Hepariini/LMWH (pieni molekylaarinen hepariini) Varfariini tai Dabigatraani, abiksabaani, rivaroksabaani tpa = tissue plasminogen activator = alteplaasi

77 AVH:n sekundaaripreventio (2) Elämäntapamuutos! Tupakointi Liikunta Ruokavalio, alkoholi Ylipainon hallinta Infektioiden hoito, hyvä hampaiden hoito Hormonikorvaushoidon välttäminen, jos useita muita riskitekijöitä

78 Riskiakseli AVH:n sekundaaripreventio TIA:n tai iskemisen aivoinfarktin jälkeen jälkeen (2) TIA tai infarkti Karotiskirurgia 2 viikon sisällä jos internan ahtauma (stenoosi) 70% Statiini Verenpainelääkitys ASA+Dipyridamoli tai klopidogreeli Antikoagulaatio sydänperäisessä aivoemboliassa: varfariini tai dabigatraani tai abiksabaani tai rivaroksabaani Suuri riski heti TIA:n tai infarktin jälkeen (ad 2 viikon ajan) AVH = aivoverenkiertohäiriö, TIA = transient ischemic attack Aika-akseli

79 Iskeeminen aivohaveri mekanismit, tutkimukset ja hoitovaihtoehdot pähkinänkuoressa Aivojen kuvantaminen pään TT / MK Kaulasuonten kuvantaminen UÄ/TT/MK EKG, laboratoriokokeet Trombosyyttiaggregaation esto ASA, ASA+dipyridamoli, klopidrogeeli Antikoagulaatio varfariini, dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani Verisuonikirurgia Akuutissa vaiheessa liuotushoito tai valtimonsisäinen tukoksen poisto karotisendarterectomia, stenttaus

80 Tunnistaa TIA- oireyhtymät (mukaanlukien ohimenevän silmän näönmenetyksen) ja osaa järjestää asianmukaiset jatkotutkimukset

81 Riskitekijät: Verenpainetauti Diabetes Sydänsairaus Eteisvärinä Aiempi TIA tai aivoinfarkti Metabolinen syndrooma Dyslipidemia Tupakointi Alkoholi Lihavuus Liikunnanpuute Karotisahtauma TIA:n kliininen kuva, jatkotutkimukset ja hoito Äkillinen, ohittuva neurologinen paikallisoire Aivojen kuvantaminen (pään TT / MK) Kaulasuonten kuvantaminen (UÄ/TT/MK) EKG, laboratoriokokeet Trombosyyttiaggregaation esto: ASA, ASA+dipyridamoli, klopidogreeli, Antikoagulaatio: Varfariini/dabigatraani/ abiksabaani/rivaroksabaani Verisuonikirurgia: karotiskirurgia 2 viikkoa suuren riskin aikaa

82 Iskemisen AVH:n hoito Äkillinen neurologinen paikallisoire Aivoinfarktin liuotushoito 4,5 tuntia Valtimonsisäinen tukoksen poisto 6 t ABC Akuutin vaiheen hoito Tromboosiprofylaksia Trombosyyttiaggrekaation esto Antikoagulaatio (jos sydänperäinen) RR Veren sokeri Kuume Tarvittaessa karotiskirurgia (2 viikon sisällä) Kuntoutus ja sekundaaripreventio Fysioterapia Puheterapia Toimintaterapia Neuropsykologinen Kuntoutus ASA+dipyridamoli Klopdorgeeli Varfariini/dabigatraani/ abiksabaani/rivaroksabaani RR-lääkitys Statiini ABC = airway + breathing + circulatio Hengitys frekvenssi, hapetus, RR, sydämenrytmi

83 Tunnistaa iskemisen aivoinfark=n, aivoverenvuodon ja SAV:n tyypilliset kliiniset taudinkuvat

84 AivoinfarkCn tyypillinen kliininen taudinkuvat Äkillinen neurologinen paikallisoire Äkillinen alku fyysisessä rasituksessa voi viitata aivoemboliaan Paikallisoire, joka ilmaantuu unen aikana voi viitata verisuoniahtaumaan Hiipien kehittyvä oireisto voi viitata pienten suonten tautiin

85 Duodecim. Aivoinfarktin Käypä hoito - suositus

86 Aivohaverin diagnos=ikka ei ole vaikea Mitä nopeammin hoito alkaa sen parempi Time Is Brain Brain is money Muista FAST!

87 FAST-neurostatus Face Arm Speech Time Nimenne? Kädet ylös" Irvistäkää

88 Aivoverenvuodon tyypillinen kliininen taudinkuvat Äkillinen päänsärky, oksentelu ja neurologinen paikallisoire Altistavat tekijät: Verenpainetauti Ikä Amyloidiangiopatia Äkillinen raju päänsärky ja neurologinen puutosoire

89 A. Vuoto aivolohkoon B. Talamukseen C. Ponsiin D. Pikkuaivoihin

90 Pään TT 1 tunti ja 6 tuntia sairaalaantulosta

91 SAV:n tyypillinen taudinkuva Riskitekijät: Äkillinen (maksimi alle minuutissa) elämän kovin päänsärky First, worst or very fast Tupakointi Korkea verenpaine Äkillinen ponnistus, yhdyntä Amfetamiin, kokaiini, sympatomimeettiset lääkkeet (kohottavat verenpainetta) Thunderclap headache Can be the last

92 Tyypillinen SAV äkillinen, kova päänsärky ilman fokaalioireita SAV Aivopaine Kasvain Thunderclap päänsärky Migreeni Progressiivinen päänsärky Toistuva oksentelu Elän ensimmäinen, kovin, paikallisoireita harvoin (n. 10%) Toistuvat päänsärkykohtaukset, edeltävät ennakko- ja/tai auraoireet

93 SAV 1. Sietämätön, nopeasti maksiminsa (< 60 sekuntia) saavuttava päänsärky, johon ei liity selviä neurologisia lisäoireita, liitännäisoireina usein: a. Pahoinvointia ja oksentelua b. Niskakipua (mahdollisesti selkäkipua) 2. Kovalla päänsäryllä alkavat neurologiset yleis- tai paikallisoireet: a. Yleisoireet: i. Tajuttomuus, sekavuus b. Paikallisoireet: i. Puhehäiriö, hemipareesi, aivohermo-oireet, jne. 3. Varoitusvuodot (edeltävät kohtien varsinaista vuotoa): a. Potilaalle outo, uusi päänsärky b. Kohtalaista (tai kovaa) c. Pahoinvointia, oksentelua saattaa esiintyä

94 SAV:n diagnoscikka: TT ja likvori Äkillinen elämän kovin päänsärky - SAV TT osuvuus % TT osuvuus 93% TT osuvuus 6 päivän kohdalla 57-85% 5 päivän jälkeen MK (jos epäily vahva ja TT+likvori eivät anna diagnoosia) MK = magneettikuvaus 12 tuntia 24 tuntia Likvorin punasolut ilmaantuvat ½ tunnissa, ksantokromia ½ päivässä, punasolut alkavat hävitä ½ viikossa, ksantokromia ½ kuukaudessa Viite: Pooja Khatri. AAN Syllabus 2014

95 Subaraknoidaalivuodon (SAV) TT- löydös ja hoidon suuntaviivat ABC = airaway, blood pressure, circulation Neurokirurgin konsultaatio Päänsäryn, pahoinvoinnin, aivopaineen hoito Nimodipiini (vasospasmin hoito)

96 AVH:lle tyypillistä Fokaalioire Nopea alku Potilas osaa kertoa tarkan ajanhetken, jolloin puutosoire ilmaantui Iskeminen aivoinfarkti Yleensä ei päänsärkyä 11:25 Aivoverenvuoto Yleensä (ei aina) päänsärkyä, pahoinvointia AVH = aivoverenkiertohäiriö

97

98

99

100

101

102 Amaurosis fugax eli hetkellinen sokeus on TIA-oire (verenkiertohäiriöstä johtuva tilapäinen näköhäiriö) Varjo laskeutuu, toinen silmä hämärtyy, on sumussa, usvainen Amaurosis fugax on karotis-tia-oire, jonka ennuste on parempi kuin TIA:lla yleensä Hoito: yleensä ASA-lääkitys Tutkimukset: aivot ja kaulasuonet on syytä kuvantaa (esim. pään TT ja kaulasuonten ultraääni)

103 Takaverenkierron häiriö (vertebrobasilaarialuen AVH) Aivorunko-oireistoon kuuluu ainakin 2 seuraavista: ü Dysartria = puheen puuroutuminen ü Dysfagia = nielemisvaikeus ü Diplopia, dyskonjugaatio = kaksoiskuvat ü Nystagmus = silmävärve ü Tasapaino-, kävelyvaikeus = liikkuminen epävarmaa ü Hemipareesi, tetrapareesi = halvaus ü Vertigo-huimaus = kiertohuimaus AVH = Aivoverenkiertohäiriö

104

105 Osaa ohjata po=laan aivoinfark=n liuotushoitoon ja tuntee akuu=n aivoverenkiertohäiriön hoitoperiaa8eet

106 Akuutin aivoverenkiertohäiriön hoitoketju Potilas : oireiden tunnistus ja soitto 112 Ensihoitoyksikkö: nopea neurostatus ja siirto sairaalaan Sairaala: nopea arvio, laboratoriokokeet, pään TT, päätös liuotushoidosta (oireiston alusta < 4.5 tuntia) Siirto osastoseurantaan liuotushoidon jälkeen 4.5. h

107 Akuu=n iskeemisen aivoverenkiertohäiriön hoito Tukoksen avaaminen Liuotushoito (tpa) Valtimonsisäisen tukoksen poisto (trombektomia) Valkea trombi ASA ASA+Dipyridamoli Klopidogreeli Punainen trombi (sydänperäinen) Hepariini/LMWH (pieni molekylaarinen hepariini) Varfariini Dabigatraani, abiksabaani, rivaroksabaani

108 Hyvän ennusteen vetosuhde liuotushoidon jälkeen

109 Liuotushoidon vaikutus po=laan ennusteeseen

110 ... jos liuotushoito ei auta...

111 Valtimonsisäinen tukoksen poisto (trombektomia) Mr Clean-tutkimus

112 TIA:n tai iskemisen aivoinfarktin uusiutumisen esto (sekundaaripreventio) TIA tai infarkti Karotiskirurgia jos internan stenoosi 70% Statiini Verenpainelääkitys ASA+Dipyridamoli tai klopidogreeli Antikoagulaatio: varfariini tai dabigatraani tai abiksabaani, tai rivaroksabaani Suuri riski heti TIA:n tai infarktin jälkeen AVH = aivoverenkiertohäiriö, TIA = transient ischemic attack

113 Iskeminen aivoinfark= Hoito: liuotushoito (< 4.5 tuntia oireen alusta), valtimon sisäinen tukoksen avaaminen (trombektomia, < 6 tuntia oireen alusta) Aspiraation esto, aivopaineen -, verenpaineen, hyperglykemian hoito, kuumeen hoito, hypotermia Tromboosiprofylaksia: hepariini / ASA / ASA+dipyridamoli / klopdrogeeli, varfariini Sekundaariprofylaksia: karotiskirurgia, antromboottinen hoito, antikoagulaatio, verenpaineen hoito, statiinit

114 AVH:n sekundaaripreventio Elämäntapamuutos! Tupakointi Liikunta Ruokavalio, alkoholi Ylipainon hallinta (2) Infektioiden hoito, hyvä hampaiden hoito Hormonikorvaushoidon välttäminen, jos useita muita riskitekijöitä

115 Verenpainetaudin aiheu:aman aivoverenvuodon (ICH) TT- löydös ja hoito Aspiraation esto Aivopaineen -, verenpaineen, hyperglykemian, kuumeen hoito Tromboosiprofylaksia Harvoin Neurokirurginen hoito

116