Akuutin AVH:n hoito Pauli Ylikotila TYKS, Neurotoimialue

Transkriptio

1 Akuutin AVH:n hoito Pauli Ylikotila TYKS, Neurotoimialue

2 Käypä hoito päivittynyt 11/2016

3 Aivoverenkiertohäiriöt Suomessa sairastuu potilasta vuosittain aivoinfarktia IV trombolyysiin soveltuvia 25 % (4100/v) Endovaskulaariseen hoitoon soveltuvia 10 % (1600/v) Yleisin aikuisten pysyvän vammautumisen syy Joka toiselle jää pysyvä haitta 25 % työikäisiä Kolmanneksi yleisin kuolinsyy Kokonaiskustannukset yli miljardi euroa vuodessa

4 Keskeiset valtimotautien riskitekijät Verenpaine Suomalaisista miehistä 47 % ja naisista 27 % verenpaine koholla Tupakointi Miehistä 19 % ja naisista 14 % tupakoi päivittäin Kohonneet kolesteroliarvot Keskimäärin 5.34 mmol/l miehillä ja 5.31mmol/l naisilla Ylipaino Miehistä 66 % ja naisista 46 % ylipainoisia FINRISKI, THL

5 Lancet 2014 AVH esiintyvyys

6 Aivoinfarkti- ja TIA-potilaiden sairastumisikä 25% < 65 v 50% < 75 v Meretoja et al 2009

7

8 Yleisimmät kuolinsyyt Euroopassa Figure 1.1a Deaths by cause, men, latest available year, Europe All other causes 20% Coronary heart disease 20% AVH miehet 10 % Injuries and poisoning 10% Stroke 10% Respiratory disease 7% Other CVD 12% Other cancer 13% Lung cancer 4% Stomach cancer 2% Colo-rectal cancer 2% Figure 1.1b Deaths by cause, women, latest available year, Europe All other causes 20% Coronary heart disease 22% Injuries and poisoning 4% AVH naiset 15 % Respiratory disease 6% Stroke 15% EuroHeart II 2012 Other cancer 10% Breast cancer 3% Lung cancer 2% Colo-rectal cancer 2% Stomach cancer 1% Other CVD 15%

9 AVH kuolleisuus Figure 1.5a Age-standardized death rates from stroke, men aged under 65, latest available year, Europe Deaths per 100, to to to to 20 <10 no data Figure 1.5b Age-standardized death rates from stroke, women aged under 65, latest available year, Europe EuroHeart II 2012

10 AVH kuolleisuus laskee Eliniän odote Koronaarikuolleisuus Stroke kuolleisuus Karppanen & Mervaala, Progr Cardiovasc Dis 2006;49:59

11 Oulu 11 Perfect Stroke 2015

12 AVH uusiminen vuonna v aikana uusi AVH TYKS 7.5 % OYS 13.5 % HUS 10 % KYS 14.3 % TAYS 9.3 % Kaikki 10.7 % 1 v uusi AVH tai kuollut TYKS 24.2 % OYS 28.5 % HUS 26 % KYS 29.1 % TAYS 25.6 % Kaikki 27.3 % Perfect 2015

13 Hoito AVH valvontaosastoilla ja tehokas sekundaaripreventio on yleistynyt Meretoja, Perfect Stroke 2011

14 Valtimotautien riskitekijöiden kehitys

15 Valtimotautien hoito Suomessa Verenpainetauti 30 % miehistä ja 36 % naisista oli vuonna 2012 hyvässä hoitotasapainossa¹ Eteisvärinä 55.1 % korkean riskin potilaista (CHADS2 2) oli AK- hoito käytössä sairastuessa TIA- kohtaukseen tai aivoinfarktiin² Diabetes Tyypin II diabeetikoilla HbA1c mediaania miehillä 6.1 % ja naisilla 6.0 %³ Hyvässä hoitotasapainossa (HbA1c < 7 %) 74 % miehet, 80 % naiset à Hoidon taso ei ole tyydyttävä ¹Laatikainen, Suomen Lääkärilehti 2013 ²Palomäki Eur J Neurol 2016 ³Pajunen, Suomen Lääkärilehti 2014

16 Aivoverenkiertohäiriöiden ehkäisy Primääripreventio Terveelliset elintavat Terveysvalistus Potilaiden motivointi Lainsäädäntö Sekundaaripreventio Riskitekijöiden ja sairauksien hyvä hoito Potilaiden motivointi ja hoitomyöntyvyys

17 Aivoinfarktin etiologia

18 IC- vuodon etiologia Primaarinen Sekundaarinen aivoverenvuodolle ei löydy rakenteellista syytä verenpainetauti amyloidi angiopatia rakenteellinen syy esim. kasvain, verisuoniepämuodostumat aivolaskimotukos Aivoverisuonitulehdus eli vaskuliitti verenohennuslääkkeiden käyttö huumeiden käyttö

19 SA- vuodon etiologia 80 % aneurysman aiheuttamia vuotoja Trauma ja verisuoniepämuodostumat muita syitä vuodolle 2 % saa elinaikanaan aivovaltimon pullistuman Suurimmalle osalle pullistuma ei aiheuta elinaikana oireita Riskitekijät Naissukupuoli Tupakointi Verenpainetauti Runsas alkoholinkäyttö

20 Klassiset oireet Suupielen heikkous Toisen puolen heikkous, tuntohäiriö tai holtittomuus Puhehäiriö Afasia Dysartria

21 AVH akuuttihoidon tavoitteet Ensihoidon tavoite Tunnistaa AVH Kuljettaa potilas mahdollisimman nopeasti ensiapuun Liuotus- ja endovaskulaarihoidon tavoite Parantaa potilas tai vähentää disabiliteettiä AVH valvontahoidon tavoite Tunnistaa ja hoitaa komplikaatiot nopeasti sekä monitoroinnilla tunnistaa AVH:n aiheuttajia Akuutti kuntoutus Ehkäistä makuuttamiseen liittyviä komplikaatioita Saada potilas nopeasti liikkeelle ja takaisin kotiin

22 Ennusteeseen vaikuttavat tekijät Ø Tukkeutuneen suonen nopea rekanalisaatio Liuotushoito Endovaskulaarihoito

23 Viive liuotushoitoon Viive oireiden alusta IVT aloitukseen, MRS 0-1 Emberson et al, Lancet 2014

24 Viive endovaskulaarihoitoon Saver et al, JAMA 2016

25 Chain of survival in Stroke Onset-to-revascularisation Door-to-needle

26 Viive sairaalaan 78.3 % koko maan väestöstä asuu alueella, josta viive sairaalaan on alle 1 h Yli 65 vuotiaista henkilöä asuu alueella, josta viive sairaalaan > 2 h VSSHP:n alueella haasteena saaristo ja sairaanhoitopiirin reunaalueet THL, YLE 2015

27 TIME IS BRAIN Jokainen sekunti on tärkeä Suonitukoksessa 2 miljoonaa neuronia tuhoutuu joka minuutti

28 TIME IS BRAIN Viiveet oireiden alusta liuotushoidon aloitukseen Jokainen säästetty minuutti lisää 1.8 vrk tervettä elinaikaa Alle 50 vuotiaalla vaikea AVH- 3.5 vrk tervettä elinaikaa Save a minute, save a day Meretoja et al, Stroke 2014;45:1053-8

29 AVH- hälytyspotilas ensiavussa 2 min Saapuminen, tietojen vastaanotto Laboratoriokokeet, pika- INR Pään TT pyyntö tehty etukäteen Alustava lääkärintutkimus (NIHSS) Pään tietokonetomografia: Infarktin varhaisten merkkien ja laajuuden arviointi Aivoverenvuodon poissulkeminen Elintoiminnot: Nestehoito RR kertaalleen ennen liuotusta Gluk mitattu ambulanssissa Trombolyysi hoitoarvio: Aivohalvausoireiden vaikeusaste Vasta-aiheita liuotukselle Potilaan informointi 5-10 min Päätös liuotushoidosta Aivoverenvuoto Liuotushoito kudosplasminogeenin aktivaattorilla, 1 tunti sen jälkeen siirto aivohalvausyksikköön Aivoinfarktin normaalihoito Siirto aivohalvausyksikköön Neurokirurgisen hoidon harkinta Aneurysmat, hematoomat

30 Liuotushoidon indikaatiot Oireiden alusta < 4,5 h Edellytys mielekkääseen toipumiseen Lievä- keskivaikea- vaikea oireisto NIHSS (0-) 2-25

31 Liuotushoidon vasta-aiheita Ohittuneet neurologiset oireet ilman osoitusta suonitukoksesta tai merkittävästä perfuusiopuutoksesta Laajan tuoreen infarktin löydökset TT- kuvassa Kallonsisäinen verenvuoto INR>1,7 Trombosyytit <100 Hoitoresistentti korkea verenpaine (>185/110 mmhg) Merkittävä vuototaipumus Aiempi spontaani kallonsisäinen verenvuoto Epäily mistä tahansa verisuonianomalista, johon liittyy suurentunut vuotoriski (aneurysma, AVM) 3 kk sisään vakava vuoto, vaikea aivovamma, suurehko leikkaus

32 Avh hälytyspotilaan kuvantaminen Tavoitteet Vuodon poissulku (natiivi TT) Mahdollisimman nopea kuvantaminen ilman viiveitä à rtpa bolus TT pöydällä Mikäli oireisto viittaa proksimaalisen suonen tukokseen (esim. korkeat NIHSS pisteet, hemipareesi ja katsedeviaatio jne) boluksen annon jälkeen jatketaan TTA à Jos todetaan endovaskulaarihoitoon sopiva tukos, viiveettä MET hoitoon

33 Suuren suonen tukokset Vain % suurten suonten tukoksista rekanalisoituu IVT hoidolla MET hoito keskeinen Retriever stentit Trombi-imu

34 Endovaskulaarihoito Endovaskulaarihoito on ennustetta parantava hoito suuren suonen tukoksessa 1,2,3 M1, Karotis T Keskivaikea tai vaikea AVH < 6 h oireiden alusta rtpa ennen endovaskulaaritoimenpidettä, mikäli ei vasta- aiheita Retriever stentit Lisänäyttöä tarvitaan 4 M2, ICA tukokset Potilaat joille rtpa ei sovellu 1 Berkherner Lancet Goyal Nejm Campell Nejm Hacke Stroke 2015

35 AVH valvontaosastohoito AVH- valvonnassa toteutettu akuuttihoito ja kuntoutus vähentää kuolleisuutta, pitkäaikaisen laitoshoidon tarvetta kuoleman tai ei- omatoimiseksi jäämisen riskiä 1 Hoidon hyöty säilyy vähintään kymmenen vuotta Eniten hyötyvät vaikean halvauksen saaneet ja iäkkäät ESO suositus: Kaikki AVH potilaat tulee hoitaa alkuvaiheessa AVH valvontaosastolla ESO Stroke Center ja ESO Stroke Unit 2 1 Stroke Unit Trialists Collaberation, Cochrane Database 2 Ringelstein et al, Stroke 2013

36 Aivoverenkiertohäiriöiden ehkäisy Liiku päivittäin Syö monipuolisesti ja kasvispainotteisesti Mittaa verenpaine säännöllisesti Lopeta tupakointi Alkoholia korkeintaan pieniä määriä, maksimi 2 krt/vk Normaalipainoon pyrkiminen liikuntaa lisäämällä ja ruokavaliota parantamalla Tehokkaalla riskitekijöiden hoidolla päästään väestötutkimuksissa jopa 90 % suhteelliseen alenemaan