Äkilliset Aivoverenkiertohäiriöt

Transkriptio

1 Äkilliset Aivoverenkiertohäiriöt Sari Avikainen, oyl KS-KS Koulutusmateriaalin laatimiseen ovat osallistuneet Heikki Numminen (TAYS), Pekka Jäkälä (KYS), Risto Roine (TYKS) ja Turgut Tatlisumak (HYKS)

2 Aivoverenkiertohäiriö Aivoverenkiertohäiriö - yleistä Akuutit tilanteet; tunnista ja toimi Akuuttihoito Sekundaaripreventio

3 Aivoverenkiertohäiriö (AVH) Aivoverenkiertohäiriö on yhteisnimitys aivoverisuonten tai aivoverenkierron sairauksille

4 Aivohalvaus Aivoverenkiertohäiriö Stroke - AIVOHAVERI Aivoinfarkti: aivovaltimotukos johtaa kuolioon n.80% Aivoverenvuoto (ICH, intracerebral hemorrhage): vuoto aivokudoksen n.10 % Lukinkalvonalainen vuoto (SAH, subarachnoid hemorrhage): aivovaltimon pullistuma repeää Ohimenevä halvaus (TIA, transient ischemic attack) aivovaltimon tukos avautuu nopeasti oireet korjaantuvat. korkea riski saada aivoinfarkti n.10 %

5 Aivoinfarkti - Aivokudoksen pysyvä vaurio, joka johtuu vaillinaisesta verenvirtauksesta tai verenvirtauksen puuttumisesta - Ilmaantuu akuutisti ja oireisto kehittyy huippuunsa muutamissa minuuteissa tai tunneissa

6 TIA= Transient Ischemic Attack On lyhytkestoinen aivojen toimintahäiriö Oireet samanlaiset kuin aivoinfarktissa, tyypillisesti kestävät alle tunnin, tyypillisimmin 2-15 min. Kuvantamistutkimuksin ei voida osoittaa aivoinfarktia oireiden taustalla

7 Etukierto 80-90% Takakierto 10-20%

8 Aivoverenkiertohäiriö Suomessa Merkittävin aikuisiän vammaisuutta aiheuttava sairaus Vuosittain sairastuu aivoinfarktiin Ilmaantuvuus 200/ Keski-ikä 73v 21% työikäisiä <65v 10% saa uuden aivoinfarktin vuoden kuluessa Kohtaustappavuus 8.6% ja vuoden kuolleisuus 19% Käypä hoito -suositus, 2016 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

9 Aivoverenkiertohäiriöt-kuolleisuus (Meretoja, Duodecim 2012;128(2):139-46, Tilastokeskus/ Kuolemansyyt (

10 Aivoinfarkti- ja TIA-potilaiden sairastumisikä Tapahtumien lkm 25% < 65 v 50% < 75 v Muunneltu Meretoja A et al 2009

11 Aivoverenkiertohäiriö Joka kuudes meistä saa aivoverenkiertohäiriön Kustannukset 7% terveydenhuollon menoista Kolmanneksi kallein sairaus (mielenterveysongelmien ja dementian jälkeen) 5% joutuu pysyvään laitoshoitoon ( /vuosi) Sairauseläkkeiden määrässä ohitti sydänkohtauksen? Ongelma vaarassa kaksinkertaistua vuoteen 2030 mennessä!!! Käypä hoito -suositus, 2016 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

12 Keski-Suomen sairaanhoitopiirin yhteispäivystys vuodesta asukasta päivystyskäyntiä vuodessa

13 AVH-potilaat KSKS EA:ssa 2014 Yhteensä 1158 potilasta

14 AKUUTIT TILANTEET; TUNNISTA JA TOIMI MITÄ? MIKSI? MILLOIN?

15 LOST TIME IS LOST BRAIN Aivohalvauksessa menetetään joka minuutti noin 2 miljoona neuronia Hoidolla on kiire

16 Anamneesi eli esitiedot Aivosairauksissa potilaan oma kyky antaa luotettavat esitiedot on usein heikentynyt (akuutisti tai kroonisesti) Omaisten/läheisten haastatteleminen tällaisissa tapauksissa välttämätöntä Aivosairauksissa potilaan oma kyky arvioida oireistoaan ja resurssejaan oireidensa kuvaamiseen voi olla rajoittunut ja oiretiedostus puuttua osittain tai kokonaan Koska oireeseen ei useinkaan liity kipua, voidaan tulkita vaarattomaksi vrt. sydäninfarkti TIA diagnoosi perustuu lähes aina esitietoihin Nopeasti ohittunut oire tulkitaan usein hyvänlaatuiseksi

17

18

19 Hoitoketju on niin vahva kuin sen heikoin lenkki Väestön kouluttaminen Tunnista aivohalvauksen oireet Soita 112 heti! Ensihoito korkea priorisointi Sairaalassa arviointi heti Aivojen tietokonekuvaus Liuotushoito Telestroke Muut akuuttihoidot AVH-yksikköhoito Syiden ja riskitekijöiden selvittäminen ja hoito Kuntoutus Potilaan ja omaisten informointi Kotihoito kotiapu

20 Aivoverenkiertohäiriö johtuu monista syistä Aivoinfarkti (80 %) - Kaulavaltimoperäiset tromboosit (20 %) - Pienten valtimoiden tukokset (20 %) - Kardioemboliset (20 %) - Muut määritetyt (5 %) - Määrittelemättömät (15 %) 20 % Aivoinfarktit Aivoverenvuodot Aivoverenvuodot (20 %) % 80

21 Aivoinfarkti johtuu monista syistä Aivoinfarkti (80 %) - Kaulavaltimoperäiset tromboosit (20 %) - Pienten valtmoiden tukokset (20 %) - Kardioemboliset (20 %) - Muut määritetyt (5 %) - Määrittelemättömät (15 %) 20 % Aivoinfarktit Aivoverenvuodot Aivoverenvuodot (20 %) % 80

22 Aivoinfarktin ja TIA:n etiologia Pienten suonten tauti 20% Suurten suonten tauti 20% Sydänperäinen 25% Syy tuntematon 20% Muut 15% esim. dissekaatio Grau AJ, Weimar C, Buggle F ym. Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank. Stroke 2001;32:

23 Karotisalueen iskemian eli etukierron avh-oireet Toispuoleinen raajaheikkous- tai kömpelyys Toispuoleinen tuntopuutos Suupielen roikkuminen Puhehäiriö dysfasia tai dysartria Toispuoleinen näkökenttäpuutos Toisen silmän ohimenevä näköhäiriö (amaurosis fugax) saman puolen karotisalueen verkkokalvon iskemiasta

24 Vertebrobasillarialue eli takaverenkierto kallonpohjavaltimo nikamavaltimo

25 Vertebrobasillarialueen avh- oireet Huimaus, haparointi (ataksia) Pahoinvointi Tois- tai molemminpuolinen raajaheikkous Tois- tai molemminpuolinen tuntohäiriö Puhehäiriö Silmien liikehäiriöt, kaksoiskuvat Molempien silmien näköhäiriö, sokeus Nielemisvaikeus Kasvojen motorinen puutosoire tai tuntohäiriö Tajunnantason häiriö lyhytkestoinen alaraajojen tonuksen menetys (drop attack) Pelkkä huimaus tai pyörtyminen ei ole AVH!!

26 Aivoverenkiertohäiriötä voi simuloida Migreeniaura Epileptinen kohtaus ja postiktaalitila Aivokasvain MS Aivojen kovakalvonalainen verenvuoto Aivovamma Korkea verensokeri Matala verensokeri Sekavuustila (alkoholi) Paniikkihäiriö Psykiatrinen sairaus Verkkokalvon tai lasiaisen irtauma tai silmän sisäinen verenvuoto 20%:ssa akuuteilta AVH-epäilyltä löytyy muu syy!

27 Aivoverenkiertohäiriö diagnoosi

28 Aivoinfarktin akuutti hoito

29 TIAn ja AIVOINFARKTIN AKUUTTI HOITO Trombolyysi eli liuotushoito Trombektomia eli mekaaninen tukoksen poisto Hoito AVH yksikössä Riskitekijöiden hoito Varhainen kuntoutus

30 Aivoinfarkti Keskeisenä tavoitteena aivoinfarktin akuuttihoidossa on rajoittaa infarktin kokoa avaamalla tukkeutunut valtimo nopeasti ja pysyvästi eli aikaansaamalla rekanalisaatio

31 AIVOINFARKTIN LIUOTUSHOITO eli TROMBOLYYSI

32 Aivoinfarktin liuotushoidon aiheet Kyseessä on aivoinfarkti jonka oireiden alusta kulunut 30 min - 4,5 t (kallonpohjavaltimon tukoksessa ad 48 t) Potilas ennestään omatoiminen NIHSS on 2-25 (pisteytys joka kuvaa oireiston vaikeutta) Jos oireet nopeasti korjaantuneet, pitää olla merkittävä valtimotukos Potilas ja/tai omaiset informoitu ja potilas on halukas hoitoon

33 Aivoinfarktin liuotushoito Keskeisimmät vasta-aiheet liittyvät aktiiviseen verenvuotoon tai lisääntyneeseen vuotoalttiuteen (INR>1.7) tai uusia antikoagulantteja otettuna < 48h oireista Aiempi spont ICH, tuore aivoinfarkti (< 1-3kk) Muita mm. hyvin lievä (NIHSS 0-2)

34 Karotisalueen (etuverenkierron) infarkti Liuotus aloitettava mahdollisimman pian Hyöty vähenee viiveen kasvaessa NNT 4 90 min NNT 7 3t NNT 14 4,5t (Vrt. sydäninfarktissa 0-6h NNT 43) Alle 4,5t oireiden alusta: alteplaasi 0.9mg/kg perifeeriseen laskimoon 10% boluksena, loput tunnin infuusiona

35 Liuotushoidon teho ja turvallisuus Teho osoitettu useissa tutkimuksissa (mm. ECASS, NINDS, ATLANTIS) Aivoverenvuodon riski vaihtelee välillä % 3 kk kuolleisuus on parhaimmillaan ollut 5%

36 Keski-Suomen Keskussairaala aivoinfarktin liuotushoito Aloitus v.2004 Koulutus sairaalan sisällä, tk, ensihoito Potilaan polku ennen v.2008 Ct sairaalan 2. krs, liuotus os18 Potilaan polku v.2008 jälkeen Uusi päivystypkl: CT päivpkl ja liuotus shokkihuoneessa Neurologi liuottaa Päivystysaikaan takapäivystäjä tulee kotoa Akuuttilääkäri liuottaa Alkoi v alussa (Duodecim 2016;132 (24): )

37 Liuotuspotilaan arviointi Ambulanssi konsultoi erikoisalapäivystäjää ->> Päivystäjä ohjelmoi TT tutkimukset ->>> Päivystäjä informoi vastuuhoitajaa ->>>> Vastuuhoitaja ohjelmoi liuotusprotokollan

38

39

40 Time is brain 10 min Ambulanssista potilas TT-pöydälle. Aivojen TT ja labrakokeet otetaan heti Potilas tutkitaan hidastamatta hoitoketjua Pään tietokonetomografia: Infarktin varhaisten merkkien ja laajuuden arviointi Aivoverenvuodon poissulkeminen Elintoimintojen valvonta Valvo potilasta ja monitoroi vitaalit. RR alle 185/110 Sokeri alle 10 ja yli 2,8. Päivystäjän arvio: Aivohalvausoireiden vaikeusaste Vasta-aiheita liuotukselle Potilaan/omaisen mielipide? Päätös liuotushoidosta 20 min Ei liuotusta Aivoverenvuoto Liuotushoito kudosplasmino-geenin aktivaattorilla, 1 tunti sen jälkeen siirto aivohalvausyksikköön Aivoinfarktin normaalihoito Siirto aivohalvausyksikköön Neurokirurgisen hoidon harkinta Aneurysmat, hematoomat min Oireisto ei korjaudu / CTA:ssa graavi trombi Harkitse trombektomiaa

41 Aivoinfarktissa on pyrittävä varhaiseen rekanalisaatioon AIKA ON KRIITTISIN TEKIJÄ! Laskimonsisäisellä liuotushoidolla suoni avautuu noin puolella ICA 10%, MCA 20-30%, pienet suonet 75% => teho paras pienien ja keskisuurien valtimoiden tukosten hoidossa

42 Rekanalisaatio liuotushoidolla - M1 trombin pituus Yli 1 cm 0% Riedel C H et al. Stroke 2011;42:

43 Mekaaninen hyytymän poisto eli trombektomia Vihdoin näyttöön perustuvaa hoitoa Nivus- tai rannevaltimon kautta Katetrilla läpi aortan kohti tukosta Yleensä saadaan aikaan rekanalisaatio eli verenkierron palauttaminen Kohteet suuret suonet eli M1, (M2), ICA, kallonpohjavaltimo

44 Trombektomia - tieteellinen näyttö Mr Clean NEJM 1/2015 SWIFT PRIME 2 (6) /2015 ESCAPE NEJM 3/2015 EXTEND 1A 3/2015 THRACE DAWN DEFUSE 3

45 Trombektomia yhteenveto Trombektomia on tehokas hoito hyvin valituille potilaille Toiminnallinen hoitotulos on pelkästään liuotushoidolla hoidettuja parempi (valikoiduilla potilailla) Viitteitä siitä että myös toipuminen parempaa ja kuolleisuus pienempi? (NEJM 2018; 378: ) Vuotojen määrässä ryhmissä ei eroa Hoidon teho heikkenee ajan funktiona, riippuu kollateraalikierrosta, pääsääntöisesti alle 8 t tapahtumasta, mutta potilas voi hyötyä ad 16-24h (Dawn, Defuse3) Pelastettavaa kudosta oltava jäljellä

46 Mekaaninen tukoksen poisto-kenelle? Tuore uhkaava aivoinfarkti (pääosin <8h) ja osoitettavissa oleva suuren suonen tukos Omatoiminen potilas Ei vielä kehittynyt isoa infarktia ja pelastettavaa kudosta jäljellä Voidaan antaa ensin liuotushoito ns. siltahoitona Potilaille joilla liuotushoito on vasta-aiheista Hätäsiirto lähimpään yliopistosairaalaan (TAYS, KYS) Toimenpiteen suorittaa toimenpideradiologi

47 90% TAYS:n trombektomioista: M1

48 Keski-Suomi etäisyydet Pihtipudas-KSKS 140km KYS 160 km Viitasaari KSKS 102km KYS 140km Konnevesi KSKS 80km KYS 110km

49 KYS ERVA alueen ohje: Mikäli potilaan sairastumispaikka on Viitasaari/ Pihtipudas tai Hankasalmen/Konneveden itäpiuo-- li, ensisijainen siirtopaikka on KYS

50 Potilasmäärät v

51 Sairaalan sisäinen viive KSKS ennätys 5min.

52

53 Modified Rankin Scale (mrs) 0 = täysin oireeton 1 = lievää jäännösoiretta, josta ei haittaa 2 = selviää kuten aiemmin, mutta joutunut luopumaan harrastuksistaan tai autolla ajosta 3 = kävelee ilman tukea, avuntarve joissakin ADLtoiminnoissa 4 = kävelee vain tuettuna, jatkuva avun tarve 5 = vuodepotilas 6 = kuollut

54 Liuotuspotilaiden tuloksia 3kk kohdalla

55 Trombektomia-ja liuotuspotilaat KSKS:ssa Hoito tehostunut -Ambulanssihenkilökunnan koulutus EAn rakenteelliset muutokset Akuuttilääkärit Hoitajien lisäkoulutus Hoidon jatkuva kehittäminen

56 Liuotus- ja trombektomiapotilaat v

57 Sekundaarivaurion ehkäisy = lisävaurion ehkäisy

58 Hoito aivohalvausyksikössä

59 AVH-yksikkö eli Stroke Unit Selvästi määritelty sairaalan osasto, joka on erikoistunut AVH-potilaiden akuuttihoitoon ja varhaiskuntoutukseen. Hoitaa yksinomaan tai enimmäkseen AVH-potilaita. Moniammatillinen hoitotiimi, joka on erikoistunut AVHpotilaiden hoitoon. Tiimiin kuuluu neurologi, sairaanhoitajat, fysio-, toiminta- ja puheterapeutti ja sosiaalityöntekijä. Hoito AVH-yksikössä vähentää kuolleisuutta ja laitoshoidon tarvetta ja lisää omatoimiseksi toipuvien määrää. (mm. Cochrane Database Syst Rev 2007)

60 Hoito aivohalvausyksikössä Näyttöön perustuvaa lääketiedettä parhaimmillaan: Vuoden kuolleisuus laskee 18% Kuolleisuus ja pitkäaikainen laitoshoidon tarve vähenee 20% Kuolleisuus ja/tai ei omatoimiseksi jäämisen riski vähenee 22% Em. hyödyt eivät rajoitu mihinkään yksittäiseen alaryhmään. Eniten hyötyvät vaikean halvauksen saaneet ja vanhat potilaat. Hoidon teho säilyy myös pitkäaikaisseurannassa

61 potilaspaikkaa Keskimääräinen hoitoaika 2 vrk:tta Vuorossa aina 2-3 hoitajaa Kuormitus 85% 80% avh-potilaita

62

63

64

65 Hoito aivohalvausyksikössä Lisäkudosvaurion ehkäisy Aivoinfarktin syyn eli etiologian selvitys Sekundaariprevention aloitus Varhaisen kuntoutuksen aloitus

66 Aivoinfarkti potilaan hoitolisävaurion ehkäisy Yleishoito tähtää aivopainetta nostavien ja hapenpuutetta vaikeuttavien tekijöiden ehkäisyyn ja hoitoon hapenpuute korkea CO2 korkea verensokeri hyvin korkea verenpaine kuume kipu pahoinvointi levottomuus, kouristukset infektiot laskimotukos (Käypä Hoito 2016)

67 Verenpaine-älä hoida liikaa! Liian matalan paineen välttäminen => aivoverenkierron turvaaminen Pään kohoasento (30 astetta) => laskimopaluun varmistaminen Verenpaineen tavoitetaso: Aivoinfarkti ei yli 220/120, Liuotuspotilas ei yli 180/110 IC-vuoto ei yli /100 Lukinkalvonalainen verenvuoto ei yli 160/95 (Käypä Hoito 2016)

68 TIA

69

70

71

72

73

74

75

76

77 TIA:n ja aivoinfarktin syyn selvittäminen Aivojen kuvantaminen ( TT, suonikuvantaminen, tarv. MRI) Riskitekijöiden kartoitus Sydämen tutkimukset: rytminseuranta (valvonta, pitkäaikaisekg, rytmivalvuri jne.) tarv sydämen ultraääni (Echo)

78

79 SEKUNDAARIPREVENTIO

80 Sekundaariprevention periaatteita Välitön tutkimuksiin ja hoitoon hakeutuminen TIA:n jälkeen vähentää aivoinfarktin suhteellista riskiä jopa 90 % verrattuna kiireettömään arvioon Sekundaaripreventio käynnistyy aivoinfarkti- tai TIA-potilaan akuuttihoidon yhteydessä Dyslipidemioden ja verenpaineen tehokkaalla hoidolla sekä verenkiertolääkityksen, ruokavalion ja liikunnan keinoin voitaneen sairastuvuudessa uuteen aivoverenkiertohäiriöön tai muuhun kardiovaskulaaritapahtumaan päästä väestötutkimuksissa lähes 80 %:n suhteelliseen laskuun Aivoinfarkti: Käypä hoito -suositus, 2011 (viitattu ).

81 Verihiutale-estäjähoito eli antitromboottinen hoito sekundaaripreventiossa Aivoinfarktin tai TIA:n sairastaneilla, joilla ei ole tiedossa sydänperäistä etiologiaa ASA:n ja dipyridamolin yhdistelmähoito ( mg kahdesti vrk:ssa) vähentää uusintasairastuvuutta suhteellisen riskin vähenemä on 37 % ja absoluuttisen riskin 5.9 % kahden vuoden aikana lumeeseen verrattuna Yhdistelmähoito on tehokkaampi kuin ASA yksin käytettynä Klopidogreeli yksin (75 mg vrk:ssa) on yhtä tehokas kuin yhdistelmähoito Asetosalisyylihapon ja klopidogreelin yhdistelmä lisää merkittävän vuodon riskiä eikä sitä tule käyttää aivoverenkiertohäiriöiden sekundaariehkäisyssä Aivoinfarkti: Käypä hoito -suositus, 2011 (viitattu ).

82 Hoidettavissa olevat aivoverenkiertohäiriön riskitekijät Kohonnut verenpaine Tupakointi Dyslipidemia Diabetes Sydänsairaudet (eteisvärinä) Lihavuus Vähäinen liikunta Kaulavaltimoahtauma Runsas alkoholin käyttö E-pillerit/ hormonikorvaushoito Migreeni Hyytymishäiriöt Valtimosairaudet Huumeet 82

83 Kohonneen verenpaineen hoidon tavoite Hoidon tavoite: < 140/85mmHg Myös iäkkäiden verenpaineen hoito kannattaa! Hoitotavoite ei riipu iästä, mutta yli 80-vuotiailla käytännön tavoite voi olla <150/85 mmhg. AVH-sekundaaripreventiossa:<130/80mmHg mm. jos myös munuaisten vajaatoiminta Kohonnut verenpaine: Käypä hoito suositus, 2009 (viitattu ). Aivoinfarkti: Käypä hoito -suositus, 2011 (viitattu ). 85

84 Kohonneen verenpaineen hoito: lääkkeen valinta Lääkehoidot, joiden perustana on diureetti, ACE-estäjä, ATRsalpaaja, beetasalpaaja tai kalsiumkanavan salpaaja, kaikki vähentävät sydän- ja verisuonitautitapahtumia. Beetasalpaajat pienentävät AVH-riskiä vähemmän kuin muut verenpaineen hoidon ensisijaislääkkeet, erityisesti iäkkäillä, ja niiden käyttöön ensisijaislääkkeenä ilman erityisindikaatiota (kuten sepelvaltimotautia) tulee suhtautua kriittisesti AVH:n sekundaaripreventiossa eniten näyttöä on ACE:n estäjän ja diureetin yhdistelmästä sekä ATR:n salpaajaan pohjautuvasta hoidosta Kohonnut verenpaine: Käypä hoito suositus, 2009 (viitattu ). Aivoinfarkti: Käypä hoito -suositus, 2011 (viitattu ). 86

85 Tupakointi Noin viidesosa kaikista AVH-tapauksista johtuu tupakasta!!! AVH-riski kasvaa suorassa suhteessa päivittäiseen savukemäärään: 1 10 savuketta: 2.2 x savuketta: 2.5 x savuketta: 4.3 x yli 40 savuketta: 9.1 x Tupakoinnin lopettaminen tehokas tapa vähentää riskiä Tupakoinnin lopettaminen pudottaa vuoden polttamattoman ajan jälkeen AVH:n riskin puoleen, vähenee 2 5 vuodessa lähelle tupakoimattoman henkilön riskiä Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus: Käypä hoito -suositus (viitattu ). 87

86 Hoidolla voidaan estää tehokkaasti valtimokovettumataudin eli ateroskleroosin komplikaatioita Hoidon keskeinen tavoite on pienentää LDLkolesterolipitoisuutta. Kaikki avh-potilaat = suuren riskin potilaita LDL tavoite <2.5 tai jos diabetes <1.8 (Käypä Hoito 2016)

87 Ruokavalio Välimeren ruokavalio, jossa suosittiin muun muassa vihanneksia, tuoreita hedelmiä, palkokasveja, kalaa ja oliiviöljyä ja rajoitettiin punaista lihaa, vähäkuituisia leivonnaisia ja virvoitusjuomia, vähensi vakavia valtimotautitapahtumia 30 % ja aivohalvauksia 39 % suhteessa vertailuruokavalioon (N Engl J Med 2013;368: ) Lääkitys: Statiinit AVH:t vähenivät sepelvaltimotautipotilailla lumeryhmiin verrattuina noin 27 % (meta-analyysi, näytönastekatsaus )

88 Dyslipidemian lääkehoito Jos sepelvaltimotautipotilaalla savutetaan tiukempi LDL-tavoite, niin aivoinfarkteja voidaan vähentää enemmän verrattuna tavanomaiseen hoitotavoitteeseen. (LDL 1.9 vs 2.6 mmol/l, 18% vähenemä aivoinfarkteissa) AVH:n sekundaaripreventio: Atorvastatiinilääkitys (80 mg/vrk) vähentää uusia aivoinfarkteja (16% riskin alenema 5 vuodessa ) AVH-potilailla Kaulavaltimoahtauman ollessa TIA:n tai aivoinfarktin etiologiana, statiinihoito vähentää uusintasairastuvuutta aivoverenkiertohäiriöön enemmän kuin muissa eisydänperäisissä etiologioissa Dyslipidemia: Käypä hoito -suositus, 2009 (viitattu ). Aivoinfarkti: Käypä hoito -suositus, 2011 (viitattu ). 90

89 Diabetes Diabeetikon aivoinfarktiriski on 2 6-kertainen Heikentynyt glukoosinsieto kaksinkertaistaa aivoinfarktiriskin AVH:n sekundaaripreventio: AVH:n sairastaneilta tulee aktiivisesti etsiä diabetesta aiemmin ei-diabeetikoilla tehdyllä oraalisella glukoosinrasituskokeella voidaan todeta 28 % uusi diabetes ja 29 % huonontunut glukoosinsieto vaikuttaa jatkohoitoon verenpainetaudin tavoitearvojen osalta ja riskiarvioon suhteessa uusiin valtimotapahtumiin Diabetes-potilaiden sekundaariehkäisyssä tulee noudattaa diabeteksen Käypä hoidon suosituksia ja tavoitteita Diabetes: Käypä hoito -suositus, 2011 (viitattu ). 91

90 Liikapaino Itsenäinen riskitekijä sekä miehillä että naisilla BMI sekä naisilla että miehillä Vyötärölihavuus (abdominaalinenrasva) miehillä Tavoite: BMI <25, vyötärönympärys miehillä <94cm ja naisilla <80cm Liikapainon vähentäminen (5 10 % pysyvästi) on osa aivoverenkierron häiriöiden ehkäisyä Painon alentaminen myös vähentää diabeteksen riskiä ja alentaa verenpainetta Lihavuus (aikuiset): Käypä hoito -suositus, 2009 (viitattu ). 92

91 Liikunta Liikunta vähentää sydän- ja verisuonisairauksia aivoverenkierron häiriöt mukaan luettuna Vaikuttaa useisiin aivoverenkierron tavanomaisiin vaaratekijöihin ja on myös itsenäinen suojatekijä Liikunnan määrän ja aivoverenkierron häiriöiden esiintyvyyden välillä annos-vastesuhde, jo kohtuutehoinen liikunta vähentää AVH:n riskiä Vähän liikkuvilla AVH:n suhteellinen riski 2.7-kertainen aktiivisiin verrattuna Reipas kävely ½ tuntia päivässä vähintään 5 päivänä viikossa palauttaa riskin normaaliksi Liikunta: Käypä hoito -suositus, 2010 (viitattu ). 93

92 Alkoholin käyttö Alkoholi aiheuttaa verenpaineen nousua, lisää tukostaipumusta ja vähentää aivojen verenvirtausta Humalahakuiseen käyttöön liittyy selvästi sekä iskeemisten että hemorragisten aivoverenkiertohäiriöiden lisääntynyt riski Aivoverenvuotojen riski kasvaa suhteessa alkoholin käytön määrään Niukkaan tai kohtuulliseen käyttöön (kork. 2 ravintola-annosta eli g alkoholia/vrk) on joissain tutkimuksissa liittynyt pienempi aivoinfarktin vaara Huomioiden alkoholin aiheuttama muu sairastuvuus ja kuolleisuus sekä tapaturmat, ei alkoholin suosittaminen kenellekään ole aiheellista. Kohtuukäyttäjää ei kuitenkaan tarvitse kannustaa täysraittiuteen Alkoholiongelmaisen hoito: Käypä hoito -suositus, 2011 (viitattu ). 94

93 Hormonihoito Menopaussin jälkeen naisten AVH-riski kasvaa Tähänastisen näytön perusteella ei aivoverenkiertohäiriöiden ehkäisyssä ole sijaa estrogeenihoidolle eikä estrogeenin ja progestiinin yhdistelmän käytölle Postmenopausaalinen hormonihoito suurentaa aivoverenkiertohäiriöiden riskiä Sekundaaripreventio: Aivoinfarktin jälkeen suositellaan hormonikorvaushoidon ja estrogeenia sisältävien ehkäisypillerien käytön lopettamista Aivoinfarkti: Käypä hoito -suositus, 2016, 95

94 Oireisen kaulavaltimon puhdistusleikkaus Jos oireisen kaulavaltimon ahtauma on yli 70 % puhdistusleikkaus vähentää uusiutumis- ja kuolemanriskiä 5 vuodessa: suhteellinen riski laskee lähes 50 % ja absoluuttinen riski 15.6 % ahtauman ollessa % riski laskee 28 % ja 7.8 % vastaavasti, mutta hyöty häviää tätä lievemmissä ahtauman asteissa Leikkaus tulee tehdä kahden viikon kuluessa oireiden alusta, koska tämän jälkeen siitä saatava hyöty vähenee Leikkausta harkitaan ahtauman ollessa %, myös muut sairaudet ja ikä vaikuttavat leikkauspäätökseen Aivoinfarkti: Käypä hoito -suositus,

95 Yli 6 kuukautta vanhojen kaulavaltimoireiden leikkausarvioon tulee suhtautua kuten oireettomalla potilaalla Oireisen kaulavaltimoahtauman ensisijainen hoito puhdistusleikkaus, mutta pallolaajennusta ja siihen liittyvää stentin asennusta voidaan harkita erityistilanteissa Verisuonikirurgi vastaa leikkaushoidosta Aivoinfarkti: Käypä hoito -suositus,

96 Eteisvärinä Eteisvärinän esiintyvyys (arvio) Suomi: n Eurooppa: 4,5 miljoonaa 1 USA: 5,1 miljoonaa 2 Aivoinfarkti on eteisvärinän vaarallisin komplikaatio Noin 92% eteisvärinäpotilaiden aivoverenkiertohäiriöistä on iskeemisiä eli aivoinfarkteja 1 Eteisvärinään liittyy 5-kertainen aivoinfarktin riski 2 Riski sama kohtauksellisessa ja jatkuvassa eteisvärinässä Ilman estävää lääkitystä vuosittain 5% (= 1/20 potilaasta) eteisvärinäpotilaista saa aivoinfarktin 3 1. Andersen et al. Stroke 2009;40: ; 2. Savelieva I et al. Ann Med 2007;39:371 91; 3. Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154:

97 CHA 2 DS 2 -VASc embolisaatioriski arvioinnissa oraalista AK hoitoa suositellaan kaikille, joilla >1 piste CHA 2 DS 2 -VASc-kriteerit Congestive heart failure/ left ventricular dysfunction Piste -luku Hypertension 1 Age 75 yrs 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/transient ischaemic attack/te Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) Age yrs 1 Sex category (i.e. female gender) Sydämen vajaatoiminta Hypertensio Ikä > 75 v Diabetes Aiempi aivoinfarkti tai TIA Valtimosairaus Ikä v Naissukupuoli TE = tromboembolia Lip GYH et al. Chest 2010;137:

98 Verenvuotoriskin arvioiminen HAS-BLED-asteikolla HAS-BLED riskit Pisteet Hypertension 1 Abnormal renal or liver function (1 piste kustakin) 1 tai 2 Stroke 1 Bleeding 1 Labile INRs 1 Elderly (esim. ikä >65 v.) Drugs or alcohol (1 piste kustakin) 1 1 tai 2 Systolinen verenpaine yli 160mmHg Maksan tai munuaisten vaikea toimintahäiriö Aiempi aivoinfarkti Verenvuototaipumus* INR-arvojen vaihtelu Ikä yli 65 vuotta Vuotoriskiä lisäävä lääkitys tai alkoholin runsas käyttö Vuotovaara suuri, jos pisteiden summa vähintään 3 *Syöpä, anemia, trombosytopenia, trombosyyttien toimintahäiriö, aiempi vuoto INR=international normalized ratio Pisters R et al. Chest ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J

99 TIA:n tai aivoinfarktin sairastaneelle eteisvärinäpotilaalle tulee aloittaa antikoagulaatiohoito Marevan DOAC=uudet suorat antikoagulantit Dabigatraani (Pradaxa), rivaroksobaani (Xarelto), abiksabaani (Eliquis), edoksabaani (Lixiana) Käypä hoito 2016

100 Odds ratio Varfariinin kapea terapeuttinen ikkuna 20 Varfariinihoidon katsotaan toteutuneen hyvin, kun 7 kymmenestä INR-mittauksesta on hoitotasolla 2-3 Terapeuttinen ikkuna 15 Aivoinfarkti 10 Aivoverenvuoto International normalized ratio 8 VKAs = vitamin K antagonists ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114: e & Eur Heart J 2006;27: THL: Antikoagulaatiohoidon käsikirja 102

101 Aivoinfarkteista suurin osa on ehkäistävissä hoitamalla keskeiset riskitekijät: kohonnut verenpaine, tupakointi, keskivartalolihavuus, vähäinen liikunta, epäterveellinen ruokavalio, diabetes, eteisvärinä ja korkea kolesteroli Sairastuneiden tutkimisella sairaalapäivystyksessä, tehokkaalla akuuttihoidolla, ilmeisten ja piilevien riskitekijöiden tunnistamisella sekä sekundaarisella ehkäisyllä ja kuntoutuksella voidaan huomattavasti vähentää sairauden aiheuttamaa vammaisuutta ja pienentää uusiutuvan aivoverenkiertohäiriön (AVH) riskiä Käypä hoito 2016

102 Tärkeimmät hoidon lopputulosta parantavat tekijät ovat ohimenevään AVH:öön viittaavien oireiden viiveetön diagnostiikka ja hoito liuotushoito ja valtimonsisäinen hoito (trombektomia) siihen soveltuville potilaille aivoinfarktin varhainen akuuttihoito siihen erikoistuneessa neurologisessa AVH-yksikössä kaikille sairastuneille kuntoutustarpeen arviointi AVH-yksikössä Käypä hoito 2016

103 KIITOS