Iäkkään aivoverenkiertohäiriöt

Transkriptio

1 Porin perusturvan meeting Iäkkään aivoverenkiertohäiriöt Juha Puustinen dosentti, lääketieteen tohtori, neurologian erikoislääkäri, lääkärikouluttajan erityispätevyys Satakunnan sairaanhoitopiiri, Helsingin yliopisto

2 Porin perusturvan meeting Iäkkään aivoverenkiertohäiriöt Epidemiologiaa Akuutti AVH Trombolyysiin valikoitavat potilaat Sekundaaripreventio Kuntoutus 2

3 Lähdekirjallisuus 3

4 HYKS-käsikirja Käytössä HYKSin lisäksi ainakin Satakunnan keskussairaalassa ja Tyksissä. Lähdekirjallisuus 4

5 Iäkkään aivoverenkiertohäiriöt - Epidemiologiaa 5

6 Aivoverenkiertohäiriöt (AVH) Iskeemiset TIA (transient ischaemic attack) Aivoinfarkti Spontaanit vuodot ICH (hemorragia intracerebralis) SAV (hemorragia subarachoidalis) Sinustromboosi Nuorten aivolaskimotukos 6

7 AVH ja kansantalous Sairastuneista ¾ on iäkkäitä V ensimmäinen aivohalvaus 2 tuhannesta vuotiaasta 16 tuhannesta vuotiaasta 30 tuhannesta yli 85-vuotiaasta Aivoinfarktin sai vuonna 2007 Suomessa henkilöä osa potilaista sai samana vuonna uuden tapahtuman, tapausmäärä kaikkiaan kohtausta / v. 7

8 AVH ja kansantalous Suomessa käytetään AVH-potilaille erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa lisäksi hoitopäivää vuosittain. Aivohalvauksen esiintyvyys v oli henkilöä 1,5 prosenttia väestöstä 8

9 AVH ja kansantalous 3. kallein sairausryhmä elinikäisiksi terveydenhuollon kustannuksiksi Suomessa on arvioitu euroa ensimmäisen vuoden hoitokustannukset aivoinfarktipotilasta kohden ovat keskimäärin euroa akuuttihoidon osuus on yli puolet vuotuisiksi valtakunnallisiksi kustannuksiksi 1,1 miljardia euroa 9

10 Trombolyysihoito telestrokessa - Aivotrombolyysipotilaan tunnistaminen 10

11 Aivotrombolyysipotilaan tunnistaminen Yksilöllinen harkinta Äkillinen kliininen aivoiskemia Oireen kesto 30 min - 4,5 tuntia Esim. kivuton hemipareesi/hemiplegia ja/tai afasia ja/tai homonyymi hemianopia NIHHS-pisteet vähintään 3 Isoloitu afasia on liuotushoidon aihe, vaikka pisteet jäävät tämän pisterajan alle Natiivi-TT:llä vuodon, vuotoherkkien kasvaimien poissulku 11

12 Aivotrombolyysipotilaan tunnistaminen Basillaaritromboosi Liuotushoito vaatii radiologisen vahvistuksen (sub)totaalitukoksesta aivo-tta:lla Alentunut tajunnantaso, erilaiset aivorunko-oireet, vartalon ekstensiojäykistely Cave! Status epilepticus, aivoinfektio Oireen kesto max. 48 h 12

13 Trombolyysihoito telestrokessa -Trombolyysihoidon vasta-aiheet ja komplikaatiot 13

14 Trombolyysin vasta-aiheet Yksilöllinen harkinta Ennalta ei-omatoiminen potilas ER-päätöksen ennalta saanut potilas Maligni perussairaus tai vahva epäily Lyhyt kokonaisennuste Trombolyysi ja AVH-valvonta eivät ole terminaalihoitoa! 14

15 Vasta-aiheet INR 1.8 tai yli Suoran antikoagulantin käyttö Pradaxa, Eliquis, Xarelto LMWH hoitoannoksin esim. Klexane >40 mg x 2 tai hiljattain >60 mg x 1 Trombiestoannos ei ole este (esim. Klexane 20 mg x 2 tai 40 mg x 1 ei ole este) Trombosytopenia <100 Alle 3 kk sitten sairastettu isohko aivoinfarkti tai alle 1 kk pienehkö Alle 1 kk tehty isohko operaatio, trauma Alle 10 vrk sitten tehty suuren suonen punktio Suuri verenvuotoriski vaikea leukoaraioosi, vaikea anemia tai trombosytopenia, esofagusvarikset, hoitamaton iso aivoaneurysma, maligniteetti Aiempi spontaani ICH, SAV (jos aneurysmia ei ole poissuljettu), (hoitamaton) AVM Potilaan tai hänen lähiomaisensa kieltäytyminen tai hoitotahto Juha Puustinen

16 Trombolyysin komplikaatiot Aivoverenvuoto Anemisoiva vuoto vatsaonteloon, ihon alle, suolistoon, nenästä jne. Lääkeainereaktio Angioödeema Voinnin äkisti heikentyessä välittömästi Trombolyysipumppu kiinni Kliininen status ja pään uusi TT-kuvaus Neuvottelu neurologin kanssa Tarv. neurokirurgin puhelinkonsultaatio kuvista 16

17 Iäkkään aivoverenkiertohäiriöt -Sekundaaripreventio 17

18 AVH:n sekundaaripreventio Käypä hoito ohje esittää perusteet lääkevalinnoille, mutta iäkkäitä hoitava lääkäri joutuu perustellen poikkeamaan suosituksista Hyvä ennuste ja toimintakyky puoltavat aggressiivista ja työikäisen periaattein toteutuvaa sekundaaripreventiota Huono ennuste, vakavat muut sairaudet ja huono toimintakyky sekä terminaalivaiheen toistuva AVH puoltavat harkittua ja maltillista sekundaaripreventiota Palliatiivisen hoidon periaatteet 18

19 Infarktin sekundaaripreventio Verenkiertolääkitys Ateroskleroottinen etiologia klopidogreeli 75 mg x 1 tai ASA-dipyridamoli depot-valmiste 25/200 mg x 2 Eteisvärinä Varfariini tai Suora antikoagulantti (Pradaxa, Xarelto, Eliquis) B-lausunto! Neurologisin indikaatioin ei käytetä yhdistelmälääkitystä kuin erityisindikaatioissa. 19

20 Infarktin sekundaaripreventio Verenpainelääkitys Tavoitetaso /60-80 ACE-estäjät ja AT2-salpaajat ensisijaisia (krea, Na!) Näihin voidaan liittää Kalsiumkanavasalpaaja (ortostatismi!) Diureetti (elektrolyyttihäiriöt, ortostatismi!) Beetasalpaaja (ortostatismi!) Huomaa iäkkäällä! Hypotension ja ortostatismin riski Kaatumiset, aivoperfuusion alenema, sekavuus Iäkkäälle ortostaattinen koe ja lääkkeiden säätö seisoma-asennon mukaan 20

21 Infarktin sekundaaripreventio Kolesterolilääkitys Valtimotapahtuman jälkeen suositus: LDL<1.8 I hoitolinja: esim. simvastatiini, lovastatiini II hoitolinja: atorvastatiini, rosuvastatiini III hoitolinja: etsetimibin kombinointi Aloituksen jälkeen n. 3 vk ALAT ja CK Huomaa iäkkäällä! Rhabdomyolyysin vaara Vatsavaivoja ainakin simvastatiinista 21

22 Infarktin sekundaaripreventio Karotisendartektomia (esh) Oireisen stenotisoituneen suonen sisäkalvon poisto Ensisijainen tutkimus kaulavaltimoiden doppler-uä Potilasvalinta Neurologi päättää verisuonikirurgin konsultaatiosta yksilöllisen harkinnan perusteella Stenoosi vahvistettu MRA:lla tai TTA:lla Potilas hyväksyy leikkaushoitoon liittyvät riskit Pahin komplikaatio carotis internan tukos ja fataali vuoto 22

23 Vuodon sekundaaripreventio Verenpaineet kaikissa vuodoissa mahdollisimman mataliksi turvallisiksi ICH:ssa ei vuotoriskiä lisääviä lääkkeitä Ak-hoidot, SSRI ja muut Kohtalainen ja iso ICH Pienessä voidaan harkita neurologin ohjein Trombiesto-LMWH aluksi puolella annoksella Hoidettu SAV (koilaus, klipsaus) ei ole este millekään lääkkeille jatkossa Subduraalihematoomassa vuodon resorboiduttua harkiten potilaan kaatumisriski huomioiden 23

24 AVH:n sekundaaripreventio Diabeteksen hoito mahdollisimman hyvin potilaan kokonaistilanne huomioiden Tupakoinnin lopetus Alkoholia enintään STM:n iäkkään suosituksen mukaan Viikossa ei yli 7 annosta Päivässä ei yli 2 annosta Liikunta ja arkiliikunta LMWH:n trombinestoannoksella saa lopettaa heti potilaan mobilisoiduttua, ellei neurologi tai muu ala toisin ole määrännyt (esim. levinnyt syöpä) 24

25 Iäkkään aivoverenkiertohäiriöt -Kuntoutus 25

26 AVH:n kuntoutus Moniammatillista ja jatkuvasti arvioivaa Lääkärin rooli on kuntoutustiimiä koordinoiva, ohjaava ja johtava Fysioterapia Toimintaterapia Puheterapia Kuntoutuksen ohjaus ja sosiaalityö Neuropsykologia Työkykyisyyden arvioissa 26

27 AVH:n kuntoutus Huomaa ennen potilaan kotiutumista Potilaan ja läheisten kanssa suositeltavaa pitää hoitokokous Kodin muutostyöt, palvelutarvearvio, asuinpaikan muutot Ajo-oikeuden kannanotot ja pysyvässä ajo-oikeuden menetyksessä ilmoitus poliisille (tarv. ajokoe) Lääkehoidon sekundaariprevention seuranta ja kuntoutusarvioiden sopiminen terveyskeskukseen Avokuntoutukset (ft, tt, puhter) B- ja C-todistukset Suorien antikoagulanttien, verenpainelääkkeiden, statiinien ja diabeteslääkkeiden erityiskorvattavuudet Kelan hoitotuet palveluiden ja toimintakyvyn mukaan Kunnalliset omaishoidon tuet ja kuljetuspalvelu vaikeavammaiselle, invalidin pysäköintitodistus 27