Neurologinen huimaus - käytännön diagnos6ikkaa. Mikko Kallela

Transkriptio

1 Neurologinen huimaus - käytännön diagnos6ikkaa Mikko Kallela

2 Tasapainojärjestelmän tehtävä 1. Varmistaa pystyssä pysyminen estää kaatuminen 2. Varmistaa ebä katse pysyy havaitussa kohteessa 3. Varmistaa ebä autonominen hermosto toimii asianmukaises6

3 Silmät Isotaivot Silmät Tasapainoelin Tasapainoelin Aivorunko Pitkät radat Asentotunto Niska Asentotunto

4 OTK VTK OSK VSK OEK VEK OEK = oikea etummainen kaarikäytävä OSK = oikea sivukaarikäytävä OTK = oikea taaimmainen kaarikäytävä VEK = oikea etummainen kaarikäytävä VSK = oikea sivukaarikäytävä VTK = oikea taaimmainen kaarikäytävä

5 Kevin Barraclough, Adolfo Bronstein. Diagnosis in General Practice: Vertigo. BMJ 2009; 339: b3493 5%

6 Verenkiertoelimet hyvässä kunnossa (usein muu kuin verenkiertoperäinen syy, mutta muista dissekoitumat) Huimauspotilaiden karkea jako päivystävän lääkärin kannalta: Verenkiertohäiriön riskitekijöitä (sulje ensin verenkierrollinen syy pois)

7 Huimauspo6laan tutkiminen

8 Yritä paikallistaa häiriö(t) Sisäkorva (>50%) Pikkuaivot, aivorunko Niska Jalkojen asentotunto Silmät Verenkiertostatus Lääkkeen sivuvaikutus Psyykkiset tekijät ( chronic subjective dizziness ) Mikael Ojala, Aavan lääkäripäivät 2013

9 Huom!

10 Huimaus päivystyspoliklinikalla Tärkeät tutkimuksen osa- alueet ABC (samat kuin kaikilla akuuihoitoa tarvitsevilla po6lailla) Neurologia Kipu (huimauksen lisäksi) Huimausta provosoivat tekijät Huimauksen kesto

11 1. ABC 2. Neuro 3. Kipu 4. Provokaattori 5. Kesto Verenpaine, pulssi, kuume, hapetus (O2), ventilaatio (CO2) Lab: pieni verenkuva, glukoosi, krea, elektrolyytit, maksakokeet

12 1. ABC 2. Neuro 3. Kipu 4. Provokaattori 5. Kesto 1. Neurologinen yleisoire: päänsärky, sekavuus, muutos käytöksessä 2. Neurologiset paikallisoireet: silmät, kasvot, puhe

13 Keskeinen status Aivohermot - Tasapainohermo (VIII) - Silmät (silmien liikkeet) - Kasvot (mimiikka, kasvotunto) - Alimmat aivohermot (puhe) Pikkuaivot - Tasapaino - vartaloataksia (viivakävely) - Liikkeiden hapuilu eli ataksia ( snk, kpk, diadoko) Pitkät radat - Hemipareesi, tetrapareesi (lihasvoima, lihasjänteys, refleksit, Babinski)

14 Aivohermot tutki tarkas6: Silmät: II, III, IV, VI Kasvot: V, VII Nielu - kieli: IX, X, XII

15 Tärkeitä löydöksiä Epäsymmetrinen koordinaa6o (SNK, KPK, diadokokineesi) Ris6tsevä tuntopuutos (kasvot raajat) Hornerin syndrooma Puheen puuromaisuus (dysartria) Näköoireet: kaksoiskuvat Kävelyataksia (selvä) SNK = sormi-nenänpää-koe, KPK = kantapää-polvi-koe

16 Kaksoiskuvat vaikea kohdistaa katsetta

17 Tärkeitä aivohermopareeseja

18 1. ABC 2. Neuro 3. Kipu 4. Provokaattori 5. Kesto Kaula, pää, niska korvat, rintakehä, vatsa, selkä TT, MRI, MRA, UÄ La, likvori Varo verisuonten dissekoitumia!

19 Hypotalamus Aivorunko Karotis Interna Silmä Dissekoituma Hornerin syndrooma = sympatikuspareesi Kaulaydin Keuhkon apex CCA = Common Carotid Artery SCG = Superior Cervical Ganglion ICP = Internal Cerebral Artery CS = Cavernous Sinus LCN = Long Ciliary Nerve GG = Ganglion Ciliare NE = Norepinefrine

20 Normaali silmä Hornerin syndrooma = sympatikuspareesi

21 1. ABC 2. Neuro 3. Kipu 4. Provokaattori 5. Kesto Asennonmuutos, kova ääni, silmien avaaminen, kävely, ylösnousu, silmien sulkeminen, pimeä Asentohuimaus, perilymfaattinen fistula silmäsairaus, neurologinen sairaus, yleismedisiininen sairaus (ortostatismi)

22

23 Sisäkorvates6t: Dix- Hallpike

24 Impulssitesti (pään tyrkkäystesti, Head Thrust Test ) Poikkeava löydös viittaa sisäkorvavikaan (ei esim. pikkuaivoinfarktiin)

25 Tärkeät pikkuaivotes6t l Silmien liikkeet, l Kävely, viivakävely l Rombergin testi l SNK, KPK l Diadokokineesi SNK = sormi-nenänpää-koe KPK = kantapää-polvi-koe Onko nystagmusta spontaania provosoitavissa olevaa?

26 Huimausta provosoivat tekijät Vuoteesta ylösnousu Ortostatismi Tasapainohäiriö Hyvänlaatuinen asentohuimaus Tuolilta ylösnousu Ortostatismi Tasapainohäiriö Makuulla kääntyminen Hyvänlaatuinen asentohuimaus

27 Ortostaa6nen tes6 3 min RR syst maaten RR diast maaten RR syst seisten RR diast seisten Ortostatismi = pystyasentoon liittyvät oireet, etenkin pyörrytys nopeasti pystyyn noustessa (RR syst laskee > 20 mmhg)

28 1. ABC 2. Neuro 3. Kipu 4. Provokaattori 5. Kesto 1. Sekunteja minuutteja 2. Minuutteja tunteja 3. Tunteja - päiviä 1. Rytmihäiriö, TIA - BPPV, pyörtyminen 2. Hypoglykemia, TIA - migreeni, paniikkihäiriö 3. Aivoinfarkti (vuoto) - labyrintiitti, lääkevaikutus

29 Timothy Hain. Approach to the Patient with Dizziness and Vertigo. Kirjassa: Jose Biller (toim.): Practical Neurology, s

30 Kesto < 60 sekuntia Kesto tunneista päiviin Kesto tunneista päiviin Kesto 2 tuntia (minuuteista päiviin) TIA 10 minuuttia (1-15 ) Infarkti päiviä, viikkoja, vuosia Kesto > 2 viikkoa, kuukausia, vuosia Kesto > 2 viikkoa, kuukausia, vuosia Kesto > 2 viikkoa Kesto lääkkeen käytön ajan Timothy Hain. Approach to the Patient with Dizziness and Vertigo. Kirjassa: Jose Biller (toim.): Practical Neurology, s

31 Nystagmus lyhyt oppimäärä

32 Perifeerinen nystagmus Aina samaan suuntaan (Alexanders law) Kestää rajallisen aikaa kompensaatio toimii Katseen kohdistaminen (fiksaatio) inhiboi Voi olla samaan aikaan vertikaalista ja rotatoorista

33 Sentraalinen nystagmus Voi vaihtaa suuntaa Katseen kohdistaminen (fiksaatio) ei vaikuta nystagmuksen intensiteettiin Puhtaasti (ainoastaan) vertikaalinen ja torsionaalinen nystagmus ovat aina sentraalista alkuperää (vrt. hyvänlaatuinen asentohuimaus) Pitkäkestoista kompensaatio ei toimi

34 Pikkuavioperäinen nystagmus Silmänliikkeisen säätely ei onnistu - Liikkuvan esineen seuraaminen (smooth pursuit), katseen nopea kohdistaminen (sakadit) vaikeaa - Liike provosoi nystagmuksen - Liikkeen aloittaminen ja pysäyttäminen vaikeaa (rebound) Voi vaihtaa suuntaa Voi olla vertikaalista (ylös tai alaspäin)

35 Takaverenkierron häiriöön sopivat: # Päänsärky ja niskakipu HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular # Neurologinen (motorinen) löydös Syndrome : Three-Step Bedside Oculomotor 1. Vartaloataksia Hemipareesi Examination2.More Sensitive Than Early MRI Imaging Jorge # SilmienDiffusion-Weighted liikehäiriö 1. Sentraalinen silmävärve (nystagmus) Kattah, Arun V. Talkad, David Z. Wang, Yu-Hsiang 2. Normaali päänand tyrkkäystesti Hsieh David E. Newman-Toker. (Head Impulse Test) Stroke. 2009;40: Vertikaalinen karsastus eli Skew deviation

36 Psykogeeninen huimaus Huimausta vaikea kuvata... huimaa vaan koko ajan... Ei sovi vertigoksi, pyörtymistuntemukseks i tai tasapainohäiriöksi Liittyy usein ahdistukseen Status: Ei spontaania tai provosoitavaa nystagmusta Ei ortostatismia Kävely ja tasapaino normaalit

37

38 Huimauspotilas päivystyksessä - fokus Oireen kuvaus Provosoivat tekijät (provosoi huimaus esiin vastaanotolla älä itse provosoidu!) Tutki tarkasti kävely, silmät, kasvot, puhe

39 Älä unohda dissekoitumia Muista verenkiertohäiriöiden riskitekijät