Kuolleisuus hoitamattomaan akuuttiin keuhkoemboliaan

Transkriptio

1 Tapausselostus TERHI NEVALA JA JUKKA PERÄLÄ Massiivisen keuhkoembolian katetrihajotus ja paikallinen liuotushoito Akuuttiin massiiviseen keuhkoemboliaan liittyy merkittävä kuolleisuus. Tavanomaisten hoitomuotojen lisäksi on saatavilla kuvantamisohjauksisia hoitoja, joilla pystytään nopeasti parantamaan keuhkovaltimoiden virtausta. OYS:n radiologian klinikassa hoidettiin katetrihajotuksella tai paikallisella liuotuksella tai niiden yhdistelmällä yhdeksän potilasta vuosien aikana. Seitsemän toipui keuhkoemboliasta hyvin. Kaksi näistä potilasta sai vuotokomplikaation, josta he myös toipuivat hyvin. Kaksi potilasta kuoli. Keuhkoembolian katetrihajotusta kannattaa harkita silloin, kun kyseessä on akuutti, massiivinen, vaikean hypotension ja happeutumishäiriön aiheuttava keuhkoembolia ja kun systeemiselle liuotushoidolle on vasta-aihe. Jos systeeminen liuotushoito on ollut tehoton, katetrihajotukseen kannattaa yhdistää paikallinen liuotushoito. Kuolleisuus hoitamattomaan akuuttiin keuhkoemboliaan on noin 30 % (Task Force on Pulmonary Embolism 2000). Massiivisessa keuhkoemboliassa keuhkoverenkierron tukkeutuminen aiheuttaa oikean kammion kuormituksen lisääntymisen ja johtaa vähitellen sydämen pumppausvoiman pettämiseen (Mänttäri 1999). Sokkiin johtaneen massiivisen keuhkoembolian aiheuttamista kuolemista suuri osa tapahtuu ensimmäisten tuntien kuluessa (Harjola ja Teittinen 2001). Keuhkoembolian tavanomaiset hoitomuodot ovat antikoagulanttilääkitys pienimolekyylisellä hepariinilla ja varfariinilla, systeeminen liuotushoito ja kirurginen embolektomia. Viime vuosina on esitelty kuvantamisohjauksisia hoitomuotoja, kuten katetrihajotus, paikallinen liuotushoito, perkutaaninen embolektomia ja stentin asentaminen keuhkovaltimoon (Uflacker 2001). Katetrihajotuksessa sentraalista hyytymää pilkotaan pienemmiksi fragmenteiksi, jotka sitten siirtyvät perifeerisempiin keuhkovaltimohaaroihin. Toimenpiteen tavoitteena on keuhkovaltimoiden päähaarojen avaaminen, joka parantaa verenvirtausta keuhkovaltimoissa ja vähentää oikean kammion kuormitusta (Brady ym. 1991, Murphy ym. 1999). Keuhkovaltimovirtauksen lisääntyminen perustuu siihen, että distaalisten arteriolien yhteenlaskettu poikkipinta-ala on neljä kertaa suurempi kuin sentraalisten valtimoiden ja perifeerisen valtimoverenkierron tilavuus on kaksi kertaa suurempi kuin sentraalisen (Singhal ym. 1973, Fava ym. 1997). Hyytymän pilkkoontuminen lisää myös hyytymän pinta-alaa, johon liuotushoito pääsee vaikuttamaan (Uflacker 2001) (kuva 1). Hyytymän sisään annetun paikallisen liuotushoidon on todettu vaikuttavan systeemistä liuotushoitoa nopeammin, koska suurempi osa liuotusaineesta jää hyytymään eikä ohjaudu systeemikiertoon avoimien haarojen kautta (Tapson ym. 1994, Schmitz-Rode ym. 1998b). Massiivisen keuhkoembolian kuvantamisohjauksista hoitoa tulisi harkita, kun hepariini yksinään on tehoton ja kun systeemiselle liuotushoidolle on vasta-aihe tai se ei tehoa. Hoito tehoaa parhaiten, kun kyseessä on kohtalaisen tuore, enintään kolmen viikon ikäinen hyytymä (Uflacker 2001). Duodecim 2004;120: T. Nevala ja J. Perälä

2 KUVA 1. Katetrihajotuksessa sentraalisen hyytymän pilkkoontuneet fragmentit siirtyvät perifeerisiin keuhkovaltimohaaroihin. Toimenpiteen suoritus Keuhkoembolian katetrihajotus ja paikallinen liuotushoito tehtiin potilaillemme angiolaboratoriossa. Nivuslaskimoon asetettiin paikallispuudutuksessa 7 10 frenchin (F) läpimittainen sisäänviejä, jonka kautta keuhkovaltimoon vietiin kuvauskatetri ja tehtiin selektiivinen varjoaineruiskutus kummallekin puolelle. Kuvauksen jälkeen keuhkovaltimoon vaihdettiin katetrihajotusta varten saparokatetri (kuva 2). Hyytymää pilkottiin katetrin saparopäätä pyörittämällä. Katetrin saparon läpimitta oli 12 mm proksimaalisissa keuhkovaltimoissa ja 8 mm perifeerisissä valtimoissa. Keuhkoembolian paikallisessa liuotushoidossa 4 F:n infuusiokatetrin kärki sivureikineen pyrittiin saamaan hyytymän sisään. Infuusiokatetrin kärjessä oli sivureikiä viiden tai kymmenen senttimetrin matkalla. Liuotusaineena käytettiin urokinaasia potilaskohtaisin annoksin, ja liuotuksen edistymistä seurattiin kuvauksin. Omat potilaat Vuosien välisenä aikana OYS:ssä hoidettiin katetrihajotuksella tai paikallisella liuotushoidolla tai näiden yhdistelmällä yhdeksän potilasta, joilla oli massiivinen keuhkoembolia (taulukko 1). Kahdeksan potilaan keuhkoembolia oli diagnosoitu tietokonetomografialla ja yhden magneettikuvauksella. Kaikilla todettiin sydämen oikean puolen kuormituksen merkit kliinisesti. Kolmella potilaalla (4,5 ja 6) tämä KUVA 2. Keuhkoembolian hajotukseen käytettävää saparokatetria pyöritetään ohjainvaijerin ympärillä. Massiivisen keuhkoembolian katetrihajotus ja paikallinen liuotushoito 2569

3 TAULUKKO 1. Tietoja aineiston potilaista. Potilas Sukupuoli Keuhkoembolialle Katetri- Paikallinen Millerin indeksi Kliininen tulos Komplikaatiot ja altistava tekijä hajotus liuotus ennen hoidon ikä (v) hoitoa jälkeen 1 M 32 Laskimotukos vas. X 0,68 0,21 toipui polvitaivelaskimossa 2 M 28 Hyytymistekijä V:n X 0,65 0,53 toipui pistemutaatio 3 M 66 Eturauhasen poisto- X 0,70 toipui verenvuoto leikkausleikkaus 2 vrk aiemmin alueella (leikkaushoito) 4 M 55 Oikeassa jalassa pohje- X X 0,85 0,56 toipui hermohalvaus, lastahoito, korkea laskimotukos 5 N 51 Laparotomia X 0,59 0,41 toipui 6 N 77 X 0,91 kuoli 7 N 69 Vuodeosastohoito X X 0,76 0,41 toipui 8 N vrk aiemmin aivoveren- X 0,76 kuoli vuoto, vas. polvitaivelaskimon tukos 9 N 61 Lentomatka, vas. reisilaski- X 0,62 0,35 toipui aivoverenvuoto mossa tukos (konservatiivinen hoito) varmistettiin sydämen kaikukuvauksella. Neljällä (potilaat 2,3,7 ja 9) todettiin sydämen oikean puolen kuormitukseen sopivat muutokset EKG:ssä ja kahdella (1 ja 8) tilanne oli kliinisesti selvä. Kuvaus- ja hoitokertojen määrä vaihteli yhdestä kuuteen. Urokinaasin kokonaisannokset vaihtelivat yhdestä kymmeneen miljoonaan kansainväliseen yksikköön. Kolmesta pelkästään katetrihajotuksella hoidetusta potilaasta kahdella oli vasta-aihe liuotushoidolle. Toinen (potilas 5) oli leikattu edellisen vuorokauden aikana suolen tukkeuman takia ja toinen (potilas 8) oli leikattu aivoverenvuodon vuoksi 12 vuorokautta aiemmin. Kolmas pelkästään katetrihajotuksella hoidettu potilas oli kolme vuotta aiemmin saanut varfariinilääkityksen aikana kovankalvonalaisen verenvuodon. Neljä potilasta hoidettiin pelkästään paikallisella liuotushoidolla. Heitä hoidettaessa saatavilla ei ollut hajotuskatetreja tai katetrihajotustekniikkaa hallitsevaa toimenpideradiologia. Potilaan 1 angiografialöydökset on esitetty kuvassa 3. Keuhkoembolian angiografialöydöstä arvioitiin Millerin indeksillä (Miller ym. 1971). Arvioinnissa keuhkovaltimo jaetaan oikealla yhdeksään ja vasemmalla seitsemään päähaaraan. Embolia jossain päähaarassa antaa yhden pisteen (maksimipistemäärä 16). Lisäksi keuhkot jaetaan ylä-, keski- ja alaosaan, joiden myöhäisvaiheen varjoainelatautumaa arvioidaan. Jos latautuminen puuttuu kokonaan, annetaan kolme pistettä, jos latautuminen on selvästi vähentynyt, annetaan kaksi pistettä, ja jos virtaus on lievästi vähentynyt, annetaan yksi piste (maksimipistemäärä 18). Saadut pisteet jaetaan maksimipistemäärällä (34), ja näin saadaan Millerin indeksi. Mitä lähempänä Millerin indeksi on yhtä, sitä huonompi on potilaan angiografialöydös. Pohdinta Massiivisen keuhkoembolian hoidossa on olennaista parantaa nopeasti keuhkovaltimoiden virtausta ja näin estää sydämen pumppausvoiman pettäminen. Kirjallisuudessa on esitetty, että kuvantamisohjauksiset hoidot ovat käyttökelpoinen lisä massiivisen keuhkoembolian hoitomenetelmiin valikoiduilla potilailla (Fava ym.1997, Murphy ym. 1999, Schmitz-Rode ym. 1998a, Uflacker 2001). Kirurgisessa embolektomissa kuolleisuus on % (Task Force on Pulmonary Embolism 2000.) Omassa pienessä aineistossamme kuolleisuus oli 22 % eli pienempi kuin kirurgisessa embolektomiassa keskimäärin. Toimenpiteeseen tulevien potilaiden tila on usein hemodynaamisesti epävakaa, joten anestesiaryhmän mukanaolo on välttämätöntä. Toimenpide vaatii korkeatasoisen angiolaboratorion, toimenpiteeseen perehtyneen toimenpideradiologin ja päivystysvalmiuden. Kahden kuolleen potilaan tapauksessa toimenpiteissä ei ollut teknisiä ongelmia. Vaikka angiografialöydös parani, nämä potilaat kuolivat toimenpiteen aikana. Kuolinsyy oli keuhkoembolia T. Nevala ja J. Perälä

4 A B D KUVA 3. Potilaan massiivinen keuhkoembolia. A ja B) Lingulan päähaaroja ja toista vasemman ylälohkon päähaaraa lukuun ottamatta kaikissa keuhkovaltimon päähaaroissa näkyy embolus (nuolet). C) Keuhkovaltimoiden löydös paikallisen liuotushoidon jälkeen. Emboluksia on todettavissa enää vain yhdessä oikean ja yhdessä vasemman alalohkon päähaarassa (nuolet). D ja E) Hoidon jälkeen molemmin puolin näkyi vielä pieniä perifeerisiä varjoaineella latautumattomia alueita (nuolet). E C Massiivisen keuhkoembolian katetrihajotus ja paikallinen liuotushoito 2571

5 Liuotushoitoon liittyy verenvuotoriski. Systeemiseen liuotushoitoon invasiivisten toimenpiteiden (esim. angiografian) yhteydessä liittyy 14 %:lla vakava verenvuoto (Harjola ja Teittinen 2001). Meidän aineistossamme vuotokomplikaatioita esiintyi kahdella potilaalla. Yksi sai paikallisen liuotushoidon jälkeen aivoverenvuodon, josta hän toipui omatoimiseksi. Tällä potilaalla ei ollut vasta-aiheita liuotushoidolle. Yhdelle potilaalle (potilas 3) oli kaksi vuorokautta ennen paikallista liuotushoitoa tehty eturauhasenpoistoleikkaus. Hän sai hoidon jälkeen verenvuodon retroperitoneaalitilaan ja leikkausalueelle. Hän joutui näiden vuotojen takia uusintaleikkaukseen mutta toipui siitä ja myös keuhkoemboliasta hyvin. Tämän potilaan tapauksessa tiedostettiin keuhkoembolian hoitovaihtoehtoja mietittäessä suurentunut vuotoriski. Edeltävää leikkausta pidettiin suhteellisena vasta-aiheena, ja yhdessä hoitavien lääkäreiden kanssa päädyttiin vitaali-indikaatioin paikalliseen liuotushoitoon. Valtimoiden tuoreiden tukosten lisäksi paikallista liuotushoitoa on käytetty menestyksekkäästi alaraajan syvän laskimotukoksen hoidossa (Roth ym. 2001). Paikallinen liuotushoito annetaan hyytymän sisään. Siinä voidaan käyttää pienempiä liuotusainemääriä kuin systeemiliuotuksessa ja vuotoriskitkin ovat pienemmät (Tapson ym. 1994, Grossman ym. 1999). Tämä ei kuitenkaan toteutunut omassa aineistossamme, jossa urokinaasiannokset olivat 1 10 miljoonaa kansainvälistä yksikköä. Urokinaasiannokset olivat suurimmat sellaisissa tapauksissa, joissa kyseessä oli ainakin osittain krooninen keuhkoembolia. Ei ole tiedossa, mikä olisi optimaalinen ja riittävä urokinaasin infuusionopeus ja kokonaisannos. Tiedetään, että suositeltavampaa on käyttää suurempia annoksia lyhyen aikaa kuin pienempiä annoksia pidemmän aikaa (Goldhaber 2002). Kahta kuollutta potilasta (6 ja 8) lukuun ottamatta toipuminen keuhkoemboliasta sujui hyvin. Kaikilla potilailla Millerin indeksi pieneni selvästi. Ennen toimenpidettä Millerin indeksin keskiarvo oli 0,72 ja toimenpiteen jälkeen 0,44. Kolmelta potilaalta ei saatu laskettua toimenpiteen jälkeistä Millerin indeksiä. Heille ei tehty seuranta-angiografiaa, koska kaksi heistä (potilaat 6 ja 8) kuoli ja yksi (potilas 3) sai vuotokomplikaation. Toimenpiteen aikana seurattiin potilaiden verenpainetta, syketaajuutta ja happikyllästeisyyttä, mutta näistä ei jälkikäteen löytynyt merkintää kaikkien potilaiden osalta. Keuhkovaltimopaine kertoisi suoraan toimenpiteen tuloksesta ja jatkotoimien tarpeellisuudesta, mutta sen määrittäminen hidastaisi ja monimutkaistaisi toimenpiteen suoritusta. Potilailtamme keuhkovaltimopainetta ei mitattu. Joitakin katetrihajotusta ja paikallista liuotushoitoa käsittelevä tutkimuksia on julkaistu. Bradyn ym. (1991) aineistossa oli kolme potilasta, joiden massiivinen keuhkoembolia hoidettiin katetrihajotuksella, ja kaksi paikallisen liuotushoidon saanutta. Kaikkien potilaiden kliininen vointi parani nopeasti. Fava ym. (1997) tutkivat retrospektiivisesti 16 potilasta, jotka hoidettiin katetrihajotuksella ja paikallisella liuotuksella. Heistä 14 toipui täysin ja yksi kuoli. Huomattavia vuotokomplikaatioita ei esiintynyt. Schmitz- Rode ym. (1998a) hoitivat katetrihajotuksella kymmenen potilasta, ja näistä kahdeksan sai myös paikallisen liuotushoidon. Seitsemän toipui hyvin ja kaksi kuoli. Huomattavia komplikaatioita ei ilmaantunut. Murphy ym. (1999) raportoivat neljästä potilaasta, jotka he hoitivat katetrihajotuksella ja paikallisella liuotuksella. Kaikki toipuivat hyvin, eikä merkittäviä komplikaatioita todettu. De Gregorion ym. (2002) aineistossa oli 59 katetrihajotuksella ja paikallisella liuotuksella hoidettua potilasta. Kliininen vointi parani 94 %:lla ja kuolleisuus oli 6 %. Hoidon loputtua Millerin indeksin keskiarvo oli 0,35. Huomattavia vuotokomplikaatioita ei esiintynyt, mutta 13,5 % sai nivushematooman. Oman pienen aineistomme tulokset ovat samansuuntaiset kuin muissa tutkimuksissa saadut. Lopuksi Katetrihajotus ja paikallinen liuotus ovat varteenotettava vaihtoehto hoidettaessa potilaita, joilla on massiivisen keuhkoembolian aiheutta T. Nevala ja J. Perälä

6 ma hypotensio ja happeutumishäiriö. Katetrihajotus on ensisijainen vaihtoehto, jos systeemiselle liuotushoidolle on vasta-aihe. Jos systeeminen liuotushoito on ollut tehoton, kannattaa katetrihajotus ja paikallinen liuotus yhdistää. Kirjallisuutta Brady AJ, Crake T, Oakley CM. Percutaneous catheter fragmentation and distal dispersion of proximal pulmonary embolus. Lancet 1991;228: De Gregorio MA, Gimeno MJ, Mainar A, ym. Mechanical and enzymatic thrombolysis for massive pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2002;13: Goldhaber SZ. Modern treatment of pulmonary embolism. Eur Respir J 2002;19 (Suppl 35):22 7. Grossmann C, McPherson S. Safety and efficancy of catheter-directed thrombolysis for iliofemoral venous thrombosis. Am J Roentgenol 1999;172: Fava M, Loyola S, Flores P, Huete I. Mechanical fragmentation and pharmalogic thrombolysis in massive pulmonery embolism. J Vasc Interv Radiol 1997;8: Harjola V-P, Teittinen J. Laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoitolinjat. Duodecim 2001; 117: Miller GAH, Sutton GC, Kerr IH, Gibson RV, Honey M. Comparasion of streptokinase and heparin in treatment of isolated acute massive pulmonary embolism. BMJ 1971;2: Murphy JM, Mulvihill N, Mulcahy D, Foley B, Smiddy P, Molloy MP. Percutaneus catheter and guidewire fragmentation with local administration of recombinant tissue plasminogen activator as a treatment for massive pulmonary embolism. Eur Radiol 1999;9: Mänttäri M. Keuhkoembolian diagnosointi. Duodecim 1999;115: Roth W-D, Lehtola A, Keto P, Albäck A, Lepäntalo M. Laskimonsisäinen paikallinen liuotushoito ja suonensisäiset toimenpiteet. Duodecim 2001;117: Schmitz-Rode T, Janssens U, Schild HH, Basche S, Hanrath P, Günther RW. Fragmentation of massive pulmonary embolism using a pigtail rotation catheter. Chest 1998(a);114: Schmitz-Rode T, Kilbinger M, Günther RW. Simulated flow pattern in massive pulmonary embolism: significance for selective intrapulmonary thrombolysis. Cardiovasc Intervent Radiol 1998(b);21: Singhal S, Hendersen R, Horsfield K. Morphometry of the pulmonary arterial tree. Circ Res 1973;33: Tapson VF, Gurbel PA, Witty LA, Pieper KS, Stack RS. Pharmacomechanical thrombolysis of experimental pulmonary emboli: rapid low dose intraembolic therapy. Chest 1994;106: Task Force on Pulmonary Embolism. European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000;21: Uflacker R. Interventional therapy for pulmonary embolism: review article. J Vasc Interv Radiol 2001;12: TERHI NEVALA, LL, erikoislääkäri terhi.nevala@ppshp.fi JUKKA PERÄLÄ, LT, vs. osastonlääkäri OYS:n radiologian klinikka PL 50, OYS