Epidemiologia. Vaaratekijät. Vaaratekijöitä

Transkriptio

1 Epidemiologia Keuhkoembolian riskitekijät ja diagnostiikan suuntaviivat Ilmaantuvuus / /v EU: kuolemaa 2004 (arvio) pop. 454,4 milj. 34% äkillinen fataali PE 59% kuolemia, joissa PE ei diagnosoitu elämän aikaan vain 7% varhain keuhkoemboliaan kuolleista oli diagnoslsoitu oikein > 40- vuolailla kohonnut riski, ja riski kaksinkertaistuu / 10 vuona Väestön ikääntyessä PE á Vaaratekijät PoLlaaseen liinyvät vaaratekijät yleensä pysyvät Olosuhteisiin liinyvät vaaratekijät yleensä Llapäiset Provoked = kun Llapäinen tai väístyvä vaaratekijä: kirurgia, trauma, immobilisaalo, raskaus, oraalinen ehkäisy, hormonikorvaushoito 6 wk 3 kk ennen dg Unprovoked ei mitään tunnenua vaaratekijää Persistoiva vs Llapäinen riskitekijä voi vaikunaa ak- hoidon kestoon ensimmäisen PE- episodin jälkeen Suuri trauma, kirurgia, alaraajamurtuma, tekonivelleikkaus, selkäydinvamma ovat voimakkaita VTE riskitekijöitä Syöpä hematoloset maligniteelt, keuhkosyöpä, gi- syöpä, haimasyöpä, aivosyöpä korkein riski Aiempi laskimotukos Ikä (> 60 vuona) Ylipaino TupakoinL Leikkaus, trauma Malignitee] Hormonihoito Raskaus, lapsivuodeaika (6 viikkoa) ImmobilisaaLo (vuodelepo, lentomatka, luunmurtuma) Inflammatorinen sairaus (LED, IBD) Vaaratekijöitä Äkillinen vuodehoitoon johtanut sairaus (sydämen vajaatoiminta, keuhkosairaus, infeklo ja dehydraalo) Pitkä paikallaan istuminen (esim. matka) Vaikea infeklo Diabetes, uremia, nefroo]nen oireyhtymä Hematologiset sairaudet Trombofilia (perinnöllinen tai hankinnainen) Mitä uuna allstavista tekijöistä? ESC 2014 Guidelines (European Heart Journal 2014;35: ) In vitro ferllisaalo lisää raskauteen liinyvää VTE- riskiä ad 7x Verensiirto ja erytropoeesia slmuloivat aineet lisäävät VTE- riskiä Lapsilla PE liinyy yleensä syvään laskimotromboosiin ja on harvoin unprovoked Vakavat sairausllat ja sentraaliset laskimokanyylit voivat todennäköisesl olla PE:n laukaisevia tekijöitä Luonnollinen kulku Ortopedinen ja syöpäkirurgia VTE- riski suurin 2 wk postop. ja kohonnut 2-3 kk Jos oireinen DVT %:lla PE, usein oireenomana 30- d mortalitee] 9-11% (PE, VTE) 3 kk mortalitee] 8,6 17% PE resoluulo on usein epätäydellinen: 35%:lla keuhkokartassa poikkeavuuna 1 v kulunua (90% <15% vascular obstruclon) CTEPH 1,5% 24 kk Uusiutumisriski: Varhainen 2 wk 2% (aklivinen syöpä, ei päästä nopeasl terapau]selle tasolle ak- hoidossa riskitekijöitä) 3 kk 6,4% 6 kk 8% - >6 kk eli myöhäinen: 13% 1 v 23% 5 v 30% 10 v Riskitekijöitä myöhäiselle uusiutumiselle: mullppelit VTE- episodit, unprovoked VTE, jos hormonihoito jatkuu, jos PE proksimaalisen venatrombin seurauksena, suvussa VTE, BMI koholla, D- dimeeri koholla ak- hoidon lopetuksen jälkeen YksiNäinen tromboosille allstava geenivirhe matala ennustearvo eikä sen peusteella hoitaminen vähennä VTE- uusiutumisia 1

2 Patofysiologia Suuri osa ehkäistävissä Profylaksia toteutuu vain %:lla Verenkierto Anatominen obstruklo: keuhkovallmopaine nousee, jos >30-50% pulmonaalivallmopedistä tukkeutuu tromboemboluksista PE indusoima vasokonstriklo: TXA2, serotoniini RV dilataalo etc (kuva) Kaasujenvaihto Hemodynamiikan häiriöstä - COâ VenLlaaLo- perfuusio- epäsuhta 1/3:lla oikealta- vasemmalle shun] (avoin foramen ovale) riski hypoksemiaan, paradox. embolisaaloon ja strokeen KeuhkoinfarkL Pieni distaalinen embolus, alveolihemorrhagia ja veriyskä, pleurii], pleuran effuusio (yleensä vähäinen) Vaikutus kaasujenvaihtoon yleensä vähäinen Rintakipu Arvio keuhkoembolian todennäköisyydestä Epäily herää: Hengenahdistus, rintakipu, pre- syncope tai syncope, ja/tai veriyskä Hypotensio tai shokki Oireeton Tavallinen oire Pleuran ärsytys: distaalinen embolus ja infarkl Sentraalinen PE: tyypillinen angina, RV iskemia, erotusdg ACS ja aortan dissekaalo Hengenahdistus Voi olla äkillinen ja vaikea sentraalisessa PE:ssa Pienessä perifeerisessä lievä ja voi olla ohimenevä Aiempi sydämen vajaatoiminta tai keuhkosairaus: hengenahdistusoireen hankaloituminen voi olla ainoa oire Löydökset EsiLedot: 30%:lla ei allstavaa tekijää Hypoksemia 40 %:lla normaali saturaalo Hypokapnia Thx: yleensä normaali EKG: RV- kuormitus: Ti- inv V1-4, QR V1, S1Q3T3, osinainen tai täydellinen RBBB Lievissä tapauksissa sinustakykardia (40%:lla) Eteisvärinä voi assosioitua PE:een 2

3 Oireet Keuhkoembolian todennäköisyys Ø suuri, aloitetaan hoito ennen kuvantamistutkimuksia Ø kohtalainen, aloitetaan hoito, jos kuvantamista ei saada neljän tunnin sisällä Ø pieni, hoitoa ei aloiteta, jos kuvantamistutkimus saadaan 24 tunnin kuluessa Polack et al ESC guidelines Wells rule 2014 ESC guidelines Revised Geneva score Suuri osa ehkäistävissä Profylaksia toteutuu vain %:lla Geneva score ja D- dimeeri Ikä > 65 vuotta 1 Aiempi syvä laskimotukos tai keuhkoembolia 1 Leikkaus tai murtuma < 1 kk 1 Äskettäinen murtuma tai immobilisaatio 1 Aktiivinen syöpä 1 Toispuoleinen alaraajakipu 1 Veriyskä 1 Syke 74-94/minuutti 1 Syke 95 2 Palpaatioarkuus alaraajan syvissä laskimoissa ja toispuoleinen turvotus Geneva pisteet Tulkinta: > 2 pistenä à keuhkoveritulppa todennäköinen; 2 pistenä ja D- dimeeri negalivinen à keuhkoveritulppa poissuljenu (käytännössä) 1 3

4 D- dimeeri 2014 ESC guidelines D- dimeeritesl sopii PE:n poissulkemiseen pollailla, joilla tukoksen todennäköisyys on enintään kohtalainen jos PE:n todennäköisyys on suuri, tehdään aina kuvantamistutkimukset D- dimeeristä riippumana PE:n varmistajana ei voi käynää, posilivinen ennustearvo on vain 50 % Koholla syövässä, sairaalapollailla, raskauden aikana, inflammaalossa, vuodossa, trauman / kirurgian seurauksena, nekroosissa Kun yli 50- vuo5aan po5laan ikä jaetaan 100:lla, saadaan tukoksen luotenavasl poissulkeva D- dimeerin raja- arvo (mg/l), joka käytännössä vähentää tarpeenomia kuvantamistutkimuksia (esim. 60- vuolaalla raja- arvo on 0.60 mg/l) Righini M. JAMA 2014;311: Initial risk stratification of acute PE. Proposed diagnostic algorithm for patients with suspected high-risk PE, i.e. presenting with shock or hypotension. Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2014;35: The European Society of Cardiology All rights reserved. For permissions please journals.permissions@oup.com. Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2014;35: The European Society of Cardiology All rights reserved. For permissions please journals.permissions@oup.com. Proposed diagnostic algorithm for patients with suspected not high-risk pulmonary embolism. CT- angiografia Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2014;35: method of choice Herkkyys 83%, spesifisyys 96% NegaLivinen tulos poissulkee PE:n, kun etukäteistodennäköisyys ei ole korkea Jos tulos on negalivinen muna etukäteistodennäköisyys korkea, lisätutkimuksia?? Alaraaja- uä tarvinaessa (ei CT- venografia) Insidentalembolia kasvava ongelma 1-2% kaikista thoraxin CT- tutkimuksista, usein syöpäpollaita tai parox. Fa tai sydämen vajaatoiminta Hoida jos syöpä ja jos lobaarihaarassa tai proksimaalisemmin The European Society of Cardiology All rights reserved. For permissions please journals.permissions@oup.com. 4

5 VenLlaaLon ja perfuusion gammakuvaus Jodiallergiassa, vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa esim. Iv- teknelum- 99m à perfuusio Xenon- 133 kaasu, Tc- 99m- leimanu aerosoli tai Tc99m- leimatot hiilimikroparlkkelit à venllaalo Mismatch: hypoperfuusio + normaali venllaalo 1,1 msv vrt CT- angiografia 2-6 msv Raskaus ECHO Ensilinjan tutkimus, jos epäillään trombolyysihoitoa vaalvaa suuren riskin PE:a suuren riskin PE:ssa oikean kammion paine ja Llavuus suurenevat ja oikea kammio lilstää vasenta kammiota estäen sen täynymistä, tällöin normaalisl pyöreä vasemman kammion poikkileikkaus muunuu D- kirjaimen muotoiseksi henkeä uhkaavassa Llanteessa päätös trombolyysihoidosta voidaan tehdä pelkän sydämen kaikukuvauslöydöksen perusteella, jos oireet ovat tyypillisiä ja PE:n todennäköisyys on suuri kaikututkimuksesta on usein erotusdiagnoslsta hyötyä verenkierron vakavien häiriöiden havaitsemiseksi Arvioi oikean puolen kuormitus EKG ECHO BNP TNI CT- angiografia 5

6 Riskinarvio: PESI ja spesi Vakavuusindeksi Pulssi > 110/min 1 Maligniteetti 1 Ikä > 80 vuotta 1 Sydämen vajaatoiminta tai krooninen keuhkosairaus 1 Systolinen verenpaine < 100 mmhg 1 Valtimoveren happisaturaatio < 90% 1 spesi 0 à matala riski; 1 à korkea riski Tunnista henkeä uhkaava Llanne: sokki, hypotensio Arvioi ennakkotodennäköisyys Käytä tutkimusalgoritmeja hyväksesi Käytä D- dimeeriä oikein Kohdenna CT- angiografia oikein Arvioi oikean puolen kuormitus ja kuolemanvaara 6