Massiivisen keuhkoembolian hoito embolektomialla. Panu Taskinen, Martti Mosorin ja Martti Lepojärvi

Transkriptio

1 Tapausselostus Massiivisen keuhkoembolian hoito embolektomialla Panu Taskinen, Martti Mosorin ja Martti Lepojärvi Keuhkoembolia on kehittyneestä tromboosiprofylaksiasta huolimatta yksi vakavimpia kirurgisen hoidon komplikaatioita. Massiivisen keuhkoembolian aiheuttamaan sokkiin liittyy edelleen runsas kuolleisuus hoidoista huolimatta. Potilaan ennusteen kannalta on ratkaisevaa se, liittyykö keuhkoembolisaatioon hemodynaamisia muutoksia ja sokki, koska kuolleisuus on sokkipotilailla 3 7 kertaa suurempi. Keuhkoembolian hoidon perustana on nopea diagnostiikka. Potilaskohtaisen kuolemanvaaran arvioinnin pohjalta ensisijaisena hoitona on antikoagulanttilääkityksen lisäksi suuren riskin potilaille liuotus. Kuvaamme potilastapauksen, jossa potilas sai leikkauksen jälkeen massiivisen keuhkoembolian, sokin ja oikean kammion pahenevan vajaatoiminnan. Tässä tapauksessa liuotushoito oli vasta-aiheinen ja potilaamme hoidettiin menestyksekkäästi kirurgisella embolektomialla. Tärkeimpiä keuhkoembolialle altistavia tekijöitä ovat leikkaus, laaja-alainen trauma ja immobilisaatio. Keuhkoembolian taudinkuva vaihtelee laajasti lähes oireettomasta aina oikean kammion vajaatoimintaan, sokkiin, sydämenpysähdykseen ja äkkikuolemaan. Taudinkuvan vaikeusasteeseen vaikuttavat paitsi keuhkoembolian laajuus myös keuhko- ja sydänsairaudet, toisin sanoen hengitys- ja verenkiertoelimistön reservikapasiteetti. Massiivisessa keuhkoemboliassa yli puolet keuhkovaltimohaaroista on emboliamassan tukkimia. Noin 10 % keuhkoemboliapotilaista menehtyy tunnin kuluessa massiivisen embolisaation takia tai embolisaation ja perussairauksien yhteisvaikutuksen vuoksi. Hoitoon hakeutuneista noin 10 % on sokissa (Task force on pulmonary embolism 2000, Goldhaber 2002, Anderson ja Spencer 2003, Kearon 2003). Kuolleisuutta merkittävästi lisääviä toisistaan riippumattomia tekijöitä ovat yli 70 vuoden ikä sekä perussairauksista sydämen vajaatoiminta, keuhkoahtaumatauti ja keuhkoembolian taustalla oleva syöpä (Goldhaber ym. 1999, Goldhaber 2002). Kuolemaan johtavan keuhkoembolian riski on kirurgisella potilaalla suurimmillaan 3 7 vuorokautta leikkauksen jälkeen (Kearon 2003). Keuhkoembolian diagnostiikassa ensisijainen kuvantamistutkimus on spiraalitietokonetomografia. Sydämen kaikututkimusta käytetään myös, ennen kaikkea oikean kammion kuormituksen arvioinnissa. Oikean kammion kuormitukseen viittaavia löydöksiä ovat oikean kammion loppudiastolisen mitan suureneminen, septumin työntyminen vasemman kammion puolelle ja trikuspidaaliläppävuodon kiihtynyt virtausnopeus (yli 2,5 m/s) (Task Force on Pulmonary Embolism 2000, Harjola ja Teittinen 2001). On arvioitu, että noin puolella potilaista keuhkoembolia aiheuttaa keuhkovaltimopaineen merkittävän nousun ja oikean kammion eriasteisen vajaatoiminnan (Wood 2002). Massiivisen keuhkoembolian hoito perustuu nopeaan diagnostiikkaan ja antikoagulaatiohoi- Duodecim ;120: P. Taskinen ym.

2 don varhaiseen aloitukseen ja vaatii usean eri erikoisalan yhteistyötä niin diagnostiikan kuin tehohoidonkin osalta. Ensisijainen hoito on liuotus vaikka tieteellinen näyttö systeemisen trombolyysin eduista esimerkiksi antikoagulanttilääkitykseen ja leikkaukseen verrattuna on pitkälti osoittamatta (Task Force on Pulmonary Embolism 2000, Dalen 2002, Goldhaber 2002, Wood 2002). On tehty vain yksi kontrolloitu satunnaistettu tutkimus liuotushoidon eduista antikoagulaatioon verrattuna. Sen aineisto sisälsi vain kahdeksan potilasta, koska tutkimus keskeytettiin eettisistä syistä. Kaikki hepariinilla hoidetut kuolivat ja liuotushoitoa saaneet jäivät eloon (Jerjes-Sanchez ym. 1995). Kuvaamme potilastapauksen, jossa liuotushoito oli vasta-aiheinen hiljattain tehdyn leikkauksen vuoksi. Potilaamme akuutin massiivisen keuhkoembolian aiheuttama sokki ja oikean kammion paheneva vajaatoiminta hoidettiin menestyksellisesti embolektomialla. A B Oma potilas Kuva 1. Tietokonetomografialöydös massiivisessa keuhkoemboliassa. A) Aksiaalisessa leikkeessä näkyy oikean keuhkovaltimon tukkiva keuhkoembolia harmaana alueena (nuoli). B) Vasemman keuhkovaltimon tukkiva embolus näkyy rekonstruktiokuvassa harmaana alueena (nuoli). Potilaamme on aiemmin terve 42-vuotias nainen, jolla ei ollut aiemmin esiintynyt tromboembolisia tapahtumia. Hän ei tupakoi. Hänen painoindeksinsä on 29 kg/m 2. Potilaalle kehittyi vasempaan yläraajaan säteilevä kipu, joka muutaman viikon aikana vaikeutui siten, että hänen oli vaikea liikkua. Keskussairaalassa tehtiin kuvantamistutkimuksia, joista ilmeni kaularangan alueella vasemmanpuoleinen välilevypullistuma. Kipujen pahentuessa päädyttiin leikkaukseen, ja neurokirurgit tekivät hänelle Clowardin mukaisen välilevypullistuman poistoleikkauksen. Verenvuotoriskin pienentämiseksi tromboosiprofylaksiaa ei käytetty. Ensimmäisenä leikkauksenjälkeisenä aamuna potilas sai äkillisen voimakkaan hengenahdistuksen ja menetti äkkiä tajuntansa. Valtimoveren happikyllästeisyys oli % lisähappea annettaessa. Thoraxkuvassa ei todettu poikkeavaa. EKG:ssä todettiin kytkennöissä V1 4 T-inversiot. Valtimoveren happiosapaine oli 8,3 kpa ja hiilidioksidin 5,5 kpa. Potilas ajautui nopeasti hengityksen suhteen ekshaustioon, ja hänet jouduttiin intuboimaan. Hänet kytkettiin respiraattoriin ja siirrettiin teho-osastolle jatkohoitoon. Keuhkoemboliaepäilyn vuoksi tehdyssä spiraalitietokonetomografiatutkimuksessa todettiin massiivinen keuhkoembolisaatio (kuva 1). Se tukki ylä-, keski- ja alalohkovaltimot oikealla ja alalohkovaltimon vasemmalla puolella. Potilaalle aloitettiin lääkitys pienimolekyylisellä hepariinilla (enoksapariini 80 mg x 2) ja varfariinilla. Hemodynamiikka oli epävakaa, ja verenkiertoa jouduttiin tukemaan verenpainetta nostavalla (noradrenaliini) ja sydämen pumppausvoimaa lisäävällä (dopamiini ja milrinoni) lääkityksellä. Huolimatta maksimaalisesta inotrooppisesta lääkityksestä potilaalle kehittyi sokki. Systolinen verenpaine vaihteli huomattavasti ( mmhg) ja syketaajuus oli 130/min. Virtsaneritys hiipui, ja oikean kammion kuormituksen ja sydänlihasvaurion merkkinä troponiini I:n pitoisuus oli suurentunut (8,4 µg/l). Veren suuri laktaattipitoisuus ja huomattavan negatiivinen emästase olivat merkkeinä kudosten huonosta happeutumisesta. Trombolyysi oli vasta-aiheinen äskettäisen leikkauksen ja liuotusta mahdollisesti seuraavan verenvuodon aiheuttaman halvaantumisriskin vuoksi. Potilaan tilanteen huonontuessa konsultoitiin sydän- ja rintaelinkirurgian päivystäjää ja päädyttiin kiireelliseen kirurgiseen embolektomiaan. Keuhkoembolian lähtökohtana pidettiin lantion alueen laskimopunoksia, koska alaraajojen syvien laskimoiden kaikututkimuksessa ei todettu poikkeavaa. Ennen leikkausta radiologi asensi potilaan alaonttolaskimoon sateenvarjosuodattimen läpivalaisuohjauksessa. Leikkaus tehtiin halkaisemalla rintalasta ja käyttämällä sydän-keuhkokonetta. Sydämen oikea kammio ja eteinen olivat venyttyneet huomattavasti ja lähes liikkumattomat. Keuh- Massiivisen keuhkoembolian hoito embolektomialla 1257

3 Kuva 2. Massiivisen keuhkoembolian leikkauslöydös: leikkauksessa poistettuja keuhkovaltimoihin pakkautuneita emboliamassoja. kovaltimoiden päähaaroihin tehtyjen pitkittäisten avausten kautta poistettiin lohkovaltimohaarat tukkiva emboliamassa näkökontrollissa (kuva 2). Keuhkovaltimoavausten sulkemisen jälkeen keuhkovaltimopaine normaalistui ja virtsan eritys käynnistyi jo leikkauksen aikana. Leikkauksen jälkeen potilaalla oli runsaan neste-elvytyksen takia 16 kg nesteturvotusta, joka purkautui vähitellen virtsanerityksen käynnistyttyä. Keuhkovaltimoiden supistustilaa lievittämään käytettiin tukihoitona myös typpioksidia. Potilas ekstuboitiin kolmantena leikkauksenjälkeisenä päivänä. Tilannetta komplisoi lievä keuhkokuume, joka hoidettiin kefuroksiimilla. Alaonttolaskimon varjoainekuvauksessa ei todettu viitteitä uusista embolisaatioista, ja sateenvarjosuodatin poistettiin viidentenä leikkauksenjälkeisenä päivänä. Potilas kuntoutui ja siirtyi kotipaikkakunnan sairaalaan kahdentenatoista leikkauksen jälkeisenä päivänä. Siirtovaiheessa tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa arvioitiin keuhkovaltimopaine normaaliksi. Potilas toipui täysin ja palasi työhön. Hänelle tehtiin myöhemmin perinnöllistä tromboosialttiutta kartoittavat tutkimukset, mutta niissä ei poikkeavaa todettu. Pohdinta Massiiviseen keuhkoemboliaan ja sokkiin liittyy edelleenkin %:n kuolleisuus hoidoista huolimatta; ilman sokkia kuolleisuus on vain 0 2 % (Goldhaber ym. 1999, Task force on pulmonary embolism 2000, Dalen 2002, Goldhaber 2002, Wood 2002, Kearon 2003). Tämän vuoksi suuren riskin sokkipotilaat tulee löytää ja hoitaa määrätietoisesti, koska on oletettavaa, että he hyötyvät eniten liuotuksesta tai leikkauksesta. Kansainvälisen keuhkoemboliarekisterin laajassa yli potilaan aineistossa massiivisen keuhkoembolian aiheuttamaa kuolleisuutta ennustavia tekijöitä olivat hypotensio, suurentunut hengitystaajuus ja sydämen kaikututkimuksessa todettu oikean kammion hypokinesia. Kuolleisuutta ennustavia tekijöitä on lueteltu taulukossa 1 (Goldhaber ym. 1999, Task Force on Pulmonary Embolism 2000, Goldhaber 2002, Wood 2002). Sydämen tuottamia natriureettisia peptidihormoneja ja sydänlihasvauriossa vapautuvaa troponiinia voidaan käyttää keuhkoembolian ennusteen biomerkkiaineina. B-tyypin natriureettisen peptidin (BNP) pieni pitoisuus plasmassa (alle 50 µg/l) ennusti vähäistä kuolleisuutta (Kucher ym. 2003). Yksittäisistä tekijöistä keuhkoembolian aiheuttamaa kuolleisuutta ennustivat parhaiten oikean kammion venytyksen seurauksena syntyvä mikroinfarktaatio ja sydänlihasvaurio, joka ilmenee seerumin suurentuneena troponiinipitoisuutena. Potilailla, joiden troponiinipitoisuus oli suurentunut, oli Giannitsisin ym. (2000) aineistossa 15-kertainen kuolleisuus troponiininegatiivisiin verrattuna. Akuutin massiivisen keuhkoembolian ensisijainen hoito on liuotus (Task Force on Pulmonary Embolism 2000). Siihen liittyy kuitenkin 3 %:ssa kallonsisäisiä verenvuotoja, joista puolet on kuolemaan johtavia (Goldhaber ym. 1999). Myös muut verenvuotokomplikaatiot, kuten maha-suolikanavan ja punktioalueen verenvuodot sekä veriyskä, ovat tavallisia (8 20 %). Kaiken kaikkiaan verenvuotokomplikaatioista 2 % johtaa menehtymiseen ja yli 10 % potilaista tarvitsee verensiirtoja (Goldhaber ym. 1999, Dalen 2002, Goldhaber 2002). Taulukko 1. Massiivisessa keuhkoemboliassa kuolleisuutta ennustavia tekijöitä. Hypotensio (systolinen verenpaine alle 90 mmhg) Suurentunut hengitystaajuus (yli 20 /min) Oikean kammion hypokinesia Oliguria Ajautuminen intubaatioon tai elvytykseen Inotrooppisen lääkityksen runsas tarve Sokin kesto yli neljä tuntia Suurentunut troponiinipitoisuus 1258 P. Taskinen ym.

4 Liuotushoito on ehdottoman vasta-aiheinen potilailla, joilla on aktiivinen sisäinen verenvuoto tai äskettäinen spontaani kallonsisäinen vuoto. Suhteellisia vasta-aiheita ovat mm. äskettäinen leikkaus, synnytys, ei-komprimoitavissa olevan suonen punktio tai maha-suolikanavan verenvuoto viimeisten kymmenen vuorokauden aikana, iskeeminen aivohalvaus kahden viime kuukauden aikana, elvytys, raskaus tai hallitsematon verenpaine (Task Force on Pulmonary Embolism 2000, Harjola ja Teittinen 2001, Dalen 2002, Goldhaber 2002, Wood 2002). Laskimonsisäisistä paikallisista liuotushoidoista ja embolusten mekaanisesta katetrihajotuksesta on saatu hyviä tuloksia mm. alaraajojen verisuonitukosten hoidossa. Aihetta on käsitelty hiljattain tässä aikakauskirjassa (Roth ym. 2001). Keuhkoembolian paikallisliuotukseen liittyy kuitenkin 14 %:ssa tapauksista vakavia vuotokomplikaatiota. Vuotoriski lisääntyy ilmeisesti mm. keskuslaskimo- ja keuhkovaltimokatetroinnin vuoksi, ja keuhkoembolian paikallisliuotus ei ole osoittautunut juuri systeemistä liuotusta turvallisemmaksi (Harjola ja Teittinen 2001). Jos liuotushoito on vasta-aiheinen, tulee tällöin muistaa kirurgisen embolektomian mahdollisuus. Ongelmana on kuitenkin leikkaushoidon saatavuus. Hoito on toteutettavissa lähinnä vain niissä keskuksissa, joissa tehdään avosydänleikkauksia ja on järjestetty thoraxkirurginen päivystys. Nykykäsityksen mukaan liuotushoito on kuitenkin aiheellinen massiivisessa keuhkoemboliassa ja sokkitilassa vasta-aiheista huolimatta, jos muuta hoitoa ei ole tarjolla (Task Force on Pulmonary Embolism 2000). Sydänkirurgian kehityksen myötä on luvulta lähtien tehty kirurgisia embolektomioita sydän-keuhkokonetta apuna käyttäen (Dalen 2002). Vertailevia, satunnaistettuja, eteneviä tutkimuksia liuotushoidon ja leikkauksen välillä ei ole tehty. Kirurgisesti hoidettujen potilaiden kuolleisuus on kirjallisuuden mukaan vaihdellut välillä 20 40% (Dalen 2002, Tayama ym. 2003). Kirurgista hoitoa on ehkä pidetty viimeisenä vaihtoehtona, jolloin leikkaukseen ajautuneet potilaat ovat usein olleet erittäin huonokuntoisia, mikä osaltaan saattaa vääristää kirurgisen hoidon tuloksia. Aklogin ym. (2002) tuoreessa julkaisussa raportoitiin jopa 89 %:n eloonjäämislukuja, joihin on päästy massiivisen keuhkoembolian aktiivisella leikkaushoidolla, nopealla diagnostiikalla ja organisoidulla hoitoketjulla. Kirurginen hoito onkin aiheellinen, jos liuotukselle on vasta-aiheita tai se epäonnistuu. Leikkaukseen ajautumista ennustavina tekijöinä on myös pidetty runsasta inotropian tarvetta, pitkään (yli neljä tuntia) kestänyttä sokkia tai ajautumista oikean kammion apupumpun tarpeeseen (Tayama ym. 2002). Onkin arvioitu, että 5 6 % keuhkoembolioista kuuluisi siten kirurgisen hoidon piiriin. Parhaan tuloksen saavuttamiseksi massiivisen keuhkoembolian hoito vaatii usean eri erikoisalan yhteistyötä. Keuhkoembolia uusiutuu ilman hoitoa 50 %:n todennäköisyydellä kolmen kuukauden kuluessa (Kearon 2003). Uusi embolisaatio onkin suurin kuolleisuutta aiheuttava tekijä kirurgisesti hoidetuilla potilailla. Alaonttolaskimoon asetettavalla sateenvarjosuodattimella voidaan estää uudet massiiviset keuhkoemboliat. Kirurgisen embolektomian yhteydessä suositetaankin sateenvarjosuodattimen asentamista (Girard ym. 2002). Sateenvarjosuodattimen käytön muista aiheista ei ole selvää yhteisymmärrystä, mutta kirjallisuuden mukaan suodatin on aiheellinen, jos potilas ei voi käyttää antikoagulaatiolääkitystä tai siitä aiheutuu komplikaatioita tai keuhkoembolia uusiutuu lääkityksestä huolimatta (Girard ym. 2002). Antikoagulaatiohoidon aikana tapahtuu embolian spontaania liukenemista siten, että 50 % keuhkovaltimoiden perfuusiopuutoksista on hävinnyt kuukauden kuluessa (Kearon 2003) ja kahdella potilaalla kolmesta keuhkoembolia resorboituu täysin pidemmässä seurannassa (Dalen 2002, Kearon 2003). On kuitenkin arvioitu, että noin 5 %:lle potilaista kehittyy keuhkoembolian jälkeen myöhemmin pulmonaalihypertensio (Kearon 2003). Kohonneeseen keuhkovaltimopaineeseen liittyy tunnetusti hyvin huono ennuste. Tarkoin valituissa tapauksissa on voitu tehdä keuhkovaltimoiden tukkeutumien poisto tromboendarterektomialla. Tähän leikkaukseen liittyy kuitenkin suuri kuolleisuus ja se on tek- Massiivisen keuhkoembolian hoito embolektomialla 1259

5 nisesti erittäin vaativa toimenpide (Fedullo ym. 2001). Akuutissa vaiheessa tehtävä embolektomia on teknisesti helpompi, sen tulokset ovat nykyään hyvät, ja kuolleisuus on pieni, jos toimenpide tehdään ajoissa. Lisäksi voidaan välttyä krooniselta pulmonaarihypertensiolta eikä myöhäisvaiheen vaikeita tromboendarterektomioita välttämättä tarvita. Viimeisten kymmenen vuoden aikana on klinikassamme leikattu kaksi potilasta kroonisen pulmonaalihypertension vuoksi ja nyt yksi akuutin keuhkoembolian vuoksi. Oman kokemuksemme ja viimeaikaisten julkaisujen pohjalta voimme suositella kirurgista embolektomiaa massiivisen keuhkoembolian hoidoksi tapauksissa, joissa liuotus on vasta-aiheinen tai kliininen tilanne viittaa muutoin huonoon ennusteeseen. Kirurgisen hoidon mahdollisuus kannattaakin muistaa keskuksissa, joissa sydän- ja rintaelinkirurginen hoito on mahdollista. Parhaan tuloksen saavuttamiseksi massiivisen keuhkoembolian hoito vaatii usean eri erikoisalan yhteistyötä. Kirjallisuutta Aklog L, Williams CS, Byrne JG, Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolectomy: a contemporary approach. Circulation 2002;105: Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003;107:I9 I16. Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Chest 2002;122: Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2001;345: Giannitsis E, Muller-Bardorff M, Kurowski V. Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation 2000;102: Girard P, Stern J-B, Parent F. Medical literature and vena cava filters: so far so weak. Chest 2002;122: Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the international cooperative pulmonary embolism registry. Lancet 1999;353: Goldhaber SZ. Modern treatment of pulmonary embolism. Eur Respir J 2002;19:S22 S27. Harjola V-P, Teittinen J. Laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoitolinjat. Duodecim 2001;117: Jerjes-Sanchez C, Ramirez-Rivera A, de Lourges Garcia M, ym. Streptokinase and heparin versus heparin alone in massive pulmonary embolism: a randomized controlled trial. J Thromb Thrombolysis 1995;2: Kucher N, Prinzen G, Goldhaber SZ. Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003;107: Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003;107:I22 I30. Roth W-D, Lehtola A, Keto P, Albäck A, Lepäntalo M. Laskimonsisäinen paikallinen liuotushoito ja suonensisäiset toimenpiteet. Duodecim 2001;117: Task Force on Pulmonary Embolism. European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000;21: Tayama E, Ouchida M, Teshima H, ym. Treatment of acute massive/ submassive pulmonary embolism. Circ J 2002;66: Wood KE. The presence of shock defines the threshold to initiate thrombolytic therapy in patients with pulmonary embolism. Intensive Care Med 2002;28: PANU TASKINEN, LT, sairaalalääkäri panu.taskinen@ppshp.fi MARTTI MOSORIN, erikoislääkäri MARTTI LEPOJÄRVI, dosentti, osastonylilääkäri OYS, sydän- ja rintaelinkirurgian osasto PL 21, OYS 1260