Muistisairauksien hoito ja päivittäisissä toiminnoissa tukeminen

Transkriptio

1 Muistisairauksien hoito ja päivittäisissä toiminnoissa tukeminen (Versio 1) - Oulun kaupunki Sote tuotanto Muistisairauksien hoito ja päivittäisissä toiminnoissa tukeminen Luokka Tarkoitus Prosessin omistaja Prosessin asiakkaat ja sidosryhmät Asiakkaiden tarpeet ja vaatimukset Prosessin lähtötilanne Prosessin lopputilanne Prosessin keskeiset resurssit Prosessin menestystekijät Prosessin mittarit Prosessin ohjaus- ja kehittämismenettelyt Prosessin rajapinnat Kommentit Pääprosessit Tarjota muistisairaille hoitoa ja palvelua Ylilääkäri Riitta Antikainen Oululaiset ikäihmiset, joilla on muistiongelmia tai muistisairaus ja heidän omaisensa. Muistisairauksien hyvä hoito, kuntoutus ja hoidon jatkuvuuden turvaaminen. Ikäihminen, omainen tai ammattihenkilö huolestuu ikäihmisen muistista. Muistisairas ikäihminen selviää mahdollisimman pitkään eläen arvokasta elämää kotona tai hoitokodissa. Sosiaali- ja terveystoimen henkilöstö ja henkilöstön osaaminen.painottuen terveysasemien ja kotihoidon henkilöstön hyvään muistisairauksien ammatilliseen osaamiseen. Varhainen hoitoonhakeutuminen, hoidon seuranta ja jatkuvuuden turvaaminen. Asiakastyytyväisyyskyselyn kautta, vertailukehittäminen Hyvinvoinnin edistäminen ja muistisairaan päivittäisistä toiminnoista huolehtiminen Rajapintaa hyvinvointia edistävien palveluiden ja kotihoidon prosessiin kanssa sekä kolmannen sektorin kanssa. Ympärivuorokautiseen hoitoon siirtyminen muistisairauden edetessä.

2 Kotihoito

3 Muistisairauksien hoito ja päivittäisissä toiminnoissa tukeminen Vuorohoito ja lyhytaikaishoito Ottaa yhteyttä terveysasemalle, kotihoitoon tai yksityissektorille Tekevät muistisairauden arvion ja perustutkimukset Epäily etenevästä muistisairaudesta Vastuu Kriittiset ja tärkeät tekijät Menetelmät, ohjeet ja mallit Ikäihminen, omainen tai ammattihenkilö Terveyskeskuksen lääkäri ja vastuuhoitaja Terveyskeskuksen lääkäri ja vastuuhoitaja Ottaa yhteyttä varhaisessa vaiheessa, kun muistioireita ilmenee. Muistiin vaikuttavan muun kiireellistä hoitoa vaativan sairauden seulominen ja hoitaminen. Mahdollisen etenevän muistisairauden tunnistaminen. Ajokykyarvio. Muut muistiin vaikuttavat sairaudet hoidetaan terveysasemalla tai erikoissairaanhoidossa. Kaupunkilaisia on tiedotettu mm. internetin, Oulu 10:n ja Aino-neuvonnan kautta. MMSE, ADL/IADL; omaiskysely. Huolellinen anamneesi, kliininen tutkiminen ja toiminnalinen tila: Kallon sisäiset prosessit, neurologiset oireet, mieliala, muistia haittaavat lääkkeet,labrat: pvk, TSH, NTA, VS, Ca, alb, B12-vit, e -folaatti, tarv EKG, RR, kuvantaminen. Epäily yli 65- vuotiaan etenevästä muistisairaudesta, lähete geriatrille OKS:ssään, alle 65v.erikoissairaanhoitoon. Ks. muistisairauksien käypähoitosuositus 2010 Sähköinen lähete muistipoliklinikalle Syntyvä ja jäljitettävä tieto Effica, ajanvaraus Effica, Yle, Radi,lab Effica

4 Muistipotilaan tilan selvittäminen, kuvantamiset ja ja hoidontarpeen arviointi Saa diagnoosin ja seuranohjeet Geriatrian poliklinikan muistihoitaja ja lääkäri Asiakas muistaa tulla vastaanotolle ja hänellä on arkipäivän selviytymisen tunteva omainen mukava. Tämä käynti on riittämätön ohjausta ja kuntoutusarviota varten. Erikoissairaanhoidon konsultointi tarvittaessa. Huolellinen anamneesi, kliininen tutkiminen ja toiminnalinen tila: Cerad, omaiskysely, ADL/IADL,GDS,ortostaattine nrr. Lääkäri tutkii potilaan ja haastattelee potilasta sekä omaisia. Pään kuvantaminen. Diagnoosin asettaminen ja lääkityksen aloittaminen. Kirjoittaa todistukset, reseptit, ajokyvynarvio, jatkohoidon järjestely. Diagnoosin kertominen ja ohjaus, hoitajan yhteystiedot Geriatrian lehti, TODlomakeet Seuranta/hoipou

5 Muistipotilaan hoidon alkuseuranta Geriatrian poliklinikan muistihoitaja ja lääkäri Hoidon jatkuvuuden varmistaminen. Lääkityksen onnistuminen. Kuntoutus- ja tukitoimien ohjaus. Uusi potilas saa muistihoitajan yhteystiedot. Puhelinkontakti lääkityksen onnistumiseksi. Yhteydenpito lääkäriin. Potilaan ja omaisen ohjaus, neuvonta ja tuki. Toimintakyvyn turvaaminen käytettävissä olevilla keinoilla. Itsenäisen asumisen turvaaminen. Räätälöidyt palvelut (koneellinen lääkkeenjako, muistiapuvälineet, sosiaalietuudet, vaaratekijöiden kartoitus, turvapalvelut). GER-lehti Kotisairaanhoidonpotilaat: Siirtää hoitovastuun kotihoitoon lääkehoidon arvion jälkeen soittamalla.

6 Hoito ja seuranta 6-12 kk välein Terveyskeskuslääkäri ja vastuuhoitaja (avainosaaja) Ajanvarauksen onnistumisen varmistaminen, kutsujärjestelmän rakentaminen. Kuntoutus- ja tukitoimien oikea-aikaisuus. MMSE, ADL/IADL, MNA ja toiminnallinen tila, käytösoireet. Muistipotilaan yksilöllinen hoitosuunnitelma (ks. käypä hoito taulukko 6). 1. MCI-potilaat 4-6 kk välein. Toim. haitan ilmaantuessa lähete geriatrian poliklinikalle. 2. Muistipotilaan säännöllinen seuranta: lääkitys, kuntoutus- ja tukitoimet, ajokelpoisuus, sosiaalietuudet mm. omaishoidontuki, ks. muistisairauksien käypähoito taulukko 5 ja 6. Tarvittaessa konsultaatio oman terveysaseman apulaisylilääkäri, ger.polille, OKS:aan, psykiatrille tai vanhuspsykiatrille. Yle -lehti, konsultaatiot GER -lehdelle Käy kontrollikäynnillä säännöllisesti Saa kotiin tarvitsemansa palvelut Asiakas, terveysaseman vastuuhoitaja Asiakas, vastuuhoitaja, palvelun tarjoaja Ajan varaaminen muistiasiakkaalla itsellä tai vastuuhoitajalla Saako tarvitsemansa palvelun Kotona asumista tukevat palvelut Effica, Yle-lehti

7 Seuraa ja arvioi yhteistyössä lääkärin kanssa KunnonLähde Asukastupatoiminta Veteraanikuntoutus Kotihoidon lääkäri ja sairaanhoitaja sekä muistiavainosaaja Potilasturvallisuuden varmistaminen, lääkityksen arvio, käytösoireisiin puuttuminen ajoissa, ravitsemuksen turvaaminen, oheissairauksien hoito, yksinäisyyden ja eristäytyneisyyden vähentäminen, omaisten tukeminen, edunvalvonta Vertaisohjaajat ja työntekijät Asiakas löytää toiminnan oikea-aikaisesti. RAI, NPI Muistisairauksien käypähoito ks. erityisesti taulukko 6. Tarvittaessa konsultaatio oman terveysaseman apulaisylilääkäri, ger.polille, OKS:aan, psykiatrille tai vanhuspsykiatrille. Arjessa selviytymisen tukeminen Toimintaryhmiä yli 65- vuotiaille KunnonLähteestä Kotipalvelu, asiointiapu, ateriointi ja siivousapu asukastuvilta KHTOTS, YLE, GER, sähköinen lähete konsultaatiot Alueelliset virike- ja keskusteluryhmät Ryhmien työntekijät Kehitetään palveluita kohtaamaan muistiasiakasta ja omaista Kaikkina viikonpäivinä toimivat kuntouttavat sosiaaliset ryhmät. Toimintaa omaishoitajille,lievästi muistisairaiden yksinäisyyden ja eristäytyneisyyden ehkäisyyn ja viriketoimintaan

8 Yhdistysten ryhmätoiminta Muistiyhdistys, Omaiset ja läheiset Palvelujen tunnettavuus ja oikea-aikaisuus Muistisairaille ja heidän omaisilleen tarkoitettua ryhmätoimintaa Muistiparkki: päivätoimintaa ja vertaistukea lievästi muistisairaille Muistiverkko: yksinasuville muistisairaille Omaisten illat ja lomat Kaupungin päivätoiminta Päivätoiminnat: Helmer, Hiironen, Koskenkoti, Runola ja Ylikiiminki Oikea-aikaisesti tarvitseville. Virikkeellinen toimintakykyä ylläpitävä toiminta ja omaisten jaksamisen tukeminen Tekee hakemuksen ympärivuorokautiseen hoitoon Omainen Hakemus