Kystatiini C uusi merkkiaine munuaisten lievän vajaatoiminnan osoittamiseen. Aimo Harmoinen, Elisa Ylinen, Marja Ala-Houhala ja Timo Kouri

Transkriptio

1 Katsaus Kystatiini C uusi merkkiaine munuaisten lievän vajaatoiminnan osoittamiseen Aimo Harmoinen, Elisa Ylinen, Marja Ala-Houhala ja Timo Kouri Kystatiini C on pieni 13 kda:n proteiini, jota tuottavat todennäköisesti kaikki elimistön tumalliset solut tasaisella nopeudella. Emäksisenä proteiinina se läpäisee helposti munuaisen tyvikalvon. Suodattumisen jälkeen se reabsorboituu munuaistiehyissä ja pilkkoutuu lähes täydellisesti. Koska kystatiini C:n pitoisuus plasmassa ei ole kreatiniinista poiketen riippuvainen lihasmassasta eikä se ole akuutin vaiheen proteiini, monet tutkijat ovat olleet kiinnostuneita sen käytöstä endogeenisena glomerulusfiltraation merkkiaineena. Määritysmenetelmien kehittymisen myötä kystatiini C:n käyttökelpoisuutta tähän tarkoitukseen on tutkittu viime vuosina varsin paljon ja tulokset ovat olleet melko yhtäpitäviä. Plasman kystatiini C -pitoisuus korreloi paremmin tai vähintään yhtä hyvin inuliinipuhdistuman ja isotooppitekniikoilla tehtävien puhdistumamittausten kanssa kuin plasman kreatiniinipitoisuus, ja sen määritys paljastaa herkemmin lievästi vähentyneen glomerulusfiltraation kuin plasman kreatiniinin määritys. Endogeenisen glomerulaarisen suodattumisnopeuden (GFR) merkkiaineen tulisi täyttää seuraavat neljä ehtoa: sen tulee ilmaantua plasmaan tasaisella nopeudella, sen pitää suodattua vapaasti munuaiskeräsissä, merkkiaine ei saa myöskään erittyä eikä reabsorboitua munuaistiehyissä, ja sen tulee eliminoitua vain munuaisten kautta. Plasman kreatiniinia on käytetty endogeenisena GFR:n merkkiaineena jo viime vuosisadan alkupuolelta lähtien (Rehberg 1926), vaikka se täyttää edellä luetelluista ehdoista oikeastaan vain yhden: se suodattuu vapaasti munuaiskeräsissä. Kreatiniinin ilmaantumisnopeus riippuu mm. lihasmassan suuruudesta ja typpitasapainosta. Myös ateria, joka sisältää keitettyä lihaa, suurentaa plasman kreatiniinipitoisuutta. Normaalisti noin 15 % virtsan kreatiniinista on erittynyt tubulussolujen kautta. GFR:n heiketessä tubulaarinen eritys lisääntyy, minkä takia plasman kreatiniinipitoisuus kuvastaa heikkenevää GFR:a vasta sitten, kun tubulaarinen eritysmekanismi on kyllästynyt. Jotkut yleisessä käytössä olevat lääkeaineet, kuten trimetopriimi, vähentävät kreatiniinin tubulaarista erittymistä. Kun vielä eräisiin suolistosairauksiin liittyy kreatiniinin eliminaatiota suoleen, voidaan hyvin perustein sanoa, että plasman kreatiniinipitoisuus on GFR:n kuvaajana epäherkkä, epäspesifinen ja altis virhelähteille. Kreatiniinin puhdistuman määrittäminen korjaa kreatiniinin tuoton aiheuttamaa vaihtelua, mutta virtsan keräykseen liittyy omat ongelmansa. Jaffen pikraattimenetelmä, jota yhä käytetään yleisesti kreatiniinin määrittämiseen, on varsin epäspesifinen, sillä monet metaboliitit ja lääkeaineet joko reagoivat tämän reagenssin kanssa tai vähentävät muodostuvan värin määrää (Spencer 1986). Varsinkin lapsilla epäspesifisen»pseudokreatiniinin» osuus saattaa olla kymmeniä prosentteja. Reaktion spesifisyyttä on Duodecim 22;118:

2 koetettu parantaa monin eri tavoin ja vaihtelevin tuloksin. Käytössä onkin useita pikraattimenetelmän muunnelmia, joilla saadut tulokset eivät välttämättä ole aina täysin vertailukelpoisia. Kreatininiinin entsymaattiset määritysmenetelmät ovat huomattavasti spesifisempiä kuin pikraattimenetelmä, mutta jotkut lääkeaineet häiritsevät myös näitä menetelmiä (Bagnoud ja Reymond 1993, Harmoinen 1996). Entsymaattisten menetelmien käyttö on yleistynyt Suomessa varsin hitaasti, sillä niiden reagenssit ovat selvästi kalliimpia kuin pikraattimenetelmän. Kuten edellä on mainittu, kreatiniinin tuotto ja eliminaatio on varsin monimutkainen tapahtuma, eikä plasman kreatiniinipitoisuus välttämättä aina kuvasta GFR:ää. Lisäksi kreatiniinin määritysmenetelmiin liittyy tiettyjä virhelähteitä. Tieteellisissä tutkimuksissa onkin pyritty tarkempiin määrityksiin eksogeenisten merkkiaineiden (esim. inuliini, 51 Cr-EDTA, joheksoli) avulla, mutta kliinisessä työssä ja potilaiden seurannassa niiden käyttö on vähäistä. Kystatiini C on yhden geenin säätelemä tuote, jota syntyy vakionopeudella, ja se eliminoituu glomerulusten kautta. Näin ollen se on ainakin teoriassa parempi endogeeninen merkkiaine GFR:n arvioimiseksi kuin kreatiniini. Kystatiini C Kystatiini C on emäksinen (pi = 9,3) 13 kda:n proteiini. Se koostuu yhdestä 12 aminohapon ketjusta, jossa on kaksi rikkisiltaa. Monista muista mikroproteiineista poiketen molekyyli ei ole glykoitunut. Kystatiini C löydettiin ensin selkäydinnesteestä (Clausen 1961) ja jo samana vuonna myös munuaispotilaan virtsasta (Butler ja Flynn 1961). Itse asiassa kystatiini C löydettiin jo 193-luvulla, jolloin islantilainen tutkija A. Arnason (1935) kuvasi perinnöllisen sairauden, johon liittyi usein aivoverenvuoto. Tähän autosomissa periytyvään tautiin liittyy amyloidikertymä, jonka rakenne poikkeaa kystatiini C:stä vain yhden aminohapon osalta (Cohen ym. 1983). Kystatiinien biologinen tehtävä on estää kysteiiniproteaaseja. Elimistössä on lukuisa joukko erilaisia kystatiineja, joilla jokaisella on oma, tarkkarajainen tehtävänsä. Kystatiinien suurperhe jaetaan kolmeen ryhmään, jotka poikkeavat toisistaan rakenteensa, molekyylikokonsa ja toimintapaikkansa suhteen (Grubb 2). Kystatiini C kuuluu perheeseen 2, jonka jäsenet estävät kysteiiniproteaaseja solunulkoisissa nesteissä. Pienen kokonsa ja emäksisyytensä ansiosta kystatiini C läpäisee helposti glomeruluksen tyvikalvon. Erittyminen virtsaan onkin kystatiini C:n tärkein metaboliareitti (Tenstad ym. 1996). Proksimaalinen tubulus reabsorboi ja kataboloi erittyneen kystatiini C:n käytännöllisesti katsoen kokonaan, ja siksi virtsan kystatiini C -pitoisuus on normaalisti hyvin pieni,,3,3 mg/l (Löfberg ja Grubb 1979). Pitoisuudet suurenevat tubulusvaurioiden yhteydessä. Kystatiini C pilkkoutuu β 2 -mikroglobuliinin tavoin erittäin nopeasti virtsassa, minkä takia virtsan kystatiini C -määritystä ei voida käyttää tubulusvaurion osoittajana. Plasman kystatiini C sen sijaan säilyy hyvin jääkaappilämpötilassa ja pakastettuna. Määritysmenetelmät ja viitearvot Ensimmäiset kvantitatiiviset kystatiini C -määritykset tehtiin radiaalisella immunodiffuusiomenetelmällä (Löfberg ja Grubb 1979). Menetelmä oli kuitenkin varsin hidas ja epäherkkä, joten tutkijaryhmät kehittivät omia, eri mittausperiaatteisiin perustuvia menetelmiään (Poulik ym. 1983, Joronen ym. 1986, Ishiguro ym. 1989, Collé ym. 1992). Monet näistä testeistä olivat hyvin toistettavia ja herkkiä, mutta eri tutkijaryhmien tulostasot poikkesivat erittäin paljon toisistaan. Tulosten vertailtavuus parani huomattavasti, kun immunoturbidimetriaan (Kyhse-Andersen ym. 1994) ja immunonefelometriaan (Finney ym. 1997) perustuvat kaupalliset menetelmät tulivat käyttöön. Nämä menetelmät korreloivat keskenään erittäin hyvin, mutta nefelometrisella menetelmällä saadaan selvästi pienempiä kystatiini C -pitoisuuksia kuin turbidimetrisella menetelmällä, mahdollisesti erilaisen vakioinnin vuoksi. Plasman kystatiini C -pitoisuus on suurimmillaan heti syntymän jälkeen ja saavuttaa ai- 116 A. Harmoinen, ym.

3 kuisten tason kolmanteen ikävuoteen mennessä (kuva 1A). Kreatiniinista poiketen tyttöjen ja poikien plasman kystatiini C -pitoisuuksissa ei ole eroja, joten samoja viitearvoja voidaan käyttää sukupuolesta ja iästä riippumatta 3 5-vuotiailla potilailla. Viidenkymmenen ikävuoden jälkeen kystatiini C:n pitoisuus plasmassa alkaa uudelleen suurentua kuvastaen munuaisten heikkenevää toimintaa (taulukko) (Grubb 2, Fliser ja Ritz 21). Myös plasman kreatiniinipitoisuus on suuri heti syntymän jälkeen mutta pienenee nopeasti ensimmäisen elinviikon aikana. Tämän jälkeen plasman kreatiniinipitoisuus kasvaa hitaasti aina aikuisikään saakka kuvastaen lihasmassan lisääntymistä (kuva 1B). Kystatiini C lapsilla Cataldi ym. (1999) vertailivat terveiden vastasynnyttäneiden ja heidän lastensa veren kystatiini C- ja kreatiniinipitoisuuksia. Seitsemänkymmenenkahdeksan äidin ja vastasyntyneen kreatiniinipitoisuuksien välillä oli selvä korrelaatio (r =,47, p <,1), mutta kystatiini C -pitoisuuksien välillä ei ollut korrelaatiota (r =,9, p =,422). Näistä tuloksista he päättelivät, että vastasyntyneen kystatiini C on syntetisoitunut sen omissa kudoksissa ja että syntymän jälkeen plasmasta mitatun pitoisuuden pieneneminen heijastaa munuaisten anatomista ja toiminnallista kypsymistä. Kreatiniinipitoisuuden nopea pieneneminen heti syntymän jälkeen taas johtuu äidiltä peräisin olevan kreatiniinin eliminaatiosta. A B 15 1 Kystatiini C (mg/l) Ikä (v) Kreatiini (µmol/l) Ikä (v) Kuva 1. A) Plasman kystatiini C -pitoisuus iän funktiona 284 henkilön aineistossa. Herkistetty turbidimetrinen menetelmä (Kyhse-Andersen ym. 1994). B) Plasman kreatiniinipitoisuus iän funktiona 284 henkilön aineistossa. Kineettinen pikraattimenetelmä (Knapp ja Mayne 1987). Taulukko. Plasman kystatiini C -pitoisuuden viitearvot. Muokattu Grubbin (2) ja Harmoisen ym. (2) esityksistä. Ikä P-Kystatiini 9 %:n (mg/l) luottamusväli Vastasyntyneet Keskoset alle 2,6 2,47 2,86 Täysiaikaiset alle 2,2 2,3 2,32 > 8 päivää 1 v alle 1,9 1,78 1,91 > 1 v 3 v alle 1,6 1,39 1,67 > 3 v 5 v alle 1,3 1,26 1,35 > 5 v alle 1,5 Keskosilla plasman kystatiinipitoisuudet ovat selvästi suuremmat kuin täysiaikaisilla (Finney ym. 2, Harmoinen ym. 2). Plasmassa vallitsevat pitoisuudet normaalistuvat sekä keskosilla että täysaikaisilla lapsilla ensimmäisten elinvuosien aikana kuvastaen munuaisen toiminnan kypsymistä. Pitoisuudet saavuttavat aikuisten tason kolmanteen ikävuoteen mennessä. Yhtenäiset, iästä ja sukupuolesta riippumattomat viitearvot helpottavat kasvavilta lapsilta saatujen tulosten tulkintaa. Kystatiini C uusi merkkiaine munuaisten lievän vajaatoiminnan osoittamiseen 117

4 Kystatiini C ja GFR Jo ensimmäiset tutkimukset 198-luvun puolivälissä (Grubb ym. 1985, Simonsen ym. 1985) osoittivat, että kystatiini C:n pitoisuus plasmassa korreloi GFR:n kanssa vähintään yhtä hyvin kuin plasman kreatiniinipitoisuus. ROC-käyrän (Receiver Operating Characteristic) käytön yleistyttyä vertailtaessa menetelmien diagnostista erottelukykyä (Zweig ja Campbell 1993, Forsström 1995) monet tutkimusryhmät ovat osoittaneet, että plasman kystatiini C:n määritys kuvastaa paremmin heikentynyttä glomerulusfiltraatiota etenkin silloin, kun filtraatio on vain hieman tai kohtalaisesti vähentynyt. Näissä tutkimuksissa munuaisten heikentyneen toiminnan syynä on ollut verenpainetauti (Seco ym. 1999), ei-diabeettinen nefropatia (Hayashi ym 1999, Herget-Rosenthal ym. 2), munuaissiirre (Plebani ym. 1998, Risch ym. 1999), maksakirroosi (Woitas ym. 2) tai reuma (Mangge ym. 2). Omassa tutkimuksessamme (Harmoinen ym. 1999) havaitsimme, että tyypin 2 diabeetikoilla kystatiini C korreloi paremmin 51 Cr-EDTA-puhdistuman kanssa kuin plasman kreatiniini ja sen diagnostinen tarkkuus oli parempi kuin kreatiniinin tai kreatiniinipuhdistuman. 51 Cr-EDTApuhdistumalla mitattuna GFR oli heikentynyt 12 potilaalla 47:stä. Heistä yhdellätoista kystatiini C:n pitoisuus oli viitealueen yläpuolella. Kahdella potilaalla, joilla oli 51 Cr-EDTA-puhdistuman perusteella normaali munuaisfunktio, oli hieman viitealueen yläpuolella oleva plasman kystatiini C -pitoisuus (kuva 2A). Sen sijaan kreatiniinipitoisuus oli suurentunut vain yhdellä niistä 12 potilaasta, joiden GFR oli heikentynyt (kuva 2B). Myös lapsilla (Ylinen ym. 1999) ja vanhuksilla (Fliser ja Ritz 21) kystatiini C:n diagnostinen tarkkuus näyttäisi olevan parempi kuin kreatiniinin. Tutkittaessa syöpäpotilaiden munuaisten toimintaa ennen solunsalpaajahoitoa ja sen aikana slovenialainen tutkijaryhmä (Stabuc ym. 2) havaitsi, että seerumin kystatiini C:n määritys paljasti aikaisemmin munuaisten heikentyneen toiminnan kuin seerumin kreatiniini. Heidän mukaansa kystatiini C:n määritys saattaisi ko- 1/Kystatiini C (mg/l) 1,6 1,4 1,2 1,,8,6,4,2 1/Kreatiniini (µmol/l x 1) 2,5 2, 1,5 1,,5 A CrEDTA (ml/min/1,73 m 2 ) CrEDTA (ml/min/1,73 m 2 ) Kuva 2. A) Plasman kystatiini C -pitoisuuden käänteisarvon ja 51 Cr-EDTA-puhdistuman välinen korrelaatio 47:llä tyypin 2 diabetespotilaalla (r =,774). Oikea yläneliö: molemmat tulokset viitealueella. Vasen alaneliö: molemmat tulokset patologiset. Vasen yläneliö: kystatiinitulos normaali mutta 51 Cr-EDTA-puhdistuma pienentynyt. Oikea alaneliö: kystatiinitulos suurentunut, mutta puhdistuma pienentynyt. B) Plasman kreatiniinipitoisuuden käänteisarvon ja 51 Cr-EDTA-puhdistuman välinen korrelaatio samoilla potilailla (r =,556). Oikea yläneliö: molemmat tulokset viitealueella. Vasen alaneliö: molemmat tulokset patologiset. Vasen yläneliö: kreatiniinitulos normaali mutta 51 Cr-EDTA-puhdistuma pienentynyt. B 118 A. Harmoinen, ym.

5 kemuksen lisääntyessä korvata kreatiniinipuhdistuman syöpäpotilaiden munuaisten toiminnan arvioinnissa ennen solunsalpaajahoitoa ja sitä voitaisiin ehkä myös käyttää lääkeannosten suunnittelussa. On kuitenkin muistettava, että syöpä sinänsä saattaa suurentaa plasman kystatiini C -pitoisuutta (Kos ym. 1998). Le Bricon ym. (1999) seurasivat plasman kystatiini C:n pitoisuuksia 3 potilaalla munuaisen siirron jälkeen. Kystatiinipitoisuus pieneni tällöin nopeammin kuin kreatiniinipitoisuus. Akuutissa hyljinnässä (neljä tapausta) kystatiini C:n pitoisuus suureni nopeammin kuin kreatiniinin paljastaen aikaisemmin munuaisten toiminnan huonontumisen. He määrittivät kolme kuukautta myöhemmin samojen potilaiden munuaisten toiminnan myös 51 Cr-EDTA-puhdistumalla. Kaikilla potilailla, joiden munuaisten toiminta oli heikentynyt, plasman kystatiini C -pitoisuus oli viitealueen yläpuolella. Sen sijaan 28 %:lla potilaista (7/25) plasman kreatiniinipitoisuus oli viitealueella, vaikka munuaisten toiminta oli heikentynyt. Myös kreatiniinipuhdistuma antoi virheellisen tuloksen kuudessa tapauksessa (Le Bricon ym. 2). Käytön rajoituksia Tiloissa, joissa elimistön proteolyyttisten entsyymien määrä suurenee, myös niitä säätelevien estäjien määrä lisääntyy. Munuaisten normaalista toiminnasta huolimatta plasman suurentuneita kystatiini C -pitoisuuksia on todettu mm. astmapotilailla (Cimerman ym. 2), eräissä syöpäsairauksissa (Kos ym. 1998) ja HIV-potilailla (Collé ym. 1992). Raskauden aikana plasman kystatiini C -pitoisuus saattaa suurentua hieman viitealueen yläpuolelle (Strevens ym. 21), mutta muutos ei johdu munuaisten toiminnan heikkenemisestä, vaan istukan aiheuttamasta proteaasiaktiivisuuden lisääntymisestä veressä (Afonso ym. 1997, Cataldi ym. 1999, Salamonsen 1999). Raskausmyrkytyksissä plasman kystatiini C -pitoisuus saattaa olla hyvinkin suuri, mutta tällöin myös munuaisten toiminta on huonontunut (Strevens ym. 21). Käytettäessä turbidimetrista tai nefelometrista menetelmää näytteen lisääntynyt kylomikronipitoisuus saattaa aiheuttaa analyyttisiä ongelmia. Jotkut reumatekijätyypit myös häiritsevät turbidimetrista mittausta aiheuttaen virheellisen suuria kystatiini C -pitoisuuksia (Grubb 2). Päätelmät Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että plasman kystatiini C:n määritys paljastaa munuaisen lievän tai kohtalaisen vajaatoiminnan herkemmin kuin plasman kreatiniinin määritys. Jos sekä kystatiini C- että kreatiniinipitoisuus ovat viitealueella, munuaisten toiminnan heikentymisen todennäköisyys on varsin pieni. Jos kreatiniinipitoisuus on jo selvästi suurentunut, kreatiniinin määritys sopii GFR:n muutosten seurantaan aivan hyvin, sillä sen analyyttinen toistuvuus on ainakin toistaiseksi parempi kuin kystatiini C:n määritys. Kreatiniinin määritys on myös halvempi, vaikka se tehtäisiinkin entsymaattisilla menetelmillä. Jos kreatiniinipitoisuus on viitealueella, kystatiini C:n määritys paljastaa munuaisten toiminnan huononemisen nopeammin kuin kreatiniinin määritys. Kirjallisuutta Afonso S, Romagnano L, Babiarz B. The expression and function of cystatin C and catepsin L during mouse embryo implantation and placentation. Development 1997;124: Arnason A. Apoplexie und ihre Vererbung. Acta Pshychiatr Neurol 1935; Suppl 7:1 18. Bagnoud M-A, Reymond J-Ph. Interference of metamizol (Dipyrone) on the determination of creatinine with the Kodak dry chemistry slide. Comparison with the enzymatic method from Boehringer. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1993;31: Butler E, Flynn F. The occurrence of post-gamma protein in urine: a new abnormality. Clin Pathol 1961;14: Cataldi L, Mussap M, Bertelli L, Ruzzante N, Fanos V, Plebani M. Cystatin C in healthy women at term pregnancy and in their infant newborns: relationship between maternal and neonatal serum levels and reference values. Am J Perinat 1999;6: Cimerman N, Brguljan PM, Krasovec M, Suscovic S, Kos J. Serum cystatin C, a potent inhibitor of cysteine proteinases is elevated in asthmatic patients. Clin Chim Acta 2;3: Clausen J. Proteins in normal cerebrospinal fluid not found in serum. Proc Soc Exp Biol Med 1961;17;17 2. Cohen DH, Feiner H, Jensson O, ym. Amyloid fibril in hereditary cerebral hemorrage with amyloidosis (HCHWA) is related to the gastro- Kystatiini C uusi merkkiaine munuaisten lievän vajaatoiminnan osoittamiseen 119

6 entero-pancreatic neuroendocrine protein, gamma trace. J Exp Med 1983;158: Collé A, Tavera C, Prévot D, Leung-Tack J, Thomas Y, Manuel Y. Cystatin C levels in sera of patients with human immunodefiency virus infection. A new avidin-biotin ELISA assay for its measurement. J Immunoassay 1992;13:47 6. Finney H, Newman D, Gruber W, Merle P, Price C. Initial evaluation of cystatin C measurement by particle enhanced immunonephelometry on the Behring nephelometer systems (BNA, BNA II). Clin Chem 1997;43; Finney H, Newman D, Thakkar H, Fell J, Price C. Reference ranges for plasma cystatin C and creatinine measurements in premature infants, neonates, and older children. Arch Dis Child 2;82:71 5. Fliser D, Ritz E. Serum cystatin C concentration as a marker of renal dysfunction in the elderly. Am J Kidney Dis 21;37: Forsström JJ. Testien diagnostisen arvon mittaaminen ROC-käyrän avulla. Duodecim 1995;111: Grubb AO, Simonsen O, Sturfelt G, Truedsson L, Thusell H. Serum concentration of cystatin C, factor D and β-2-microglobulin as a measure of glomerular filtration rate. Acta Med Scand 1985;18: Grubb AO. Cystatin C-properties and use as diagnostic marker. Adv Clin Chem 2;35: Harmoinen A, Ylinen E, Ala-Houhala M, Janas M, Kaila M, Kouri T. Reference intervals for cystatin C in pre- and full-term infants and children. Pediatr Nephrol 2; 15:15 8. Harmoinen A. Bilirubin and metamizol do not interfere with the Randox enzymatic creatinine test. An evaluation of a new enzymatic creatinine determination method. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1996;34: Harmoinen APT, Kouri TT, Wirta OR, ym. Evaluation of plasma cystatin C as a marker for glomerular filtration rate in patients with type 2 diabetes. Clin Nephrol 1999;52: Hayashi T, Nitta K, Michiyasu H, Nakauchi M, Nihei H. The serum cystatin C concentration measured by particle-enhanced immunonephelometry is well correlated with inulin clearance in patients with various types of glomerulonephritis. Nephron 1999;82:9 2. Herget-Rosenthal S, Trabold S, Pietruck F, Holtman M, Philip T, Kribben A. Cystatin C: Efficacy as screening test for reduced glomerular filtration rate. Am J Nephrol 2;2: Ishiguro H, Ohkubo I, Mizokami M, Titani K, Sasaki M. The use of monoclonal antibodies to define levels of cystatin C in normal human serum. Hybridoma 1989;8: Joronen I, Hopsu-Havu V, Manninen M, Rinne A, Järvinen M, Halonen P. Detection of low molecular weight cysteine protease inhibitors by time-resolved fluoroimmunoassay. J Immunol Methods 1986; 86: Knapp ML, Mayne PD. Development of an automated kinetic Jaffé method designed to minimize bilirubin interference in plasma creatinine assays. Clin Chim Acta 1987;168: Kos J, Stabuc B, Cimerman N, Brunner N. Serum cystatin C, a new marker of glomerular filtration rate, is increased during malignant progression. Clin Chem 1998;44: Kyhse-Andersen J, Schmidt C, Nordin G, ym. Serum cystatin C determined by a rapid automated particle-enhanced tubidimetric method, is a better marker than serum creatinine for glomerular filtration rate. Clin Chem 1994;4: Le Bricon T, Thervet E, Benlakehal M, Bousquet B, Legendre C, Erlich C. Changes in plasma cystatin C after renal transplantation and acute rejection in adults. Clin Chem 1999;45: Le Bricon T, Thervet E, Froissart M, ym. Plasma cystatin C is superior to 24-h creatinine clearance and plasma creatinine for estimation of glomerular filtration rate 3 months after kidney transplantation. Clin Chem 2;46: Löfberg H, Grubb AO. Quantitation of γ-trace in human biological fluids: indications for production in the central nervous system. Scand J Clin Lab Invest 1979;39: Mangge H, Liebmann P, Hinazant T, ym. Cystatin C, an early indicator for incipient renal disease in rheumatoid arthritis. Clin Chim Acta 2;3: Plebani M, Dall Amico R, Mussap M, ym. Is serum cystatin a sensitive marker of glomerular filtration rate (GFR)? A preliminary study on renal transplants patients. Ren Fail 1998;2:33 9. Poulik MD, Perry DJ, Vokac E, Sekine T. Post-gamma globulin. II. Radioimmunoassay determination of levels of post-gamma globulin and beta-2-microglobulin. Clin Chim Acta 1983;128: Rehberg P. Studies on kidney function. Biochem J 1926;2: Risch L, Blumberg A, Huber A. Rapid and accurate assessment of glomerular filtration rate in patients with reanal transplants using serum cystatin C. Nephrol Dial Transplant 1999;14: Salamonsen LA. Role of proteases in implantation. Rev Reprod 1999; 4: Seco M, Russ A, Sierra M, ym. Determination of cystatin C in patients with essential hypertension. Nephron 1999;81: Simonsen O, Grubb AO, Thysell H. The blood serum concentration of cystatin C (g-trace) as a measure of the glomerular filtration rate. Scand J Clin Lab Invest 1985;45: Spencer K. Analytical reviews in clinical biochemistry: the estimation of creatinine. Ann Clin Biochem 1986;23:1 25. Stabuc B,Vrhovec L, Stabuc-Silih M, Cizej TE. Improved prediction of decreased creatinine clearance by serum cystatin C: use in cancer patients before and during chemotherapy. Clin Chem 2; 46: Strevens H, Wide-Swensson D, Grubb AO. Serum cystatin C is a better marker for pre-eclampsia than serum creatinine or serum urate. Scand J Clin Lab Invest 21;61: Tenstad O, Roald A, Grubb AO, Aukland K. Renal handling of radiolabelled human cystatin C in rat. Scand J Clin Lab Invest 1996; 56: Woitas RP, Stoffel-Wagner B, Flommersfeld S, ym. Correlation of serum concentrations of cystatin C and creatinine to inulin clearance in liver cirrosis. Clin Chem 2;46: Ylinen E, Ala-Houhala M, Harmoinen APT, Knip M. Cystatin C as a marker for glomerular filtration rate in pediatric patients. Pediatr Nephrol 1999;13:56 9. Zweig MH, Campbell G. Receiver operating characteristic (ROC) plots: a fundamantal evaluation tool in clinical medicine. Clin Chem 1993;39: AIMO HARMOINEN, FT, sairaalakemisti aimo.harmoinen@tays.fi TAYS:n laboratoriokeskus PL Tampere ELISA YLINEN, LL, tutkija HUS:n lasten ja nuorten sairaala PL HUS MARJA ALA-HOUHALA, dosentti, erikoislääkäri TAYS:n lastenklinikka PL Tampere TIMO KOURI, dosentti, hallinnollinen apulaisylilääkäri OYS:n kliinisen kemian yksikkö Kajaanintie Oulu 12