Tutkittua tietoa vaikuttavuudesta

Transkriptio

1 Tutkittua tietoa vaikuttavuudesta Paulus Torkki Apulaisprofessori Terveydenhuollon tuotantotalous Helsingin yliopisto Vieraileva professori Aalto-yliopisto Kehitysjohtaja Nordic Healthcare Group Oy

2 Miksi?

3 Kestävyysvaje on kestämätön jotain on tehtävä Menokehitys Vaihtoehdot Seuraukset Healthcare expenditure EUR / age x Kustannusten kasvu jatkuu vaikka velaksi Kestämätön E 2030E Healthcare expenditure/ GDP 2 Priorisointi, säännöstely, kurjistaminen Poliittisesti ja eettisesti tuhoisa 14% +100% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 7% 9% 11% 13% E 2030E Järjestelmämuutos Haastava, mutta mahdollinen 1) Healthcare expenditure in total in 2011 prices (2000 and 2010 source THL). Also includes expenses of institutional care and medication for the elderly and people with disabilities and 2030 are NHG s forecasts, if the total historical growth of 5.4% continues. There is used growthadjusted 2% inflation. 2) GDP growth assumption is 1.4% per year and inflation-adjusted health care spending growth is 3.4% per year

4 Rahalla saa terveyttä, mutta vain tiettyyn rajaan asti

5 Maiden välillä suuret erot Papanicolas ym. JAMA 2018

6 Painopiste muuttunut ja muuttuu 100 % 90% väestöstä 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 20% 2% 14% 9% 7% 5% 10% 4% 30% Muut paljon palveluita tarvitsevat Kalliit somaattiset sairaudet Diabeetikot ja sydän- ja verisuonitautipotilaat Psykiatrisen erikoissairaanhoidon asiakkaat (ei sos.palveluita) ** Päihdepalveluiden ja päihde- ja mtasumispalveluiden asiakkaat Vammais- ja kehitysvammapalveluiden asiakkaat Lastensuojelun asiakkaat Vanhuspalveluasiakkaat Vain terveyspalvelukäyttöä N. 5 % väestöstä ja 23 % kokonaiskustannuksista Terveyspalveluiden lisäksi runsaasti myös sosiaalipalveluita N. 5 % väestöstä ja 57 % kokonaiskustannuksista *Kukin asukas on luokiteltu vain yhteen ryhmään, jotta kenenkään kustannuksia ei laskettaisi kahteen kertaan. Mikäli asukas palvelunkäyttönsä puolesta kuuluisi useampaan ryhmään, on hänet luokiteltu listalla alimpaan mahdolliseen ryhmään. Vammais- ja kehitysvammapalveluiden asiakkaat eivät siten sisällä niitä vammaisia henkilöitä, jotka ovat vanhuspalveluiden tai lastensuojelun asiakkaita. Päihdepalveluiden asiakkailla on voinut olla myös psykiatriaa, mutta psyk. esh:n asiakkailla ei ole päihdepalveluita. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon potilaat on tässä jaottelussa laskettu sosiaalipalveluiden asiakasryhmään vaikka niillä ei olisi sosiaalipalveluita tarkastelujaksona ollut. Ryhmä kalliit somaattiset sairaudet sisältää vain ne potilaat, jotka eivät ole sosiaalipalveluiden tai mielenterveyspalveluiden tai psykiatrian asiakkaita. Lähde: NHG analyysi, Oulun sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten kertyminen väestössä, Lääkärilehti 48/2013

7 Mitä tästä seuraa? Enempää rahaa tuskin kannattaa käyttää (suhteellisesti) Yksikkökustannusten sijaan kokonaiskustannusten hallinta Seuraavia kehitysaskelia ei oteta yksikön sisällä vaan kokonaispalveluketjussa Pitää alkaa mitata ja kehittää hoitoketjuja

8 MITÄ RATKAISUJA?

9 Value-based Care yksi ratkaisu?

10 Mitä on vaikuttavuus SOTE:ssa? Vaikuttavuus on tapahtuman aikaansaama muutos asiakkaan tai potilaan toimintakyvyssä tai terveydentilassa mitä asiakkaalle tai potilaalle tapahtuu?

11 Mittaamalla asiakkaalle/potilaalle relevantteja mittareita paljastuu selkeämmin erot palveluntuottajien välillä (esimerkkinä: eturauhassyöpä) Lähde: ICHOM, International Consortium for Healh Outcomes Measurement,

12 Oikeastaan value-based healthcare voi suomentaa arkivaikuttavuudeksi Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:

13 Arkivaikuttavuuden näkökulma Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:

14 VBHC:n positiointi kansanterveyden viitekehykseen Voidaanko väestö jakaa tarpeiden / vaikuttavuustavoitteiden perusteella segmentteihin? Tämä voi olla eri kuin palvelutuotannon segmentointi Väestön terveyteen liittyy aina epävarmuus Tiedämme vain sen, minkä olemme havainnoineet Kuitenkin VBHC perusperiaatteet kantavat: Arkivaikuttavuuden systemaattinen mittaaminen Kustannusten laskenta yli episodin Healthy Help Increased risk patients / Chronic patients without being diagnosed Increased risk Mild curative Severe Curative Chronic Multimorbid Terminal Border of Service use Torkki ym. Publication in process

15 MIKÄ ON ONGELMA?

16 Vaikuttavuudesta ja asiakaskeskeisyydestä on puhuttu pitkään, mikä on siis ongelma? Strategiset painopisteet ovat vaikuttavuus, asiakaslähtöisyys ja asiakaskokemus. Potilaan hoito on vaikuttavaa ja kansallisesti laadukkainta. SHP on valtakunnallisesti kustannustehokkain tuottaja sote-palveluketjussa Sairaanhoitopiiri on todennut toimivan strategian olevan kohtalaisen konkreettinen: strategia osoittaa tavoitteen, suunnan ja toimenpiteet (=keinot), joilla edetään strategian introssa myös mainitaan vaihtoehtoiskustannuksista allokoitaessa resursseja eri asioihin tehtävänä on järjestää ja tuottaa väestölle laadukkaita ja kustannusvaikuttavia erikoissairaanhoidon palveluita Avaintavoitteena mainitaan toiminnan osalta seuraavat mittarit: 30 vrk kuolleisuus painehaavojen ilmaantuvuus hoidetuista potilaista potilaalle haitan aiheuttaneiden kaatumisten ja putoamisten lkm / 1000 potilaspäivä kohden asiakastyytyväisyyden mittaaminen (suosittelevatko potilaat hoitopaikkana) päivystyksen läpimenoaika kustannuskehitys ja tuottavuus (deflatoitu DRG-pistekustannus) Onko tämä vaikuttavuusperusteinen?

17 Miten syövän hoidon kustannukset ovat kehittyneet Suomessa?

18 Tuhatta euroa Reaaliset kustannukset suhteessa uusien potilastapausten määrään ovat jopa laskeneet 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 0,6 0,6 0,6 0,6 1,3 1,3 1,3 1,3 0,5 2,0 2,0 2,0 0,6 1,9 1,0 1,2 2,9 2,7 2,7 1,8 1,8 3,0 2,4 2,4 4,5 4,8 4,9 4,4 0,1 4,9 5,0 0,1 0,1 0,1 3,2 2,9 3,3 3,2 0,1 0,1 2,7 2,7 7,2 8,0 7,9 8,1 8,0 8,8 7,6 7,6 7,5 7,3 6,3 6, Matkakustannukset Seulonta Sairauspäiväraha Eläke Erityiskorvatut lääkkeet Kuntoutus PTH, yksityiset, säätiöt ESH-käynnit ESH-vuodeosasto Totta, lääkekulut ovat kasvaneet

19 Reaalisten kustannusten laskiessa kuolleisuus on pienentynyt ja eloonjääminen parantunut Reaalinen kustannus Real cost per patient per uusi potilas 1 0,98 0,98 Sairauspäivien Sick leave days per määrä year-old per patient vuotias potilas 0,99 0,99 1,07 Suhteellinen 5- vuotiselossaololuku 1,07 Relative 5-year survival ratio* 0 0,81 0,81 Uudet New työkyvyttömyyseläkkeet disability pensions per year-old patient per vuotias potilas 0,89 0,89 Ikävakioitu Age-adjusted mortality kuolleisuus

20 MITÄ PITÄISI TEHDÄ?

21 Tarvitaan segmentointia Kunnan maksamien kokonaiskustannusten jakautuminen väestössä* 100 % 90% väestöstä 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 20% 2% 14% 9% 7% 5% 10% 4% 30% Muut paljon palveluita tarvitsevat Kalliit somaattiset sairaudet Diabeetikot ja sydän- ja verisuonitautipotilaat Psykiatrisen erikoissairaanhoidon asiakkaat (ei sos.palveluita) ** Päihdepalveluiden ja päihde- ja mtasumispalveluiden asiakkaat Vammais- ja kehitysvammapalveluiden asiakkaat Lastensuojelun asiakkaat Vanhuspalveluasiakkaat Vain terveyspalvelukäyttöä N. 5 % väestöstä ja 23 % kokonaiskustannuksista Terveyspalveluiden lisäksi runsaasti myös sosiaalipalveluita N. 5 % väestöstä ja 57 % kokonaiskustannuksista *Kukin asukas on luokiteltu vain yhteen ryhmään, jotta kenenkään kustannuksia ei laskettaisi kahteen kertaan. Mikäli asukas palvelunkäyttönsä puolesta kuuluisi useampaan ryhmään, on hänet luokiteltu listalla alimpaan mahdolliseen ryhmään. Vammais- ja kehitysvammapalveluiden asiakkaat eivät siten sisällä niitä vammaisia henkilöitä, jotka ovat vanhuspalveluiden tai lastensuojelun asiakkaita. Päihdepalveluiden asiakkailla on voinut olla myös psykiatriaa, mutta psyk. esh:n asiakkailla ei ole päihdepalveluita. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon potilaat on tässä jaottelussa laskettu sosiaalipalveluiden asiakasryhmään vaikka niillä ei olisi sosiaalipalveluita tarkastelujaksona ollut. Ryhmä kalliit somaattiset sairaudet sisältää vain ne potilaat, jotka eivät ole sosiaalipalveluiden tai mielenterveyspalveluiden tai psykiatrian asiakkaita. Lähde: NHG analyysi, Oulun sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten kertyminen väestössä, Lääkärilehti 48/2013

22 Mitkä ovat terveyskeskuksen potilaiden / asiakkaiden tarpeet? Voidaanko niitä jaotella vaikuttavuustavoitteiden pohjalta? Segmentointi?

23 Yksinkertaistus Nykyinen terveyskeskus Tulevaisuuden terveyskeskus Toimintamalli Mitkä tavoitteet? Miten mitataan? Kiireelliset potilaat hakeutuvat puhelintriagen kautta TK päivystykseen ja ei-kiireelliset potilaat varaavat aina ajan terveysasemalle Listapotilaat n % väestöstä n.40 % käynneistä Pikapolin satunnaiskävijät n % väestöstä n.60 % käynneistä Omahoitaja ja lääkäri muodostavat työparin kullekin potilasryhmälle Paljon palveluita käyttävät ja pitkäaikaissairaat listataan terveysasemille ESH lääkäri TK lääkäri Hoitaja Pikapolimalli Potilas Lähde: Torkki ym. 2017

24 Asiakkaan voimavarat ja kyvykkyys käyttää erilaisia palveluita? Vaikuttaako tämä vaikuttavuuden arviointiin?

25 Tarvitsemmeko kokonaan uudenlaisen palveluvalikoiman? Korkea Auttaa ihmisiä toipumaan hoitoepisodeista Itsehoito Digitaaliset palvelut Korostaa ihmisen toimintakykyä ja elämänlaatua Itsehoidon tukeminen Vertaisryhmät Potilaan kyky osallistua arvon luomiseen Massakustomointi Matala Arvoa lisäävät prosessit Case Manager Integroidut palvelut Lyhytaikainen Ongelman kesto Pitkäaikainen

26 Potilaan raportoimat mittarit tulee liittää osaksi jatkuvaa mittaamista Vaikuttavuusmittarit 1 Potilaan raportoimat mittarit (PROM ja PREM) 2 Kliiniset mittarit ja toimintakykytestit 3 Ammattilaisen raportoimat mittarit Kysyttävä potilaalta Potilas- / asiakastietojärjestelmästä Potilas- / asiakastietojärjestelmästä PROMit mittaavat asiakkaan toimintakykyä ja itse koettua terveydentilaa, PREMit asiakaskokemusta PROM-tietoja kerätään suoraan potilaalta Laboratorio- ja kuvantamistutkimukset sekä toimintakykytestit Esimerkiksi HbA1C tai 10 metrin kävelytesti Ammattilaisen arviot potilaan tilasta Esimerkiksi työkykyarvio *PROM = Patient Reported Outcome Measure (esim. onko jalka kipeä), **PREM = Patient Reported Experience Measure (esim. suositteletko palvelua)

27 Esimerkki Diabeteksen ennaltaehkäisyn ja hoidon vaikuttavuuden vertailusta Lähde: Managed Outcomes -hanke

28 Millaisia eroja alueissa? (vertailukelpoisuus)

29 Entäpä erot kustannusvaikuttavuudessa?

30 Mistä erot johtuvat Tarkempi analyysi?

31 Mitkä oleellisia muuttujia kansansairauksien hoidon vaikuttavuuden arvioinnissa? Staget Toimintakyky Diagnosointi Hoitoprotokollan muutos Hoitoprotokollan muutos Varhainen vaihe Etenevä vaihe Edennyt vaihe Hoitotasapaino Aika

32 Miten vaikuttavuustietoa voi käyttää? Resurssi-, normi- ja informaatio-ohjaus sekä pehmeät ohjauskeinot Minkä ohjauskeinojen uskot olevan tärkeimmät vaikuttavuustiedon hyödyntämisessä sairaanhoitopiiritasolla ohjauksessa? Dialogi ja muut pehmeät ohjauskeinot Informaatio-ohjaus Resurssiohjaus Normiohjaus Vähiten tärkeä Tärkein Kysely sairaanhoitopiirien johtajille VASKO-hanke

33 Vaikuttavuus normiohjauksessa: esimerkkinä vaihtoehtoja tehostetun palveluasumisen vaikuttavuuden ohjaamisesta Normiohjaus kohdistuu resursseihin: Säädetään sitova 0,7 hoitajamitoitus Uskotaan, että suurempi henkilöstömäärä johtaa parempaan toimintakykyyn, koettuun elämänlaatuun ja asiakaskokemukseen Normiohjaus kohdistuu tuloksiin: Säädetään, että toimintakyvyn, koetun elämänlaadun ja asiakaskokemuksen on oltava vähintään tietyllä tasolla Näin päästäisiin suoraan ohjaamaan tavoitteisiin, mutta tavoitetaso on vaikea määrittää, ja jouduttaisiin vakiointeihin esim. asukkaiden lähtötilanteen perusteella Normiohjaus kohdistuu tekemiseen: Säännellään ravitsemista (esim. päivittäinen ruoasta saatava energiamäärä), henkilökohtaisesta hygieniasta huolehtimista (esim. 3 x viikossa suihku), ulkoilua (esim. joka toinen päivä), jne Uskotaan, että nämä parantavat asukkaiden toiminta-kykyä, koettua elämänlaatua ja asiakaskokemusta Normiohjaus kohdistuu informaatioon: Velvoitetaan tuottajia keräämään tietoa asiakkaiden toimintakyvystä, elämänlaadusta ja asiakaskokemuksesta Uskotaan, että informaation pohjalta asiakkaat ja järjestäjät voivat tehdä päätöksiä jotka ohjaavat parempaan vaikuttavuuteen Lähde: VASKO-hanke

34 Tesomassa palvelut toteutetaan julkisen, yksityisen ja kolmannen sektorin allianssilla, ja 2% korvauksista on sidottu vaikuttavuusmittareihin Allianssia johdetaan Tampereen ja Mehiläisen yhteistyönä saavutetuista tuloksista ollaan yhteisvastuussa Monituottajamalli, jossa palveluita tuotetaan kaupungin, yritysten ja yhdistysten yhteistyössä Hyvinvointikeskuksessa sijaitsee terveysasema, neuvola, hammashoitola, nuorisotilat, kirjasto sekä liiketiloja, vieressä sijaitsee asumispalveluyksikkö Mehiläinen tuottaa Allianssin terveysaseman vastaanottopalvelut, aikuisten hammashoidon sekä tehostetun palveluasumisen, kaupunki mm. kotihoidon sekä Bonuspooli on 2% vuoden tavoitebudjetista, joka maksetaan tuottajalle osittain tai kokonaan, riippuen laatumittareilla* saavutetuista tuloksista Budjetin alittuessa ylijäämä jaetaan kaupungin (47%), Mehiläisen (47%) ja henkilöstön (6%) kesken Tulokset Ensimmäisen vuoden avaintulokset julkaistaan vasta myöhemmin Mehiläinen on muualla saavuttanut 30% lisäyksen hoitotasapainossa olevien kroonikoiden osuudessa Ensimmäisen vuoden jälkeen toiminta on ollut ylijäämäistä, ja alun vastustuksen jälkeen mallille on saavutettu laaja poliittinen tuki Lähde VASKO-hanke

35 Vaikutuksia mitataan viiteen avaintulosalueeseen jaetulla mittaristolla Avaintulosalue Teema Mittari Lapset, nuoret ja perheet voivat hyvin Aikuisväestö on työ- ja toimintakykyinen ja voi hyvin Alakouluikäisten hyvinvointi kouluterveyskyselyssä Yläkouluikäisten hyvinvointi kouluterveyskyselyssä Kansansairauksien hoidon peittävyys Kansansairauksien hoidon vaikuttavuus ja potilaiden hyvinvointi Alakouluikäisten elämään tyytyväisyys, terveydentilan kokeminen, suun terveys Yläkouluikäisten koettu terveys, oireet ja sairaudet, seksuaaliterveys ja suun terveys, perheen arjen toimivuus Tehtyjen hoitosuunnitelmien %-osuus T2D- ja sepelvaltimotautipotilaista Hoitotasapainossa olevien %-osuus 2-tyypin diabeetikoista ja sepelvaltimotautipotilaista Mittarin painoarvo 7,5 % 7,5 % 15 % 15 % STH hoidon peittävyys Tehtyjen hoitosuunnitelmien %-osuus STH-potilaista 5 % Ikääntyneet ovat toimintakykyisiä ja hyvinvoivia Raskaiden palveluiden käyttö vähenee Hyvinvointikeskuksen sidosryhmät ovat tyytyväisiä keskuksen toimintaan Ikääntyneiden kotona-asuminen Kotihoidon asiakkaiden toimintakyky 5 % Ikääntyneiden päivystyskäyttö Ikääntyneiden sairaalapalvelujen käyttö Acutan käytön kustannukset per asiakas verrattuna koko Tampereeseen Sairaalapalvelujen käytön kustannukset per asiakas verrattuna koko Tampereeseen Erikoissairaanhoidon kustannusten muutos Kustannukset per asiakas verrattuna koko Tampereeseen 15 % Asiakastyytyväisyys NPS-tekstiviestikysely 10 % Yhteistyökumppaneiden tyytyväisyys Tyytyväisyys kyselyssä 10% 5 % 5 % Lähde VASKO -hanke

36 Mitä tarttis tehrä? Tavoitteiden määrittäminen (jokainen organisaatio) Mitä vaikuttavuus tarkoittaa meillä? Asiakastarpeiden huomioiminen segmentoinnissa Systemaattinen mittaaminen kaikilta potilailta/asiakkailta PROM ja PREM HOITOKETJUN KOKONAISKUSTANNUKSET (KPP, KPA) Datan integrointi Kannustinten painopisteen siirtäminen resursseista tai suoritteista vaikuttavuuteen Palvelutuottajat, hankinnat, ammattilaiset jne Vaikuttavuusperustaisen johtamisen kehittäminen