Synnynnäisen kloridiripulin geenivirhe anionikuljetusproteiinissa. Pia Höglund, Christer Holmberg, Siru Haila, Albert de la Chapelle ja Juha Kere

Transkriptio

1 Katsaus Synnynnäisen kloridiripulin geenivirhe anionikuljetusproteiinissa Pia Höglund, Christer Holmberg, Siru Haila, Albert de la Chapelle ja Juha Kere Synnynnäinen kloridiripuli on peittyvästi periytyvä sairaus, joka ilmenee kloridi- ja bikarbonaattianionien vaihduntahäiriönä ohutsuolen loppuosassa ja paksusuolessa. Se on osa ns. suomalaisen tautiperinnön kirjoa. Mahdollisuudet tautigeenin löytämiseen avautuivat v geenin tultua paikannetuksi kromosomin 7 pitkään haaraan, kystistä fibroosia aiheuttavan CFTR-geenin läheisyyteen. Tarkentavien tutkimuksien jälkeen osoittautui, että kyseisessä genomin kohdassa sijaitsi aiemmin löydetty DRA-geeni (down- regulated in adenoma). Geenin tiedettiin ilmentyvän suolistossa, erityisesti paksusuolessa, ja sen tuotteen oli osoitettu osallistuvan sulfaatin kuljetukseen. DRA-ehdokasgeenin jatkotutkimuksissa kloridiripulipotilailla osoitettiin esiintyvän useita erityyppistä mutaatioita. Suomalaisilta potilailta löytyi geneettisen perustajailmiön väestöön rikastama deleetiomutaatio (V317del), joka toiminnallisesti johtaa proteiinin kloridi- ja sulfaattikuljetuksen häiriöön. Harvinaisen taudin geenin löytyminen avaa uusia näkökulmia suolen anionivaihdunnan fysiologiaan. Kloridiripuli kuvattiin ensimmäisen kerran Yhdysvalloissa vuonna 1945 nimellä»congenital alkalosis with diarrhea» (Darrow 1945, Gamble ym. 1945). Suomalaiset tutkijat selvittivät taudin kliinistä kuvaa, syntymekanismia ja hoitoa 1960-luvulta lähtien ensimmäisten suomalaispotilaiden diagnoosin vahvistuttua. Jo varhain osoitettiin, että metabolinen alkaloosi kehittyy vasta toissijaisesti korvaushoidon ollessa puutteellinen (Perheentupa ym. 1965). Tautia ryhdyttiin kutsumaan synnynnäiseksi kloridiripuliksi (congenital chloride diarrhea, CLD). Taudin esiintyvyys CLD-potilaita on Suomessa poikkeuksellisen runsaasti. Tauti on rikastunut suomalaisväestöön geneettisen perustajailmiön vaikutuksesta noin 30 muun suomalaisen tautiperinnön sairauden tapaan (Norio ym. 1971, Norio 1981). Taudin perintötekijämuutos on kulkeutunut ja rikastunut Suomen sisäosiin maan sisäisen muuttoliikkeen myötä noin 450 vuotta sitten. Monien CLD-potilaiden sukujuuret löytyvätkin Pohjois-Savosta, Pohjois-Karjalasta, Pohjois- Pohjanmaan sisäosista, Kainuusta ja Koillismaalta (kuva 1). Suomessa syntyy uusia CLDpotilaita vuosittain keskimäärin yksi tai kaksi eli noin yksi :ta vastasyntynyttä kohti (Holmberg 1986). Elossa olevia suomalaispotilaita tiedetään nykyään olevan noin 50. Suomen ulkopuolelta potilaita on kuvattu lähes kaikista väestöistä noin 200. Valtaosa heistä on kotoisin Puolasta tai Persianlahden ympäristöstä (Tomaszewski ym. 1987, Kagalwalla 1994). Pidetään kuitenkin mahdollisena, että tauti on näiden maiden ulkopuolellakin luultua tavallisempi ja että vaihtelevia määriä CLD-potilaita jää vuosittain diagnosoimatta ja hoidotta. Taudin perusvirhe ja oireet Tauti ilmenee siten, että kloridin imeytyminen suolistosta on estynyt ja bikarbonaatin vastavuoroinen erittyminen muutoin normaalissa Duodecim 1999; 115:

2 Kuva 1. Suomalaiset CLD-potilaat polveutuvat lähes poikkeuksetta ns. myöhäisen asutuksen alueilta. Karttaan on merkitty pistein kaikkien tunnettujen potilaiden vanhempien syntymäpaikkakunnat. Rajatun alueen sisäpuolella joka 80. suomalainen kantaa CLD-geenimutaatiota perimässään. ohutsuolen loppuosan ja paksunsuolen limakalvossa puuttuu. Tämä johtaa ulosteen suureen kloridipitoisuuteen ja happamoitumiseen (Holmberg ym. 1975, Pearson ym. 1975) (kuva 2), jolloin myös muiden elektrolyyttien erityisesti natriumin imeytyminen häiriintyy (Holmberg 1978). Osmoottisen gradientin suurentuessa suolinesteeseen sitoutuu vettä ja syntyy ripuli. Ripuli alkaa jo sikiökaudella ja se lisää lapsiveden määrää. Lapsiveden alfafetoproteiinipitoisuus saattaa olla suurentunut. Sikiön kaikututkimuksessa nähdään laajentuneet suolenmutkat, suoliston kiihtynyt peristaltiikka ja runsas lapsivesi (Kirkinen ja Jouppila 1984). Lapset syntyvät keskimäärin 35-viikkoisina (Holmberg 1986). Vastasyntyneen taudinkuvaa hallitsevat kuivuma, iso pingottunut vatsa (kuva 3), keltaisuus, runsas ja vetinen ripuliuloste, jota usein luullaan virtsaksi. Ripulin myötä lapset menettävät ensimmäisenä elinpäivänään usein jo yli kymmenesosan painostaan. Suolamenetysten myötä seerumin kloridi- ja natriumpitoisuudet pienenevät ja potilaille kehittyy metabolinen alkaloosi, sekundaarinen hyperreninismi ja -aldosteronismi sekä hypokalemia (Holmberg ym. 1977a, Holmberg 1978). Vatsan pingotus voi Cl - Na + Toimimaton CLD:ssä? HCO 3 - LUMEN Cl - Cl - H + H + H + Cl - Na + EPITEELISOLU Kuva 2. Suoliston loppuosassa suolan imeytymisestä huolehtii pääasiassa kaksi solukalvoproteiinia: Na + /H + ja Cl - /HCO3-vaihtaja. Proteiinien yhteistoiminta välittyy ph-vaikutuksen kautta. Kun Cl - /HCO3-vaihto häiriintyy CLD:ssä, suolinesteen ph pienenee, mikä estää toissijaisesti Na + /H + vaihtajan toimintaa. Lopputuloksena sekä kloridi- että natriumionien imeytyminen häiriintyy. Suolen kloridi-bikarbonaattivaihdolla on ilmeisen merkittävä osuus elimistön suolatasapainon säätelyssä, mutta säätelyn perusfysiologiaa samoin kuin CLD:n siihen aiheuttamia muutoksia ei tunneta yksityiskohtaisesti P. Höglund ym.

3 johtaa leikkaukseen suolitukoksen tai Hirschsprungin taudin epäilyn vuoksi. Diagnoosi ja hoito Taudin diagnoosi on varmistettavissa helposti ja luotettavasti ulosteen kloridipitoisuuden määrityksellä. CLD-potilailla ulosteen kloridipitoisuus on aina yli 90 mmol/l, kun neste- ja suolavaje on korjattu. Yli kolmen kuukauden ikäisillä potilailla ulosteen kloridipitoisuus ylittää natriumin ja kaliumin yhteenlasketun pitoisuuden, mikä on taudille spesifinen suolapoikkeama. Tautigeenin kantajilla ei esiinny aineenvaihdunnan tai suolatasapainon poikkeavuuksia (Holmberg 1986). Hoito perustuu elektrolyytti- ja nestevajauksen korjaukseen ja jatkuvien menetysten korvaamiseen, ja se jatkuu koko elämän ajan. Suolaliuokset annetaan vastasyntyneille laskimoon ja parin kolmen viikon iästä lähtien suun kautta (Holmberg ym. 1977a, Leskinen 1996). Myöhemmälläkin iällä laskimonsisäinen anto on aiheellista gastroenteriitin ilmaantuessa, sillä potilaat ovat suuressa kuivumisvaarassa. Korvausliuosta annetaan pienin mahdollinen määrä, joka riittää pitämään seerumin elektrolyyttipitoisuudet, kloridianionien erittymisen virtsaan ja happo-emästasapainon normaaleina. Yleensä kloridimäärät 6 8 mmol/kg/vrk vastasyntyneelle ja 4 mmol/kg/vrk kouluikäiselle lapselle ovat riittäviä (Holmberg ym. 1977a). Tätä suuremmat annokset ovat potilaille haitallisia, koska ne pahentavat osmoottista ripulia. Oikeinkaan toteutettu korvaushoito ei poista ripulioiretta, mutta sitä voidaan tilapäisesti lievittää kolestyramiinilla (Brocklehurst ja Walker 1978). Ennuste Sairauden varhainen diagnoosi pelastaa hengen ja hyvä hoitotasapaino mahdollistaa potilaan normaalin kasvun ja kehityksen. Taudin hallitseva oire ripuli jatkuu koko elämän ajan. Alle kouluikäisillä potilailla voi esiintyä tahrimista. Aikuispotilaat eivät yleisesti koe tautia sosiaalisesti haittaavaksi, sillä lapsuusiän jälkeen ripuliulosteiden määrä ei enää lisäänny. Ilman korvaushoitoa jäävät imeväiset kuolevat usein neste- ja suolatasapainon häiriöihin ensimmäisten elinkuukausien aikana. Harvat eloon jäävät kasvavat ja kehittyvät ikätovereitaan hitaammin. Imeväisiän jälkeen krooninen suolavaje saattaa ilmetä voimakkaana mielty- Kuva 3. Kuuden kuukauden ikäinen synnynnäistä suoliston kloridinimeytymishäiriötä sairastava tyttö, jonka tauti on diagnosoitu viikon iässä. Optimaalisen korvaushoidon ansiosta hänen kasvunsa ja kehityksensä ovat olleet normaalit. Vatsan pingotus johtuu suoliston täyttävästä nesteestä. Synnynnäisen kloridiripulin geenivirhe anionikuljetusproteiinissa 1835

4 myksenä suolaiseen ravintoon, ja ravitsemuksellisella kompensaatiolla osa potilaista pystyykin pitämään elimistön suolavarastot välttävinä. Tällöin pienikin neste- ja suolapitoisuuksia horjuttava sairaus, esimerkiksi infektio, voi saattaa potilaan hengenvaaraan (Holmberg 1986). Leikki-iän saavuttaneilla lapsilla ripulin etiologiset selvittelyt saattavat keskittyä ruoka-aineyliherkkyyksien ja keliakian pois sulkemiseen (Leskinen 1996). Kroonisen neste- ja suolavajeen myötä potilaille kehittyy hormonaalisina seurannaisilmiöinä hyperreninismi, sekundaarinen hyperaldosterinismi ja munuaisvaurio (Pasternack ja Perheentupa 1966, Holmberg ym. 1977b, Holmberg 1978). Ennen 1960-lukua syntyneet potilaat ovat poikkeuksetta menehtyneet tautiinsa jo imeväisiässä. Suomalaisia tunnettuja CLD-sukuja selvitettäessä on kuitenkin varmistunut, että kloridiripulin kaltaiseen taudinkuvaan menehtyneitä on maassamme syntynyt lukuisia ennen taudin tunnistamista (Norio ym. 1971). Nykyisellä korvaushoidolla (Holmberg 1986) potilaat ovat kasvaneet ja kehittyneet normaalisti. Vanhimmat elossa olevat potilaat lähestyvät nyt keskiikää, ja mahdollisuudet taudin pitkäaikaisennusteen selvittämiseen ovat avautumassa. Tiedetään, että kolme elossa olevien CLD-potilaiden vanhimpaan ikäryhmään (>30 v) kuuluvaa potilasta on munuaisten heikentyneen toiminnan vuoksi joutunut keinomunuaishoitoon. Yksi heistä on suomalainen, ja hänelle on v tehty munuaisensiirto. Heillä kaikilla on lapsuusiässä vallinut pitkään krooninen nestevajaus ennen korvaushoidon aloittamista ja myöhemmin seuranta ja hoito ovat osin olleet puutteellisia. Yhdellä potilaalla korvaushoito lopetettiin kokonaan teini-iässä. Nykytietämyksen perusteella ennusteeseen vaikuttavat ensisijaisesti hyvä hoitotasapaino ja siten kroonisen kontraktiotilan välttäminen niin lapsuus- kuin aikuisiälläkin. CLD-geenin ja suomalaisen valtamutaation etsintä Kloridiripulin molekyyligeneettiset tutkimukset aloitettin ehdokasgeenialueille suunnatuilla kytkentätutkimuksilla. Tutkimukset johtivat tautigeenin paikantumiseen kromosomialueelle 7q22 q31, kystistä fibroosia aiheuttavan geenin (CFTR) läheisyyteen mutta siitä selvästi erilliseksi (Kere ym. 1993). Tautigeeni nimettiin CLD:ksi. Tarkentava kytkentätutkimus rajasi tautigeenin sisältävän genomin alueen noin 10 cm:n mittaiseksi. Tämän kymmentä miljoonaa emäsparia vastaavan DNA-jakson kaventamisessa hyödynnettiin geenipaikan ympärillä vallitsevaa geenimerkkialleelien ei-sattumanvaraista jakautumista, kytkentäepätasapainoa. Se heijastaa yhteiseltä esivanhemmalta perityn, CLD-mutaation sisältävän kromosomin alleelijakaumaa, joka ei tekijäinvaihdosten harvalukuisuuden takia ole vielä ehtinyt täysin hävitä nykyisistä tautigeenikromosomeista (de la Chapelle 1993, de la Chapelle ym. 1994) (kuva 4). CLD-geenin paikka tarkentui noin Kuva 4. Suomalaisten CLD-potilaiden tautimutaation sisältävien kromosomien haplotyypit CLD-geenin läheisyydessä noin kahden miljoonan DNA-emäsparin matkalla. Haplotyypit on rakennettu kolmen geenimerkin (D7S501, D7S496 ja D7S692) alleelijakaumien pohjalta. Tällä tarkkuudella esitettynä nykypäivän tautikromosomeista valtaosa (72 %) kantaa mutaatiotaan täysin identtisessä, yhteiseltä esivanhemmalta perityssä haplotyypissä. Muissa tautikromosomeissa ovat merkkinä mutaation yhteisestä alkuperästä säilyneet ainoastaan lähimpien geenimerkkien alleelit. Oikealla tautikromosomien lukumäärä (N:o) P. Höglund ym.

5 emäksen mittaiselle genomin alueelle (Höglund ym. 1995) (kuva 5), jolle voitiin alueen fysikaalisen kartoitustyön myötä sijoittaa myös DRAgeeni (down-regulated in adenoma) (Schweinfest ym. 1993, Höglund ym. 1996a). Geenin alkuperäinen nimi viittaa ensihavaintoon, jonka mukaan neoplastinen kudos menettää kyvyn ilmentää geeniä. Geenin ilmentyminen suolistossa, erityisesti paksusuolessa (Schweinfest ym. 1993), ja sen proteiinituotteen toiminta solukalvon sulfaattikuljettajana in vitro -olosuhteissa (Silberg ym. 1995) tekivät siitä hyvän ehdokasgeenin CLD:lle. Jatkotutkimuksissa voitiin potilaiden DRAgeenin proteiinia koodaavalla alueella osoittaa useita erityyppisiä mutaatioita. Lähes kaikki suomalaiset potilaat olivat homotsygootteja kahden aminohappoketjussa vain kymmenen aminohapon päässä toisistaan sijaitsevan emäsmuutoksen suhteen pistemutaation, joka muuttaa kysteiinin treoniiniksi (C307W), ja kolmen emäksen deleetion, joka johtaa valiinin häviämiseen polypeptidiketjusta (V317del). Terveessä väestössä tehtyjen kantajuusselvitysten perusteella C307W-muutos tulkittiin tautia aiheuttamattomaksi polymorfismiksi, sillä se oli liian tavallinen taudin esiintymiseen nähden (kantajia 7 %). V317del-geenivirhettä kantoi sitä vastoin perimässään joka 80. itäsuomalainen, mutta Lounais-Suomen otoksesta heitä ei löytynyt ainoatakaan. Löydös sopi erittäin hyvin sekä taudin ilmaantuvuuteen että maantieteelliseen jakautumiseen Suomessa. Ulkomaisilta potilailta ja yhdeltä suomalaispotilaalta löytyneiden muiden mutaatioiden tunnistamisen myötä voitiinkin pitää lähes varmana, että taudin aiheuttava geeni oli löytynyt (Höglund ym. 1996b ja 1998b). Kuva 5. Eri menetelmillä saavutetut tarkkuudet selvitettäessä CLD-geenin sijaintia kromosomissa 7. Geeni löytyi ennustetulta alueelta. Synnynnäisen kloridiripulin geenivirhe anionikuljetusproteiinissa 1837

6 Tautigeenin ja sen valtamutaation löytäminen suomalaisesta väestöstä mahdollisti geenivirheen iän ja alkuperän tutkimisen. V317del-mutaation arvioitiin syntyneen Suomen sisäosissa tai kulkeutuneen sinne noin 19 sukupolvea sitten ja levinneen alueella asutuksen myötä. Mutaatiokirjo maailmalla CLD-geenin rakenteen selvittyä (Haila ym. 1998) helpottui yksittäisten potilaiden mutaatioiden tutkimus (kuva 6). Tähän mennessä erilaisia mutaatioita on löydetty yli 20 (Höglund ym. 1998a, b). CLD:n esiintyvyys on suuri myös Puolan ja arabimaiden väestöissä, ja niiden tutkimus on osoittanut saman geneettisen perustajailmiön selittävän myös nämä kaksi rikastumaa. Yhtään valtamutaatiota ei ole löytynyt kyseisten populaatioiden ulkopuolelta. Neljältä ruotsalaiselta potilaalta on tosin löytynyt V317del-mutaatio, mutta heistäkin kolmella tiedetään olevan suomalaisia esivanhempia. Suurella osalla maailman yksittäisistä CLD-potilaista on todettu kummassakin tautikromosomissa oma, yksilöllinen mutaationsa (Höglund ym. 1998a, b). CLD-geenissä tapahtuvat mutaatiot ovatkin ilmeisesti varsin tavallisia. CLD-geenin toiminnan tutkimukset In situ -hybridisaatiotekniikoin on osoitettu, että suomalaismutaatio (V317del) ei vaikuta geenin ilmentymiseen paksusuolen limakalvossa. Myöskään vasta-ainetekniikoilla ei voida osoittaa eroja terveiden verrokkien ja CLD-potilaiden välillä proteiinin määrässä tai siinä, miten proteiini on jakautunut suolen epiteelissä. Lähetti-RNA:n ilmentyminen ja proteiinin tuotanto on rajoittunut kaikilla suolen limakalvon pintaosien kypsiin, pääasiassa imeytymistoiminnoista huolehtiviin enterosyytteihin, mutta eritystoimintoihin keskittyvissä kryptasoluissa ei ilmentymistä ole havaittu (julkaisematon havainto) (kuva 7). Ilmiö selittyy kudoksen erilaistumisasteesta riippuvaisilla toimintojen jakautumisella ja se selittää myös havainnot, joiden mukaan DRA-geenin ilmentyminen häviää neoplastisessa kudoksessa (Schweinfest ym. 1993) ilman, että se liittyisi kasvaimien syntymekanismiin. Suomalaisilla geenivirheen kantajilla tai potilailla ei ole havaittu normaaliväestöstä poikkeavaa kokonaissyöpäalttiutta, joskin suoliston alueen syövät ovat heillä hieman tavallisempia kuin muilla (Hemminki ym. 1998). A B Kuva 6. A) CLD-geeni koostuu 21 eksonista. Aminohapposekvenssin aloituskodoni sijaitsee eksonissa 2 (leveä palkki). Eksonirakenteen alapuolelle on sijoitettu kaikki tähän mennessä löydetyt geenivirheet. Kullakin mutaatiotyypillä on oma sarakkeensa: NS (»nonsense») = proteiiniin oikean lukukehyksen muuttava geenivirhe, MS (»missense») = yhden aminohapon korvautumiseen, lisäämiseen tai häviämiseen johtavat virheet, SS (»splice site») = eksoni-intronirajalla sijaitseva, lähetti-rna:n virheelliseen silmikointiin johtavat emäsmuutokset. Sarakkeiden sisäpuolella emästason muutokset on kuvattu seuraavasti: pystysuora viiva = emäksen korvautuminen toisella, nuoli ylöspäin = emäksien lisääntyminen, nuoli alaspäin = deleetio. B) Suomalainen valtamutaatio, V317del, joka on osoitettu polyakryyliamidigeelielektroforeesissa eksonin 8 sisältävän PCR:llä monistetun DNA-fragmentin muuttuneen liikkuvuuden perusteella. Mustat symbolit ovat potilaita ja ruudut terveitä kontrollihenkilöitä P. Höglund ym.

7 A B Kuva 7. CLD-geenituotteen sekundaarirakenteen on ennustettu muodostuvan parillisesta määrästä (10, 12 tai 14) solukalvon läpäiseviä osia niin, että sekä aminoettä karboksiterminaaliset osat sijaitsevat solun sisällä. A) Yksi näistä malleista. Aminohappoketjuun on merkitty suomalaisilta potilailta löydetty V317delmutaatio ja tautia aiheuttamaton C307W-polymorfismi, mahdolliset proteiinin glykosylaatiokohdat (G) ja polyklonaalisen vasta-aineen valmistamiseen käytetyn aminohapposekvenssin sijainti CLDproteiinin karboksiterminaalisessa osassa (nuoli). B) Vasta-aineella on tutkittu proteiinin ilmentymistä sekä normaalilla verrokilla (I) ja CLD-potilaalla (II). Vasta-aine tunnistaa molemmissa tapauksissa proteiinituotteen suolen limakalvon pintaepiteelissä (pitkä nuoli) solun apikaaliseen osaan painottuen. Limakalvon kryptissa signaali on heikompi (lyhyt nuoli). Vertailuseerumilla tehdyissä leikkeissä (kuvissa oikealla) ei signaalinvoimistumaa havaita. Potilaan näyte on umpilisäkkeestä. Synnynnäisen kloridiripulin geenivirhe anionikuljetusproteiinissa 1839

8 CLD-proteiinin on jo aikaisemmin osoitettu välittävän sulfaattikuljetusta solukalvon lävitse. Sen varmistamiseksi, että löydetyt geenivirheet johtavat kloridin kuljetushäiriöön, valittiin solumalli (Xenopus laevis), jossa sekä normaalin että mutatoituneen proteiinin toimintaa voitiin tutkia. Normaalin CLD-proteiinin havaittiin kuljettavan kloridi-ioneja solukalvon lävitse, mutta V317del-mutaatio vähensi kuljetusta ratkaisevasti (Moseley ym. 1999). Emäsmuutoksen aiheuttama toiminnan muutos oli osoitettu. DNA-diagnostiikka Geenin ja sen suomalaisen valtamutaation tunnistaminen mahdollistavat DNA-diagnostiikan (kuva 6B). Diagnostiset DNA-tutkimukset ovat tuskin kuitenkaan tarpeellisia CLD:n osalta, sillä ulosteen kloridipitoisuuden määritys tarjoaa halvan ja luotettavan diagnostisen työkalun. DNA-tutkimukset tulevatkin kyseeseen lähinnä sellaisissa tapauksissa, joissa perheeseen tai lähisukuun on syntynyt CLD:tä poteva lapsi ja vanhemmat toivovat lisätutkimuksia. Mikäli vanhemmat ovat geenivirheen kantajia, sikiön mahdollinen homotsygotia mutaation suhteen voidaan osoittaa jo raskausviikoilla otetusta istukkabiopsianäytteestä. Näytteenottoon liittyviä kysymyksiä ja DNA-tutkimuksen tuloksen merkitystä ja mahdollisia jatkotoimia on syytä etukäteen pohtia perinnöllisyyslääkärin vastaanotolla. Tiettävästi Suomessa ei ole keskeytetty yhtään raskautta CLD-epäilyn vuoksi. Useat naispuoliset CLD-potilaat ovat synnyttäneet terveitä lapsia. Tulevaisuudennäkymiä CLD-geenin löydyttyä tarjolle on tullut uusia välineitä, joilla suoliston anionivaihtoa ja sen häiriöitä voidaan selvittää. Tällaisten vaihtajaproteiinien olemassaolo on tiedetty jo vuosikymmeniä, mutta näihin päiviin saakka ainoatakaan suoliston sähköisesti neutraalista kloridivaihdosta huolehtivaa molekyyliä ei ole löydetty. On kuitenkin käynyt ilmeiseksi, että CLD:ssä perusvika ei sijaitse ns. klassisten kloridi-bikarbonaattivaihtajien (anion exchanger, AE) geeniperheen jäsenissä. Harvinaisen taudin molekyyligenetiikkaa selvittämällä olemme löytäneet yhden näistä suoliston monista kuljettajaproteiineista ja näin avanneet uusia näköaloja elimistön perusfysiologiaan. Kirjallisuutta Brocklehurst J R, Walker A C. Cholestyramine in treatment of congenital chloride diarrhea. J Med Austr 1978; 6: Darrow D C. Congenital alkalosis with diarrhea. J Pediatr 1945; 26: de la Chapelle A, Hästbacka J, Lehesjoki A-E, ym. Kytkentä ja kytkentäepätasapaino suomalaisessa tautiperinnössä. Duodecim 1994; 110: de la Chapelle A. Disease gene mapping in isolated human populations: the example of Finland. J Med Genet 1993; 30: Gamble J L, Fahey K R, Appleton J, McLachlan E. Congenital alkalosis with diarrhea. J Pediatr 1945; 26: Haila S, Höglund P, Scherer S W, ym. Genomic structure of the human chloride diarrhea (CLD) gene. Gene 1998; 214: Hemminki A, Höglund P, Pukkala E, ym. Intestinal cancer in patients with a germline mutation in the candidate tumour suppressor gene down-regulated in adenoma (DRA). Oncogene 1998; 16: Holmberg C. Electrolyte economy and its hormonal regulation in congenital chloride diarrhea. Pediatr Res 1978; 12: Holmberg C. Congenital chloride diarrhea. Clin Gastroenterol 1986; 15: Holmberg C, Perheentupa J, Launiala K. Colonic electrolyte transportion in health and in congenital chloride diarrhea. J Clin Invest 1975; 56: Holmberg C, Perheentupa J, Launiala K, Hallman N. Congenital chloride diarrhea. Clinical analysis of 21 Finnish patients. Arch Dis Child 1977(a); 52: Holmberg C, Perheentupa J, Pasternack A. The renal lesion in congenital chloride diarrhea. J Pediatr 1977(b); 5: Höglund P, Auranen M, Socha J, ym. Genetic background of congenital chloride diarrhea in two high frequency populations: Poland and Arabic countries. Am J Hum Genet 1998(a); 63: Höglund P, Haila S, Gustavson K-H, ym. Clustering of private mutations in the congenital chloride diarrhea/down-regulated in adenoma gene. Hum Mut 1998(b); 11: Höglund P, Haila S, Holmberg C, ym. Physical mapping of the congenital chloride diarrhea gene region suggests candidate genes. Genome Res 1996(a); 6: Höglund P, Haila S, Socha J, ym. Mutations in the Down-regulated in adenoma (DRA) gene cause congenital chloride diarrhea. Nature Genet 1996(b); 14: Höglund P, Sistonen P, Norio R, ym. Fine mapping of the congenital chloride diarrhea gene by linkage disequilibrium. Am J Hum Genet 1995; 7: Kagalwalla A F. Congenital chloride diarrhea. A study in Arab children. J Clin Gastroenterol 1994; 19: Kere J, Sistonen P, Holmberg C, de la Chapelle A. The gene for congenital chloride diarrhea maps close but is distinct from the gene for cystic fibrosis transmembrane conductance regulator. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90: Kirkinen P, Jouppila P. Prenatal ultrasonic findings in congenital chloride diarrhoea. Prenat Diagn 1984; 4: Leskinen M. Viisivuotiaan ripulipotilaan hypokaleeminen metabolinen alkaloosi. Duodecim 1996; 112: Moseley R H, Höglund P, Wu G D, ym. Downregulated in adenoma gene encodes a chloride transporter defective in congenital chloride diarrhea. Am J Physiol 1999; 276, 39: G Norio R. Diseases of Finland and Scandinavia. Kirjassa: Rothschild H, toim. Biocultural aspects of disease. New York: Academic Press, 1981, s Norio R, Perheentupa J, Launiala K, Hallman N. Congenital chloride diarrhea, an autosomal recessive disease. Clin Genet 1971; 2: P. Höglund ym.

9 Pasternack A, Perheentupa J. Hypertensive angiopathy in familial chloride diarrhoea. Lancet 1966: 2; Pearson A J G, Sladen G E, Edmonds C J, ym. The pathophysiology of congenital chloridorrhoea. Q J Med 1973; 167: Perheentupa J, Eklund J, Kojo N. Familial chloride diarrhoea (»Congenital alkalosis with diarrhoea»). Acta Paediatr Scand 1965; Suppl 159: Schweinfest C W, Henderson K W, Suster S, ym. Identification of a colon mucosa gene that is down-regulated in colon adenomas and adenocarcinomas. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90: Silberg D G, Wang W, Moseley R H, Traber P G. The Down regulated in adenoma (dra) gene encodes an intestine-specific membrane sulfate transport protein. J Biol Chem 1995; 270: Tomaszewski L M, Kulesza E, Socha J. Congenital chloride diarrhoea in Poland. Mat Med Pol 1987; 4: PIA HÖGLUND, LT, tutkija pia.hoglund@helsinki.fi SIRU HAILA, LL, tutkija Haartman-instituutti, lääketieteellisen genetiikan osasto PL 21, Helsingin yliopisto Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi CHRISTER HOLMBERG, dosentti, toimialajohtaja HYKS:n lasten ja nuorten sairaala PL 281, HYKS ALBERT de la CHAPELLE, professori Folkhälsans genetiska institut Mannerheimvägen Helsinki JUHA KERE, dosentti, johtaja Suomen Genomikeskus PL 21, Helsingin yliopisto Synnynnäisen kloridiripulin geenivirhe anionikuljetusproteiinissa 1841