Aivotraumalapsi ja ICP:n hoito. Päivi Tanskanen Töölön sairaala HYKS 2015

Transkriptio

1 Aivotraumalapsi ja ICP:n hoito Päivi Tanskanen Töölön sairaala HYKS 2015

2 AIVOVAURIO primäärivaurio trauman aiheuttama irreversiibeli solutuho ei voida vaikuttaa hoidolla sekundäärivaurio syntyy minuuttien - tuntien- vuorokausien kuluessa systeemiset ja intrakraniaaliset syyt

3 Mika Seppä & CliniMEG-group, Aivotutkimusyksikkö, Kylmätutkimuslaboratorio, TKK Progressiivinen vaurio Vaurio Penumbra

4 Intracranial Primary injury Edema Ischemia seizures ICP Extracranial - hypotension - hypoxia - coagulopathy, anemia - hyponatremia - hypo/hyperglycemia - fever - hypo/hyperventilation Herniation CBF Secundary injury

5 Perusfysiologiaa lapsilla... Monro- Kellien oppi aivojen autoregulaatio CO 2 - reaktiviteetti metabolinen kytkentä

6 Pikkulapsen pää on suhteettoman suuri Verivolyymi keskonen 100 ml/kg vastasyntynyt 90 ml/kg <1 v 80 ml/kg 1-12 v 75 ml/kg > 12v 70 ml/kg pikkulapset voivat joutua vuotoshokkiin intrakraniaalisen hematoman takia

7 KALLONSISÄINEN TILAVUUS ON VAKIO (Monro-Kellien doktriini) 80% aivot 10% veri 10% likvor huom! ad 18 kk ikään fontanellit ja suturat mahd auki kompensoivat hitaita muutoksia

8

9 Komplianssi ICP P 2 P 1 V 1 V 2 Volume

10 Aivojen verenkierron säätely autoregulaatio hiilidioksidireaktiviteetti happi metabolinen kytkentä

11 Impact of age on cerebrovascular physiology Sairailla keskosilla autoregulaatio puuttuu

12 AIVOJEN VERENVIRTAUS (CBF) aikuisella 50 (-70) ml/100g/min lapsilla vaihtelee iän mukaan < 6kk 40 ml/100g/min = 10% cardiac outputista 3-4 v 108 ml/100g/min = 55% > 9v 70 ml/100g/min = 15% Suzuki et al 1990 jos < 20 ml/100g/min, ennuste huono Adelson et al 1997

13 Relative change in CBF (%) Hiilidioksidireaktiviteetti MAP 80 mmhg 50 mmhg PaCO 2 maksimi vasodilataatio: aikuisilla 80 mmhg 10 kpa lapsilla 50 mmhg 6,7 kpa

14 1 kpa muutos valtimoveren PaCO 2 :ssa voi lisätä kallonsisäistä veritilavuutta 8 10 ml 0.4 ml tilavuuden lisäys voi kohottaa ICP:a 1 mmhg ICP P 2 P 1 V 1 V 2 Tilavuus

15 Metabolinen kytkentä CMRO2: CBF = 1 : % sähköinen toiminta, 40-50% perusmetabolia isoelektrinen EEG tiopentaali propofoli isofluraani 2,4MAC hypotermia: aivojen suojaus?

16 Inhalaatioanesteetit lapsilla suoria vasodilataattoreita desfluraani > isofluraani > sevofluraani autoregulaatio luxury perfusion hypokapnia palauttaa autoregulaation < 1-1,5 MAC iso/ sevo ok lievän hyperventilaation kanssa sevofluraani epileptogeeninen kliininen merkitys terveillä? ei epileptikoille tai jos kouristusriski

17 IV-anesteetit tiopentaali autoregulaatio, metabolinen kytkentä, CO 2 -reaktiviteetti ok neuroprotektio? propofoli vasokonstriktori aivoverisuonissa autoregulaatio, metabolinen kytkentä, CO 2 -reaktiviteetti ok hyperventilaation kanssa mahdollisesti aivoiskemia (PaCO 2 ei < 4 kpa!)

18 IV-anesteetit ketamiini vasodilataattori: CBF, CBV, CMRO 2 ICP epileptogeeninen ei suositella neuroanestesiaan etomidaatti ICP CBF > CMRO 2 saattaa aiheuttaa aivoiskemiaa adrenokortikaalinen depressio ei suositella neuroanestesiaan

19 Anesteettien vaikutus aivoverenkiertoon CMRO 2 CBF ICP vasodil CO 2 isofluraani / 0 / sevoflur / 0 / N2O + + tiopentaali - + propofoli - + midatsol - + ketamiini + -

20 Aivovamman vaikutus Autoregulaatio: lieväkin vamma saattaa häiritä Hiilidioksidireaktiviteetti: paikallisesti saattaa olla hyper- tai hyporeaktiviteettia Aivot vulneraabelit pitkään ( > 7-10 vrk) Cave! Hypotensio, hypoventilaatio, liiallinen hyperventilaatio

21 ICP aikuisilla 5-15 mmhg 0-1v 2-6 mmhg (0-6) 1-8v 3-7 mmhg (6-11) >9-10v 0-10 mmhg (13-15) hoitoraja: BTF (2012) > 20 mmhg 0-2v > 15 mmhg? 2-8v > 18 mmhg? >9-10v > 20 mmhg

22 AIVOJEN PERFUUSIOPAINE CPP = MAP ICP [tai CVP] 0-5v CPP > 40 mmhg >5v CPP > 50 mmhg aikuiset CPP mmhg Allen et al, Ped Crit Care Med 2014 jos CPP < 40 mmhg (TBI), ennuste huono Downward et al, JTrauma 2000 jos CPP < 30 mmhg (meningiitti) kaikki kuolivat Goiten et al, J Pediatrics 1983

23 AIVOJEN PERFUUSIOPAINE kriittinen kynnys: 0-2 v CPP > 45 mmhg (Mehta et al 2010) 2-6 v CPP > 48 mmhg (Chambers et al 2006) 7-10 v CPP > 54 mmhg (Chambers et al 2006) v CPP > 58 mmhg (Chambers et al 2006)

24 A diffuusi turvotus B epiduraalihematooma C subduraalihematooma D traumaattinen SAV

25 ICP-mittaus ventrikulostomia parenkyymimittari Pediatric Guidelines 2012 (level III) GCS 8 jos tajunnan tason seuranta muuten mahdotonta hoito jos ICP > 20 mmhg

26 Kallonsisäinen paine (ICP) Kallonsisäisen paineen mittaus (parenkyymi, aivokammio, subduraalitila) CODMAN ICP Monitoring System

27

28

29

30 ICP, CPP ja autoregulaatio häiriintynyt autoregulaatio 30%:lla traumapotilaista jos autoregulaatio ei toimi: kun MAP ICP liian korkea RR aiheuttaa ödemaa, hemorrhagiaa, ICP:n nousua räätälöity CPP- tavoite (ikä + autoreg) Howells et al J Neurosurg 2005 Figaji et al J Neurosurg Pediatrics 2009

31

32 MONITOROINTI JA TAVOITTEET Multimodaalinen neuromonitorointi normaali tehohoitomonitorointi tajunnan tason seuranta GCS ICP / CPP, (autoregulaatio) TCD, NIRS PtiO 2, mikrodialyysi CT, MRI

33 AIVOKUDOKSEN HAPPIOSAPAINE PtiO 2 toistaiseksi lähinnä kokeellista, ei näyttöä hyödystä parantaa ennustetta? ohjaa ventilaatio- ja CPP-tavoitteita Cerebral oxygenation in major pediatric trauma: its relevance to trauma severity and outcome. Narotam et al J Ped Surg 2006 Pressure autoregulation, ICP, and brain tissue oxygenation in children with severe TBI. Figaji et al, J Neurosurg Ped 2009

34

35 Aivokudoksen happiosapaine, ICP, lämpötila Licox Mittausalue 7-15 mm 2

36 GCS

37 Tajunnan tason seuranta

38 Korkea ICP / Monro-Kellie kudostilavuuden lisäys aivoödeema massaleesio (tuumori, kontuusio etc) verivolyymin lisäys intrakraniaalinen vuoto lisääntynyt CBF vähentynyt laskimopaluu likvortilavuuden lisäys hydrokefalus

39 Korkea ICP 1. aivojen tilavuuden vähentäminen massaleesion evakuoiminen osmoterapia 2. livortilavuuden vähentäminen ventrikulostomia (± spinaalidreeni) shuntti 3. aivojen verivolyymin vähentäminen pää koholla 30º, neutraaliasento normoventilaatio lievä hyperventilaatio, jos ICP-ongelma

40 Korkea ICP metabolian vähentäminen normotermia sedaatio ja analgesia kouristusten ehkäisy ja hoito jos ICP-ongelma barbituraattihoito hypotermia 32-35º 5. tilan lisääminen dekompressiivinen kraniektomia

41 Korkea ICP asento 15-30º kohoasento verenpaineanturi nollataan korvakäytävän tasolle! pää suorassa, vältä flexiota venapaluu

42 ICP ja pään asento Baseline (bed, head and neck in neutral postion): ICP 8.8 ± 2.5 mmhg Head elevation: 7.0 ± 3.3. mmhg Flexion of neck + head turned to right or left: 16.6 ± 3.9 mmhg*/15.8. ± 3.8 mmhg* 16.0 ± 3.2 mmhg*/15.4 ± 3.4 mmhg* 19.1 ± 3.8 mmhg/19.2 ± 3.8 mmhg* Mavrocordatos. Effects of neck position and head elevation on intracranial pressure in anaesthetized neurosurgical patients. J Neurosurg Anesthesiol 2000;12:10-14

43 Pään asento, ilmatie ja venapaluu

44 Korkea ICP riittävä MAP / CPP (iänmukainen) hapetus sat > 92 tai PO 2 > 8 kpa hapenkuljetuskapasiteetti Hb > 100, Hct > 0.30 normoventilaatio PaCO kpa EI profylaktista hyperventilaatiota!!!

45 Korkea ICP estä / hoida kuume (> 38,0º) tehokkaasti parasetamoli, (NSAID??) jäähdytys normotermiaan estä/hoida kouristukset profylaksia 1-2 viikkoa < 1-vuotiaat: jopa 70%:lla PTS levetirasetaami, fenytoiini nonkonvusiivinen status!

46 OSMOTERAPIA (mannitoli g/kg boluksina j 4-8.t ) s-osm < 320 mosm/l hypertoninen keittosuola (3%, 7.5%) NaCl 3 % ml/kg/t s-osm ad 360 mosm/l

47 KORTISONI aivovammojen hoidossa EI suuriannoksista hoitoa (relatiivinen) hypopituitarismi vamman pohjalta hypofyysi/hypotalamusseudun vauriot hydrokortisoni aivotuumoreihin liittyvän turvotuksen vähentäminen dexa/betametason 1mg/10kg x 4/vrk meningiitti?

48 DEKOMPRESSIIVINEN KRANIEKTOMIA aikuisilla DECRA (NEJM 2011) neg trauma: Outcome following decompressive craniectomy in children with severe TBI: a 10-year single-center experience with long-term follow up. Jagannathan et al, J Neurosurg 2007 mortaliteetti 31%, hyvä outcome 82% henkiinjääneistä ei RCT nontraumaattinen korkea ICP: Decompressive craniectomy in children with nontraumatic refractory high ICP. Aghakhani et al, J Neurosurg Ped 2009 pieniä sarjoja ja tapausselostuksia

49 HUOM!!! Mazzola & Adelson CCM 2002

50 Mieti: antibioottiprofylaksia/hoito ab likvorpenetraatio aspiraatio, v-stomia, likvorvuoto, penetroivat murtumat etc alentavatko kouristuskynnystä ep-profylaksia/ hoito voiko olla silent epilepsy status lääkeaineinteraktiot CPP-tavoitteet ikä autoregulaation tila ongelman mukaan: iskemia/vuoto

51 Na-tasapainon häiriöt SIADH, DI, (CSWS) tavoite: hyperosmolaarinen normovolemia endokrinologia voiko olla relatiivinen kortisolin puutos vamma/tuumori hypofyysi-hypotalamus seudussa vuoto- vs tromboosiriski vuoto: korjaa hyytymisstatus normaaliksi nopeasti tromboosi: anti-fxa huippuarvo infarktien hemorragisoituminen intrakranielli vuoto toimenpiteet: v-stomia, ICP-mittari, crt etc

52 ehkäise sekundäärivaurion kehittyminen! RR, O 2, CO 2! huomaa ja hoida komplikaatiot nopeasti! tajunnan tason seuranta pura hoidot hitaasti tajuntaa ja ICP:tä seuraten! ventilaatio, p-na