LAPSI TRAUMA- POTILAANA. Olli Vänttinen 2011

Transkriptio

1 LAPSI TRAUMA- POTILAANA Olli Vänttinen 2011

2

3 0-19-vuotiaiden kuolemat syyryhmittäin vuosina Syyryhmä Kuolemien lukumäärä Osuus kaikista kuolemista (%) Perinataaliset Rakenneviat Kätkytkuolema 14 3 Syöpätaudit 37 8 Muut sairaudet Tapaturmat Väkivalta* Kaikki kuolemansyyt * Sisältää väkivaltaiset kuolemat ja itsemurhat Lähde: Tilastokeskus

4 TYYPILLISET VAMMAMEKANISMIT IKÄKAUSITTAIN Vastasyntyneet ja imeväisikäiset (0-1 v.) Putoamiset Pahoinpitely Taaperot (1-3 v.) Putoamiset, kaatumiset Palovammat Hukkumistapaturmat Leikki-ikäiset (3-7 v.) Kevyen liikenteen vammat Leikki-/urheilutapaturmat (esim. trampoliini) Kouluikäiset Liikennetapaturmat Urheiluvammat (esim. lumilauta)

5 LASTEN VAMMOJEN OMINAISPIIRTEET Lapsella suhteessa suuri ja painava pää, altistaa kallovammoille Painava pää yhdessä kaularangan joustavien ligamenttien kanssa altistaa kaulaytimen korkeille vammoille (usein ilman rtglöydöksiä) Joustava rintakehä altistaa thoraxvammoille (keuhkokontuusiot, sydäntamponaatio), usein ilman kylkiluunmurtumia Vatsaontelon elimet suhteessa suuria ja huonosti vammoilta suojattuja, merkittävä sisäisen verenvuodon riski Pitkien luiden murtumat yleisiä

6 LASTEN VAMMOJEN OMINAISPIIRTEET Vammamekanismi tyypillisesti tylppä ja elimet lähellä toisiaan monivamma todennäköinen Thorax-, vatsa- ja aivovammojen hoito monasti konservatiivista Primäärivaiheen diagnostiikka usein haastavaa (anamneesi, vaihtelevat vitaaliarvot, säteilyrasituksen välttäminen,..) TRAUMAPOTILAAN JATKUVA SEURANTA, TOISTETUT TUTKIMUKSET JA OPERATIIVISEN HOIDON PÄÄTÖS AJOISSA KESKEISTÄ

7 TRAUMAKUOLLEISUUDEN VAIHEET Välitön traumakuolema Aivovammat Suuret verisuonivammat Ennaltaehkäisy 0-3 tuntia Hengitysvajaus Hypovolemia Ensihoito THE GOLDEN HOUR 1 vrk-viikkoja Infektiot Monielinvaurio Tehohoito

8

9 A Lapsen ilmatiet kapeammat kuin aikuisella Suuri takaraivo yhdessä lyhyen kaulan kanssa altistaa ilmatietukokselle Ilmateitä ympäröivät kudokset kauttaaltaan helpommin kasaanpainuvat Suhteessa suurempi kieli tukkii ylemmät ilmatiet helposti Kurkunpää sijaitsee ylempänä ja kurkunkansi usein roikkuva vaikeuttaen laryngoskopiaa LAPSIPOTILAS ON ERITYISEN ALTIS ILMATIETUKOKSELLE ALENTUNEEN TAJUNNANTASON, ILMATEIDEN TURVOTUKSEN, ERITTEIDEN TAI VIERASESINEIDEN VAIKUTUKSESTA

10 A Ilmatien turvaaminen tärkeämpää, kuin mahdollisen kaularankavamman huomioiminen Lapsen ventilaatio ja intubaatio onnistuu parhaiten, kun pää neutraaliasennossa Lapsella tämä vaatii usein pientä tukea hartioiden alle (tilaa takaraivolle) Sama asento neutralisoi myös kaularangan VÄLTÄ KAULARANGAN FLEXIOTA TAI YLIEXTENSIOTA

11 B Pienen lapsen hengityselimistö on kehittymätön ja keuhkot painuvat herkästi atelektaasiin Hengityselimistö huonosti vammoilta suojassa Hypoksia johtaa hyvin nopeasti hemodynaamiseen kollapsiin Rintakehää tukee ainoastaan joustavat rustorakenteet Keuhkorakkulat kehittymättömät Kapea rintakehä, pullea vatsa Suuri hapenkulutus Hengityslihakset kehittymättömät LAPSET OVAT ERITYISEN ALTTIITA NOPEASTI KEHITTYVÄLLE HENGITYS- VAJAUKSELLE

12 B TUNNISTA LAPSEN HENGITYSVAJAUS AJOISSA Pulssioksimetria Poikkeava hengitystaajuus Sisäänvetäytymät rintakehällä Nenänsiipihengitys Vaikeus puhua/voimaton itku Kalpea, syanoottinen tai laikukas iho Alentunut tajunta Velttous, reagoimattomuus

13 B TOIMIIN HAPETUSHÄIRIÖN KORJAAMISEKSI ON RYHDYTTÄVÄ VIIVEETTÄ Avaa ilmatiet Anna lisähappea Hoida tensiopneumothorax / hemothorax Avusta hengitystä maskilla Intuboi Muista supraglottisten ilmatievälineiden käytön mahdollisuus

14 C Pienen lapsen sydämen iskutilavuus on vakio syketaajuuden nosto on ainoa tapa lisätä minuuttitilavuutta (cardiac output) Jatkuva EKG-seuranta! Paheneva takykardia = hypovolemia Bradykardia = hemodynaaminen kollapsi KOMPENSOITU SHOKKI Takykardia KOMPENSOIMATON SHOKKI Alentunut tajunta Viileä periferia Sentraalinen viileys Pidentynyt kapillaaritäyttö Hypotensio LAPSEN VERENKIERTOVAJEESSA KOMPENSAATIOMEKANISMIEN PETTÄMINEN VOI TAPAHTUA DRAMAATTISEN NOPEASTI

15 C Osuus verivolyymista LAPSEN VERENKIERTOVAJEEN KLIININEN KUVA ENNEN NESTEHOITOA JA ANESTESIAA Verenkierto Periferia Diureesi Tajunnantaso <20 % HR Viileähkö Kapill.täyttö 2-3 s. 25 % HR Heikko pulsaatio 40 % RR Taky- /bradykardia Kylmä ja syanoottinen Sentraalinen viileys Ärtyisä Sekava 0 Kooma PRIMÄÄRIVAIHEEN ARVIO VOLYYMISTATUKSESTA PERUSTUU ENSISIJAISESTI SYKETAAJUUTEEN JA ARVIOON PERIFEERISESTÄ PERFUUSIOSTA

16 C LAPSEN VUODON KORVAUS KÄYTÄNNÖSSÄ Ringeriä 20 ml/kg ad *3 Arvioi volyymistatus hypovolemia Jos hypovolemian merkkejä kolmannen nestetäytön jälkeen: Punasoluja 10 ml/kg Kirurginen hoito aiheellinen? Poissulje sydäntamponaatio ja hemo-/tensiopneumothorax LAPSEN VERENKIERTOVAJEEN ENSIHOITO ON RINGERTÄYTTÖ 20 ML/KG AD KOLMASTI

17 C JA TEORIASSA LAPSEN VERIVOLYYMI (ml/kg) Vastasyntynyt 1-v. 3-v. 5-v. 12-v < 10 % Ringeriä (*3-4) % kolloidia (synteettinen tai albumiini) ja/tai Ringeriä > 20 % ½ vuodosta punasoluja ja ½ Ringeriä/kolloidia Jääplasmaa viimeistään, kun vuoto 100 %:a Määritä hyytymistekijät (tromb, TT, APTT, Fibr.) Tarvittaessa jääplasmaa, trombosyyttejä ja fibrinogeenia VUODON KORVAUS PERUSTUU ARVIOON LAPSEN VERIVOLYYMISTA JA %-OSUUDESTA (KUTEN AIKUISILLAKIN)

18 DAMAGE CONTROL FLUID RESUSCITATION LAPSILLA? C 2000-luvulla paljon uutta tietoa massiivin verenvuodon hoidosta aikuisilla traumapotilailla Koagulopatia Todettavissa jopa 60 %:lla vuotavista traumapotilaista jo sairaalaan tullessa Lisännee merkittävästi mortaliteettia Massiivisessa verenvuodossa on mortaliteettia voitu pienentää antamalla varhaisessa vaiheessa Kaikkia veren komponentteja Hyytymistekijöitä

19 C DAMAGE CONTROL FLUID RESUSCITATION LAPSILLA? Tarpeen vain noin 3-5 %:lle aikuisista traumapotilaista Tavoitteet Permissiivinen hypotensio Nopea kirurginen hemostaasi Koagulopatian hoito Kristalloidien käytön välttäminen (hemodiluutio) Asidoosin ja hypotermian välttäminen Punasolujen, jääplasman ja trombosyyttien varhainen anto jopa suhteessa 1:1:1 Varhainen fibrinogeenin anto Kalsiumin anto tarvittaessa Sem Ped Surg 2010; 19: VAIKEASSA VUODOSSA MUISTA MYÖS KOAGULOPATIAN HOITO AJOISSA

20 C TAVOITEMALLI VAIKEASSA VUODOSSA Hb < 80 g/l Punasoluja ml/kg INR > 1,5 Jääplasmaa ml/kg Tromb < 50*10 9 /l Fibrinogeeni < 1,5 g/l Kalsium < 1,0 mmol/l Trombosyyttejä ml/kg Fibrinogeeniä 0,1 g/kg Kalsiumia 1-2 mg/kg Vuoto jatkuu Harkitse rfviia µg/kg

21 C INTRAOSSEAALINEN SUONIYHTEYS HERKÄSTI SHOKKISELLE LAPSELLE Intraosseaalinen suoniyhteys lapsilla hyvin toimiva ja turvallinen Kaikki ensihoidon nesteet ja lääkkeet voi antaa intraosseaalisesti Harkitse, jos lapsi huonokuntoinen eikä ivyhteyttä saada nopeasti Anesth Analg 2010; 110:

22 D EPÄILE HERKÄSTI KALLOVAMMAA TRAUMALAPSELLA A V P U AVPU Alert Verbal Pain Unresponsive Kallovamma tyypillisesti osana lapsen monivammaa Rekisteröi potilaan tajunnan taso Huomioi erityisesti: Tarkkaileeko lapsi ympäristöä? Lihasjänteys Miten reagoi ärsykkeisiin? Pään CT, jos GCS < 13 Fokaalisia neurologisia löydöksiä Tajunnan taso laskee seurannassa

23 D REKISTERÖI JA SEURAA TAJUNNAN TASOA Intuboi, jos GCS 8 Tajunta muutoin selkeästi alentunut Lapsi kouristelee toistuvasti Tarpeen hoitojen ja tutkimusten turvallisuuden takaamiseksi

24 D Normoventilaatio (PaCO 2 4,7-5,0 kpa) Hyvä hapetus (PaO 2 > 13 kpa) Hoida hypotensio (kts. Taulukko) Pääpuoli koholle jos mahdollista Kohonnut kallonsisäinen paine Lisäksi Normoglykemia (B-Gluc 4-8) Normotermia (< 37 ) Vältä hyponatremiaa (S-Na > 140) Vältä anemiaa (B-Hb > 100) Estä kouristelu ICP-mittaus herkästi IKÄ 0-1 VUOTTA 1-2 VUOTTA 2-6 VUOTTA 6-12 VUOTTA YLI 12 VUOTTA MAP (mmhg) > 50 > 55 > 60 > 65 > 65 ICP (mmhg) < 15 < 20 < 20 < 20 < 20 CPP (mmhg) > 45 > 45 > 50 > 55 > 60 MAP = keskiverenpaine ICP = kallonsisäinen paine CPP = aivojen perfuusiopaine (MAP- ICP)

25 E TUTKI POTILAS JÄRJESTELMÄLLISESTI Rintakehä Hengitysliikkeiden tarkastelu Palpaatio Auskultaatio Vatsa Palpaatio Lantio Stabiliteetti tutkitaan vain kerran Murtunut lantio tuetaan Pää ja kaula Rekisteröi näkyvät vammat Arvioi ilmatie Ranka Blokkikääntö Palpaatio ja tarkastelu Raajat Murtumien varhainen repositio Rekisteröi raajojen vitaliteetti ja liikkeet Kuvantaminen Säteilyrasituksen minimointi

26 E Pienellä lapsella ihon pinta-alaa suhteessa painoon kaksinkertaisesti aikuiseen verrattuna Lapsipotilas jäähtyy huomattavan nopeasti ensihoidon olosuhteissa Mechanisms contributing to hypothermia: (1) conduction, (2) evaporation, (3) convection and (4) radiation (Smith s Anesthesia for Infants and Children 2006) Hypotermian haittoja: Lisääntynyt energiankulutus Heikentynyt kudosperfuusio Heikentynyt immuunipuolustus Veren hyytymismekanismien häiriintyminen Hypotermian estäminen: Siirrä lapsi lämpimään ympäristöön Kuivaa iho, poista märät vaatteet Eristä lapsi kylmästä alustasta Peittele lapsi, kun välttämättömät hoitotoimet on tehty Käytä lämpimiä infuusionesteitä LAPSIPOTILAS ON ERITYISEN ALTIS HYPOTERMIALLE, SUOJAA POTILASTA JÄÄHTYMISELTÄ AKTIIVISESTI

27 ! LAPSI ANSAITSEE YHTÄ HYVÄN KIVUNHOIDON KUIN AIKUINENKIN Parasetamoli Lapsen kivunhoidon kulmakivi 20 mg/kg po tai iv Tulehduskipulääkkeet Huomioi vasta-aiheet Esim. naprokseeni 5 mg/kg po tai ketoprofeeni 1 mg/kg iv Heikot opoidit Esim. tramadoli mikstuurana 1-2 mg/kg Vahvat opioidit Esim. oksikodoni 0,05-0,1 mg/kg tai fentanyyli 1-2 µg/kg iv Muista myös: Murtumien repositio ja tukeminen Rauhallisen ja vakuuttavan käytöksen merkitys VAHVAT OPIOIDIT HEIKOT OPIOIDIT PARASETAMOLI JA TULEHDUSKIPULÄÄKKEET

28