AIVOVAMMAT SUOSITUSMATERIAALIN OSITTAINENKIN LAINAAMINEN, KOPIOIMINEN TAI SIITÄ JULKISESTI. Käypä hoito -suositus 1 (59) Aivovammat, lausuntokierros

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus 1 (59) AIVOVAMMAT Tiivistelmä... 3 Keskeinen sisältö... 6 Aiheen rajaus... 6 Tavoitteet ja kohderyhmät... 6 Aivovamman määritelmä... 6 Epidemiologia... 6 Ehkäisy... 7 Diagnostiikka... 7 Esitiedot ja kliininen tutkimus... 7 Kuvantamistutkimukset... 8 Tietokonetomografia (TT)... 8 Magneettikuvaus (MK)... 8 Laboratoriotutkimukset... 9 Diagnostiset erityisryhmät... 9 Hoidon kiireellisyys ja porrastus... 9 Vaikeusasteen arviointi Ennuste Akuuttihoito Lievän aivovamman akuuttihoito Keskivaikean ja vaikean aivovamman akuuttihoito Ensihoito Tehohoito Kirurginen hoito Aivovammojen jälkitilat ja niiden tutkiminen Oireet Fyysiset oireet ja vireystilan häiriöt Kognitiiviset oireet Tunne-elämän ja käyttäytymisen muutokset Neuropsykologinen tutkimus ja sen indikaatiot Jatkohoito ja kuntoutus Oireenmukainen hoito Lääkinnällinen kuntoutus Yleistä Neuropsykologinen kuntoutus Psykoterapeuttinen hoito Fysio-, toiminta- ja puheterapia Vegetatiivisessa tilassa olevien potilaiden hoito ja kuntoutus Ammatillinen kuntoutus ja työkyky Ajokyvyn arviointi... 30

2 Käypä hoito -suositus 2 (59) Syy-yhteyden ja pysyvän haitan arviointi Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Psykiatriyhdistys ry:n, Suomen Anestesiologiyhdistyksen, neuroanestesian jaoksen, Suomen Fysiatriyhdistyksen, Suomen Neurokirurgisen yhdistyksen, Suomen Neurologisen yhdistyksen, Suomen Neuropsykologinen yhdistys ry:n ja Suomen Vakuutuslääkärien yhdistyksen asettama työryhmä Taulukot Kirjallisuutta... 41

3 Käypä hoito -suositus 3 (59) Tiivistelmä Aivovamman määritelmä - Aivovamma on merkittävän ulkoisen voiman aiheuttama aivotoiminnan häiriö ja/tai rakenteellinen vaurio. - Aivovamman diagnoosi perustuu akuuttivaiheen oireisiin ja kliinisiin löydöksiin sekä pään tietokone- tai magneettikuvauksen löydöksiin. Näiden tietojen perusteella aivovammat luokitellaan lieviin, keskivaikeisiin ja vaikeisiin vammoihin. Epidemiologia ja ennuste - Noin ihmistä saa Suomessa vuosittain traumaattisen aivovamman. - Yleisin aivovamman syy on kaatuminen ja huomattava osa (jopa 51 %) vammautuneista on tapaturmahetkellä alkoholin vaikutuksen alaisena. - Valtaosa (70 90%) vammoista on vaikeusasteeltaan lieviä ja niistä toivutaan yleensä oireettomiksi muutamassa viikossa tai kuukaudessa. - Alkuvaiheessa keskivaikeaksi tai vaikeaksi luokitellusta aivovammasta aiheutuu usein pitkittyneitä tai pysyviäkin toimintakykyä rajoittavia oireita ja potilaat tarvitsevat kuntoutuksen suunnittelua ja seurantaa. Ehkäisy - Tärkeimmät aivovammojen ehkäisytoimenpiteet ovat alkoholin käytön ja ikääntyneiden kaatumisriskin vähentäminen sekä liikenneturvallisuuden parantaminen (turvavyöt, turvatyynyt, kypärät, nopeusrajoitukset). Ensihoito - Aivovammojen ensi-, teho- ja kirurgisen hoidon tavoitteena on jo aiheutuneen aivokudoksen vaurion pahenemisen estäminen (hengitysteiden avaaminen, aspiraation ehkäisy, hapettumisen ja ventilaation turvaaminen sekä verenkierron ylläpito). - Tapahtuma- ja tutkimustietojen tarkka kirjaaminen on keskeisen tärkeää jatkohoidon suunnittelemiseksi ja ennusteen arvioimiseksi sekä potilaan oikeusturvan kannalta. - Taulukko 1 (Aivovammapotilaan keskeiset esitiedot) - Lievän vamman saanut potilas voidaan kotiuttaa turvallisesti ensiavusta, kun GCS on 15, posttraumaattinen amnesia on ohi, pään TT:ssa ei ole traumalöydöksiä (tai sen indikaatiot eivät täyty), vamman jälkeiset oireet (esim. päänsärky, pahoinvointi) ovat lieviä eikä potilaalla ole muita sairaalahoitoa vaativia vammoja. (Linkki mukaan annettavaan kotiutusohjeeseen.) Kuvantamistutkimukset

4 Käypä hoito -suositus 4 (59) - Akuuttivaiheessa vakavat, jopa hengenvaaralliset kallonsisäiset vammamuutokset, todetaan tai pois suljetaan pään tietokonetomografialla (Linkki TT-indikaatioihin). - Pään MRI tulee tehdä 2 3 viikon kuluessa vammasta, jos kyseessä on korkeaenerginen onnettomuus, jossa potilas on saanut monivammoja tai vammaan on liittynyt yli 5 min tajuttomuus, useiden tuntien PTA ja pään TT on ollut normaali. - Diffuusiotensorikuvaus ja traktografia eivät epäspesifisinä tutkimuksina sovellu aivovammadiagnostiikkaan. Jatkohoito - Erittäin lievän aivovamman (aivotärähdyksen) jälkeen sairauslomaa tarvitaan yleensä vain pari päivää, mutta lievän aivovamman saanut potilas tulisi ohjata 1 2 viikon kuluttua vammasta seurantakäynnille perusterveydenhuoltoon toipumisen varmistamiseksi ja työkykyisyyden arvioimiseksi. - Lievää vaikeamman aivovamman saaneet tulee ottaa akuuttivaiheessa sairaalaseurantaan ja ohjata jatkossa seurantakäynnille aivovamma- tai neurologian poliklinikalle. - Aivovammapotilaalle tulee antaa akuuttivaiheessa autolla ajokielto vamman vaikeusasteen perusteella ja arvioida ajokykyä jatkossa Trafin ajoterveysohjeiden mukaisesti. - Aivovamman jatkohoidossa tulee huolehtia oireenmukaisesta hoidosta sekä lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen järjestämisestä tarvittaessa. - Kliinisradiologisesti todetun aivovamman aiheuttamien oireiden laajuutta ja kuntoutustarvetta sekä toipumista voidaan arvioida neuropsykologisella tutkimuksella. - Tyypillisimmät aivovamman aiheuttamat fyysiset oireet ovat rasituspäänsärky, huimaus, väsyvyys sekä unihäiriöt. Kognitiivisista oireista tavallisimpia ovat hidastuminen, tarkkaavaisuuden ja toiminnan suunnittelun ja arvioinnin ongelmat sekä työmuistivaikeudet. Tunne-elämän ja käyttäytymisen muutoksina todetaan ärtyvyyttä, mielialan vaihtelua ja mieliala- ja ahdistusoireita. Kuntoutus - Lievissä vammoissa varsinaista kuntoutusta ei yleensä tarvita vaan keskitytään oireenmukaiseen hoitoon, toipumista tukevaan informaatioon ja seurantaan. - Keskivaikeissa ja vaikeissa aivovammoissa moniammatilliset kokonaisvaltaiset kuntoutusohjelmat ja moniammatillinen toimintatapa, joka toteutetaan neurologisen kuntoutuksen asiantuntijayksiköissä, nopeuttaa toipumista ja parantaa toimintakykyä. - Kuntoutuksen tulee olla tavoitteellista ja perustua kuntoutussuunnitelmaan. - Neuropsykologisella kuntoutuksella voidaan lievittää aivovammapotilaan kognitiivisia oireita; tarkkaavuutta, sosiaalisia kommunikaatiotaitoja, muistia ja toiminnanohjausta. Vaikeissa vammoissa lääkinnällinen kuntoutus voi sisältää myös fysio-, toiminta- ja puheterapiaa.

5 Käypä hoito -suositus 5 (59) - Ammatillinen kuntoutus tulee ottaa osaksi kuntoutusprosessia jo varhaisessa vaiheessa lääkinnällisen kuntoutuksen rinnalla yhteistyössä työterveyshuollon, vakuutuslaitoksen ja oppilaitoksen kanssa.

6 Käypä hoito -suositus 6 (59) Keskeinen sisältö - Aivovamma on ulkoisen voiman aiheuttama aivotoiminnan häiriö ja/tai rakenteellinen vaurio. - Aivovamman diagnoosi perustuu akuuttivaiheen oireisiin ja kliinisiin löydöksiin sekä pään tietokone- tai magneettikuvauksen löydöksiin. Näiden tietojen perusteella aivovammat luokitellaan lieviin, keskivaikeisiin ja vaikeisiin vammoihin. - Yleisin aivovamman syy on kaatuminen. Tärkeimmät aivovammojen ehkäisytoimet ovat alkoholin käytön vähentäminen ja liikenneturvallisuuden parantaminen (mm. turvatyynyt, kypärät, nopeusrajoitukset). - Akuuttivaiheen tapahtuma- ja tutkimustietojen tarkka kirjaaminen on tärkeää jatkohoidon suunnittelemiseksi ja ennusteen arvioimiseksi sekä potilaan oikeusturvan kannalta. - Aivovammojen ensi-, teho- ja kirurgisen hoidon tavoitteena on jo aiheutuneen aivokudoksen vaurion pahenemisen estäminen turvaamalla hapettuminen ja verenkierto. Mahdolliset vakavat, kallonsisäiset vammamuutokset todetaan tai pois suljetaan pään tietokonekuvauksella. - Valtaosa aivovammoista on lieviä ja niistä toivutaan yleensä oireenmukaisen hoidon ja informaation tuella oireettomiksi muutamassa viikossa tai kuukaudessa. - Keskivaikean tai vaikean aivovamman saaneet tai pitkittyvistä oireista kärsivät potilaat tulee ohjata aivovamma- tai neurologian poliklinikalle jatkohoidon ja moniammatillisen lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen suunnittelemiseksi. Aiheen rajaus - Tässä suosituksessa ei käsitellä: lasten (15-v. ja alle) aivovammoja, kroonisia kovakalvonalaisia verenvuotoja, kallon luisia vammoja, kallonsisäisten ja kaulan alueen verisuonien vaurioita. Tavoitteet ja kohderyhmät - Suosituksen tavoitteena on: yhtenäistää diagnostiikkaa ja hoitokäytäntöjä. - Suositus on tarkoitettu kaikille aivovammojen parissa työskenteleville terveydenhuollon ammattilaisille. Aivovamman määritelmä - Aivovamma on ulkoisen voiman aiheuttama aivotoiminnan häiriö ja/tai rakenteellinen vaurio [B101]. Epidemiologia - Sairaalahoitoa vaativien aivovammojen ilmaantuvuus Euroopassa on n. 260 / [B102, B103, B104, B105].

7 Käypä hoito -suositus 7 (59) Aivovammojen ilmaantuvuus on yli 65-vuotiailla nousussa [B106]. - Valtaosa (71 98 %) vammoista on vaikeusasteeltaan lieviä [B102]. - Kuolleisuus aivovammoihin on vuosittain 1 8 / [B102]. - Kansainvälisesti aivovammojen yleisimmät syyt ovat kaatumis- ja putoamistapaturmat (29 62 %) sekä liikenneonnettomuudet (41 59 %) [B102]. Suomessa selkeästi yleisin aivovamman syy on kaatuminen (n. 56 %) [B148] - Miehillä esiintyvyys on suurempi kuin naisilla (miehiä %) [B102] Aivovamman saaneet naiset ovat yleisemmin iäkkäämpiä ja vammautumisen syynä on kaatuminen [B106] Miehillä yleisimpiä syitä ovat kaatumiset ja liikenneonnettomuudet [B104]. - Huomattava osa potilaista on vammautumishetkellä alkoholin vaikutuksen alaisena (jopa 51 %), suurella osalla on myös aiempaa pidempiaikaista päihteiden väärinkäyttöä [B107, B148]. Ehkäisy - Työryhmä suosittaa, että aivovammojen ehkäisytoimenpiteet keskitettäisiin: Alkoholin käytön vähentämiseen Ikääntyneiden kaatumisriskin vähentämiseen Liikenneturvallisuuden parantamiseen (turvavyöt, turvatyynyt, kypärät, nopeusrajoitukset) - Tehokkaista ehkäisytoimenpiteistä on kuitenkin vähän tieteellistä näyttöä. Diagnostiikka Esitiedot ja kliininen tutkimus - Aivovamman syntymisen edellytys on päähän kohdistuva merkittävä ulkoinen voima tai hidastuvuus/kiihtyvyysenergia [B101]. - Aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa aivovamman määritelmän mukaisesti kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöistä ja kuvantamislöydöksiin (Taulukko 5), [B101, B109, B110]: 1. Tajuttomuus ja sen kesto 2. Vamman jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA) 3. Vamman aiheuttama henkisen tilan muutos akuuttivaiheessa # Esim. sekavuus, desorientaatio, hidastuneisuus, uneliaisuus 4. Neurologinen akuuttioire tai poikkeava löydös # mm. päänsärky, pahoinvointi, kaksoiskuvat, kouristelu, halvausoire, tasapainohäiriö 5. Kallonsisäinen vammaperäiseksi sopiva löydös tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa - Esitietojen tarkka selvittäminen ja niiden sekä tapahtuma- ja tutkimustietojen kirjaaminen on keskeisen tärkeää alkuvaiheen hoito- ja tutkimusarvioita varten ja potilaan oikeusturvan takia. - Kallonsisäiset vammaperäiseksi sopivat löydökset (Ks. kuvat [Kuva 2], [Kuva 3], [Kuva 4], [Kuva 5], [Kuva 6] ja [Kuva 7]) Aivokudoksen vauriotyypit: # Aivoruhje (kontuusio)

8 Käypä hoito -suositus 8 (59) # Aivokudoksen sisäinen verenvuoto (intraserebraalivuoto) # Diffuusi aksonivaurio (DAI) Aivokudoksen ulkopuoliset vauriot: # Kovakalvonalainen verenvuoto (subduraalivuoto) # Kovakalvonulkoinen verenvuoto (epiduraalivuoto) # Traumaattinen lukinkalvonalainen verenvuoto (traumaattinen subaraknoidaalivuoto) - Kallonmurtuma lisää merkittävästi riskiä kallonsisäiselle vaurioille [B111]. - Aivovammapotilaan keskeiset esitiedot on esitetty taulukossa 1. Nämä seikat tulee pyrkiä selvittämään ja kirjata riippumatta potilaan tajunnan tasosta. - Tajuttomuus voidaan todeta luotettavasti vain silminnäkijän kuvaamana. - PTA:n kesto tulee arvioida huolellisesti ensimmäisen sairaalahoitojakson tai polikliinisen käynnin aikana. PTA:n arvioinnissa suositellaan käytettäväksi avointa haastattelua, jossa potilasta pyydetään muistelemaan aikajärjestyksessä tapahtumat vammautumishetken jälkeen [B112] PTA:n arviointi tulee toistaa sairaalahoidon aikana PTA:n olemassaolon tai pituuden arviointi vuosien kuluttua vammasta ei ole luotettavaa [B113, B127] PTA:n arviointiin vaikuttavia sekoittavia tekijöitä: # Akuuttilääkitys (mm. opiodit ja bentsodiatsepiinit) # Kipu, psyykkinen stressi # Päihteet, erityisesti alkoholi # Yleisanestesia, sedaatio # Operatiiviset toimenpiteet # Viive vammasta arviointihetkeen Lisätietoa tausta-aineistossa [Y2] - Aivovammapotilaan kliiniseen tutkimukseen kuuluvat seikat tärkeysjärjestyksessä potilaan tullessa sairaalaan on esitetty taulukossa 2. Kuvantamistutkimukset Tietokonetomografia (TT) - Välitöntä hoitoa vaativat kallonsisäiset verenvuodot ja murtumat todetaan ensisijaisesti pään natiivi-tt-tutkimuksella [B111, B114, B115, B116]. - Päivystyksellisen pään TT-tutkimuksen indikaatiot on esitetty interaktiivisessa kaaviossa 1. - Jos päivystyksellisen pään TT:n indikaatioita ei voida luotettavasti arvioida (esim. humalatilan vuoksi), niin kuvaus tulisi tehdä herkästi vakavan kallonsisäisen vamman poissulkemiseksi. - Suositeltavaa on aivojen pehmytkudokselle optimoitujen kuvien arviointi sekä aksiaali-, koronaali- että sagittaalisuunnissa ja ohuiden luurakenteille optimoitujen kuvaleikkeiden arviointi. Magneettikuvaus (MK)

9 Käypä hoito -suositus 9 (59) - Työryhmä suosittaa harkitsemaan kiireellistä (2 3 vk vammasta) pään magneettikuvausta, jos pään TT on normaali ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy: Kliinisesti kyseessä on aivovamma, jossa: # Yli 5min tajuttomuus ja/tai usean tunnin PTA Korkeaenergisessa onnettomuudessa ollut monivammapotilas Pään vamman vuoksi välitöntä osastohoitoa vaativat potilaat, joilla kliinisin kriteerein vaikeaa/epävarmaa diagnosoida aivovamma - 3T magneettikuvaus saattaa olla 1.5T magneettikuvausta herkempi havaitsemaan aivovammaan liittyviä muutoksia [B117]. Tämän eron kliininen merkitys on kuitenkin epäselvä - Magneettikuvauksessa tulisi käyttää T1-painotteisia, T2-painotteisia, flair ja diffuusiosekvenssejä sekä verenvuodoille herkkänä sekvenssinä ensisijaisesti SWI sekvenssiä T2*-painotteisen sijaan [B118]. - Diffuusiotensorikuvausta (DTI), positroniemissiotomografiaa (PET)- ja single-photon emission tomography (SPECT)-tutkimusta, magneettispektroskopiaa ja -volumetriaa sekä funktionaalista MRI:tä (fmri) ei epäspesifeinä menetelminä voi käyttää aivovammadiagnostiikassa [B119, B120, B121, B122, B123, B124], [E1400] (D), [Y1400]. Laboratoriotutkimukset - Suositeltavat akuutin vaiheen laboratoriokokeet on esitetty taulukossa 4. - Laboratoriotutkimuksia tarvitaan yleensä vain lievää vakavammissa vammoissa. - Veren aivovammabiomarkkeita (esim. S100B, GFAP, UCH-L1, Tau, NSE) ei suositella rutiinikäyttöön puutteellisen tutkimusnäytön vuoksi [B810, B811]. Diagnostiset erityisryhmät - Mahdollinen aivovamma voi jäädä tunnistamatta erityisesti seuraavilla potilasryhmillä: Monivammapotilaat, erityisesti korkeaenergisessä onnettomuudessa olleet Alkoholin, huumeiden tai keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden vaikutuksen alaiset Kivuliaat potilaat, erityisesti kasvomurtumien yhteydessä Selkäydin- tai kaularankavamman saaneet Tajuttomuus- tai kouristuskohtauksen saaneet Muuta tajunnan tasoon tai kognitiiviseen toimintaan vaikuttavaa sairautta potevat - Keskeistä on pitää mielessä akuutin aivovamman mahdollisuus ja selvittää tähän viittaavat esitiedot ja tutkimuslöydökset. Hoidon kiireellisyys ja porrastus - Katso interaktiivinen kaavio 2.

10 Käypä hoito -suositus 10 (59) Vaikeusasteen arviointi - Aivovamman vaikeusasteen arvioinnilla on tärkeä merkitys arvioitaessa potilaan jatkohoito- ja kuntoutustarvetta sekä ennustetta. - Vammojen akuuttivaiheen (0 7vrk vammasta) vaikeusasteluokittelu on lähtökohta myöhemmille jälkitilojen vaikeusastearvioille. Vaikean aivovamman saanut voi toipua hyvin, mutta akuuttivaiheessa luotettavasti lieväksi todettu aivovamma ei aiheuta keskivaikeaa tai vaikeaa jälkitilaa (Ks. kohta Syy-yhteyden ja pysyvän haitan arviointi) [B800]. - Kansainvälisesti laajimmin ovat käytössä American Congress of Rehabilitation Medicine (ACRM) ja World Health Organization (WHO) aivovammojen vaikeusasteluokittelut [B125, B126]. Esimerkiksi ACRM:n mukaisesti lievällä aivovammalla tarkoitetaan ulkoisen voiman aiheuttamaa aivotoiminnan häiriötä, jonka merkkinä on akuuttivaiheessa vähintään yksi seuraavista: tajunnan menetys enintään 30 min, PTA enintään 24 tuntia, sekavuus tai desorientaatio vammautumishetkellä (30 min kuluttua vammahetkestä GCS 13 15), akuutti neurologinen oire/löydös tai kuvantamistutkimuksissa todettava aivokudoksen vaurio, joka ei kuitenkaan vaadi operatiivista hoitoa. WHO:n kriteeristön mukaisesti mikään em. oireista tai löydöksistä ei saa aiheutua alkoholin tai lääkkeiden vaikutuksesta, muista sairauksista tai muista vammoista. - Arvio vaikeusasteesta tulee tehdä ensimmäisen sairaalahoitojakson tai polikliinisen käynnin aikana. - Käypä hoito-työryhmä suosittaa aivovammojen vaikeusasteen luokittelua taulukossa 5 kuvatulla tavalla. - PTA tulee arvioida ensimmäisen sairaalahoitojakson tai polikliinisen käynnin aikana ja arviointitapa tulee kirjata. - Ellei GCS-pistemäärää, PTA:ta tai tajuttomuutta ole voitu arvioida luotettavasti sekoittavien tekijöiden takia eivätkä muut seikat luokita vammaa selkeästi johonkin tiettyyn luokkaan, tulee vaikeusaste merkitä arviona ja kirjata arviointia vaikeuttaneet tekijät. - Kansainvälisesti aivotärähdys (=concussion) luokitellaan aivovamman lievimmäksi muodoksi, lievän aivovamman alatyypiksi [B128]. Aivotärähdyksessä pään vamman aiheuttama aivotoiminnan häiriö on ohimenevä ja lyhytkestoinen, eikä siihen liity hetkellistä pidempää tajuttomuutta tai amnesiaa eikä kuvantamislöydöksiä Ennuste - Aivovammasta toipuminen perustuu aivojen plastisuuteen. Nopeinta toipuminen on ensimmäisen vuoden aikana vamman jälkeen, mutta toimintakyky voi kohentua pitkäänkin oppimisen ja sopeutumisen kautta. - Aivovamman yksiselitteisen ennusteen määrittäminen on vaikeaa, koska toipumista voidaan mitata lukuisilla eri mittareilla ja niiden yhdistelmillä [B150]. Kaksi hyvin karkeaa ja konkreettista ennustetta kuvaavaa ulottuvuutta ovat kuolleisuus ja

11 Käypä hoito -suositus 11 (59) toimintakyky (GOSE= Glasgow Outcome Scale Extended, karkea 8-portainen luokittelu). - Alla esitettynä aivovammapotilaiden kuolleisuus kahden viikon kuluessa ja toimintakyky kuuden kuukauden kuluttua: [B145, B146, B147] Lievät aivovammat (GCS 13 15): # 14 vrk kuolleisuus: 0 5 % # 6 kk hyvä toimintakyky (GOSE = 7-8): % Keskivaikeat aivovammat (GCS 9 12): # 14 vrk kuolleisuus: 7 18 % # 6 kk hyvä toimintakyky (GOSE = 7-8): n % Vaikeat aivovammat (GCS 3 8): # 14 vrk kuolleisuus: % # 6 kk hyvä toimintakyky (GOSE = 7 8): n % - Toipumisennustetta heikentäviä tekijöitä [B151, B152] ovat mm. Ikä (30 40 v. iän jälkeen ennuste heikkenee melko lineaarisesti) Matala GCS-pistemäärä sairaalan saapuessa, Hypotensio, Hypoksia, ja Laajentuneet sekä valojäykät pupillat - Hoidon suunnittelun tukena voidaan käyttää erilaisia ennustelaskureita, esim. ja Nämä laskurit antavat tutkimustietoon perustuvaa tietoa esim. kuolleisuudesta Akuuttihoito Lievän aivovamman akuuttihoito - Tärkeintä aivovamman alkuhoidossa on tunnistaa hoidettavat hengenvaaralliset kallonsisäiset vammat [B129]. Pään TT-kuvantamisen tulee perustua edellä esitettyihin kriteereihin (interaktiivinen kaavio 1) # Kaikki lievän aivovamman saaneet eivät vaadi välitöntä TTkuvantamista - Lievän aivovamman saanut potilas voidaan kotiuttaa turvallisesti ensiavusta, jos seuraavat kriteerit täyttyvät [B111, B130, B131]: GCS 15 Pään TT:ssä ei traumalöydöksiä tai pään TT:n / seurannan indikaatiot eivät täyty Vamman jälkeiset oireet (esim. päänsärky, pahoinvointi, huimaus) ovat lieviä Ei muita vammoja, jotka vaativat sairaalahoitoa - Lievän aivovamman akuutti tunnistaminen on tärkeää toipumisen kannalta. Akuuttivaiheessa annettavalla asianmukaisella tiedolla (tyypillinen toipumisennuste, akuuttivaiheen oireet ja näihin suhtautuminen) voidaan edistää toipumista [B132, B133, B134, B135, R308]. # Ohjeistus on annettava kirjallisena: Kotiutusohje [Y5]

12 Käypä hoito -suositus 12 (59) Aivovammaliitto ry. on julkaissut oppaan lievän aivovamman saaneelle potilaalle ( - Lääkkeellinen hoito on oireenmukaista ja keskittyy akuuttivaiheessa kivunhoitoon. Kivunhoitoon sopivat parhaiten tulehduskipulääkkeet sekä parasetamoli. Sedatiivisia lääkkeitä on syytä välttää, koska ne voivat vaikuttaa epäedullisesti kognitiiviseen suorituskykyyn ja vaikeuttaa voinnin seurantaa - Asteittaisella paluulla fyysiseen ja henkiseen kuormitukseen näyttää olevan toipumista edistävä vaikutus [B139, B140, B141, B142]. Usean päivän täydellisestä levosta ei ilmeisesti ole hyötyä [B136, B137]. - Sairausloman pituus tulee määrittää tapauskohtaisesti perustuen vamman vakavuuteen ja työnkuvaan. Aivotärähdyksen jälkeen sairauslomaa tarvitaan yleensä vain pari päivää. Lievän aivovamman saaneelle potilaalle on syytä kirjoittaa pidempi sairausloma ja ohjata potilas jälkitarkastukseen esim. työterveyshuoltoon 1 2 viikon kuluttua vammasta toipumisen ja työkykyisyyden varmistamiseksi. # Ks. myös kohta Kuvantamistutkimukset (MRI-indikaatiot). - Pitkittyville oireille lievän aivovamman jälkeen altistavat mm. [B138, B143, B144, B809]: korkea ikä ennen vammaa esiintyneet psykiatriset ongelmat muut fyysiset vammat krooninen kipu akuuttivaiheen runsas oireilu Keskivaikean ja vaikean aivovamman akuuttihoito - Kaiken ensi-, teho- ja kirurgisen hoidon tavoitteena on jo aiheutuneen aivokudoksen vaurion (primaarivaurio) pahenemisen estäminen, ns. sekundaarivaurion esto tai vähentäminen. Sekundaarivauriota pahentavat tekijät on esitetty Taulukossa 6. - Keskivaikeiden ja vaikeiden aivovammojen akuuttihoitoa on käsitelty kattavammin lisätietoaineistossa [Y1]. - Keskeistä on estää kallonsisäinen paineen nousu Paine johtuu tilanahtaudesta, joka aiheuttaa kudossiirtymiä ja jopa hengenvaarallista hernioitumista. Nämä voivat johtaa iskemiaan. - Ensisijaisena hoitona on poistaa mahdollinen tilaa vievä vammamuutos, yleensä veri, jos vain mahdollista sekä huolehtia riittävästä sedaatiosta, verenpainetasosta, happeutumisesta ja ventilaatiosta. - Kouristukset ja kuumeilu voivat edelleen nostaa kallonsisäistä painetta. - Tilanahtaus todetaan joko TT kuvasta, mittaamalla kallonsisäistä painetta, tai kliinisten merkkien perusteella Keskeisimmät kliiniset merkit: # Tajunnan tason lasku # Vamman puoleisen mustuaisen laajeneminen # Motoriset puolierot

13 Käypä hoito -suositus 13 (59) - Jos ahtauden syynä on aivoturvotus, eikä turvotusta saada konservatiivisin keinoin vähennettyä, voidaan tehdä kallon sisälle tilaa: Poistamalla aivokammion kautta aivo selkäydinnestettä aivokammioavanteella (=ventrikulostomia) (ks. alla), ja lopulta tarvittaessa poistamalla riittävän suuri osa kallon luuta, jotta saadaan tilaa turvotukselle (dekompressiivinen hemikraniektomia, tai bifrontaalinen kraniektomia, ks. alla). Ensihoito - Ensisijaista on hengitysteiden avaaminen ja aspiraation ehkäisy, riittävän happeutumisen ja ventilaation turvaaminen sekä verenkierron ylläpito (ABC) [B900, B901]. - Nopeasti ja oikein toteutettu ensihoito on potilaan selviytymisen ja neurologisen toipumisen kannalta oleellista. - Intubaatioon ja sedaation ylläpitoon tulee käyttää lyhytvaikutteisia lääkeaineita, jotka mahdollistavat luotettavan neurologisen statuksen tekemisen sairaalaan saapuessa. Tajunnantason arviointi sairaalaan tullessa korreloi ennusteeseen paremmin kuin tapahtumapaikalla tehty arvio [B902, B903]. Intubointi - Aivovammapotilas, jonka GCS on 8, pitää pääsääntöisesti intuboida lääkkeellisesti. - Kokemattoman lääkintähenkilöstön ei pidä intuboida aivovammapotilaita [B904]. Hypotensio, hypoksia ja ventilaatio - Hypotensio ja hypoksemia yhdessä lisäävät aivovammapotilaiden kuolleisuutta jopa 14 kertaisesti [B905, B906]. - Kuolleisuuden vähentämiseksi aivovammapotilaan systolisen verenpaineen pitäisi olla yli 120 mmhg [B907, B908, B909, B910, B906]. - Hypotensiota hoidetaan nesteytyksellä ja/tai lääkityksellä. Aivovammapotilaalla tulee käyttää isotonisia tai hypertonisia kristalloideja [B911]. # Albumiinin [B912] ja kolloidien [B913] käyttöön aivovammapotilailla liittyy lisääntynyt kuolleisuus. Vasoaktiiveista voi käyttää esimerkiksi noradrenaliinia tai fenylefriiniä jatkuvana infuusiona. - Hypoksemia pitää korjata mahdollisimman nopeasti. Tavoitteena on SpO2 > 90 % ja PaO2 > 8 kpa (60mmHg) [B914]. - Intubaation jälkeen potilaita pitää normoventiloida, sillä sekä hypo- että hyperventilaatioon liittyy lisääntynyt kuolleisuus [B915, B916, B917, B918]. Monitorointi kuljetuksen aikana - Aivovammapotilaan monitorointi tulee sisältää ainakin EKG:n, verenpaineen ja happisaturaation seurannan. - Intuboidulla potilaalla on syytä seurata myös uloshengityksen hiilidioksiditasoa, mikäli mahdollista. Tehohoito

14 Käypä hoito -suositus 14 (59) Hypoksia ja hypotensio - Tehohoidon aikaiset lyhyetkin hypotensio- [B906, B919] ja hypoksemiajaksot [B920, B906, B921] huonontavat aivovammapotilaiden neurologista selviytymistä ja lisäävät kuolleisuutta. Kuume - Kuumeilu on yleistä aivovammapotilailla [B922, B923, B924] ja heikentää heidän neurologista selviytymistä [B922, B925]. Normotermiaa lienee syytä tavoitella neurotehohoidossa, vaikka tutkimusnäyttöä sen hyödystä ei ole [B922]. - Profylaktisesta hypotermiahoitoa ei tule käyttää, koska se lisää kuolleisuutta ja vakavia infektioita [E900] (A). Kouristukset ja profylaktinen antiepileptinen lääkitys - Lyhytaikaista (7 vrk) antiepileptiprofylaksiaa suositetaan, koska sen katsotaan vähentävän varhaisvaiheen epileptisiä purkauksia (sekundaarivaurion ennaltaehkäisy), vaikka näyttö tosin on heikko [B926, B927]. Lääkitys ei ehkäise aivovamman jälkeen ilmaantuvaa myöhäisvaiheen epilepsiaa, eikä varhain aloitetulla lääkityksellä ole vaikutusta kuolleisuuteen [B926, B927]. - Tehohoitojakson aikana jatkuva sedaatio bentsodiatsepiineilla, propofolilla ja/tai barbituraateilla saattaa estää epileptisen aktiviteetin ilman varsinaista antiepileptistä profylaksiaa [B928]. - Levetirasetaami ja fenytoiini ovat yhtä tehokkaita ehkäisemään varhaisvaiheen epileptisiä purkauksia [B929, B930] ja levetirasetamiinin käyttöön saattaa liittyä vähemmän haittavaikutuksia [B929]. Fenytoiini saattaa heikentää neurologista toipumista [B931, B932]. - EEG tulee tehdä kaikille aivovammapotilaille, joiden tajunnan taso on odotettua huonompi tai joiden tajunta on jäänyt pysyvästi alhaiseksi mahdollisen nonkonvulsiivisen status epilepticuksen havaitsemiseksi [B933, B934]. Anemia ja hyytymishäiriöt - Aivovammapotilaiden optimaalista hemoglobiinitasoa ei tiedetä [B935]. Punasolujen siirto ei vähennä kuolleisuutta eikä paranna neurologista selviytymistä [B936, B937, B938, B939, B940, B941]. Erytropoietiinin käyttö ei paranna aivovammapotilaiden neurologista selviytymistä [B942, B943, B944], mutta saattaa vähentää kuolleisuutta [B944, B510]. Veren hyytymishäiriöitä (akuutti koagulopatia: APTT > 38 s, INR > 1,2 tai tromb < 100) todetaan noin %:lla aivovammapotilaista. Niiden esiintyvyys on suurempi vaikeissa vammoissa. # Koagulopatia altistaa kallonsisäisen vuodon pahenemiselle ja hematoomien kasvulle sekä lisää morbiditeettia ja mortaliteettia [B945, B946, B947, B948, B949]. # Hyytymishäiriöiden korjaaminen vaikuttaa parantavan ennustetta [B950].

15 Käypä hoito -suositus 15 (59) # Ensi tunteina vamman jälkeen annettu syklokaproni vähentää intrakraniaalisten vuotojen lisääntymistä, mutta tällä ei ole voitu osoittaa olevan ennustetta parantavaa vaikutusta [B951], joten sen rutiininomaista käyttöä ei suositella. Verensokeri - Korkea verensokeri lisää aivovammapotilaiden kuolleisuutta [B592, B953, B954]. Optimaalista verensokeritasoa ei tiedetä. Tavoitteena 4,4 8,6 mmol/l (tai 5,5 11,1 mmol/l diabeetikoilla) [B955]. # Huomioitava, että alle 5 mmol/l verensokeritaso voi aiheuttaa metabolista kriisiä aivokudoksessa [B956]. Sedaatio - Propofoli ja midatsolaami sopivat aivovammapotilaan sedaatioon [B957, B958, B959]. - Ketamiini muuhun sedatiiviin yhdistettynä ei nosta kallonsisäistä painetta ventiloiduilla potilailla [B960, B961, B962, B963]. Kivunhoito - Kivun hoitoon voidaan käyttää opiaatteja, mutta niiden käyttöön voi liittyä keskiverenpaineen ja aivojen perfuusiopaineen laskua sekä kallonsisäisen paineen nousua [B958, B959]. Nestehoito - Aivovammapotilaan tehohoidossa tulee käyttää isotonisia nesteitä ja hoidossa pyritään normovolemiaan [B964, B965]. Ravitsemus - Varhainen ravitsemuksen aloitus vaikuttaa parantavan ennustetta [B926, B966]. - Voidaan käyttää sekä enteraalista että parenteraalista ravitsemustapaa. Ei ole näyttöä siitä, että ravitsemustavalla olisi merkitystä ennusteen kannalta [B966]. Antikoagulaation kumoaminen - Antikoagulantit ja verihiutaleiden estäjät lisäävät aivovammapotilaiden kuolemanriskiä [B967, B968, B969, B970]. - Uusista oraalisista antikoagulanteista (NOAK) ja niiden vaikutuksista aivovammapotilaiden ennusteeseen ei ole systemaattisia tutkimuksia. Antikoagulanttihoito varfariinilla tulee tauottaa ja vaikutus kumota mahdollisimman nopeasti hyytymistekijäkonsentraatilla ja K-vitamiinilla [B971, B972]. Dabigatraanin vaikutus tulee kumota idarusitsumabilla. Tutkimusnäyttö uusien antikoagulanttien vaikutuksen kumoamiseksi ei mahdolllista suosituksen antamiseen. Paikallisia ohjeita on käytössä, esimerkiksi: # Töölön sairaalan ohje: aakityksen_kumoaminen_toolon_sairaalassa_2016.pdf

16 Käypä hoito -suositus 16 (59) Trombosyyttiaggregaation estäjälääkitys tulee keskeyttää, mutta trombosyyttisiirtoja suositellaan vain neurokirurgiseen toimenpiteeseen joutuville potilaille [B971]. Tromboosiprofylaksia - Tromboembolisia tapahtumia ilmenee % aivovammapotilaista - Kaikille immobilisoiduille aivovammapotilaille tulee aloittaa ensimmäisen vuorokauden aikana mekaaninen trombinesto (IPC intermittent pneumatic compression, laskimopumput) [B972]. - Lääkkeellisenä trombiprofylaksiana suositellaan pienimolekylaarisia hepariinivalmisteita (LMWH) [B973]. - Aivojen TT-löydöksen ja kliinisen kuvan perusteella pyritään arvioimaan kallonsisäistä vuotoriskiä suhteessa antikoagulantin aloitukseen. Trombiprofylaksia lienee syytä aloittaa kun TT-löydökset eivät enää progredioi, tavallisesti viimeistään 3 5 vrk kuluessa vammasta (Kuva 1), [B926, B974]. Hypopituitarismi ja hyponatremia - Keskivaikea ja vaikea aivovamma johtaa usein ainakin ohimenevään aivolisäkkeen vajaatoimintaan [B975, B977]. - Akuuttivaiheessa kliinisesti merkittävintä on havaita sentraalinen hypoadrenalismi sekä sentraalinen diabetes insipidus [B976]. Vammaan liittyvän hypokortisolismin hoidoksi suositellaan hydrokortisonia stressiannoksella eli mg/vrk laskevin annoksin [B976]. - Hyponatremiaa esiintyy noin %:lla aivovammapotilailla [B978, B979, B980]. Oireinen hyponatremia tulee hoitaa Oireisessa hyponatremiassa natriumtasoa nostetaan nopeasti 4 6 mmol/l esimerkiksi hypertonista keittosuolaliuosta käyttämällä [B981]. Multimodaalinen monitorointi - Monitorointi tulee toteuttaa multimodaalisesti. - Multimodaalisen monitoroinnin tarkoituksena on havaita ja varoittaa aiheutumassa olevasta sekundaarivauriosta ja ohjata hoitoa. Tajunnan tason tarkkailu - Toistuva tajunnantason tarkistus on oleellinen osa aivovammapotilaan seurantaa ja auttaa havaitsemaan toimenpiteitä edellyttävän kallonsisäisen muutoksen [B982, B983]. Etenkin, jos potilaalla ei ole kallonsisäisen paineen mittaria [B984]. - Tajunnan tason seurannassa voidaan käyttää GCS [B985] tai Full Outline of UnResponsiveness Score (FOUR score) -pisteytystä [B986]. Kallonsisäisen paineen (ICP) mittaaminen - Monitorointia suositellaan osana protokollaohjattua hoitoa jos tajunnantaso on alentunut, TT:ssä on nähtävissä kohonneen ICP:n merkkejä ja/tai tajunnantason seuranta on muiden vammojen vuoksi mahdotonta [B987, B988, B982, B983].

17 Käypä hoito -suositus 17 (59) Brain Trauma Foundation suosittelee kallonsisäisen paineen mittaamista, sillä ICP-ohjattu hoito vähentää sairaalakuolleisuutta ja kahden viikon mortaliteettia [B926]. - ICP-mittauksessa käytetään yleensä aivokudoksen sisälle asetettavaa anturia. Toisena vaihtoehtona on aivokammioavanne (=ventrikulostomia). - ICP:n hoitorajasta ei ole yksimielisyyttä eikä selvää tieteellistä näyttöä: Tavallisimmin suositellaan, että yli mmhg arvoja pyritään hoitamaan [B987, B988, B982, B983]. Aivojen läpivirtauspaine (Cerebral Perfusion Pressure, CPP) - Aivojen läpivirtauspaine on keskiverenpaineen (mean arterial pressure, MAP) ja kallonsisäisen paineen (intracranial pressure, ICP) erotus. - Suositeltu CPP on mmhg, eikä yli 70mmHg pidä pyrkiä nesteytyksellä tai inotroopeilla [B926]. Aivokudoksen happiosapaine - Aivokudoksen happiosapainetta mitataan intraparenkymaalisella katetrilla, jonka terveeseen aivokudokseen laitettuna katsotaan heijastavan globaalia aivokudoksen happiosapainetta [B990]. - Aivokudoksen hypoksemia (< 15 mmhg) lisää kuolleisuutta ja huonontaa potilaiden neurologista selviytymistä [B991, B992, B993, B994, B995]. Aivosähkökäyrä (EEG) - Voidaan harkinnan mukaan käyttää osana tehohoidon multimodaalista monitorointia Kohonneen kallonsisäisen paineen hoito - Korkean kallonsisäisen paineen yksityiskohtainen tehohoitoprotokolla on esitetty taustamateriaalina [Y1]. Kirurginen hoito - Aivovammojen kirurginen hoito tulee kyseeseen, kun potilaalla on: Kallonsisäinen tilavuutta vievä vammamuutos (subduraali-, epiduraali- ja/tai intraserebraalivuoto), joka aiheuttaa tajunnantason laskua ja/tai neurologisia oireita/löydöksiä Hallitsemattoman korkea kallonsisäinen paine konservatiivisista hoidoista huolimatta - Kallonsisäiset tuoreet vammaperäiset vuodot leikataan tavallisesti kallonavauksen kautta ja leikkauksessa pyritään poistamaan ja tyrehdyttämään verenvuoto. - Hallitsemattoman kallonsisäisen paineen alentamiseksi voidaan asettaa aivokammioavanne (ventrikulostooma) ja/tai poistaa väliaikaisesti kookas kappale kallonluuta (dekompressiivinen kraniektomia). Dekompressiivinen kraniektomia vaikuttaa laskevan kuolleisuutta selvästi, mutta samalla vakavasti vammautuneina eloon jäävien määrä lisääntyy [B996], [E810] (B) Aivovammojen jälkitilat ja niiden tutkiminen

18 Käypä hoito -suositus 18 (59) - Aivovamman diagnostiikka perustuu sekä akuutissa vaiheessa että myös myöhemmässä vaiheessa aivovammaa epäiltäessä kliinisiin tietoihin ja kuvantamislöydöksiin (ks. kohta Aivovammojen diagnostiikka). - Suurin osa aivovammoista on lieviä ja niistä toivutaan oireettomiksi muutamassa viikossa tai kuukaudessa [B800]. Hitaammin toipuvienkin ennuste on hyvä, kun oireenmukainen hoito, toipumista tukeva ohjaus ja seuranta sekä vähittäinen opiskeluun tai töihin paluu järjestetään tarvittaessa [B801]. Pitkittyville oireille altistavia riskitekijöitä ovat mm. ikä, traumaperäinen stressi, epäoikeudenmukaisuuden kokemukset, masennusoireet ja heikko resilienssi (=psyykkinen sopeutumiskyky) [B143, B803]. - Alkuvaiheessa keskivaikeaksi luokitellusta aivovammasta voi aiheutua pitkittyneitä tai pysyviäkin toimintakykyä rajoittavia oireita [B804]. - Vaikean aivovamman saaneen oireet voivat olla laaja-alaisia vaatien monialaisia tukitoimia, mutta suurin osa potilaista on kuitenkin päivittäistoimissaan itsenäisiä [B805]. - Aivovamman pitkäaikaisoireiden tunnistamista vaikeuttaa se, että tyypilliset oireet eivät tule esiin lyhyessä haastattelussa, vaan usein vasta rasituksen (fyysinen, psyykkinen ja kognitiivinen) lisääntyessä töihin tai opiskeluun paluun jälkeen. - Aivovammojen jälkitilan oirekuva painottuu tavallisimmin kognitiivisiin oireisiin, unen- ja vireystilan häiriöihin sekä tunne-elämän ja käyttäytymisen muutoksiin. - Vaikean aivovamman saaneiden potilaiden oiretiedostus on usein puutteellista, mutta toisaalta lievän aivovamman saaneiden oireilu voi olla runsasta. - Kaikki keskivaikean tai sitä vaikeamman aivovamman saaneet potilaat tulisi ohjata akuuttihoidon jälkeen seurantakäynnille aivovammapoliklinikalle tai neurologian poliklinikalle [B806, B812], ( Myös lievemmän vamman saaneet voidaan ohjata erikoissairaanhoidon seurantaan, jos toipuminen pitkittyy. - GOSE on suositeltavin mittari aivovammapotilaan yleisen toimintakyvyn arvioimiseksi. Sen strukturoidut haastattelukysymykset on laadittu laajentamalla alkuperäinen 5- luokkainen Glasgow Outcome Scale asteikko [B807, B813] 8-luokkaiseksi paremman objektiivisuuden ja luotettavuuden saavuttamiseksi (linkki: GOSE-mittari painottuu fyysisen toimintakyvyn arviointiin. Se on usein liian yksinkertaistettu mittari lievien aivovammojen toipumisen arviointiin. - Aivovamman jälkitilaa tutkittaessa tulee huomioida myös muiden samankaltaisia oireita aiheuttavien sairauksien mahdollisuus [B808]. Pelkkä päähän kohdistunut trauma ja sen jälkeen esiintyvät oireet eivät ole osoitus aivovammasta, jos alkuvaiheen diagnostiset kriteerit eivät täyty. Oireet Fyysiset oireet ja vireystilan häiriöt - Fyysisistä oireista tavallisimpia ovat päänsärky ja huimaus.

19 Käypä hoito -suositus 19 (59) Päänsärky voi olla migreenityyppistä, tensionaalista tai sekamuotoista ja usein rasituksesta provosoituvaa [B700]. Päänsärky on yleisintä lievempien aivovammojen jälkeen. Pitkäaikaista päänsärkyä esiintyy %:lla potilaista [B701]. Huimaus voi olla kiertohuimausta (asentohuimausta), heitehuimausta tai migreenipäänsärkyyn liittyvää huimausta [B702]. Tasapainovaikeuksia esiintyy suurimmalla osalla keskivaikean ja vaikean aivovamman saaneista potilaista. # Vuoden kuluttua vammasta 24 %:lla edelleen seisomatasapainovaikeuksia [B703]. - Unihäiriöt ovat aivovammapotilailla erittäin yleisiä. Lisääntynyttä unentarvetta on akuuttivaiheessa lähes kaikilla ja pitkäaikaisesti noin neljäsosalla aivovammapotilaista [B704, B705]. Akuuttivaiheen jälkeen tyypillisiä unihäiriöitä ovat nukahtamisen vaikeus ja katkonainen yöuni [B706, B707]. - Väsyvyys (engl. fatigue) ja rasituksen sietokyvyn heikentyminen ovat tavallisia ja usein pitkäkestoisia aivovamman jälkeisiä oireita [B708]. Määritelmästä riippuen fatiikkioireita esiintyy %:lla aivovammapotilaista. Väsyvyysoireiden voimakkuus ei riipu aivovamman vaikeusasteesta ja oireiden tausta on monitekijäinen [B709]. Erityisesti tiedonkäsittelytoimintoihin liittyvä väsyvyys ja vireystilan vaihtelu ovat tyypillisiä [B709]. - Muina oireina voi olla herkkyyttä äänille tai valoärsykkeille. - Hajuaistin menetys tai sen heikkeneminen on tavallinen oire otsalohkovaurioissa ja kallonpohjamurtumien yhteydessä [B710]. Tähän liittyy usein makuaistin heikentyminen. - Muiden aivohermojen vaurioita voi myös esiintyä [B711]. Näistä voi olla oireena silmänliikuttajalihasten halvauksia, kasvojen alueen tuntopuutoksia, kasvohermohalvaus, kuulovaurioita, tasapaino-ongelmia ja nielemisvaikeuksia. - Lievät kielelliset häiriöt (kuten sananlöytämisvaikeudet) ovat varsin yleisiä, mutta varsinainen afasia on harvinainen oire [B712]. - Hypotalamuksen ja aivolisäkkeen vaurioista voi aiheutua hormonitoimintojen häiriöitä [B713, B714]. Ks. myös kohta Keskivaikean ja vaikean aivovamman akuuttihoito. Hormonitoimintojen häiriöt ovat yleensä lieviä ja korjaantuvia, mutta krooninen hypopituitarismi on ilmeisesti aiemmin arvioitua yleisempää. Tavallisin pitempiaikainen hormonipuutos on kasvuhormonin vajaus. Keskivaikeissa ja vaikeissa vammoissa suositellaan aivolisäketoiminnan arviointia sekä akuuttivaiheessa että 6 kk kuluttua vammasta [B714]. - Erityisesti traumaattisen lukinkalvonalaisen vuodon on todettu olevan riski hydrokefaluksen (ilmaantuvuus n. 12 %) kehittymiselle [B715]. Riski on suurimmillaan kahden viikon kuluessa ja 90% hydrokefaliatapauksista ilmenee kolmen kuukauden kuluessa [B716]. Tyypilliset oireet ovat kognitiivisten toimintojen heikkeneminen yhdistettynä kävelykyvyn heikkenemiseen ja virtsankarkailuun. - Keskivaikean ja vaikean aivovamman seurauksena potilaalla voi esiintyä aivovaurion lokalisaatiosta riippuen sensomotorisia halvausoireita, rakkopareesi,

20 Käypä hoito -suositus 20 (59) koordinaatiohäiriöitä, hienomotoriikan häiriöitä ja liikehäiriöitä kuten dystoniaa ja posttraumaattista parkinsonismia sekä autonomisen hermoston häiriöitä. - Vaikea aivovamma voi aiheuttaa myös spastisuutta, joka voi johtaa nivelkontraktuuriin [B717]. - Vaikeissa aivovammoissa posttraumaattisen epilepsian riski on jopa %, mutta lievän aivovamman jälkeen epilepsiariski ei eroa terveiden aikuisten riskistä [B718] Eri aivovammatyypeistä epilepsialle altistaa erityisesti temporaalinen aivokontuusio ja kallonmurtuma [B719]. Myös pitkä tajuttomuus ja akuuttivaiheen kouristuskohtaukset lisäävät posttraumaattisen epilepsian riskiä [B718]. Riski on suurimmillaan ensimmäisenä vuonna aivovamman jälkeen, mutta säilyy kohonneena jopa yli 10 vuotta [B720]. Kognitiiviset oireet - Lievissä vammoissa tyypillisiä oireita ovat prosessointinopeuden hidastuminen, tarkkaavaisuuden ongelmat sekä työmuistivaikeudet [B307]. Kognitiivisten oireiden toipumisennuste on hyvä [R300, R302, R304, R309, R305, R310]. - Keskivaikeissa ja erityisesti vaikeissa vammoissa yleisimmät kognitiiviset puutokset ovat: Toiminnan ja ajattelun hidastuminen Ajattelun konkretisoituminen tai lapsenomaisuus Kommunikaatiovaikeudet (esim. sanahakuisuus) Muistin ja oppimisen heikkeneminen # Mieleen painaminen, mielessä säilyttäminen, mieleen palauttaminen # Ongelmat voivat liittyä tarkkaavaisuuden säätelyn ja toiminnanohjauksen puutteisiin (esim. oppimisstrategian heikkenemisestä johtuva mieleen palautuksen vaikeus) Toiminnanohjauksen ja tarkkaavaisuuden vaikeudet # Keskittymisvaikeus, häiriytymisalttius sekä heikentynyt tarkkaavaisuuden jakaminen [R306] # Aloitekyvyn heikentyminen # Toiminnan ennakoinnin, tavoitteiden asettelun, suunnittelun sekä toteutuksen kriittisen arvioinnin heikentyminen # Juuttuvuus, syrjähtely # Impulsiivisuus # Heikko sosiaalinen arviointikyky - Tuoreen suomalaisen tutkimuksen [R399] mukaan keskivaikea tai vaikea aivovamma työikäisenä n. kaksinkertaistaa riskin sairastua muistisairauteen myöhemmällä iällä, mutta ei vaikuta Parkinsonin taudin tai ALS:n kehittymiseen. Tunne-elämän ja käyttäytymisen muutokset - Aivovammojen jälkitiloissa yleisiä oireita ovat ärtyisyys, unihäiriöt, väsyvyys, mielialan vaihtelu, masennus ja ahdistus [B1217].

21 Käypä hoito -suositus 21 (59) - Harvinaisempia, vaikeampien aivovammojen jälkitiloissa esiintyviä oireita ovat apaattisuus, kiihtyneisyys, impulsiivisuus, aggressiivisuus, estoton käytös, hypomanian tai manian oireet ja psykoottiset oireet. - Mikään edellä mainituista oireista ei ole aivovammalle spesifinen, vaan samoja oireita esiintyy myös mielenterveyden häiriöissä ja osaa oireista myös psyykkisessä kuormituksessa ilman varsinaista mielenterveyden häiriötä. - Diagnostisessa selvittelyssä on tärkeää muistaa, että aivovamman jälkitila ja mielenterveyden häiriö eivät poissulje toisiaan, vaan ne esiintyvät usein samanaikaisesti. - Mielialahäiriöiden esiintyvyys on ilmeisesti kasvanut aivovamman jälkeen [E1200] (B), [B1201, B1202, B1203] Jo ennen vammautumista mielialahäiriöiden esiintyvyys on todettu korkeaksi (23 %) [B1218]. Masennustilaa on todettu 31 %:lla kuukauden kuluttua aivovammasta ja 53 %:lla vammautumista seuraavan 12 kuukauden aikana [B1219]. Masennustilan esiintyvyys on kasvanut myös lievän aivovamman jälkeen [B1219, B1201]. Erotusdiagnostisia ongelmia aiheuttaa aivovamman jälkitilan ja masennustilan oireiden päällekkäisyys. Unihäiriöt, väsymys, ärtyisyys ja kognitiiviset häiriöt kuuluvat molempien tilojen oireisiin, mikä on tärkeää ottaa huomioon diagnostiikassa ja masennuskyselyiden (esimerkiksi BDI-21) tulosten tulkinnassa. - Traumaperäinen stressihäiriö (posttraumatic stress disorder, PTSD) voi kehittyä, jos vammautuminen on tapahtunut poikkeuksellisen uhkaavassa tilanteessa, esimerkiksi pahoinpitelyn tai liikenneonnettomuuden yhteydessä. Usein PTSD:n diagnostiset kriteerit [B1220], ( eivät täyty, vaan traumaperäisen psyykkisen oireilun ICD-10-diagnoosi on muu reaktio vaikeaan stressiin tai sopeutumishäiriö. Siviiliaineistoissa PTSD:n esiintyvyys on ollut % lievän aivovamman jälkeen [B1221]. PTSD:n kehittyminen vaikean aivovamman jälkeen on harvinaisempaa mutta mahdollista pitkästä posttraumaattisesta amnesiasta huolimatta [B1221, B1222]. Aivovamman tai sen epäilyn yhteydessä PTSD:n diagnostiikka on vaativaa, sillä ärtyisyys, unihäiriöt ja keskittymisvaikeudet kuuluvat molempien tilojen oireisiin [B1221]. - Päihteiden käyttö on tavallista aivovamman saaneilla. 38 % keskivaikean tai vaikean aivovamman saaneista on täyttänyt päihdehäiriön kriteerit ennen vammautumista [B1218]. - Psykoosiriskin, erityisesti skitsofreniariskin, kasvamisesta aivovamman jälkeen on viitteellistä tutkimustietoa [B1223]. - Elimellisessä mielenterveyden häiriössä aivovammalla ja sen jälkeen kehittyneellä mielenterveyden häiriöllä on ajallinen yhteys ja elimelliset tekijät ovat kliinisen arvion perusteella keskeisiä etiologiassa. Lisätietoa löytyy tausta-aineistosta [Y1224]. Elimellinen persoonallisuushäiriö eli persoonallisuuden muutos voi kehittyä jopa kolmannekselle vaikean aivovamman saaneista [B1226] (ICD-10 kriteerit

22 Käypä hoito -suositus 22 (59) # Sen keskeisinä piirteinä ovat esimerkiksi impulsiivisuus ja aggressiivisuus tai apaattisuus. Taulukossa 7 on esitetty aivovammapotilaan psykiatriseen arvioon ohjaamisen aiheet. Neuropsykologinen tutkimus ja sen indikaatiot - Aivovamman diagnoosi on kliininen (ks. kohta Diagnostiikka). Mikään neuropsykologinen testi ei ole aivovammoille spesifinen, eikä aivovammadiagnoosia voida tehdä neuropsykologisten testitulosten perusteella. - Neuropsykologinen tutkimus on kuitenkin tärkeä selvitettäessä kliinisesti todetun aivovamman aiheuttamien oireiden laajuutta ja arvioitaessa potilaan työkykyä, kuntoutustarvetta ja toipumista. - Tutkimus tulee tehdä kaikille keskivaikean ja vaikean vamman saaneille ja myös lievissä vammoissa, jos kognitiiviset oireet pitkittyvät (yli 2 kuukautta). - Laaja neuropsykologinen tutkimus [Y4] sisältää haastattelun, havainnoinnin ja käyttäytymisen ja tunne-elämän arvioinnin lisäksi laajan tiedonkäsittelyprosessien (kognition) arvion. Eri tiedonkäsittelyn osa-alueet ovat: tarkkaavuus ja keskittyminen, informaation prosessointinopeus, yleinen toiminnan ohjaus, muistitoiminnot, päättelytoiminnot, kielelliset toiminnot, visuaaliset toiminnot sekä motoriset toiminnot [R310]. - Monia aivovammojen jälkitiloille tyypillisiä muutoksia voi olla vaikea saada esille strukturoidussa tutkimustilanteessa ja oiretiedostus voi olla puutteellista, minkä vuoksi potilaan omaisten, työtovereiden tai muiden henkilöiden haastattelu vammaan liittyvien muutosten arvioimiseksi on tarpeen. - Neuropsykologisen uusintatutkimuksen tarve ja kysymyksen asettelu pitää määrittää selkeästi, koska oppimisvaikutuksen vuoksi tulosten tulkinta vaikeutuu tutkimuksia toistettaessa. - Mahdolliset sekoittavat tekijät on kirjattava ja arvioitava neuropsykologisen tutkimuksen lausunnossa: Motivaatio Vireystila ja mahdollinen univaje Merkittävät fyysiset vaivat, kuten kipu tai hengenahdistus Poikkeava sairauskäyttäytyminen Keskushermostoon vaikuttava lääkitys ja päihteiden käyttö Kehitykselliset tekijät (esim. mahdolliset oppimisvaikeudet kuten luki- ja tarkkaavaisuusvaikeudet) Mielialatekijät - Pitkäaikainen seuranta ja esim. työkokeilu antaa toipumisesta usein luotettavamman kuvan kuin yksittäinen neuropsykologinen tutkimuskerta. Jatkohoito ja kuntoutus Oireenmukainen hoito

23 Käypä hoito -suositus 23 (59) - Aivovammapotilaan päänsäryn ja unihäiriöiden oireenmukainen hoito on tärkeää toipumisen tukemiseksi ja stressioireiden ehkäisemiseksi [B617]. - Keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä tulee kuitenkin käyttää harkiten ja pienillä annoksilla, sillä haittavaikutukset ovat yleisiä. - Väsyvyydestä huolimatta aivovammapotilaita tulisi kannustaa harrastamaan säännöllistä liikuntaa [B709]. - Päänsärky Kroonisen päänsäryn hoito voi olla vaikeaa, sillä potilailla voi esiintyä useita päänsärkytyyppejä (migreenityyppinen, tensionaalinen, sentraalinen) samanaikaisesti. Lääkkeellisten hoitojen lisäksi tulee muistaa ei-lääkkeelliset hoidot (esim. jännityspäänsärky, Ks. Lääkärin tietokantojen artikkeli Jännityspäänsärky [ykt00906]) Aivovammapotilaan päänsärkyä voidaan hoitaa tavallisilla särkylääkkeillä, kuten esim. parasetamolilla tai tulehduskipulääkkeillä kuuriluontoisesti. # Särkylääkkeiden jatkuvaan käyttöön liittyvän päänsäryn mahdollisuus tulee pitää mielessä oireiden pitkittyessä. Opioideja ei pidä käyttää aivovammapotilaan päänsäryn hoidossa akuutin vaiheen jälkeen [B1238]. Aivovammapotilaan migreenityyppisen päänsäryn hoito voidaan toteuttaa normaalin migreenin hoidon tapaan (ks. Käypä hoito -suositus Migreeni (hoi36050)), [B616]. Työryhmän kokemuksen mukaan lääkevalinnoissa kannattaa huomioida mahdollisuus hoitaa samanaikaisesti mielialaoireita (SNRIlääkkeet) ja unihäiriöitä (trisykliset antidepressantit pienellä annoksella). - Unihäiriöt Lääkkeettömät hoidot ovat ensisijaisia unettomuuden hoidossa (ks. Käypä hoito -suositus Unettomuus (hoi50067), [B1227]. Unettomuuden lääkehoitoa on käsitelty taulukossa 8. - Huimaus ja tasapainovaikeus: Yleensä huimausoireisto ja tasapainovaikeus lievittyvät pystyasentoa ja liikuntaa vähitellen lisäten. Invalidisoivaa asentohuimausta voidaan lievittää asentohoidolla. Antikolinergisesti vaikuttavia huimauslääkityksiä ei suositella sivuvaikutusten vuoksi. - Epilepsia: Epilepsian kehittymistä aivovamman jälkeen ei voida lääkityksellä ehkäistä. Aivovammapotilaan epilepsian hoito ei poikkea muun etiologian omaavien epilepsioiden hoidosta (ks. Käypä hoito -suositus Epilepsiat (aikuiset) (hoi50072), [B615]. Lääkitys aloitetaan kuitenkin jo ensimmäisen myöhäisvaiheen selkeän epileptiseksi sopivan kohtauksen jälkeen (ks. Käypä hoito -suositus Epilepsiat (aikuiset) (hoi50072), [B615]. - Spastisuus ja spesifit liikehäiriöt: Tärkein spastisuuden hoitomuoto on spastisten lihasten päivittäinen pitkäkestoinen venyttely, jolla pyritään lievittämään raajojen virheasentoja ja säilyttämään nivelten liikelaajuudet, edistämään raajojen motorista toimintaa,