Aivovammat. Päivitetty PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa.

Transkriptio

1 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen neuroanestesian jaoksen, Suomen Fysiatriyhdistyksen, Suomen Neurokirurgisen Yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Neuropsykologinen Yhdistys ry:n ja Suomen Vakuutuslääkärien Yhdistyksen asettama työryhmä Päivitetty PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja lisätietoaineistoineen on saatavissa osoitteessa Kirjallisuusviite. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Neurologisen yhdistys ry:n, Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n, Suomen Neurokirurgisen yhdistyksen, Suomen Neuropsykologisen yhdistyksen ja Suomen Vakuutuslääkärien yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sisältö Aivovamma on ulkoisen voiman aiheuttama aivotoiminnan häiriö tai rakenteellinen vaurio. Aivovamman diagnoosi perustuu akuuttivaiheen oireisiin ja kliinisiin löydöksiin sekä pään tietokone- tai magneettikuvauksen löydöksiin. Näiden tietojen perusteella aivovammat luokitellaan lieviin, keskivaikeisiin ja vaikeisiin vammoihin. Yleisin aivovamman syy on kaatuminen. Tärkeimmät aivovammojen ehkäisytoimet ovat alkoholinkäytön vähentäminen ja liikenne- ja liikuntaturvallisuuden parantaminen (mm. turvatyynyt, kypärät ja nopeusrajoitukset). Akuuttivaiheen tapahtuma- ja tutkimustietojen tarkka kirjaaminen on tärkeää jatkohoidon suunnittelemiseksi ja ennusteen arvioimiseksi, sekä potilaan oikeusturvan kannalta. Aivovammojen ensi-, teho- ja kirurgisen hoidon tavoitteena on jo aiheutuneen aivokudoksen vaurion pahenemisen estäminen turvaamalla riittävä hapettuminen ja verenkierto. Mahdolliset vakavat kallonsisäiset vammamuutokset todetaan tai suljetaan pois pään tietokonekuvauksella. Valtaosa aivovammoista on lieviä, ja niistä toivutaan yleensä oireenmukaisen hoidon ja informaation tuella oireettomiksi muutamassa viikossa tai kuukaudessa. Keskivaikean tai vaikean aivovamman saaneet tai pitkittyvistä oireista kärsivät tulee ohjata aivovamma- tai neurologian poliklinikkaan jatkohoidon ja moniammatillisen lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen suunnittelemiseksi. Aiheen rajaus Tässä suosituksessa ei käsitellä lasten (alle 16-v.) aivovammoja kroonisia kovakalvonalaisia verenvuotoja kallon luisia vammoja kallonsisäisten ja kaulan alueen verisuonten vaurioita urheilijoiden toistuvia pään vammoja ja näiden mahdollisia seurauksia. Tavoitteet ja kohderyhmät Suosituksen tavoitteena on yhtenäistää aivovammojen diagnostiikkaa ja hoitokäytäntöjä tieteelliseen tutkimustietoon perustuen. Suositus on tarkoitettu kaikille aivovammojen parissa työskenteleville terveydenhuollon ammattilaisille. 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

3 Aivovamman määritelmä Aivovamma on ulkoisen voiman aiheuttama aivotoiminnan häiriö tai rakenteellinen vaurio [1]. Epidemiologia Sairaalahoitoa vaativien aivovammojen ilmaantuvuus Euroopassa on noin 260/ [2 5]. Aivovammojen ilmaantuvuus yli 75-vuotiailla on kasvussa [6]. Huomattava osa vammautuneista on alle 25-vuotiaita [2]. Valtaosa (71 98 %) vammoista on vaikeusasteeltaan lieviä [2]. Kansainvälisissä tutkimuksissa vuosittainen kuolleisuus aivovammoihin on 1 8/ [2]. Kansainvälisesti aivovammojen yleisimmät syyt ovat kaatumis- ja putoamistapaturmat (29 62 %) sekä liikenneonnettomuudet (41 59 %) [2]. Suomessa selkeästi yleisin aivovamman syy on kaatuminen (n. 56 %) [7]. Miehillä esiintyvyys on suurempi kuin naisilla (miehiä %) [2]. Aivovamman saaneet naiset ovat keskimäärin miehiä iäkkäämpiä, ja heillä tavallisin vammamekanismi on kaatuminen [6]. Miehillä yleisimpiä syitä ovat kaatumiset ja liikenneonnettomuudet [4]. Huomattava osa potilaista (jopa 51 %) on vammautumishetkellä alkoholin vaikutuksen alaisena. Suurella osalla on myös ollut aiempaa pitkäaikaista päihteiden väärinkäyttöä [7, 8]. Ehkäisy Työryhmä suosittaa, että aivovammojen ehkäisytoimet keskitettäisiin alkoholin käytön vähentämiseen ikääntyneiden kaatumisriskin pienentämiseen liikenne- ja liikuntaturvallisuuden parantamiseen (turvavyöt, nopeusrajoitukset, turvatyynyt, kypärät jne.) Diagnostiikka Esitiedot ja kliininen tutkimus Aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön merkkinä akuuttivaiheessa vähintään jonkin seuraavista: 1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku 2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA) 3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus) 4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu) [1]. Aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa [1, 9, 10], ks. Vältä viisaasti -suositus Kallon röntgenkuvaus aivovammapotilaalla. Vammamekanismin tarkka selvittäminen sekä tapahtuma- ja tutkimustietojen kirjaaminen ovat keskeisiä alkuvaiheen hoito- ja tutkimusarvioiden kannalta ja potilaan oikeusturvan takia. Aivovammapotilaan keskeiset esitiedot esitetään TAULUKOSSA 1. Nämä seikat tulee pyrkiä selvittämään ja kirjata potilaan tajunnantasosta riippumatta. TAULUKOSSA 2 esitetään sairaalaan tulevan aivovammapotilaan keskeiset kliiniset tutkimukset tärkeysjärjestyksessä. Kallonsisäiset vammaperäiseksi sopivat löydökset: aivokudoksen vauriotyypit: * aivoruhje (kontuusio) * aivokudoksen sisäinen verenvuoto (intraserebraalivuoto) * diffuusi aksonivaurio (DAI) aivokudoksen ulkopuoliset vauriot: * kovakalvonalainen verenvuoto (subduraalivuoto) 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 1. Aivovammapotilaan keskeiset esitiedot. Aivovammapotilaan esitiedot Tapahtumatiedot Erityisesti huomioitavaa Vammamekanismin kuvaaminen Tapahtuma-ajankohta Oireet Tajunnan menetys ja sen kesto Potilaan muistikuvat ennen vammautumista ja sen jälkeen (amnesian kesto) Kouristelu Sekavuus, desorientaatio Pahoinvointi ja oksentelu Päänsärky Muut tarpeelliset tiedot Käytössä olevat lääkkeet, erityisesti veren hyytymiseen vaikuttavat Päihteiden käyttö Aiemmat aivovammat ja -sairaudet Muut sairaudet, erityisesti veren hyytymiseen vaikuttavat 4 * kovakalvonulkoinen verenvuoto (epiduraalivuoto) * traumaattinen lukinkalvonalainen verenvuoto (traumaattinen subaraknoidaalivuoto) Kallonmurtuma suurentaa kallonsisäisen vaurion riskiä merkittävästi [11]. Tajuttomuus voidaan todeta luotettavasti vain silminnäkijän kuvaamana. PTA:n kesto tulee arvioida huolellisesti ensimmäisen sairaalahoitojakson tai polikliinisen käynnin aikana. Arvioinnissa suositellaan käytettäväksi haastattelua, jossa potilasta pyydetään muistelemaan aikajärjestyksessä tapahtumat vammautumishetken jälkeen [12]. Lisätietoa muun muassa Rivermead-protokollasta on lisätietoaineistossa. PTA:n kesto määritellään hetkeen, josta lähtien potilaalla on yhtenäiset ja jatkuvat muistikuvat tapahtumista. Sairaalahoidossa olevalle potilaalle PTA:n arviointi tulee toistaa hoidon aikana. PTA:n olemassaolon tai pituuden arviointi vuosien kuluttua vammasta ei ole luotettavaa [13, 14]. PTA:n arviointiin vaikuttavia sekoittavia tekijöitä ovat * akuuttilääkitys (mm. opioidit ja bentsodiatsepiinit) * kipu ja psyykkinen stressi * päihteet, erityisesti alkoholi * yleisanestesia ja sedaatio * operatiiviset toimenpiteet. Kuvantamistutkimukset Tietokonetomografia (TT) Välitöntä hoitoa vaativat kallonsisäiset verenvuodot ja murtumat todetaan ensisijaisesti pään natiivi-tt-tutkimuksella [11, 15 17], ks. Vältä viisaasti -suositus Kallon röntgenkuvaus aivovammapotilaalla. Normaali pään TT ei kuitenkaan sulje pois aivovammaa. Päivystyksellisen pään TT-tutkimuksen käyttöaiheet esitetään INTERAKTIIVISESSA KAAVIOSSA PÄÄN VAMMAT (ks. suosituksen verkkoversio osoitteessa fi), [17]. Jos päivystyksellisen pään TT:n käyttöaihetta ei voida luotettavasti arvioida (esim. humalatilan vuoksi), kuvaus tulisi tehdä herkästi vakavan kallonsisäisen vamman sulkemiseksi pois. Suositeltavia ovat aivojen pehmytkudokselle optimoitujen kuvien arviointi aksiaali-, koronaali- ja sagittaalisuunnissa ja ohuiden luurakenteille optimoitujen kuvaleikkeiden arviointi. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

5 TAULUKKO 2. Aivovammapotilaan keskeiset kliiniset tutkimukset tärkeysjärjestyksessä. Vitaalielintoiminnot Hengitys ja verenkierto Glasgow Coma Scale (GCS; 3 15 pistettä) (TAULUKKO 3) Silmien avaaminen (1 4 pistettä), puhevaste (1 5 pistettä), paras liikevaste (1 6 pistettä) Video: Vamman merkit vartalossa Kaularankavamman mahdollisuus huomioitava Ulkoiset vamman merkit kasvoissa, päänahassa ja suussa (esim. hampaat) Myös kallon palpaatio Veren ja/tai likvorin vuoto nenästä ja/tai korvista Neurologinen status: Aivohermojen toiminta (mm. mustuaiset, silmänliikkeet, kasvohermo) Orientaatio, vireystila, motorinen levottomuus, muistitoiminta Neurologiset raajapuolioireet (voima, koordinaatio, kosketustunto, lihastonus, refleksit) Puheen tuotto ja selvyys sekä puheenymmärrys Tasapaino ja kävely Mahdollisuuksien mukaan: kuulo ja hajuaisti Magneettikuvaus (MK) Työryhmä suosittaa harkitsemaan kiireellistä (2 3 viikon kuluessa) pään magneettikuvausta, jos pään TT on normaali ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy: Kliinisesti kyseessä on aivovamma, johon kuuluu * usean minuutin tajuttomuus tai usean tunnin PTA. Kyseessä on suurienergiaisessa onnettomuudessa ollut monivammapotilas. Pään TT-löydös ei selitä kliinistä oirekuvaa. Kyseessä on pään vamman vuoksi välitöntä osastohoitoa vaativa potilas, jolla on kliinisin kriteerein vaikeaa tai epävarmaa diagnosoida aivovamma. 3 T:n magneettikuvaus saattaa olla 1,5 T:n magneettikuvausta herkempi havaitsemaan aivovammaan liittyviä muutoksia [18]. Tämän eron kliininen merkitys on kuitenkin epäselvä. Magneettikuvauksessa tulisi käyttää T1-painotteisia, T2-painotteisia, FLAIR- ja diffuusiosekvenssejä sekä verenvuodoille herkkänä sekvenssinä ensisijaisesti SWI-sekvenssiä T2*-painotteisen sijaan [19]. Diffuusiotensorikuvaus (DTI) on magneettikuvauksen sovellus, jolla voidaan tutkia valkean aineen ratojen sisäistä rakennetta ja sen muutoksia tarkastelemalla vesimolekyylien lämpöliikkeen suuruutta ja suuntaa. Menetelmä ei ole etiologisesti tarkka, eikä sillä voida erotella toisistaan eri mekanismeilla syntyneitä kudosvaurioita [20]. Tutkimustieto DTI:stä on laajaa, mutta heterogeenista ja vaihteleviin menetelmiin pohjautuvaa. Monet sekä normaalit että epänormaalit tilat (esim. ikä, pitkittynyt kipu, stressi ja mielialaoireet) aiheuttavat valkean aineen ratojen muuntumista ja uudelleenjärjestäytymistä [21, 22]. DTI:n on todettu ryhmätasolla erottelevan lievän aivovamman saaneet verrokeista, mutta menetelmä ei sovellu yksilötason aivovammadiagnostiikkaan [23 28] D. Positroniemissiotomografiaa (PET) ja single-photon emission tomography (SPECT) -tutkimusta, magneettispektroskopiaa ja -volumetriaa, funktionaalista MK:ta (fmri) tai neurofysiologisia herätevasteym. tutkimuksia ei epäspesifisinä menetelminä tule käyttää aivovammadiagnostiikassa [29 34]. Laboratoriotutkimukset Suositeltavat akuutin vaiheen laboratoriokokeet esitetään TAULUKOSSA 4. Laboratoriotutkimuksia tarvitaan yleensä vain lievää vakavammissa vammoissa. Veren aivovammabiomarkkeita (esim. S100B, GFAP, UCH-L1, Tau, NSE) ei suositella rutiinikäyttöön, koska tutkimusnäyttö niistä on puutteellista [35, 36]. Diagnostiset erityisryhmät Mahdollinen aivovamma voi jäädä tunnistamatta erityisesti seuraavilla potilasryhmillä: 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 TAULUKKO 3. Glasgow Coma Scale (GCS). GCSpisteiden laskemisessa tulee huomioida mahdolliset arviointia vaikeuttavat tekijät, kuten intubointi ja selkäydinvamma. Intuboidulla potilaalla puhevastetta ei voida arvioida luotettavasti. Toiminto Reagointi Pisteet Silmien avaaminen Spontaanisti 4 Puheelle 3 Kivulle 2 Ei vastetta 1 Puhevaste Orientoitunut 5 Paras liikevaste Sekava 4 Irrallisia sanoja 3 Ääntelyä 2 Ei mitään 1 Noudattaa kehotuksia 6 Paikallistaa kivun 5 Väistää kipua 4 Fleksio kivulle 3 Ekstensio kivulle 2 Ei vastetta 1 Yhteensä 3 15 pistettä monivammapotilaat, erityisesti suurienergiaisessa onnettomuudessa olleet alkoholin, huumeiden tai keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden (esim. sedatoivat lääkkeet) vaikutuksen alaiset kivuliaat potilaat, erityisesti kasvomurtumien yhteydessä selkäydin- tai kaularankavamman saaneet tajuttomuus- tai kouristuskohtauksen saaneet muuta tajunnantasoon tai kognitiiviseen toimintaan vaikuttavaa sairautta potevat. Keskeistä on pitää mielessä akuutin aivovamman mahdollisuus ja selvittää tähän viittaavat esitiedot ja tutkimuslöydökset. Hoidon kiireellisyys ja porrastus Ks. INTERAKTIIVINEN KAAVIO HOIDON KII- TAULUKKO 4. Aivovammapotilaan akuutin vaiheen laboratoriotutkimukset. Kaikilta Veren tai hengitysilman alkoholipitoisuus Keskivaikeissa ja vaikeissa vammoissa lisäksi Verenkuva (verihiutaleet mukaan luettuina) Veriryhmä, ristikoe Hyytymistutkimukset (INR tai P-TT, P-APTT) ADP-reseptorin salpaajien yhteydessä tarvittaessa Multiplate tai VerifyNow Veren glukoosi Plasman kalium, natrium ja kreatiniini CRP Harkinnan mukaan Veren ja/tai virtsan huumeseulonta REELLISYYS JA PORRASTUS suosituksen verkkoversiosta osoitteessa Vaikeusasteen arviointi Aivovamman vaikeusasteen määrittelyllä on tärkeä merkitys, kun arvioidaan potilaan jatkohoito- ja kuntoutustarvetta sekä ennustetta. Vaikean aivovamman osalta arviointi on yleensä selväpiirteistä, mutta lievän ja keskivaikean aivovamman luokittelukriteereitä on kansainvälisesti käytössä useita. Tunnetuimmat lievän aivovamman luokittelukriteerit ovat American Congress of Rehabilitation Medicine (ACRM) ja World Health Organization (WHO) -luokittelut [37, 38]. Eri kriteerit eroavat toisistaan lähinnä sen osalta, saako lievässä aivovammassa olla vähäisiä kuvantamislöydöksiä vai ei. Käypä hoito -työryhmä suosittaa aivovammojen akuuttivaiheen (0 7 vuorokautta) vaikeusasteen luokittelua TAULUKOSSA 5 kuvatulla tavalla, joka perustuu WHO:n luokitteluun ja kansainväliseen käytäntöön tutkimustyössä [1, 39, 40]. Arvio vaikeusasteesta tulee tehdä ensimmäisen sairaalahoitojakson tai polikliinisen käynnin aikana. Vammojen akuuttivaiheen vaikeusasteluokittelu on lähtökohta myöhemmille jälkitilojen vaikeusasteen ja pysyvän haitan Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

7 TAULUKKO 5. Aivovammojen akuuttivaiheen vaikeusasteluokittelu. Aivovamman vaikeusaste Lievä Keskivaikea Vaikea Kriteerit GCS-pistemäärä puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan JA jokin seuraavista: 1. Enintään 30 minuutin tajuttomuus 2. Enintään 24 tunnin PTA 3. Vähäinen** vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TTtai magneettikuvauksessa Vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TTtai magneettikuvauksessa JA jokin seuraavista: 1. GCS-pistemäärä 9 12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen 2. Yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus 3. Yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA Vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TTtai magneettikuvauksessa JA jokin seuraavista: 1. GCS-pistemäärä enintään 8 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen 2. Yli 24 tunnin tajuttomuus 3. Yli 7 vuorokauden PTA **Esim. vähäinen määrä verta subaraknoidaalitilassa, pieni subduraalihematooma arvioille. Vaikean aivovamman saanut voi toipua lieväoireiseksi, mutta esimerkiksi vaikea aivovamman jälkitila edellyttää, että alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan. Ks. kohta Syy-yhteyden ja pysyvän haitan arviointi ja TAULUKKO 10. Kansainvälisesti aivotärähdys (= concussion) luokitellaan erittäin lieväksi aivovammaksi [41]. Aivotärähdyksessä pään vamman aiheuttama aivotoiminnan häiriö on ohimenevä ja lyhytkestoinen eikä siihen liity hetkellistä pidempää tajuttomuutta tai amnesiaa eikä kuvantamislöydöksiä Ennuste Aivovammasta kuntoutuminen perustuu aivojen plastisuuteen. Toipuminen on nopeinta ensimmäisen vuoden aikana vamman jälkeen, mutta toimintakyky voi kohentua pitkäänkin oppimisen ja sopeutumisen myötä. Aivovamman ennusteen määrittäminen on vaikeaa, koska toipumista voidaan mitata lukuisilla eri mittareilla (esim. neurologinen toipuminen ja elämänlaatu) ja niiden yhdistelmillä [42 44] monet tekijät vaikuttavat toipumiseen vaihtelu toipumisessa on suurta. Suuriin aineistoihin ja tilastollisiin monimuuttuja-analyyseihin perustuen on kehitetty erilaisia ennustelaskureita, esimerkiksi ja Laskureilla voidaan karkeasti (luotettavuus n. 40 %) arvioida toipumisennustetta alkuvaiheen tietojen perusteella etenkin keskivaikeissa ja vaikeissa aivovammoissa [45]. Keskivaikeiden ja vaikeiden aivovammojen toipumisennustetta heikentäviä alkuvaiheen tekijöitä [46, 47] ovat muun muassa ikä (30 40 vuoden iän jälkeen ennuste heikkenee melko lineaarisesti) matala GCS-pistemäärä sairaalan saapuessa pupillan tai pupillien epänormaali valoreaktio hypotensio hypoksia hyytymishäiriöt pään TT-löydökset. Lievien aivovammojen jälkeisen toipumisen ennustetekijät ovat osin erilaisia kuin keskivaikeiden ja vaikeiden aivovammojen [48]. Alkuvaiheen tiedot selittävät ennusteen vaihtelusta lievän aivovamman jälkeen vain noin 20 %, eikä kliinisessä käytössä olevaa, validoitua monimuuttujamallia ole olemassa [45, 49, 50]. Lievästä aivovammasta toivutaan yleensä 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 oireettomiksi muutamassa viikossa tai kuukaudessa [48]. Pitkittyville oireille altistavia riskitekijöitä ovat muun muassa krooninen kipu, traumaperäinen stressi, vammaa edeltävät psyykkiset ja psykososiaaliset ongelmat, matala koulutustaso, masennusoireet ja heikko resilienssi (= psyykkinen sopeutumiskyky) [43, 49 53]. Aivovammapotilaiden kuolleisuus korreloi lähes lineaarisesti GCS-luokituksen ja potilaan iän kanssa [46]. Tulovaiheessa fleksoivien (motorinen kipuvaste) aivovammapotilaiden, joilla mustuaiset reagoivat valoon, 6 kuukauden kuolleisuus on IMPACT-laskurin mukaan * 18-vuotiailla: 11 % * 50-vuotiailla: 27 % * 80-vuotiailla: 50 %. Neurokirurgisissa yksiköissä tehohoidettujen aivovammapotilaiden 6 kuukauden kuolleisuus on Suomessa keskimäärin % [54]. Akuuttihoito Lievän aivovamman akuuttihoito Tärkeintä aivovamman alkuhoidossa on tunnistaa hoidettavat hengenvaaralliset kallonsisäiset vammat [55]. Pään TT-kuvantamisen tulee perustua edellä esitettyihin kriteereihin (ks. INTER AKTIIVINEN KAAVIO PÄÄN VAM- MAT). * Kaikki lievän aivovamman saaneet eivät vaadi välitöntä TT-kuvantamista. Lievän aivovamman saanut potilas voidaan kotiuttaa turvallisesti päivystyspoliklinikasta, jos seuraavat kriteerit täyttyvät [11, 56, 57]: GCS on 15, ja PTA on ohi. Pään TT:ssä ei ole traumalöydöksiä, tai pään TT:n indikaatiot eivät täyty. Vamman jälkeiset oireet (esim. päänsärky, pahoinvointi ja huimaus) ovat lieviä. Muita sairaalahoitoa vaativia vammoja ei ole. Ks. myös kohta Kuvantamistutkimukset (MK:n aiheet). Potilasta tulisi seurata päivystyspoliklinikassa tai osastolla, jos edellä kuvatut kotiutuskriteerit eivät täyty tai humalatila vaikeuttaa voinnin arviointia. Seurannassa arvioidaan neurologista tilaa (GCS, pupillien koko ja valoreaktio, raajaliikkeet, hengitystaajuus, syke, verenpaine, lämpö ja veren happisaturaatio) seuraavasti [17]: 0 2 t vammasta: 30 min:n välein 3 6 t vammasta: 1 t:n välein 7 12 t vammasta: 2 t:n välein. Jos neurologinen tila heikkenee seurannassa, potilas tulee lähettää viivytyksettä yksikköön, jossa on saatavissa päivystyksellinen pään TT. Lievän aivovamman akuutti tunnistaminen on tärkeää toipumisen kannalta. Akuuttivaiheessa annettavalla asianmukaisella tiedolla (tyypillinen toipumisennuste, akuuttivaiheen oireet ja näihin suhtautuminen) voidaan edistää toipumista [58 62]. * Ohjeistus on annettava kirjallisena; ks. lisätietoaineisto. * Aivovammaliitto ry on julkaissut oppaan lievän aivovamman saaneelle potilaalle: Lääkkeellinen hoito on oireenmukaista ja keskittyy akuuttivaiheessa kivunhoitoon. Kivunhoitoon sopii parhaiten parasetamoli. Sedatiivisia lääkkeitä on syytä välttää, koska ne voivat vaikuttaa epäedullisesti kognitiiviseen suorituskykyyn ja vaikeuttaa voinnin seurantaa. Asteittainen paluu fyysiseen ja henkiseen kuormitukseen näyttää edistävän toipumista [63 66]. Usean päivän täydellisestä levosta ei ilmeisesti ole hyötyä [67, 68]. Sairausloman pituus tulee määrittää tapauskohtaisesti vamman vakavuuden ja työnkuvan perusteella. Aivotärähdyksen jälkeen sairauslomaa tarvitaan yleensä vain pari päivää. Lievän aivovamman saaneelle on syytä Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

9 kirjoittaa pidempi sairausloma, ja hänet on vammasta toipumisen ja työkykyisyyden varmistamiseksi syytä ohjata jälkitarkastukseen perus- tai työterveyshuoltoon 1 2 viikon kuluttua. TAULUKKO 6. Sekundaarivauriota pahentavia tekijöitä. Hypotensio (systolinen verenpaine < 120 mmhg tai keskiverenpaine < 80 mmhg) [70 73] Hypoksia (PaO 2 < 8 kpa, SpO 2 < 90 %) [70, 71, 74] Korkea ICP > mmhg [75, 76] Matala aivojen läpivirtauspaine CPP (MAP-ICP) < 60 mmhg [75] ICP- ja verenpaineanturi nollataan ulkoisen korvakäytävän tasolle todellisen CPP:n arvioimiseksi [77] Hyperventilaatio [78, 79] Kuume [80] Kouristukset ja epileptiset purkaukset [81 83] Anemia [84, 85] Koagulopatia [86, 87] Hyponatremia [88] Hypo- ja hyperglycemia [84, 89, 90] PaO 2 = valtimoveren happiosapaine ICP = kallonsisäinen paine CPP = aivojen perfuusiopaine MAP = keskiverenpaine Keskivaikean ja vaikean aivovamman akuuttihoito Kaiken ensi-, teho- ja kirurgisen hoidon tavoitteena on jo aiheutuneen aivokudoksen vaurion (primaarivaurio) pahenemisen estäminen, niin sanotun sekundaarivaurion esto tai vähentäminen [69, 70]. Sekundaarivauriota pahentavat tekijät on esitetään TAULUKOSSA 6. Keskivaikeiden ja vaikeiden aivovammojen akuuttihoitoa käsitellään kattavammin lisätietoaineistossa. Keskeistä on estää kallonsisäinen paineen nousu > mmhg:n. Paine johtuu tilanahtaudesta, joka aiheuttaa kudossiirtymiä ja jopa hengenvaarallista hernioitumista. Nämä voivat johtaa iskemiaan. Ensisijaisena hoitona on mahdollisuuksien mukaan poistaa mahdollinen tilaa vievä vammamuutos, yleensä veri, ja huolehtia riittävästä sedaatiosta, verenpainetasosta, happeutumisesta ja ventilaatiosta. Kouristukset ja kuumeilu voivat edelleen nostaa kallonsisäistä painetta. Tilanahtaus todetaan TT-kuvasta, mittaamalla kallonsisäistä painetta tai kliinisten merkkien perusteella. Keskeisimmät kliiniset merkit ovat: * tajunnantason lasku * vamman puoleisen mustuaisen laajeneminen * motoriset puolierot. Jos ahtauden syynä on aivoturvotus eikä turvotusta saada konservatiivisin keinoin vähennettyä, voidaan tehdä kallon sisälle tilaa poistamalla aivokammion kautta aivoselkäydinnestettä aivokammioavanteella (= ventrikulostomia) lopulta tarvittaessa poistamalla riittävän suuri osa kallon luuta, jotta saadaan tilaa turvotukselle (dekompressiivinen hemikraniektomia tai bifrontaalinen kraniektomia). Ensihoito Ensisijaisia ovat hengitysteiden avaaminen ja aspiraation ehkäisy, riittävän happeutumisen ja ventilaation turvaaminen sekä riittävän verenkierron ylläpito (ABC) [70, 91]. Nopeasti ja oikein toteutettu ensihoito on potilaan selviytymisen ja neurologisen toipumisen kannalta oleellista. Ensihoitolääkäriä tulee konsultoida herkästi. Intubaatioon ja sedaation ylläpitoon tulee käyttää lyhytvaikutteisia lääkeaineita, jotka mahdollistavat luotettavan neurologisen statuksen tekemisen sairaalaan saapuessa. Tajunnantason arviointi sairaalaan tullessa korreloi ennusteeseen paremmin kuin tapahtumapaikalla tehty arvio [92, 93]. Intubointi Aivovammapotilas, jonka GCS on 8, pi- 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 tää pääsääntöisesti intuboida lääkkeellisesti. Kokemattoman lääkintähenkilöstön ei pidä intuboida aivovammapotilaita [94]. Jos potilas hengittää riittämättömästi eikä intubaatiotaitoista henkilöä ole paikalla, ensihoitohenkilöstö huolehtii hengitysteiden avoimuudesta tarvittaessa nieluputkella ja avustaa hengitystä naamaripalkeella riittävän kaasujenvaihdon turvaamiseksi. Hypotensio, hypoksia ja ventilaatio Hypotensio ja hypoksemia yhdessä lisäävät aivovammapotilailla kuolleisuuden jopa 14-kertaiseksi [95, 96]. Kuolleisuuden vähentämiseksi aivovammapotilaan systolisen verenpaineen pitäisi olla yli 120 mmhg [72, 73, 96 98]. Hypotensiota hoidetaan nesteytyksellä tai lääkityksellä tai molemmilla. Aivovammapotilaalla tulee käyttää isotonisia tai hypertonisia kristalloideja [99]. * Albumiinin [100] ja kolloidien [101] käyttöön aivovammapotilailla liittyy lisääntynyt kuolleisuus. Vasoaktiiveista voi käyttää esimerkiksi noradrenaliinia tai fenylefriiniä jatkuvana infuusiona. Hypoksemia pitää korjata mahdollisimman nopeasti. Tavoitteena on SpO 2 > 90 % ja PaO 2 > 8 kpa (60 mmhg) [74]. Intubaation jälkeen potilaita pitää normoventiloida, sillä sekä hypo- että hyperventilaatioon liittyy lisääntynyt kuolleisuus [ ]. Monitorointi kuljetuksen aikana Aivovammapotilaan monitorointiin kuuluu ainakin EKG:n, verenpaineen ja happisaturaation seuranta. Intuboidulla potilaalla on mahdollisuuksien mukaan syytä seurata myös uloshengityksen hiilidioksiditasoa. Tehohoito Hypoksia ja hypotensio Tehohoidon aikaiset lyhyetkin hypotensio- [96, 106] ja hypoksemiajaksot [96, 107, 108] huonontavat aivovammapotilaiden neurologista selviytymistä ja lisäävät kuolleisuutta. Kuume ja lämpötilan hallinta Kuumeilu on aivovammapotilailla yleistä [80, 109, 110] ja heikentää neurologista selviytymistä [80, 111] Normotermiaa (36,5 37,5 astetta) lienee syytä tavoitella, vaikka tutkimusnäyttöä sen hyödystä ei ole [80]. Profylaktista hypotermiahoitoa ei tule käyttää, koska se lisää vakavia infektioita ja kuolleisuutta [ ] A. Lievää hypotermiaa (34 35 astetta) voidaan käyttää korkean ICP:n hoidossa [115]. Epileptiset purkaukset, kouristukset ja profylaktinen antiepileptinen lääkitys Lyhytaikaista (7 vrk) antiepileptiprofylaksiaa suositetaan, koska sen katsotaan vähentävän varhaisvaiheen epileptisiä purkauksia (sekundaarivaurion ehkäisy), joskin näyttö asiasta on heikko [116, 117]. Lääkitys ei ehkäise aivovamman jälkeen ilmaantuvaa myöhäisvaiheen epilepsiaa, eikä varhain aloitetulla lääkityksellä ole vaikutusta kuolleisuuteen [116, 117]. Tehohoitojakson aikana jatkuva sedaatio bentsodiatsepiineilla, propofolilla tai barbituraateilla saattaa estää epileptisen aktiviteetin ilman varsinaista antiepileptistä profylaksiaa [118]. Levetirasetaami ja fenytoiini ovat yhtä tehokkaita ehkäisemään varhaisvaiheen epileptisiä purkauksia [119, 120], mutta levetirasetaamin käyttöön saattaa liittyä vähemmän haittavaikutuksia [119]. Fenytoiini saattaa heikentää neurologista toipumista [121, 122]. EEG tulee tehdä kaikille aivovammapotilaille, joiden tajunnantaso on odotettua alhaisempi tai joiden tajunta on jäänyt heikoksi mahdollisen nonkonvulsiivisen (ei-kouristuksellisen) status epilepticuksen havaitsemiseksi [123, 124]. Anemia ja hyytymishäiriöt Aivovammapotilaiden optimaalista hemog- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

11 lobiinitasoa ei tiedetä [125]. Punasolujen siirto ei vähennä kuolleisuutta eikä paranna neurologista selviytymistä [85, ]. Erytropoietiinin käyttö ei paranna aivovammapotilaiden neurologista selviytymistä [ ], mutta se saattaa vähentää kuolleisuutta [133]. Veren hyytymishäiriöitä (akuutti koagulopatia: APTT > 38 s, INR > 1,2 tai tromb < 100) todetaan noin %:lla aivovammapotilaista. Niiden esiintyvyys on suurempi vaikeissa vammoissa [86, 87, ]. Koagulopatia altistaa kallonsisäisen vuodon pahenemiselle ja hematoomien kasvulle, ja se lisää sairastuvuutta ja kuolleisuutta [86, 87, ]. Hyytymishäiriöiden korjaaminen vaikuttaa parantavan ennustetta [138]. Ensi tunteina vamman jälkeen annettu syklokaproni vähentää intrakraniaalisten vuotojen lisääntymistä. Tämän ei kuitenkaan ole voitu osoittaa parantavan ennustetta [139], joten sen rutiininomaista käyttöä ei suositella. Verensokeri Veren suuri glukoosipitoisuus lisää aivovammapotilaiden kuolleisuutta [84, 89, 90]. Optimaalista verensokeritasoa ei tiedetä. Tavoitteena on 4,4 8,6 mmol/l (tai 5,5 11,1 mmol/l diabeetikoilla) [140]. * Veren liian pieni glukoosipitoisuus voi aiheuttaa metabolisen kriisin aivokudoksessa [141]. Sedaatio Propofoli ja midatsolaami sopivat aivovammapotilaan sedaatioon [ ]. Ketamiini muuhun sedatiiviin yhdistettynä ei nosta kallonsisäistä painetta ventiloiduilla potilailla [ ]. Kivunhoito Kivun hoitoon voidaan käyttää opiaatteja, mutta niiden käyttöön voi liittyä keskiverenpaineen ja aivojen perfuusiopaineen laskua sekä kallonsisäisen paineen nousua [143, 144]. Nestehoito Aivovammapotilaan tehohoidossa tulee käyttää isotonisia nesteitä, ja hoidossa pyritään normovolemiaan [149, 150]. Ravitsemus Varhainen ravitsemuksen aloitus vaikuttaa parantavan ennustetta [116, 151]. Ensisijaisesti tulisi pyrkiä käyttämään enteraalista ravitsemusta. Ei kuitenkaan ole näyttöä siitä, että ravitsemustavalla olisi merkitystä ennusteen kannalta [151]. Nielemishäiriöt ovat tavallisia aivovamman jälkeen ja altistavat aliravitsemukselle ja aspiraatiolle [152]. Ne ovat samankaltaisia kuin aivoverenkiertohäiriöiden aiheuttamat [153]. Antikoagulaation kumoaminen Antikoagulantit ja verihiutaleiden estäjät suurentavat aivovammapotilaiden kuolemanriskiä [ ]. Uusista oraalisista antikoagulanteista (novel oral anticoagulants, NOAC) ja niiden vaikutuksista aivovammapotilaiden ennusteeseen ei ole systemaattisia tutkimuksia. Antikoagulanttihoito varfariinilla tulee tauottaa ja vaikutus kumota mahdollisimman nopeasti hyytymistekijäkonsentraatilla ja K-vitamiinilla [158]. Dabigatraanin vaikutus tulee kumota idarusitsumabilla. Tutkimusnäyttö uusien antikoagulanttien vaikutuksen kumoamiseksi ei mahdollista suosituksen antamista. Paikallisia ohjeita on käytössä, esimerkiksi * Töölön sairaalan ohje: files/uploads/antitromboottisen_ laakityksen_kumoaminen_toolon_ sairaalassa_2016.pdf. Trombosyyttiaggregaation estäjälääkitys tulee keskeyttää, mutta trombosyyttisiirtoja suositellaan vain neurokirurgiseen toimenpiteeseen joutuville potilaille [158]. 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 Tromboosiprofylaksia Tromboembolisia tapahtumia ilmenee %:lla aivovammapotilaista. Kaikille immobilisoiduille aivovammapotilaille tulee aloittaa ensimmäisen vuorokauden aikana mekaaninen trombinesto (IPC, intermittent pneumatic compression, laskimopumput) [159]. Lääkkeelliseksi trombiprofylaksiaksi suositellaan pienimolekylaarisia hepariinivalmisteita (low-molecular-weight heparin, LMWH) [160]. Aivojen TT-löydöksen ja kliinisen kuvan perusteella pyritään arvioimaan kallonsisäistä vuotoriskiä suhteessa antikoagulantin aloitukseen. Trombiprofylaksia lienee syytä aloittaa, kun TT-löydökset eivät enää progredioi, tavallisesti viimeistään 3 5 vuorokauden kuluessa vammasta (KUVA 1), [116, 160, 161]. Hypopituitarismi ja hyponatremia Keskivaikea ja vaikea aivovamma johtaa usein ainakin ohimenevään aivolisäkkeen vajaatoimintaan [162, 163]. Akuuttivaiheessa kliinisesti merkittävintä on havaita sentraalinen hypoadrenalismi ja sentraalinen diabetes insipidus [164, 165]. Vammaan liittyvän hypokortisolismin hoidoksi suositellaan hydrokortisonia stressiannoksena eli mg/vrk pienenevin annoksin [164]. Hyponatremiaa esiintyy noin %:lla aivovammapotilaista [ ]. Oireinen hyponatremia tulee hoitaa. Vaikeaoireisessa hyponatremiassa natriumpitoisuutta suurennetaan nopeasti (noin tunnissa) 4 6 mmol/l esimerkiksi hypertonista keittosuolaliuosta käyttämällä [88]. Kroonisessa hyponatremiassa (> 48 t) liian nopea natriumpitoisuuden suurentaminen (> mmol/vrk) voi aiheuttaa ponsin myelinolyysin [88]. Multimodaalinen monitorointi Potilaan voinnista ja sen kehityksestä kerätään tietoa useista lähteistä (multimodaalisesti) [ ]. Multimodaalisen monitoroinnin tarkoituksena on havaita ja varoittaa aiheutumassa olevasta sekundaarivauriosta ja ohjata hoitoa [171, 172]. Tajunnantason tarkkailu Toistuva tajunnantason tarkistus on oleellinen osa aivovammapotilaan seurantaa, ja se auttaa havaitsemaan toimenpiteitä edellyttävän kallonsisäisen muutoksen [171, 172]. Tämä koskee etenkin tilanteita, joissa potilaalla ei ole kallonsisäisen paineen mittaria [173]. Tajunnantason seurannassa voidaan käyttää GCS- [174] tai Full Outline of UnResponsiveness Score (FOUR score) -pisteytystä [175, 176]. Kallonsisäisen paineen (ICP) mittaaminen Monitorointia suositellaan osaksi protokollaohjattua hoitoa, jos tajunnantaso on alentunut, TT:ssä on nähtävissä kohonneen ICP:n merkkejä tai tajunnantason seuranta on muiden vammojen vuoksi mahdotonta [77, 171, 172, 177]. Brain Trauma Foundation suosittelee kallonsisäisen paineen mittaamista, sillä ICP-ohjattu hoito vähentää sairaalakuolleisuutta ja 2 viikon kuolleisuutta [116]. ICP-mittauksessa käytetään yleensä aivokudoksen sisälle asetettavaa anturia. Toisena vaihtoehtona on aivokammioavanne (=ventrikulostomia). ICP:n hoitorajasta ei ole yksimielisyyttä eikä selvää tieteellistä näyttöä: Tavallisimmin suositellaan, että yli mmhg:n arvoja pyritään hoitamaan [77, 171, 172, 177]. Aivojen läpivirtauspaine (Cerebral Perfusion Pressure, CPP) Aivojen läpivirtauspaine on keskiverenpaineen (mean arterial pressure, MAP) ja kallonsisäisen paineen (intracranial pressure, ICP) erotus. Suositeltu CPP on mmhg, eikä yli 70 mmhg:n paineeseen pidä pyrkiä nesteytyksellä tai inotroopeilla [116]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

13 AIVOVAMMA Aivovamma, jossa on tulovaiheessa jokin seuraavista löydöksistä: subduraalihematooma 8 mm epiduraalihematooma 8 mm kookkain kontuusio 2 cm enintään yksi kontuusio/aivolohko isoloitunut subaraknoidaalihemorragia isoloitunut intraventikulaarinen hemorragia Kyllä Ei 24 h vammasta uusinta-tt:ssa ei progressiota Ei Kyllä Pieni riski Suuri riski 72 h vammasta uusinta-tt:ssa ei progressiota Ei Kyllä 24 h vammasta aloita LMWH 72 h vammasta aloita LMWH Pidättäydy LMWH aloituksesta, kunnes vuototilanne stabiili Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 1. Ohjeisto trombiprofylaksian aloittamisesta aivovammapotilaalla. Kuva mukailtu Parklandin protokolla. Aivokudoksen happiosapaine Aivokudoksen happiosapainetta mitataan intraparenkymaalisella katetrilla, jonka terveeseen aivokudokseen laitettuna katsotaan heijastavan globaalia aivokudoksen happiosapainetta [178]. Mittaus ei ole vielä rutiinikäytössä. Toistaiseksi sitä käytetään vain tapauskohtaisesti. Aivokudoksen hypoksemia (< 15 mmhg) lisää kuolleisuutta ja huonontaa potilaiden neurologista selviytymistä [ ]. 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 Aivosähkökäyrä (EEG) Tutkimusta voidaan harkinnan mukaan käyttää osana tehohoidon multimodaalista monitorointia. Kohonneen kallonsisäisen paineen hoito Korkean kallonsisäisen paineen yksityiskohtainen tehohoitoprotokolla esitetään taustamateriaalissa. Kirurginen hoito Aivovammojen kirurginen hoito tulee kyseeseen, kun potilaalla on kallonsisäinen tilaa vievä vammamuutos (subduraali-, epiduraali- tai intraserebraalivuoto), joka aiheuttaa tajunnantason laskua tai neurologisia oireita tai löydöksiä hallitsemattoman korkea kallonsisäinen paine konservatiivisista hoidoista huolimatta. Kallonsisäiset tuoreet vammaperäiset vuodot leikataan tavallisesti kallonavauksen kautta ja leikkauksessa pyritään poistamaan ja tyrehdyttämään verenvuoto. Hallitsemattoman kallonsisäisen paineen alentamiseksi voidaan asettaa aivokammioavanne (ventrikulostooma) tai poistaa väliaikaisesti kookas kappale kallonluuta (dekompressiivinen kraniektomia). Dekompressiivinen kraniektomia vaikuttaa vähentävän kuolleisuutta selvästi, mutta samalla vakavasti vammautuneina eloon jäävien määrä lisääntyy [184, 185] B. Aivovammojen jälkitilat ja niiden tutkiminen Aivovamman diagnostiikka perustuu sekä akuutissa vaiheessa että myös myöhemmässä vaiheessa aivovammaa epäiltäessä kliinisiin tietoihin ja kuvantamislöydöksiin. Ks. kohta Aivovammojen diagnostiikka. Aivovamman varhaiseen toteamiseen ja diagnostiikkaan tulee panostaa, koska sekoittavat tekijät eivät vuosien kuluttua vammasta ole enää hallittavissa ja diagnoosi voi jäädä esitietojen puuttuessa epävarmaksi. Suurin osa aivovammoista on lieviä, ja niistä toivutaan yleensä oireettomiksi muutamassa viikossa tai kuukaudessa [48]. Hitaammin toipuvienkin ennuste on hyvä, kun oireenmukainen hoito, toipumista tukeva ohjaus ja seuranta sekä vähittäinen opiskeluun tai töihin paluu järjestetään tarpeen mukaan [186]. Alkuvaiheessa keskivaikeaksi luokitellusta aivovammasta voi aiheutua pitkittyneitä tai jopa pysyviä toimintakykyä rajoittavia oireita [187]. Vaikean aivovamman saaneen oireet voivat olla laaja-alaisia ja vaatia monialaisia tukitoimia, mutta suurin osa potilaista on kuitenkin päivittäistoimissaan itsenäisiä [188]. Aivovamman pitkäaikaisoireiden tunnistamista vaikeuttaa se, etteivät tyypilliset oireet tule esiin lyhyessä haastattelussa vaan usein vasta rasituksen (fyysinen, psyykkinen ja kognitiivinen) lisääntyessä töihin tai opiskeluun paluun jälkeen. Aivovammojen jälkitilan oirekuva painottuu tavallisimmin kognitiivisiin oireisiin, unen- ja vireystilan häiriöihin sekä tunneelämän ja käyttäytymisen muutoksiin. Vaikean aivovamman saaneiden oiretiedostus on usein puutteellista, mutta toisaalta lievän aivovamman saaneiden oireilu voi olla runsasta [189]. Kaikki keskivaikean tai sitä vaikeamman aivovamman saaneet tulisi ohjata akuuttihoidon jälkeen seurantakäynnille aivovammapoliklinikkaan tai neurologian poliklinikkaan [190, 191]. Myös lievemmän vamman saaneet voidaan ohjata erikoissairaanhoidon seurantaan, jos toipuminen pitkittyy. GOSE on suositeltavin mittari aivovammapotilaan yleisen toimintakyvyn arvioimiseksi. Sen strukturoidut haastattelukysymykset on laadittu laajentamalla alkuperäinen 5-luokkainen Glasgow Outcome Scale -asteikko [192, 193] 8-luokkaiseksi paremman objektiivisuuden ja luotettavuuden saavuttamiseksi: tietokanta/mittariversio/68/. GOSE-mittari painottuu fyysisen toimintakyvyn arviointiin. Se on usein liian Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

15 yksinkertaistettu mittari lievien aivovammojen toipumisen arviointiin. Aivovamman jälkitilaa tutkittaessa tulee huomioida myös muiden samankaltaisia oireita aiheuttavien sairauksien mahdollisuus [194]. Pelkkä päähän kohdistunut trauma ja sen jälkeen esiintyvät oireet eivät ole osoitus aivovammasta, jos alkuvaiheen diagnostiset kriteerit eivät täyty. Oireet Fyysiset oireet ja vireystilan häiriöt Fyysisistä oireista tavallisimpia ovat päänsärky ja huimaus. Päänsärky voi olla migreenityyppistä, tensionaalista tai sekamuotoista ja usein rasituksesta provosoituvaa [195]. Päänsärky on yleisintä lievempien aivovammojen jälkeen. Pitkäaikaista päänsärkyä esiintyy %:lla potilaista [196]. Huimaus voi olla kiertohuimausta (asentohuimausta), heitehuimausta tai migreenipäänsärkyyn liittyvää huimausta [197]. Tasapainovaikeuksia esiintyy suurimmalla osalla keskivaikean ja vaikean aivovamman saaneista potilaista. * Vuoden kuluttua vammasta 24 %:lla on edelleen seisomatasapainovaikeuksia [198]. Unihäiriöt ovat aivovammapotilailla erittäin yleisiä. Lisääntynyttä unentarvetta on akuuttivaiheessa lähes kaikilla ja pitkäaikaisesti noin neljäsosalla aivovammapotilaista [199, 200]. Akuuttivaiheen jälkeen tyypillisiä unihäiriöitä ovat nukahtamisen vaikeus ja katkonainen yöuni [201, 202]. Väsyvyys (engl. fatigue) ja rasituksen sietokyvyn heikentyminen ovat tavallisia ja usein pitkäkestoisia aivovamman jälkeisiä oireita [203]. Määritelmittäin väsyvyyttä esiintyy %:lla aivovammapotilaista. Väsyvyysoireiden voimakkuus ei riipu aivovamman vaikeusasteesta, ja niiden tausta on monitekijäinen [204]. Erityisesti tiedonkäsittelytoimintoihin liittyvä väsyvyys ja vireystilan vaihtelu ovat tyypillisiä [204]. Muina oireina voi olla herkkyyttä äänille tai valoärsykkeille. Hajuaistin menetys tai sen heikkeneminen on tavallinen oire otsalohkovaurioissa ja kallonpohjamurtumien yhteydessä [205]. Tähän liittyy usein makuaistin heikentyminen. Muiden aivohermojen vaurioita voi myös esiintyä [206]. Näiden oireina voi olla silmänliikuttajalihasten halvauksia, kasvojen alueen tuntopuutoksia, kasvohermohalvaus, kuulovaurioita, tasapaino-ongelmia ja nielemisvaikeuksia. Lievät kielellis-kognitiiviset sekä puhemotoriikkaan ja kommunikaatioon liittyvät häiriöt ovat aivovammapotilailla varsin yleisiä, mutta varsinainen afasia on harvinainen oire [207, 208]. Hypotalamuksen ja aivolisäkkeen vaurioista voi aiheutua hormonitoimintojen häiriöitä [209, 210]. Ks. myös kohta Keskivaikean ja vaikean aivovamman akuuttihoito. Hormonitoimintojen häiriöt ovat yleensä lieviä ja korjaantuvia, mutta krooninen hypopituitarismi on ilmeisesti aiemmin arvioitua yleisempää. Tavallisin pitempiaikainen hormonipuutos on kasvuhormonin vajaus. Keskivaikeissa ja vaikeissa vammoissa suositellaan aivolisäketoiminnan arviointia sekä akuuttivaiheessa että 6 kuukauden kuluttua vammasta [210]. Erityisesti traumaattisen lukinkalvonalaisen vuodon on todettu olevan hydrokefaluksen (ilmaantuvuus n. 12 %) kehittymisen riski [211]. Riski on suurimmillaan 2 viikon kuluessa, ja 90 % hydrokefaliatapauksista ilmenee 3 kuukauden kuluessa [212]. Tyypilliset oireet ovat kognitiivisten toimintojen heikkeneminen yhdistettynä kävelykyvyn heikkenemiseen ja virtsankarkailuun. 15

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 Keskivaikean ja vaikean aivovamman seurauksena potilaalla voi esiintyä aivovaurion sijainnin mukaan sensomotorisia halvausoireita, rakkopareesi, koordinaatiohäiriöitä, hienomotoriikan häiriöitä ja liikehäiriöitä, kuten dystoniaa ja posttraumaattista parkinsonismia sekä autonomisen hermoston häiriöitä. Vaikea aivovamma voi aiheuttaa myös spastisuutta, joka voi johtaa nivelkontraktuuriin [213]. Vaikeissa aivovammoissa posttraumaattisen epilepsian riski on jopa %, mutta lievän aivovamman jälkeen epilepsiariski ei eroa terveiden aikuisten riskistä [214, 215]. Eri aivovammatyypeistä epilepsialle altistavat erityisesti temporaalinen aivokontuusio ja kallonmurtuma [216]. Myös pitkä tajuttomuus ja akuuttivaiheen kouristuskohtaukset suurentavat posttraumaattisen epilepsian riskiä [214]. Riski on suurimmillaan ensimmäisenä vuonna aivovamman jälkeen, mutta se säilyy suurentuneena jopa yli 10 vuotta [215]. Työikäisillä lievät vammat eivät näytä suurentavan muistisairauden riskiä, mutta vakavammat vammat ovat yhteydessä dementian riskiin [217, 218]. Kognitiiviset oireet Lievissä vammoissa tyypillisiä oireita ovat prosessointinopeuden hidastuminen, tarkkaavaisuuden ongelmat ja työmuistivaikeudet [219]. Kognitiivisten oireiden toipumisennuste on hyvä [26, ]. Keskivaikeissa ja vaikeissa vammoissa yleisimmät kognitiiviset muutokset ovat toiminnan ja ajattelun hidastuminen ajattelun konkretisoituminen tai lapsenomaisuus kommunikaatiovaikeudet (esim. sanahakuisuus) muistin ja oppimisen heikkeneminen * mieleen painaminen, mielessä säilyttäminen ja mieleen palauttaminen * mahdolliset tarkkaavaisuuden säätelyn ja toiminnanohjauksen puutteet (esim. oppimisstrategian heikkenemisestä johtuva mieleen palautuksen vaikeus) toiminnanohjauksen ja tarkkaavaisuuden vaikeudet * keskittymisvaikeus, häiriytymisalttius ja heikentynyt tarkkaavaisuuden jakaminen [225] * aloitekyvyn heikentyminen * toiminnan ennakoinnin, tavoitteiden asettelun, suunnittelun ja toteutuksen kriittisen arvioinnin heikentyminen * juuttuvuus ja syrjähtely * impulsiivisuus * heikko sosiaalinen arviointikyky * oiretiedostuksen puute. Tunne-elämän ja käyttäytymisen muutokset Aivovammojen jälkitiloissa yleisiä oireita ovat ärtyisyys, unihäiriöt, väsyvyys, mielialan vaihtelu, masennus ja ahdistus [226]. Harvinaisempia, vaikeampien aivovammojen jälkitiloissa esiintyviä oireita ovat apaattisuus, kiihtyneisyys, impulsiivisuus, aggressiivisuus, estoton käytös, hypomanian tai manian oireet ja psykoottiset oireet. Mikään edellä mainituista oireista ei ole aivovammalle spesifinen, vaan samoja oireita esiintyy myös mielenterveyden häiriöissä ja osaa oireista myös psyykkisessä kuormituksessa ilman varsinaista mielenterveyden häiriötä. Diagnostisessa selvittelyssä on tärkeää muistaa, että aivovamman jälkitila ja mielenterveyden häiriö eivät sulje toisiaan pois vaan ne esiintyvät usein samanaikaisesti. Mielialahäiriöiden esiintyvyys on ilmeisesti kasvanut aivovamman jälkeen [ ] B. Jo ennen vammautumista mielialahäiriöiden esiintyvyys on todettu suureksi (23 %) [230]. Masennustilaa on todettu 31 %:lla kuukauden kuluttua aivovammasta ja 53 %:lla vammautumista seuraavien 12 kuukauden aikana [231]. Masennustilan esiintyvyys on kasvanut Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

17 myös lievän aivovamman jälkeen [227, 231]. Erotusdiagnostisia ongelmia aiheuttaa aivovamman jälkitilan ja masennustilan oireiden päällekkäisyys. Unihäiriöt, väsymys, ärtyisyys ja kognitiiviset häiriöt kuuluvat molempien tilojen oireisiin, mikä on tärkeää ottaa huomioon diagnostiikassa ja masennuskyselyiden (esimerkiksi BDI-21) tulosten tulkinnassa. Traumaperäinen stressihäiriö (posttraumatic stress disorder, PTSD) voi kehittyä, jos vammautuminen on tapahtunut poikkeuksellisen uhkaavassa tilanteessa, esimerkiksi pahoinpitelyn tai liikenneonnettomuuden yhteydessä. Usein PTSD:n diagnostiset kriteerit [232] eivät täyty vaan traumaperäisen psyykkisen oireilun ICD-10-diagnoosi on muu reaktio vaikeaan stressiin tai sopeutumishäiriö. Siviiliaineistoissa PTSD:n esiintyvyys lievän aivovamman jälkeen on ollut % [233]. PTSD:n kehittyminen vaikean aivovamman jälkeen on harvinaisempaa mutta mahdollista pitkästä posttraumaattisesta amnesiasta huolimatta [233, 234]. Aivovamman tai sen epäilyn yhteydessä PTSD:n diagnostiikka on vaativaa, sillä ärtyisyys, unihäiriöt ja keskittymisvaikeudet kuuluvat molempien tilojen oireisiin [233]. Päihteiden käyttö on yleistä aivovamman saaneilla [7, 230, 235]. Psykoosiriskin, erityisesti skitsofreniariskin, suurentumisesta aivovamman jälkeen on viitteellistä tutkimustietoa [236]. Elimellisessä mielenterveyden häiriössä aivovammalla ja sen jälkeen kehittyneellä mielenterveyden häiriöllä on ajallinen yhteys ja elimelliset tekijät ovat kliinisen arvion perusteella keskeisiä etiologiassa. Lisätietoa on tausta-aineistossa. Elimellinen persoonallisuushäiriö eli persoonallisuuden muutos voi kehittyä jopa kolmannekselle vaikean aivovamman saaneista [237] (ICD-10-kriteerit: TAULUKKO 7. Aivovammapotilaan psykiatrin arvioon ohjaamisen aiheet. Tarve selvitellä mahdollista psyykkisten tekijöiden osuutta, kun aivovammasta toipuminen on odotettua huonompaa Traumaperäisen stressihäiriön (PTSD:n) epäily Muut uudet psyykkiset oireet, joiden hoito edellyttää psykiatrin arviota Psykiatrisen hoidon uudelleen arvioinnin tarve, kun vammautuneella on ollut hoitoa vaativa mielenterveyden häiriö ennen aivovammaa Syy-yhteyteen liittyvät kysymykset, joissa psykiatrin kannanotto on tarpeen neurologin kannanoton lisäksi icd10.koti). * Sen keskeisinä piirteinä ovat esimerkiksi impulsiivisuus ja aggressiivisuus tai apaattisuus. TAULUKOSSA 7 esitetään aivovammapotilaan psykiatriseen arvioon ohjaamisen aiheet. Neuropsykologinen tutkimus ja sen indikaatiot Aivovamman diagnoosi on kliininen, eikä sitä voi tehdä neuropsykologisen tutkimuksen perusteella. Ks. kohta Diagnostiikka. Neuropsykologinen tutkimus on tärkeä, kun selvitetään kliinisesti todetun aivovamman aiheuttamien oireiden laajuutta ja arvioidaan potilaan työkykyä, kuntoutustarvetta ja toipumista. Tutkimuksen tekijällä tulee olla riittävästi osaamista aivovammapotilaiden arvioinnista Tutkimus tulee tehdä kaikille keskivaikean ja vaikean vamman saaneille ja myös lievissä vammoissa, jos kognitiiviset oireet pitkittyvät (yli 2 kuukautta). Laaja neuropsykologinen tutkimus sisältää haastattelun, havainnoinnin ja käyttäytymisen ja tunne-elämän arvioinnin lisäksi laajan tiedonkäsittelyprosessien (kognition) arvion. Eri tiedonkäsittelyn osa-alueet ovat tarkkaavuus ja keskittyminen, informaation prosessointinopeus, yleinen toiminnan ohjaus, muistitoiminnot, päättelytoiminnot, kielelliset toiminnot, visuaaliset toi- 17

18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 minnot ja motoriset toiminnot [224]. Neuropsykologisessa tutkimuksessa tulee huomioida ja kirjata myös tutkittavan motivaatio vireystila ja mahdollinen univaje merkittävät fyysiset vaivat, kuten kipu tai hengenahdistus poikkeava käyttäytyminen keskushermostoon vaikuttava lääkitys ja päihteiden käyttö kehitykselliset tekijät (esim. mahdolliset oppimisvaikeudet, kuten luki- ja tarkkaavaisuusvaikeudet) mielialatekijät. Monia aivovammojen jälkitiloille tyypillisiä muutoksia voi olla vaikea saada esille strukturoidussa tutkimustilanteessa, ja oiretiedostus voi vaikeissa vammoissa olla puutteellista, minkä vuoksi potilaan omaisten, työtovereiden tai muiden henkilöiden haastattelu vammaan liittyvien muutosten arvioimiseksi on tarpeen. Neuropsykologisen uusintatutkimuksen tarve ja kysymyksen asettelu pitää määrittää selkeästi, koska oppimisvaikutuksen vuoksi tulosten tulkinta vaikeutuu tutkimuksia toistettaessa. Pitkäaikainen seuranta ja esimerkiksi työkokeilu antavat toipumisesta usein luotettavamman kuvan kuin yksittäinen neuropsykologinen seurantatutkimuskerta. Jatkohoito ja kuntoutus Oireenmukainen hoito Aivovammapotilaan päänsäryn ja unihäiriöiden oireenmukainen hoito on tärkeää toipumisen tukemiseksi ja stressioireiden ehkäisemiseksi [238]. Keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä tulee kuitenkin käyttää harkitusti ja pienillä annoksina, sillä niiden haittavaikutukset ovat yleisiä. Päänsärky: Kroonisen päänsäryn hoito voi olla vaikeaa, sillä potilailla voi esiintyä useita päänsärkytyyppejä (migreenityyppinen, tensionaalinen ja neuropaattinen) samanaikaisesti. Lääkkeellisten hoitojen lisäksi tulee muistaa lääkkeettömät hoidot (esim. jännityspäänsärky; ks. Lääkärin tietokantojen artikkeli Jännityspäänsärky. Aivovammapotilaan päänsärkyä voidaan hoitaa tavallisilla särkylääkkeillä, kuten parasetamolilla tai tulehduskipulääkkeillä, kuuriluontoisesti. * Särkylääkkeiden jatkuvaan käyttöön liittyvän päänsäryn mahdollisuus tulee pitää mielessä oireiden pitkittyessä. Opioideja ei pidä käyttää aivovammapotilaan päänsäryn hoidossa akuutin vaiheen jälkeen [239]. Aivovammapotilaan migreenityyppisen päänsäryn hoito voidaan toteuttaa normaalin migreenin hoidon tapaan (ks. Käypä hoito -suositus Migreeni) [240]. Työryhmän kokemuksen mukaan lääkevalinnoissa kannattaa huomioida mahdollisuus hoitaa samanaikaisesti mielialaoireita (SNRI-lääkkeet, serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät) ja unihäiriöitä (trisykliset antidepressantit pienenä annoksena). Unihäiriöt: Lääkkeettömät hoidot ovat ensisijaisia unettomuuden hoidossa (ks. Käypä hoito -suositus Unettomuus) [241]. Unettomuuden lääkehoitoa käsitellään TAULUKOSSA 8. Väsyvyys: Väsyvyydestä huolimatta aivovammapotilaita tulisi kannustaa harrastamaan säännöllistä liikuntaa [204]. Lääkehoito ei näytä vaikuttavan aivovamman jälkitilaan liittyvään vireyden heikkenemiseen, mutta tutkimustieto asiasta on vähäistä [ ] C. Huimaus ja tasapainovaikeus: Yleensä huimausoireisto ja tasapainovaikeus lievittyvät, kun pystyasennossa oloa ja liikuntaa vähitellen lisätään [247]. Invalidisoivaa asentohuimausta voidaan lievittää asentohoidolla. Antikolinergisesti vaikuttavia huimauslääkityksiä ei sivuvaikutustensa vuoksi suositella. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä