YLEISANESTESIA JA SEDAATIO. Ville Pettilä, dos, vt. prof

Transkriptio

1 YLEISANESTESIA JA SEDAATIO Ville Pettilä, dos, vt. prof

2 An-esthesia = ilman tuntoa T.G. Morton - Boston 1846

3 Ensimmäinen eetterianestesia Potilaspäiväkirjoista ei löydy mitään mainintaa ensimmäisistä anestesioistamme. Kaksi ensimmaistä anestesiassa tehtyä leikkausta, Ornin suonikohjuleikkaus ja Kärkölän yläraajan exartikulaatio Tammisto, Finnanest 2006

4 Tavoitteet 1. Mitkä ovat perioperatiivisen arvion & hoidon pääperiaatteet? 2. Mitkä ovat yleisanestesian ongelmat / osakomponentit? 3. Mikä on ya/ sedaation tarve? 4. Miten yksinkertaisesti toteuttaisin ya tai sedaation? 5. Miten valvon? 6. Mitä ovat ya ja sedaation haitat/ komplikaatiot?

5 Perioperatiivisen hoidon pääperiaatteet Preoperatiivinen haastattelu aiempi sairaushistoria & lääkkeet & suunniteltu toimenpide & arvioitu komplikaatioriski = ASA-luokitus 1-5 Ilmatien arviointi Anestesiamuoto Anestesia-aineiden valinta Monitoroinnin valinta Varautuminen mahdollisiin ongelmiin Jatkohoitopaikan tarpeen arvio Postoperatiivisen hoidon, erityisesti kivunhoidon suunnittelu

6 Potilas 1 25-vuotias oikeustieteen opiskelija, nainen, aiemmin terve, umpilisäkkeen tulehdus, päivystysleikkaus 1. Mitä asioita tulisi huomioida ya ajateltaessa? 2. Mistä potilaana haluaisit varmistua?

7 Potilas 1 25-vuotias oikeustieteen opiskelija, nainen, aiemmin terve, umpilisäkkeen tulehdus, päivystysleikkaus 1. Mitä asioita tulisi huomioida ya ajateltaessa? a) Kivuttomuus = ANALGESIA b) Tiedottomuus = HYPNOOSI c) Muistamattomuus = AMNESIA 2. Mistä potilaana haluaisit varmistua? a) Yleisanestesian turvallisuus prosessi, suorittajat, valvonta b) Mahdollisimman lyhyt kesto/ ei komplikaatioita

8 Ongelmat & kombinoidun yleisanestesian ratkaisut Ahdistus Intubaation ja kirurgian aiheuttamat stressivasteet Kipu Tietoisuus Epämiellyttävät muistikuvat Lihasliikkeet /-jännitys Postoperatiivinen pahoinvointi

9 Ongelmat & kombinoidun yleisanestesian periaate Ahdistus Intubaation ja kirurgian aiheuttamat stressivasteet Kipu Rauhoittavat esilääkkeet Antikolinergi Kipulääke Puudutukset Tietoisuus Epämiellyttävät muistikuvat Lihasliikkeet /-jännitys Pahoinvointi Anestesian induktio ja ylläpito Relaksaatio Antiemeetit

10 Yleisanestesian vaiheet & vaatimukset Induktio Ylläpito Anestesian lopetus

11 Yleisanestesian vaiheet & vaatimukset Induktio Haitallisten vasteiden estäminen Optimaaliset olosuhteet toimenpiteelle Turvallinen ilmatie Nopeus Ylläpito Minimaalinen riittävä anestesia-aineiden annostelu Monitorointi Anestesian lopetus & heräämöseuranta Nopeus Riittävä lihasvoimien palautuminen & turvallinen Pahoinvoinnin estäminen & kivunhoito

12 Yleisanestesian mekanismi Tarkat vaikutusmekanismit neurotransmitteritasoilla edelleen osin avoimet Pääasiallinen laskimoanesteettien (propofoli, tiopentaali) ja inhaloitavien anesteettien (isofluraaani, sevofluraani) mekanismi on GABA-inhibition voimistuminen Myös NMDA reseptorit merkitykselliset Eri anestesia-aineilla on additiivinen ja synergistinen yhteisvaikutus

13

14 Anestesian ylläpito anestesiakaasun valinta Desfluraantaanraanraani Halo- Isoflu- N 2 O Sevoflu- Xe Kiehumispiste ( o C) Veri/kaasujakautumis-v akio Aivo/verijakautumisvakio Rasva/verijakautumis-v akio MAC (100% O 2 ) > Säilöntäaine - tymoli Metabolia-aste (%) Pysyvyys soda-limessa Pysyy Hajoaa Pysyy Pysyy Hajoaa Pysyy Alveolipitoisuuksien nousu Toipuminen Nopea Hidas Kohtalaisen nopea Erittäin Hidas Kohtalaisen nopea nopea Nopea Nopea Erittäin nopea Erittäin Nopea Erittäin nopea nopea Hengitys Hengitysteiden ärsytys Hengitysdepressio Verenkiertoelimistö Pulssi tai - 0 tai - 0 tai - Sydämen minuuttitilavuus MAP SVR Munuaistoksia metabo-liitteja Maksatoksisuus Epileptiformiset EEGmuutokset Malignin hypertermian laukaisija

15 Monitorointi ya/ sedaation aikana AINA Pulssioksimetri- SpO2 Kapnografi - Uloshengityksen CO2 käyrä Epäsuora verenpaineen mittausoskillotonometria (NIBP) EKG rytmihäiriöt, iskemia Kehon lämpötila

16 Monitorointi ya/ sedaation aikana -2 HARKINNAN MUKAAN Sivuvirtausspirometria (hengitystiepaine/ virtaukset/ FiO2) Inhalaatioanesteetit hengityskaasussa Suora valtimopainemittaus Sydämen minuuttivirtauksen mittaus / täyttöpaineet/ sekoittuneen laskimoveren happisaturaatio Sydämen ultraääni supistuvuuden, iskemian ja täyttöasteen arviointi EEG-entropiaindeksi (anestesiasyvyyden monitorointi)

17 Potilas 1 25-vuotias oikeustieteen opiskelija, nainen, aiemmin terve, umpilisäkkeen tulehdus, päivystysleikkaus 1.Ya ei puudutusta 2.iv-yhteys 3.Ilmatien suhteen ei ongelmia odotettavissa 4.Monitorointi - SpO2, EKG, NIBP, etco2 5.Gastrokirurginen & päivystysleikkaus aspiraatioriski 6.Nopea iv- induktio / riittävä relaksaatio 7.Intubaatio 8.Ya ylläpito- iv propofoli / fentanyyli, ei kaasuja 9.Extubaatio salissa, heräämön kautta osastolle 10.Kipulääkitys i.m./ po oksikoni

18 Sedaatio Mikä on yleisanestesian ja sedaation ero? Milloin sedaatiota tarvitaan? Miten (esimerkiksi) sedaation voi toteuttaa?

19

20 Sedaatio Mikä on yleisanestesian ja sedaation ( ero? = aste-ero Kevyt sedaatio = anksiolyysi Kohtalainen sedaatio = mielekäs puhevaste Syvä sedaatio = hengityksen ajoittainen riittämättömyys Ya = spontaanihengitys riittämätön, usein verenkierron tuen tarve Milloin sedaatiota tarvitaan? Miten (esimerkiksi) sedaation voi toteuttaa?

21 Sedaatio Milloin sedaatiota tarvitaan? Rauhattomuus Kipu Epämiellyttävät muistikuvat Paikallaan olo/ toimenpiteen onnistuminen Hemodynaaminen vakaus Miten (esimerkiksi) sedaation voi toteuttaa iv? Loratsepaami 0,5-2 mg Ketamiini 0,5-1 mg ei lamaa hengitystä eikä verenkiertoa, aikuisilla hallusinaatiot Dexmedetomidiini infuusiona 0,2-0,7 mikrog/kg/h ei lamaa hengitystä Kipuun fentanyyli mikrog kerrallaan pienin boluksin

22 Vakio-infuusion kesto vaikuttaa sedaation tasoon ja toipumisnopeuteen!

23 Potilas 2 65-vuotias insuliinihoitoista diabetesta ja koronaaritautia sairastava mies, jolla suoliperforaation pohjalta peritoniitti Ya laskimoanestesia, suora valtimopainemittaus, verenkierron tukena noradrenaliini-infuusio Postoperatiivisesti extubaatio, spontaanihengitys riittävä Sekava, kivulias jatkoseurannassa teho-osastolla Miten hoitaisit?

24 Liiallinen sedaatio on haitallista!

25 Tavoitteet. 1. Mitä ovat yleisanestesia (ya) ja sedaatio? 2. Mitkä ovat yleisanestesian ongelmat / osakomponentit? 3. Mikä on ya/ sedaation tarve? 4. Miten yksinkertaisesti toteuttaisin ya tai sedaation? 5. Mitä valvotaan? 6. Mitä ovat ya ja sedaation haitat/ komplikaatiot?

26

27 Research over the past two decades suggests that IV and inhaled sedatives may precipitate long-term neurocognitive injury. A& A 2011

28 Eetterisatsionimetodit, jotka nykyänsä ovat tarkoitustaan täysin vastaavia ja, voimme huoleti sanoa, yhtä yksinkertaiset kuin kloroformeeratessakin käytetyt, jaetaan tukehduttaviin ja huumaaviin. Näista on tukehduttava tavallisin ja käytetaan sitä varten n.k. Julliardin maskia. Potilaat saa nukkumaan 2 4 minuutin sisällä. Potilaat ovat välillä sinisiä ja hengitys on korisevaa. Kloroformiin tottuneesta tämä näyttää peloittavalta, mutta joka itse on jonkun kerran eetteriä käyttänyt, se kyllä pian huomaa, etta siinä ei ole mitään peloittavaa, painvastoin, niin vakuuttavat kaikki, vaikuttaa tuo omituinen hengitys opereeraajaan rauhoittavasti. Forsman A. Eetteri-narkoosista. Duodecim 1894; 10:

29 Yleisanestesian/ sedaation turvallisuus. Tärkein (75% kaikista) pelkkään anestesiaan liittyvä vaikea komplikaatio (n. 1/100,000) on hapenpuutteen aiheuttama aivovaurio FiO2 ja Sp02 mittaukset! Anestesiaan liittyvät kuolemat ovat erittäin harvinaisia alle 1/vuosi Suomessa Leikkaussalin ulkopuoliset ns. ulkopisteanestesiat lisääntyvät Potilaat sairaampia ja vanhempia Anestesia-aineita annostellaan aina VASTEEN mukaisesti TCI (target controlled infusion) tietyn laskennallisen pitoisuuden saavuttamiseksi

30 Lopuksi Pitkittyneeseen & liialliseen sedaatio tehopotilailla liittyy lisäkuolleisuutta ja hoitoaikojen pidentyminen Anestesia-aineiden vaikutusmekanismit & mahdolliset pitkäaikaiset neurokognitiiviset ongelmat tärkeä tutkimuskohde Tulevaisuudessa suljettu systeemi, jossa mitattu keskushermostovaikutus ohjaa suoraan lääkeinfuusion/ inhalaatioanesteetin pitoisuutta?