Onko aivovamman vaikeusaste arvioitavissa?

Transkriptio

1 Onko aivovamman vaikeusaste arvioitavissa? Olli Tenovuo Neurologian ja neurotraumatologian dosen4 Ylilääkäri, vastuualuejohtaja TYKS Neurotoimialue Kuntoutuksen ja aivovammojen hoidon vastuualue

2 Mitä vaikeusasteella tarkoitetaan? Kuoleman riskiä akuu4ssa vaiheessa? Akuu4n leikkaushoidon tarve8a? Akuu4n hoidon vaa4vuustasoa? Sairaalahoidon kestoa? Voin4a akuu4n hoidon pää8yessä? Työkyvyn tai toimintakyvyn palautumista? Avun tarve8a / itsenäisyy8ä? Elämän laatua?

3 Vaikeusaste kenen kannalta? Neurokirurgin? Tehohoitolääkärin? Hoitohenkilökunnan? Neurologin? Po4laan? Omaisten? Yhteiskunnan?

4 Lääke4eteellises4 hyödyllisiä käsi8eitä Akuu4n vaiheen kuolleisuus Neurokirurgisten toimenpiteiden tarve Hoidon intensitee4n tarve (ko4, ensiapu, osasto, teho) Akuu4n sairaalahoidon kesto Jatkohoitopaikka Jälki4lan vaikeusaste (= yleinen toipuminen, outcome ) Työkykyisyys

5

6 Työkaluja vaikeusasteen arvioin4in Tajunnan tason arvioin4 GCS, FOUR SCORE, Swedish Reac4on Level Pos8raumaaUsen amnesian (PTA, muis4aukko) arvioin4 Aivojen kuvantamistutkimukset (TT, MRI) Trauman vaikeusaste (Injury Severity Scale ym) Jälki4lan mi8arit (Glasgow Outcome Scale, oirekyselyt, terveyskyselyt, elämänlaatukyselyt) Hai8aluokitus

7 Vaikeusaste on subjek4ivinen käsite Suhteessa Lähtö4lanteeseen Ikään Kuvantamiseen Neurokirurgi: Toipunut hämmästy8ävän hyvin vaikeasta vammastaan, tulee itsenäises4 kävellen vastaanotolle Neurologi: Saanut vaikean aivovamman minkä seurauksena jäänyt vaikeaksi invalidisoituneeksi, laaja- alainen neuropsykologinen jälkioireisto

8 DTI ANALYSIS Quan4ta4ve tractography of uncinate fasciculi Normal Injury - reduc4on of peripheral fibers

9 Aivovamman vaikeusasteen arvioinnista Yksiseli8eistä ja ka8avaa tapaa määritellä aivovamman vaikeusaste ei ole Lievä aivovamma on 4eteellisissä julkaisuissa määritelty yli 40 eri tavalla Tavallisimpia syitä huonoon toipumiseen GCS:n mukaan lievästä vammasta on vamman luoki8uminen amnesian perusteella vähintään keskivaikeaksi

10 Kuinka tavallista on ris4riita GCS:n ja amnesian välillä? Käypä hoito suositus: n. 15 % 157 peräkkäisen lievän (GCS 13-15) vamman aineistossa 48 po4lasta (= 30.6 %) joilla PTA yli 24 h, näistä 22:lla yli viikon (= 14 %) ja 7:llä (= 4.5 %) yli kaksi viikkoa Dikmen S, Machamer J, Temkin N. Mild head injury: facts and ar4facts. J Clin Exp Neuropsychol 2001;23:

11 Oma aineisto TYKS:n neurologian poliklinikan n po4laan aineistosta satunnaisotannalla 94 po4lasta Näistä 48.9 %:lla GCS ja PTA luokiuvat vamman eri vaikeusasteeseen (GCS lievä 14-15) Ainakin kahden luokan ero 12.8 %:lla Ikä, sukupuoli, aiemmat aivovammat, onne8omuustyyppi, psykiatrinen sairaushistoria, koulutustaso, päihdehistoria tai arvioin4a sekoi8avien tekijöiden olemassaolo eivät olleet seli8äviä tekijöitä luokitusten eroamiselle

12

13

14

15 JOHTOPÄÄTÖKSET MRI: If an MRI from the first 2 8 weeks aoer a TBI is available,the depth of the lesions is associated with worse outcome. In par4cular, the presence of bilateral brainstem lesions makes the possibility of a good recovery very unlikely. CT: The presence of SAH, cisternal effacement, significant midline shio, EDH, or SDH on an acute care CT scan are all associated with worse outcomes. More specific conclusions about the implica4ons of the lesions cannot be drawn because each one individually can be associated with the full range of outcomes aoer TBI.

16 GLASGOW COMA SCORE Although providing a general idea of the severity of the injury, the GCS by itself does not yield defini4ve prognoses. This is true even when the accuracy of the GCS is increased by varying the 4ming and content of measurement. Even the most accurate of the methods did not improve accuracy enough to allow for more specific prognoses. Also, rehabilita4on professionals are ooen limited in which GCS score they have access to (and ooen don t know exactly when it was obtained). For both these reasons, it did not seem worthwhile to look more closely at the accuracy of different ways of obtaining the GCS. All of these findings are consistent with the rest of the literature (i.e., the studies that were excluded).

17 LENGTH OF COMA AND PTA The longer the dura4on of coma (as measured by the 4me to follow commands), the more likely a worse outcome. In par4cular, a dura4on of coma greater than 4 weeks makes a good recovery unlikely. The longer the dura4on of PTA, the worse the outcome. In par4cular, it is unlikely that a person will have an outcome of severe disability if the dura4on of PTA is less than 2 months. Conversely, it is unlikely a person will have a good recovery when the dura4on of PTA extends beyond 3 months.

18 AGE In pa4ents older than 65 years, the lower the admission GCS, the worse the outcome. In par4cular, older pa4ents who have sustained a severe TBI (GCS 8) are unlikely to achieve a good recovery.

19 Results from the TBIcare study Deaths Mild Moderate Severe < 1 month > 1 month Turku Cambridge % of the class 4.3 % 12.7 % 17.9 % 75 % 25 %

20 Mortality Survival rate with severe TBI (GCS 8 at arrival) Turku 22/31 = 71 % (mean age 49.5 yrs) Cambridge 65/75 = 86.7 % (mean age 39.1 yrs) Survival rate with GCS 3 at arrival Turku 13/17 = 76.5 % Cambridge 21/26 = 80.1 %

21 Outcome by severity (Turku data) From the total study popula4on GOS Dead Severe Moderate Good GCS Severe 5 % 4 % 5 % 1 % Moderate 3 % 3 % 4 % 2 % Mild 4 % 8 % 14 % 48 % By severity category GOS Dead Severe Moderate Good GCS Severe 33 % 25 % 33 % 8 % Moderate 24 % 24 % 33 % 19 % Mild 5 % 10 % 17 % 61 %

22 Outcome from GCS ND Turku Cambridge % 21 % 26 % 21 % 16 % Outcome from GCS ND Turku Cambridge % 2.3 % 5.7 % 16.1 % 22.4% 27.6 % 20.1 %

23 J Neurotrauma 2014;31:26-33 Symptomatology and func4onal outcome in mild trauma4c brain injury: results from the prospec4ve TRACK- TBI study. At 3 months aoer injury, 33% of the mtbi subjects were func4onally impaired (Glasgow Outcome Scale- Extended score 6); 22.4% of the mtbi subjects available for follow- up were s4ll below full func4onal status at 1 year aoer injury. The term "mild" con4nues to be a misnomer for this pa4ent popula4on and underscores the cri4cal need for evolving classifica4on strategies for TBI for targeted therapy.

24 Sources of clinical decision making in TBIcare Demographics Pre-injury health Injury details Clinical assessments Monitoring data Quantitative CT Quantitative EEG monitoring GFAP, UCHL-1, S100-B Genetic profiling (GWAS) Quantitative serial MRI Metabolomic analysis Detailed diagnostic profiling This project is partially funded by the European Commission under the 7th Framework Programme (FP

25 Onko siis aivovamman vaikeusaste arvioitavissa? Yleensä ei millään yksi8äisellä muu8ujalla Usean eri ennustetekijän yhdistämisellä päästään parhaaseen tulokseen Toteu8avatko ennusteet itseään? Vaikeusaste on dynaaminen eikä stabiili, se saa8aa muu8ua nopeas4 ja oleellises4

26 Olisiko meidän aika Luopua puhumasta lievistä, keskivaikeista ja vaikeista aivovammoista? Johdamme usein harhaan sekä itseämme, toisia terveydenhuollon ammaulaisia, po4laita ja omaisia. Aiheutamme usein myös korvausoikeudellisia ongelmia. Emmehän puhu lievistä, keskivaikeista ja vaikeista syövistäkään!