DEKOMPRESSIIVISEN HEMIKRANIEKTOMIAN TULOKSET OULUN YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA

Transkriptio

1 DEKOMPRESSIIVISEN HEMIKRANIEKTOMIAN TULOKSET OULUN YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA Pätsi, Pauli Syventävien opintojen tutkielma Anestesiologian ja tehohoidon klinikka Oulun Yliopisto Syyskuu 2012 Keinänen, Nina

2 OULUN YLIOPISTO Lääketieteellinen tiedekunta Lääketieteen koulutusohjelma TIIVISTELMÄ Pätsi, Pauli: Dekompressiivisen hemikraniektomian tulokset OYS:ssa Syventävien opintojen tutkielma: 38 sivua Dekompressiivisen hemikraniektomian asema konservatiiviseen hoitoon reagoimattoman kohonneen aivopaineen hoidossa on vaihdellut. Leikkauksen vaikuttavuus kuolleisuuteen on osoitettu laajalti. Sen sijaan neurologisen kuntoutumisen suhteen tulokset ovat olleet vielä kyseenalaistettavissa. Viimeisen vuosikymmenen aikana hemikraniektomialeikkausten määrä on lisääntynyt. Aiheesta on viime vuosina ilmestynyt myös laajoja kansainvälisiä tutkimuksia pidemmän aikavälin tuloksista. Tämän tutkielman tarkoituksena oli kartoittaa tutkimusjoukon koko ja koostumus, sekä kuvata kuolleisuutta ja toimintakykyä 12 kuukautta leikkauksen jälkeen. Vuosien aikana Oulun yliopistollisessa sairaalassa tehtiin dekompressiivinen hemikraniektomia 26 potilaalle. Vuosien aikana operaatio toteutettiin kolmelle potilaalle ja tämän jälkeen määrä on ollut 3-9 potilasta vuosittain. Näiden potilaiden kuntoutumista tai pitkäaikaisennustetta ei kuitenkaan ole aiemmin kokonaisuutena seurattu. Tutkielma sisältää lisäksi kirjallisuuskatsauksen dekompressiivista hemikraniektomiaa koskeviin tutkimustuloksiin. Potilashaku suoritettiin retrospektiivisesti Oulun yliopistollisen sairaalan leikkaus- ja luusiirretietokantoja apuna käyttäen. Tutkimukseen kerätyt alku-, hoito- ja loppumuuttujat kerättiin teho-osasto- ja potilastietojärjestelmien avulla. Toimintakyky arvioitiin mrs-asteikon avulla. Kaikkien leikattujen potilaiden mrs-pisteet, sairaskertomustekstien perusteella arvioituna, ennen leikkausta vaatinutta sairastumista oli 0. Seuratuista potilaista 22/25 (88%) oli elossa 12 kuukautta operaation jälkeen. Kuolleisuus 12 kuukauden kuluttua oli 3/25 (12%). Toimintakyvyn suhteen potilaista 5/25 (20%) sai mrs-pisteet 0-1 ja 13/25 (52%) sai mrs-pisteet 2-4. Jos käytetään yleisesti hyvänä pidetyn kuntoutumisen rajaa toimintakyvyn suhteen (mrs 0-3), niin 10/25 (40%) toipui hyvin. Mikäli toivotun kuntoutumisen rajana käytetään mrspisteitä 0-4 niin 18/25 (72%) ja edelleen GOS-pistein /25 (55%) tutkimuspotilaista kuntoutui vuoden kuluessa hyvin. Perustietojen, sairaalaan tulovaiheessa tai tehohoidon aikana mitattujen parametrien ja kuolleisuuden suhteen tilastollisesti merkitsevää eroa ei voitu todeta. Kontrollitietojen perusteella arvioitujen 12kk:n postoperatiivista toimintakykyä kuvaavat mrs- ja GOS-pisteet sen sijaan korreloivat positiivisesti teho-osastolta poistumishetken elintoimintahäiriöiden vaikeusastetta kuvaavien SOFA-pisteiden kanssa. Muiden muuttujien merkitsevää korrelaatiota 12kk:n postoperatiiviseen toimintakykyarvioon ei voitu todeta. Avainsanat: dekompressiivinen hemikraniektomia

3 SISÄLTÖ 1. JOHDANTO 1 2. DEKOMPRESSIIVISEN HEMIKRANIEKTOMIAN TULOKSET Dekompressiivisen hemikraniektomian tulokset aivoinfarktipotilailla Satunnaistetut monikeskustutkimukset aivoinfarktipotilaiden hoidosta Varhain satunnaistettujen potilaiden tulokset Myöhään satunnaistettujen potilaiden tulokset Tutkimustulokset yli 60-vuotiailla Dekompressiivinen hemikraniektomia traumapotilailla Satunnaistettu monikeskustutkimus traumapotilailla Post-traumaattisen aivoinfarktin hoito Lasten traumaattisissa aivovammoissa Dekompressiivinen hemikraniektomia muilla potilailla Subaraknoidaalivuodon hoidossa Vaikean sinustromboosin hoidossa Hemikraniektomiapotilaiden tyytyväisyys hoitoon DEKOMPRESSIIVISEN HEMIKRANIEKTOMIAN TULOKSET OULUN YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA Tutkimuksen tausta, tarkoitus ja tutkimusongelmat Tutkimusmenetelmät Potilastutkimuksen toteutus 23

4 3.3. Tutkimustulokset Tutkimusjoukon muuttujat ennen dekompressiivista hemikraniektomiaa Tutkimusjoukon muuttujat (postoperatiivisen) tehohoidon aikana Kuolleisuus ja toimintakyky vuoden kuluttua leikkauksesta POHDINTA 32 LÄHDELUETTELO 36

5 1. JOHDANTO Ihmisen aivot painavat g. Kallonsisäisestä tilavuudesta aivot täyttävät noin 85%, aivo-selkäydinneste noin 10% ja veri noin 5%. Tilavuutta rajoittavat pääosin luiset rakenteet, sekä aivokalvot. Normaali kallonsisäinen paine (ICP, intracranial pressure) on alle 10 elohopeamillimetriä (mmhg). Kallonsisäinen paine kasvaa, kun jokin tekijä aiheuttaa laajentumista tässä tilassa. Syitä tilaa vaativaan prosessiin ovat esimerkiksi kasvaimet, paiseet, hematoomat ja verisuonten tromboosit eli tukkeumat. Kompensaatiomekanismit pyrkivät pitämään aivopaineen vakiona, mutta mekanismien kompensaatiokyvyn loppuessa aivopaineen nousu noudattaa logaritmisesti nousevaa käyrää (Winn 2004). Akuutisti kehittynyt kohonnut aivopaine voi kehittyä tästä syystä nopeasti henkeä uhkaavaksi tilaksi. Aivopaineen nousun merkkejä ovat pahoinvointi, päänsärky ja neurologiset puutosoireet sekä tajunnantason lasku. Kohonneen aivopaineen on useissa tutkimuksissa osoitettu viittaavan huonompaan ennusteeseen ja traumaattisissa aivopaineen nousuissa on kuolleisuuden todettu korreloivan kohoavaan aivopaineeseen (Winn 2004). Aivokudoksen puristuessa (hernioituessa) kolmannen aivohermon puristuminen johtaa mustuaisten laajenemiseen ja valojäykkyyteen. Herniaation edetessä aivorunkoheijasteet sammuvat ja potilas kuolee (aivokuolema). Kohonneen aivopaineen hoitotavoite on yleisesti alle elohopeamillimetriä (mmhg). Sen konservatiiviseen hoitoon kuuluvat hyvä sedaatio ja kivunhoito, asentohoito, osmoterapia, normoventilaatio, mekaaniset menetelmät, riittävän aivoperfuusion ylläpitäminen ja potilaan lämpötilan kontrollointi. Sedaatio ja kivunhoito toteutetaan tavallisesti propofolin ja opiaatin yhdistelmällä. Tarvittaessa sitä voidaan syventää barbituraatilla tai bentsodiatsepiinilla. Osmoterapia toteutetaan mannitolilla tai tehokkaammalla hypertonisella keittosuolaliuoksella. Päänasentohoito tarkoittaa pään kohoasentoa suorassa ilman kiertoja tai jyrkkiä fleksioita. Lisäksi normokapnia tai lievä hyperventilaatio alentavat aivopainetta (Winn 2004). Muut hoidon tavoitteet ovat normotermia tai lievä hypotermia, joka saavutetaan tarvittaessa mekaanisesti jäähdyttämällä. Normoglykemia turvataan tarvittaessa insuliinihoidolla sekä elektrolyyttitasapaino korjataan. Erityisesti haitallista hyponatremiaa vältetään. Aivokudoksen perfuusiopainetta pidetään tarvittaessa yllä noradrenaliini-infuusion avulla. (Öhman ja Randell 2010)

6 Aivopainetta voidaan laskea mekaanisesti ventrikulostomiadreenin avulla, jolloin aivokammioon laitetun dreenin kautta lasketaan aivoselkäydinnestettä toivotun kallonsisäisen paineen saavuttamiseksi. Konservatiiviselle hoidolle reagoimattomassa intrakraniellissa hypertensiossa on viimeisten vuosikymmenten aikana käytetty dekompressiivista hemikraniektomiaa, jossa pohjimmiltaan on kyse aivopaineen laskemisesta ympäröivää luuta mahdollisimman paljon poistamalla. Tällöin aivokudos pääsee turpoamaan ja aivokudoksen sisäinen paine laskee. Yleisimmin dekompressiivisen hemikraniektomialeikkauksessa luuta poistetaan temporaali-, parietaali- ja okkipitaalialueilta yhtenä suurena lamboena. Tutkimuksissa on usein käytetty riittävän luulamboen poistamisen minimihalkaisija 12cm. Tilanteen vakavuudesta ja laajuudesta riippuen lamboe poistetaan joko uni- tai bilateraalisesti. Dekompressiivista hemikraniektomiaa on käytetty aivopaineen hoidossa ikään kuin viimeisenä vaihtoehtona ja sen asema akuutin vaiheen hoitona on vaihdellut vuosikymmenien ajan. Kuvantamis- ja monitorointimahdollisuuksien kehityttyä viimeisten vuosikymmenten aikana on myös dekompressiivisen hemikraniektomian mahdollisuuksiin jälleen kiinnitetty enemmän huomiota. Tilat, joihin liittyy nopeasti kohonnut aivopaine ja joita ei aiemmin mainituin konservatiivisin hoitokeinoin saada aivopaineen osalta hallintaan, ovat potentiaalisesti hoidettavissa dekompressioleikkauksen avulla. Eniten tutkimusnäyttöä ja kokemusta kansainvälisesti on malignin aivoinfarktin, traumaattisten aivovammojen ja aivoverenvuotopotilaiden hoidosta. Operatiivisen hoidon tavoitteena on kuitenkin hengenpelastavan vaikutuksen ohella parantaa potilaiden neurologista toipumista. Kansainvälisten kokemusten myötä potilaiden selviytymisestä ja neurologisesta kuntoutumisesta leikkauksen jälkeen on saatu rohkaisevia tuloksia. Sen sijaan huolenaiheena on ollut mm. dekompression sallima aivokudoksen liiallinen venyttyminen (tissue shift), joka voi johtaa pysyviin aksonivaurioihin. Lisäksi suurena kysymyksenä ja eettisenäkin ongelmana on, kuka todella hyötyy tästä massiivisesta operaatiosta. Viitteitä eri-ikäisten potilasryhmien välisistä eroista hyödyn suhteen on jo saatukin, mutta neurologisen kuntoutumisen pitkäaikaistulokset ja oikea potilasvalinta vaatii vielä jatkotutkimuksia. Kansainvälisten tutkimustulosten ollessa rohkaisevia, operaatioita on tehty yhä enemmän viime vuosina myös Suomessa. Operaation indikaationa on edelleen käytetty aivopaineen nousua, joka ei ole ollut hallittavissa perinteisin hoidoin. Oulun Yliopistollisessa Sairaalassa tehtiin vuosien aikana yhteensä 26 dekompressiivista hemikraniektomiaa, joista 21 tehtiin vuosien aikana.

7 Oulun yliopistollisen sairaalan dekompressiivisen hemikraniektomian potilasvalinta perustuu aiempiin tutkimustuloksiin ja erityisesti niissä heikkoon lopputulokseen johtaneisiin tekijöihin. Kontraindikaatioina on toimenpiteelle pidetty laajoja ja valojäykkiä pupilleja, merkittävää kontralateraalista aivotapahtumaa (aiempi tai tuore), tilaa ottavaa aivoinfarktin hemorragisoitumista, alle kolmen vuoden oletettavissa olevan eliniän ennustetta (muu syy), korjaamatonta koagulopatiaa ja yli 60 vuoden ikää. (Tetri 2009) Tämän tutkielman tarkoituksena on selvittää hoidettujen hemikraniektomiapotilaiden kuolleisuus ja toimintakyky vuosi toimenpiteen jälkeen. Tietojen kerääminen on suoritettu retrospektiivisesti potilastietojärjestelmiä ja luusiirrerekisteriä käyttäen. Tutkielman tulosten avulla pyritään tarjoamaan operoiville neurokirurgeille ja tehohoitoyksiköille tietoa leikattujen potilaiden pidemmän aikavälin tuloksista eri potilasryhmissä. 2. DEKOMPRESSIIVISEN HEMIKRANIEKTOMIAN TULOKSET Siirryttäessä uudelle vuosituhannelle ajateltiin, että dekompressiivinen hemikraniektomia saattaisi johtaa pienempään kuolleisuuteen vakavissa aivopainetta kohottavissa prosesseissa, kuten malignissa keskimmäisen aivovaltimon infarkteissa (MCA, middle cerebral artery). Tähän maligniin media- tai maligniin aivoinfarkti -syndroomaan, jossa tyypillisesti laajaalainen keskimmäisen aivovaltimon infarktaatio aiheuttaa toispuolihalvauksen, jäykistyneen mustuaisen ja pään deviaation alle 48 tunnissa, liittyy jopa 80% kuolleisuus (Berrouschot ym. 1998). Sen sijaan etiologiasta riippumatta tavalliseksi luokitellun aivoinfarktin jälkeen kuolleisuus nuorilla aikuisilla (15-49-vuotiailla), 12 kuukautta infarktin jälkeen konservatiivisesti hoidettuna, on kotimaisessa aineistossa 4,7% (Putaala ym. 2009). Malignin aivoinfarkti-syndroomaa esiintyy 10-15% kaikista aivoinfarkteista (Berrouschot ym. 1998). Korkean kuolleisuuden vuoksi etsittiin keinoja parempien hoitotuloksien saavuttamiseksi. Yhtenä vaihtoehtona esille keskustelussa nousi jo maailmansodista saakka kiistelty dekompressiivinen hemikraniektomia, jota alettiin jälleen tutkia potentiaalisesti hengenpelastavana hoitona. 3

8 2.1. Dekompressiivinen hemikraniektomian tulokset aivoinfarktipotilailla Ensimmäiset tutkimustulokset 1990-luvun lopulla julkaistussa 63 potilaan aineistossa olivat rohkaisevia. Tutkimukseen hyväksyttiin potilaat, joilla ilmaantui nopeasti infarktaation alusta malignin aivoinfarkti-syndrooman löydökset. Potilaat jaettiin kahteen eri ryhmään riippuen siitä kuinka nopeasti operatiivinen hoito annettiin. Potilaista 31 päätyi leikkaukseen keskimäärin 21 tunnissa. Sen sijaan 32 potilasta toisessa ryhmässä leikattiin keskimäärin 39 tunnin kuluttua kliinisten oireiden ilmaannuttua. Selviytyjiä oli kokonaisuudessaan 47 (73%) henkilöä. Nopeammin operaatioon päätyneessä ryhmässä kuolleisuus oli 5/31 (16%) ja myöhemmin operoitujen ryhmässä 11/32 (34,4%). (Schwab ym. 1998) Vuonna 2001 Holtkamp ym. tutkivat hemikraniektomian ennustetta erityisesti yli 55- vuotiailla. Tutkimuksessa oli mukana 24 potilasta, jotka sairastivat malignia aivoinfarktisyndroomaa. Kaikki potilaat hoidettiin parhaan tunnetun konservatiivisen menetelmän mukaisesti. Heistä 12 leikattiin ennen herniaatiomerkkejä, keskimäärin 42 tuntia oireiden ilmaantumisesta. Konservatiivisesti hoidetussa ryhmässä kuolleisuus oli muutaman päivän aikana 9/12 (75%) herniaation johdosta. Operoidussa ryhmässä kokonaiskuolleisuus oli 4/12 (33%). Yksi potilas menehtyi herniaation vuoksi. Operaation jälkeen selvinneiden kuntoutuminen oli kuitenkin vaatimatonta. Yhdenkään potilaan Modified Rankin Scalen (mrs) (Bonita ym. 1988,Taulukko 1), mukaiset toimintakykypisteet eivät olleet alle 4. Näin ollen potilaista ei käytännöllisesti katsoen yksikään kuntoutunut enää itsenäisesti pärjääväksi. 4

9 Taulukko 1. Modified Rankin Scale (mrs). (Bonita ym. 1988) MODIFIED RANKIN SCALE: Score Description 0 No symptoms at all 1 No significant disability despite symptoms; able to carry out all usual duties and activities 2 Slight disability; unable to carry out all previous activities, but able to look after own affairs without assistance 3 Moderate disability; requiring some help, but able to walk without assistance 4 Moderately severe disability; unable to walk without assistance and unable to attend to own bodily needs without assistance 5 Severe disability; bedridden, incontinent and requiring constant nursing care and attention 6 Dead TOTAL (0 6): Aiemmat tutkimukset viittasivat siihen, että suhteellisen nuorelle potilaalle nopeasti oireiden alun jälkeen suoritettu dekompressiivinen hemikraniektomia olisi kuolleisuutta vähentävä ja kenties toipumistakin edistävä toimenpide. Tästä syystä operaatioita alettiin tehdä kansainvälisesti aiempaa innokkaammin ja aiheeseen liittyviä pieniä tutkimuksia ilmestyi vaihtelevin tuloksin. Sveitsissä suoritettiin monikeskustutkimus kolmessa sairaalassa, jossa operoitiin yhteensä 28 potilasta. Tutkimukseen hyväksytyillä potilailla oli tietokonetomografiassa (CT) todettu yli 2/3 käsittävä MCA-suonitus-alueen infarktaatio. Potilaiden keskimääräinen ikä oli 51 vuotta ja heidän keskimääräinen Glasgow Coma Scale (GCS) pisteytys oli 10,6 ennen operaatiota. Potilaista 13 operoitiin alle vuorokausi oireiden alusta. Kokonaiskuolleisuus keskimäärin 22 kuukauden seuranta-ajan jälkeen oli 17% (5/28). Alle vuorokaudessa leikattujen kuolleisuus oli 7% verrattuna myöhään operoitujen 28% kuolleisuuteen. Keskimääräinen mrs-pistemäärä seuranta-ajan jälkeen oli 4,0. Varhain tai myöhään leikattujen potilaiden välillä ei todettu toimintakyvyn suhteen merkitseviä eroja. (Fandino ym. 2004) Vuonna 2004 Uhl ym. julkaisivat retrospektiivisen analyysin kahdeksan neurokirurgisen klinikan hoitotuloksista aivoinfarktipotilailla dekompressioleikkauksen jälkeen. Halkaisijaltaan nämä dekompressiosiirteet olivat 12-14cm, joten hemikraniektomian yleisesti hyväksy toimenpiteen laajuus täyttyi erilaisesta termistä huolimatta. Tulokset ja ennusteeseen vaikuttavat tekijät tukivat aiempia julkaisuja dekompressioleikkauksen vaikuttavuudesta (Schwab ym. 5

10 1998, Holtkamp ym. 2001). Tutkimuksen 188 potilaan keskimääräinen ikä oli 57 vuotta, sairaalaan saapuessa GCS-pisteet olivat keskimäärin 11 ja ennen operaatiota 8. Konservatiivista aivopaineen hoitoa annettiin keskimäärin 27 tuntia (2-240 tuntia) ennen operaatiota. Neljän potilaan kohdalla jouduttiin uusintaleikkaukseen komplikaation vuoksi. Uusintaleikkaukseen johtaneet komplikaatiot olivat epiduraalihematooma, paheneva turvotus ja haavainfektio. Kokonaiskuolleisuus vuosi operaation jälkeen oli 43,8%. Tietokoneavusteisessa analyysissä huonompaan ennusteeseen johtavina tekijöinä olivat korkea ikä ja pidempi aikaväli oireiden alusta operaatioon. Merkitsevää eroa ei sen sijaan löydetty mm. GCS-pisteiden, sukupuolen tai vahingoittuneen aivopuoliskon suhteen. Analyysissa ennustetta arvioitiin Glascow Outcome Scale-toimintakyky-asteikon (GOS) mukaisesti. Hyvän tai tyydyttävän (GOS>3) toimintakyvyn saavutti alle 50-vuotiaiden ryhmässä 34,9% ja vastaavasti yli 50-vuotiaista ainoastaan 12,0%. Alla taulukossa 2 vapaasti suomennettuna alkuperäinen GOS-taulukko (Jennett ja Bond 1975). Taulukko 2. Glasgow Outcome Scale (GOS) vapaasti suomennettuna. (Jennett ja Bond 1975) GLASGOW OUTCOME SCALE (GOS) PISTEET TOIMINTAKYKY 1 Kuolema (death) 2 Vegetatiivinen tila (persistent vegetative state) 3 4 Välttävä, riippuvainen toisten päivittäisestä avusta (severe disability, conscious but disabled) Tyydyttävä, itsenäiseen päivittäistoimintaan kykenevä toiminnallisista rajoitteistaan huolimatta (moderate disability, disabled but independent) 5 Hyvä (Good recovery, minor deficits) 6

11 Satunnaistetut monikeskustutkimukset aivoinfarktipotilaiden hoidosta Aiemmin mainittujen ja monien muiden vaihtelevan kokoisten tutkimusten jälkeen aloitettiin muutamissa Euroopan maissa kansallisia satunnaistettuja monikeskustutkimuksia, joista julkaistiin meta-analyysi Lancet Neurologyssa vuonna Tällöin ranskalainen hemikraniektomiatutkimus, DEcopressive Craniectomy In MALignant middle cerebral artery infarcts (DECIMAL), oli jo keskeytetty hitaan aineiston kertymisen sekä kuolleisuuden suhteen ilmenneiden ryhmien välisen merkitsevän eron vuoksi. Samoin saksalainen tutkimus, DEcompressive Surgery for the Treatment of malignant INfarction of the middle cerebral artery (DESTINY), keskeytyi operaatioryhmässä merkittävästi alemman kuolleisuuden vuoksi. Hollantilaisten tutkimus, Hemicraniectomy After Middle cerebral artery infarction with Lifethreatening Edema Trial (HAMLET), sen sijaan jatkui vielä meta-analyysin julkaisun aikaan. Näissä kaikissa tutkimuksissa ensisijaisena outcome-tuloksena käytettiin mrs-pisteitä toimintakykyarvioon puoli vuotta (6kk) operaation jälkeen. (Vahedi ym. 2007) Jokaisessa tutkimuksessa sisäänottokriteerinä oli MCA-suonitusalueen yli 50%:n infarkti, joka todettiin magneetti- tai tietokonekuvauksella. Suurin ero sisäänottokriteereissä ja tutkimusasettelussa oli kuitenkin aikaikkuna infarktin oireiden alusta toimenpiteen alkuun. DECIMAL-tutkimuksessa leikkaus suoritettiin 30 tunnissa, DESTINY-tutkimuksessa 36 tunnissa ja HAMLET-tutkimuksessa 99 tunnissa. Kaikissa tutkimuksissa hemikraniektomian vähimmäislaajuus oli 12 senttimetriä, eikä infarktoitunutta kudosta poistettu leikkauksessa. Aivoturvotusta laskevaa lääkitystä ei käytetty leikkauksen jälkeen rutiininomaisesti. (Vahedi ym. 2007) Varhain satunnaistettujen potilaiden tulokset Vahedin ym. meta-analyysiin hyväksyttiin mukaan kaikki DECIMALin 38 potilasta, DES- TINYn 32 potilasta ja HAMLETin 23 potilasta, joille tehtiin satunnaistaminen dekompressiooperaatioon viimeistään 45 tuntia infarktioireiden alun jälkeen. Siirto konservatiivisesta ryhmästä operaatioryhmään tapahtui ainoastaan yhden potilaan kohdalla DESTINY- aineistossa. 7

12 Analyysin mukaan kaikissa kolmessa tutkimuksessa todettiin selviytymisprosentin olevan suurempi operoitujen potilaiden ryhmässä. Konservatiivisesti hoidetuista potilaista menehtyi vuoden (12 kk) seurannan aikana 31/42 (71%), kun operoitujen potilaiden kuolleisuus oli 11/51:stä (22%). Yleisesti tyydyttävän toimintakyvyn mittarina pidetään mrs-pisteitä 0-3. Tässä analyysissä rajana pidettiin 0-4. Menettelyä perusteltiin meta-analyysin pohdinnassa sillä, että laaja-alaisen aivoinfarktin aiheuttama vammautuminen on joka tapauksessa iso toimintakykyä rajoittava tekijä. Tästä huolimatta operoitujen potilaiden todennäköisyys saavuttaa mrs-pisteet 0-3 kaksinkertaistui ja edelleen mrs-pisteet 0-4 yli kymmenkertaistui. (Vahedi ym. 2007) Aineistossa on huomioitava se, että aiempien kontrolloimattomien tutkimustulosten perusteella yli 60-vuotiaat jätettiin tutkimusten ulkopuolelle. Tästä huolimatta kaikissa tutkimuksiin otettujen potilaiden muodostamissa alaryhmissä todettiin leikkaushoidon paremmuus tilastollisesti merkittäväksi konservatiivisen hoidon saaneisiin verrattuna. Tilastollisessa arviossa käytetyt ryhmät jaettiin alle ja yli 50-vuotiaisiin, afaattisiin ja ei-afaattisiin sekä potilaisiin, jotka satunnaistettiin leikkaushoitoon alle ja yli 24 tuntia oireiden alusta. (Vahedi ym. 2007) HAMLET-tutkimuksen päätyttyä, paljon kaivattu julkaisu koskien myöhään (yli 48 tuntia) infarktioireiden alusta satunnaistettujen potilaiden leikkaushoidon tuloksia. Tutkimuspotilaat jaettiin iän perusteella alle ja yli 50-vuotiaat. Satunnaistamisaika alle 48 tuntia tai enemmän. Lisäksi potilasryhmät jaettiin afaattisiin ja ei-afaattisiin. Tutkimus keskeytettiin, koska suunnitellullakaan tutkimusotoksella ei vaikuttanut nähtävän merkittävää eroa operoitujen ja verrokkien mrs-pisteiden välillä 12 kuukauden jälkeen. Lopulta tutkimukseen otettiin 64 potilasta, joista 32 operoitiin ja 32 osallistui konservatiiviseen verrokkiryhmään. Siirtoja ryhmien välillä ei tullut ja seurantaprosentti muuttujien suhteen oli 12 kuukauden jälkeen 100%. (Hofmeijer ym. 2009) Tutkimuksen analysoinnissa käytettiin tyydyttävän toimintakyvyn rajana mrs-pisteitä 0-4. Näillä kriteereillä arvioituna leikattujen ja konservatiivisesti hoidettujen potilaiden välillä ei voitu osoittaa tilastollisesti merkittävää eroa hoidon tuloksissa. Sen sijaan kuolleisuus oli 5/32 (16%) leikattujen ryhmässä ja verrokkiryhmässä 18/32 (56%) kahden viikon seurannassa. Molemmissa ryhmissä kaikkien alle kahdessa viikossa menehtyneiden potilaiden kuolinsyynä oli transtentoriaalinen herniaatio. Tämän jälkeen leikatuista menehtyi toisiin kuolinsyihin kaksi potilasta ja verrokkiryhmästä yksi potilas. Yhden potilaan kohdalla tarvittiin uusinta- 8

13 operaatiota epiduraalihematooman vuoksi, mutta tällä ei katsottu olevan vaikutusta toimintakykyarvioon. Lisäksi kaksi potilasta kärsi aivo-selkäydinnestevuodosta ja yksi potilas kärsi epileptisistä oireista, jotka hoituivat lääkityksin. (Hofmeijer ym. 2009) Myöhään satunnaistettujen potilaiden tulokset Kuten jo aiemmassa meta-analyysissä osoitettiin, ennen 48 tuntia (keskimäärin 31 tuntia) oireiden alusta leikatut potilaat hyötyivät operaatiosta paremman keskimääräisen toimintakyvyn ja pienemmän kuolleisuuden vuoksi (Vahedi ym. 2007). Sen sijaan yli 48 tuntia (48-99 tuntia) oireiden alusta leikattujen potilaiden kesken ei mainituissa alaryhmissä pystytty havaitsemaan merkitseviä eroja leikkauksella hoidettujen ja konservatiivisesti hoidettujen potilaiden välillä elämänlaatumuuttujilla mitaten (Hofmeijer ym. 2009). Yli 48 tuntia oireiden alkamisen jälkeen satunnaistetuista leikatuista potilaista mrs-pisteet 4-6 sai 8/11 (73%) ja verrokeista 10/14 (71%). Vastaavat kuolleisuudet tässä vertailussa olivat 3/11 (27%) ja 5/14 (36%). On kuitenkin muistettava, että tutkimuksen 64 potilaasta leikkausja verrokkiryhmien kesken todettiin merkittävä ero kuolleisuudessa 7/32 (22%) vs. 19/32 (59%). Samalla tutkimuksessa todettiin myös alaryhmien välisessä vertailussa vuotiaiden ryhmien välillä merkittävä ero kuolleisuudessa. Leikattujen ryhmässä kuolleisuus vuotiaiden ryhmässä oli 1/16 (6%) ja verrokkiryhmässä 6/10 (60%). (Hofmeijer ym. 2009) Aiemmissa tutkimuksissa yli 50 vuoden ikää on pidetty huonon ennusteen yhtenä tekijänä (Schwab ym. 1998, Holtkamp ym. 2001, Uhl ym. 2004), aiemman meta-analyysin mukaan kyseinen ikäryhmä voi hyötyä leikkaushoidosta (Vahedi ym. 2007). Samassa julkaisussa päivitettiin aiempaan meta-analyysiin (Vahedi ym. 2007) mukaan HAMLET-tutkimuksen lopulliset tulokset, jolloin nähtiin kokonaisuutena leikkaushoidon johtavan parempaan keskimääräiseen toimintakykyyn ja pienempään kuolleisuuteen (Hofmeijer ym. 2009). Toimintakykyä kuvaavat mrs-pistevertailut on esitetty kuvassa 1. 9

14 Kuva 1. Toimintakyky 12kk:n jälkeen DECIMAL-, DESTINY- ja HAMLET-tutkimuksissa, vertailtuna leikkauksella ja konservatiivisesti hoidettujen kesken. (Hofmeijer ym. 2009) Edellä olevan kokonaisaineiston mukaisesti laskettu number needed to treat -luvuksi (NNTluku) saadaan alle 48 tuntia oireiden alusta leikatuilla potilailla 6, jotta mrs-pisteet olisivat alle 4. NNT-luku mrs-pisteille 5-6 on 2, samoin yhden kuoleman ehkäisemiseksi tarvittava NNT-luku on 2. (Hofmeijer ym. 2009) Edellä esiteltyjen tutkimustulosten perusteella dekompressiivista hemikraniektomiaa on maailman laajuisesti käytetty malignia aivoinfarkti-syndroomaa sairastavilla alle 60-vuotiailla potilailla. On julkaistu muutamia pieniä tutkimuksia, joissa edellä oleviin tuloksiin pohjautuviin ennustetekijöihin nojaten on tarjottu potilaille mahdollisuutta valita hemikraniektomia tai konservatiivinen hoito. Potilasta tai asiasta päättänyttä omaista informoitiin aiemmista tuloksista ja leikkausriskeistä. Intiassa vuosina suoritetussa tutkimuksessa 12 potilasta operoitiin ja verrokkiryhmän muodostivat operaatiosta kieltäytyneet 12 potilasta, jotka saivat yksilöllisesti parhaaksi katsottua konservatiivista hoitoa. Tässä tutkimuksessa 12 kuukauden seurannassa kuolleisuus oli matala, leikatuista 2/12 (16,7%) ja konservatiivisesti hoidetuista 3/12 (25%) menehtyi. Sen sijaan operoiduista 50% ja konservatiivisesti hoidetuista 22% saivat 10

15 vuoden kohdalla mrs-pisteet 1-3. Tilastollisesti ero ei ollut merkittävä. Lisäksi operoitujen potilaiden ryhmässä raportoitiin vähemmän masennuksen oireita 12 kuukauden seurannan jälkeen. (Nizami ym. 2012) Tutkimustulokset yli 60-vuotiailla Viime vuosina on ilmestynyt muutamia julkaisuja selkeästi aiempaa vanhempien potilasryhmien hemikraniektomian tuloksista. Tutkimusten loppupäätelmät ja tulokset ovat vaihdelleet, josta esimerkkinä helmikuussa 2011 julkaistut Controversies in Stroke -palstan artikkelit. Tässä Jüttler ja Hacke (2011) julkaisivat artikkelin, jonka mukaan myös ikäihmisten kohdalla nähdään toimintakyvyn paranemista leikkaushoidon ansiosta. Artikkelissa viitataan (Holtkamp ym ja Uhl ym. 2004) tutkimustuloksiin, joissa osa potilaista on yli 60-vuotiaita. Kirjoittajien mukaan yli 60-vuotiailla potilailla on nähtävissä selkeästi pienempi kuolleisuus ja mahdollisuus parempaan toimintakykyyn, vaikkakin keskimäärin tulokset ovat nuorempia ikäluokkia heikommat. Tilastollista analyysia näiden tulosten yhdistämiseksi he eivät esitä, vaan toteavat leikkauspäätösten tai leikkaamatta jättämispäätösten olevan tieteellisesti tutkimattomalla pohjalla. Sen sijaan vastakkaisen mielipiteen esittävässä artikkelissa, käytetään perusteluna asiaa koskevien review-artikkeleiden tuloksia. Artikkelin kirjoittajien mukaan kuolleisuus pienenee, mutta hyvään toimintakykyyn päästään yli 60-vuotiaiden ryhmässä vain alle 10% tapauksista. He toteavat myös, ettei riittävää tieteellistä näyttöä leikkaushoidon tuloksista ole eikä täten invasiivisia hoitoja tulisi suorittaa yli 60-vuotiaille. (van der Worp ja Kappelle 2011) Kiinassa tehdyssä satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa pyrittiin selvittämään dekompressiivisen hoidon hyödyt eri ikäryhmissä. Tutkimusaineiston potilaat olivat18-80-vuotiaita ja mediaani-ikä (47 potilasta) oli 64 vuotta. 29 potilasta oli yli 60-vuotiaita ja heidän mediaani-ikänsä oli 69 vuotta. 24 (16/24 yli 60-v.) potilasta leikattiin alle 48 tuntia infarktioireiden alusta ja 23 (13/23 yli 60-v.) potilasta sai konservatiivista hoitoa saman tieteellisen protokollan mukaan kuin DESTINY- ja HAMLET-tutkimuksissa. Toimintakykymittarina käytettiin 6kk ja 12kk kohdalla mrs-pisteitä. Kuolleisuus operoitujen ja konservatiivisesti hoidettujen ryhmien kesken oli 3/24 (12,5%) vs. 14/23 (16,7%) 6kk jälkeen. Vuoden jälkeen tarkasteltuna 11

16 vastaavat luvut olivat: 4/24 (16,7%) vs. 16/23 (69,6%). Toimintakykyarviossa 6kk kohdalla operoiduista 8/24 (33,3%) sai 5-6 mrs-pistettä ja konservatiivisesti hoidettujen ryhmässä 19/23 (82,6%). Vuoden kohdalla vastaavat luvut olivat 6/24 (25%) ja 20/23 (87%). Tarkasteltaessa mrs-pisteitä alle 4, nähtiin ryhmien välillä vastaavan suuntainen ilmiö, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkittävä. Sen sijaan yli 60-vuotiailla leikatuilla potilailla mrs-pisteet 5-6 sai 5/16 (31,2%) ja konservatiivisesti hoidetuista 12/13 (92,3%) 6 kuukauden kohdalla. Vuoden jälkeen vastaavat luvut olivat: 6/16 (37,5%) ja 13/13 (100%). Vertailtaessa mrs-pisteet 4-6 saaneita, tilanne tasoittuu huomattavasti. Operoiduista potilaista 14/16 (87,5%) sai pisteet 4-6. Näistä 9/16 (56,3%) yli 60-vuotiaista leikatuista sai mrs-luokituksessa 4 pistettä ja 2/16 (12,5%) sai mrs-pisteet 1-3. Tutkijat pitävät löydöstä selkeänä osoituksena siitä, että myös yli 60-vuotiaiden malignia aivoinfarktia sairastavien kohdalla dekompressiivinen hemikraniektomia ei ole vasta-aiheinen hoito, vaan mahdollisesti tehokas myös pidemmän välin ennusteen parantuessa. (Zhao ym. 2012) Edellä mainittujen viimeisimpien artikkeleiden kirjoittajat kaipaavat kuitenkin vielä selkeästi lisänäyttöä yli 60-vuotiaiden toimintakyvystä hemikraniektomian jälkeen (Jüttler ja Hacke 2011, van der Worp ja Kappelle 2011, Zhao ym. 2012). Tästä odotetaan lisäinformaatiota, kun aiempaa vanhempaa potilasotosta käsittelevän DESTINY II-tutkimuksen tulokset julkaistaan. Vastikään julkaistiin myös systemaattinen katsausartikkeli, jossa havaittiin vahva korrelaatio iän ja heikkenevän toimintakykyennusteen suhteen (McKenna ym. 2012). Yli 6 kuukautta operaation jälkeen tarkasteltuna, hyvän toimintakyvyn saavutti 61/115 (53%) potilasta. Kun potilaat jaettiin alle ja yli 60-vuotiaisiin, havaittiin selkeä ero toipumisessa. Alle 60- vuotiaista 64,7% ja vain 20% yli 60-vuotiaista selvinneistä saavutti hyvän toipumisasteen. Vaikka dekompressiivisen hemikraniektomian todetaan selkeästi vähentävän kuolleisuutta maligniin aivoinfarkti-syndroomaan, artikkelin tekijät kaipaavat pohdintaa hoitotulosten riittävyydestä. Varsin merkittävä osa potilaista jää toimintakyvyltään varsin epätyydyttäviin tuloksiin. (McKenna ym. 2012) 12

17 2.2. Dekompressiivinen hemikraniektomia traumapotilailla Kallovammapotilaiden aivopaineen hallinta on aina ollut haastavaa. Luisten rakenteiden vammojen lisäksi traumat voivat aiheuttaa kallonsisäisiä vuotoja tai diffuuseja kudosvaurioita, jotka kohottaessaan aivopainetta aiheuttavat sekundaarisia kudosvammoja luvun alussa traumapotilaiden aivopaineen hoidossa oltiin kiinnostuneita dekompressiivisen hemikraniektomian mahdollisuuksista. Tätä hoitoa tutkittiin Japanissa, jossa Shigemori ym. (1984) tutkivat hemikraniektomiaa hoitona traumaattisesta subduraalihematoomasta (SDH) kärsiville potilaille. Tutkimukseen otettiin 31 potilasta, keskimääräiseltä iältään 44-vuotiaita. Kaikkien potilaiden ICP oli preoperatiivisesti yli 40 mmhg. Tulotilanteen mukaisen GCS-pisteytyksen mukaan potilaat jaettiin joko vakavasti vammautuneisiin (GCS3-5) tai lievemmin vammautuneisiin (GCS 6-8). Kaikki potilaat operoitiin 8-24 tuntia traumasta, keskimäärin 10 tunnin kuluttua. Kolmen kuukauden seuranta-ajan jälkeen kuolleisuus oli 17/31(55%) ja vakavasti vammautuneiden ryhmässä 17/21(81%). Lievemmin vammautuneiden ryhmässä selviytyjiä oli 10/10 (100%), joista 8/10 (80%) sai GOS-pisteytyksellä arvioituna hyvän tai vähintään tyydyttävän toimintakykyarvion. Kallonsisäistä painetta seurattiin leikkauksen jälkeen tuntia. Potilaista, joilla oli yli 60 mmhg:n kallonsisäinen paine leikkauksen jälkeen ei selvinnyt yksikään. Muutoin ICP:n suhteen ei raportoitu tilastollisesti merkitseviä eroja toipumisen suhteen. Kuolleisuus jäi lievemmin vammautuneiden ryhmää lukuun ottamatta korkeaksi, eikä hemikraniektomian paremmuutta hoitona voitu tilastollisesti osoittaa. (Shigemori ym. 1984) Kirurgisista dekompressiotoimenpiteistä on tutkimuksissa edelleen saatu varsin vaihtelevia tuloksia. Vuonna 2010 Li ym. julkaisivat systemaattisen katsauksensa korkean kallonsisäisen paineen kirurgisesta hoidosta traumapotilailla. Katsauksen mukaan vuosien välillä julkaistuissa tutkimuksissa tulokset ovat vaihdelleet runsaasti, eikä näiden perusteella ole päästy johtopäätöksiin hoitojen paremmuudesta. Vuosien tutkimuksissa mm. kuolleisuus on vaihdellut 11%:sta 90%:iin. Samoin postoperatiivisessa toimintakyvyssä ei ole todettu selkeitä korrelaatioita hoitojen ja toipumisen suhteen. Katsaus osoittaa, että dekompressiivinen (hemi-)kraniektomia on tehokas ICP alentava hoito suurimmalle osalle traumaattisesti kohonneesta aivopaineesta kärsiville. Lisäksi vaikuttaa 13

18 siltä, että postoperatiivisia komplikaatioita esiintyy enemmän yli 60-vuotiailla ja matalat GCS-pisteet omaavilla potilailla. Pidemmän aikavälin parempaa toimintakykyä ei katsauksen mukaan ole kuitenkaan voitu osoittaa. Tutkijat kaipaavatkin asiaan pitkän aikavälin ja laajan aineiston tutkimustuloksia. He toivovat parempaa näyttöä toimintakyvyn suhteen käynnissä olevista monikeskustutkimuksista ( RESCUEicp ja DECRA [Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury]). (Li ym. 2010) Satunnaistettu monikeskustutkimus traumapotilailla DECRA-tutkimukseen rekrytoitiin vuosien aikana yhteensä 155 tehohoitopotilasta, jotka satunnaistettiin joko dekompressioleikkaukseen tai konservatiiviseen aivopaineen hoitoa saavaan ryhmään tai pelkän normaalin hoidon ryhmään. Myös leikkausryhmä sai tavanomaisen kohonneen kallonsisäisen paineen hoidon. Leikatuille tehtiin laaja-alainen dekompressiivinen hemikraniektomia molemminpuolisesti ja luulamboet palautettiin paikoilleen 2-3 kuukauden kuluttua. Operoitujen ryhmään satunnaistettiin 73 potilasta, joiden keski-ikä oli 23,7 vuotta. Konservatiivisen hoidon ryhmä koostui 82 potilaasta, joiden keski-ikä oli 24,6 vuotta. Edellisten GCS mediaani oli 5 ja jälkimmäisten 6. Traumaattista SAV esiintyi ryhmissä yhtä paljon (58% / 59%). Mediaaniaika traumasta leikkaukseen oli 35,2 vs. 34,8 tuntia, kuitenkin korkeintaan 72 tuntia traumasta. Lopputuloksena verrattiin Extended Glasgow Outcome Scale -pisteytyksen mukaista toimintakykyä 6 kuukauden kuluttua traumasta. (Cooper ym. 2011) 14

19 Kuva 2. DECRA-tutkimuksen lopputulokset sekä dekompressioleikkauksen että konservatiivisen hoidon ryhmistä. (Cooper ym. 2011) Tutkimuksessa nähtiin operaation laskevan selkeästi potilaiden keskimääräistä aivopainetta, sekä vähentävän korkeiden aivopaineiden (yli 20 mmhg) esiintyvyyttä että kestoa. Operoidut potilaat tarvitsivat keskimäärin lyhyemmän mekaanisen hengityslaite- ja tehohoidon. Puolen vuoden seurannan jälkeen toimintakyky oli keskimäärin heikompi operoidussa ryhmässä. Extended Glasgow Outcome Scale-pisteytyksellä arvioituna operoidut saivat keskimäärin 3 ja konservatiivisesti hoidetut keskimäärin 4 pistettä. Epäsuotuisan toimintakyvyn eli 1-4 pistettä operoiduista sai 51/73 (70%) ja konservatiivisesti hoidetuista 42/82 (51%). Kuolleisuus oli operoiduilla 14/73 (19%) ja konservatiivisesti hoidetuilla 15/82 (18%). Täten vastoin olettamusta, dekompressiivisen toimenpiteen hyödystä ei saatu näyttöä traumapotilailla ja toimintakyky vaikutti jopa heikentyvän. Yhtenä selittävänä tekijänä tutkijat pitivät bilateraalisen de- 15

20 kompression mahdollistamaa laaja-alaista aivoturvotusta, joka voisi johtaa palautumattomiin aksonivaurioihin. (Cooper ym. 2011) Post-traumaattisen aivoinfarktin hoito Ham ym. julkaisi vuonna 2011 artikkelin post-traumaattisen aivoinfarktin hoidosta dekompressiivisella hemikraniektomialla. Tässä retrospektiivisessä tutkimuksessa valittiin 830 potilaan aineistosta 20 potilasta, joilla todettiin CT-löydöksen perusteella olleen posttraumaattinen aivoinfarkti. Potilaista 12 radiologinen löydös oli laajuudeltaan maligni (MCA-suonitusaluetta infarktoitunut) ja kahdeksalla non-maligni. Potilaiden keski-ikä oli 44,95 vuotta, vaihteluvälillä 2-80 vuotta. Keskimääräinen aika traumasta leikkaukseen oli 15,6 tuntia ja vastaavasti traumasta infarktiin 22,8 tuntia. Toimintakyky arvioitiin GOSpistein sairaalasta kotiuttamispäivänä. Kokonaiskuolleisuus aineistossa oli 15/20 (75%), joista malignin infarktin saaneita 12/12 (100%). Vain 2/20 (10%) potilaista sai GOS-arviossa 4-5 pistettä (hyvä tai tyydyttävä toimintakyky). Huomioitavaa on kuitenkin selvinneiden potilaiden nopea päätyminen operaatioon. Keskimääräinen aika traumasta dekompressiiviseen hemikraniektomiaan oli vain 6 tuntia selvinneiden potilasryhmässä. Tutkimuksessa ei kuitenkaan voitu osoittaa aikaikkunalla olevan tilastollista merkitystä. Tulotilanteessa arvioitu matala GCS-pistemäärä vaikutti korreloivan ennusteeseen aiempaan tapaan tilastollisesti merkitsevästi (Shigemori ym. 1984, Li ym. 2010). GCS-pisteet 3-5 saaneista 13/14 menehtyi hoidosta huolimatta ja 1/14 jäi pysyvästi vegetatiiviseen tilaan. (Ham ym. 2011) Lasten traumaattisissa aivovammoissa Lasten kallovammojen hoidosta dekompressiivisella hemikraniektomialla on saatu muutamia rohkaisevia tuloksia. Aiemmin mainitussa review-katsauksessa mainitaan tutkimuksia, joissa jopa 70-80% lapsipotilaista on saavuttanut hyvän toimintakyvyn traumaattisen kohonneen 16

21 aivopaineen hoitona tehdyn dekompressio-operaation jälkeen (Li ym. 2010). Niin ikään toisten tutkijoiden, oman pienen potilasaineiston (11 potilasta) ja aiempien tutkimusten tulokset yhdistävä, analyysi esittää lapsipotilaista suurimman osan (7/11 potilasta n.70%) pääsevän hyvään toimintakykyyn dekompressiivisen hemikraniektomian avulla. Kokonaiskuolleisuus on 6 kk jälkeen 21,1% koko aineistossa. (Jacob ym. 2011) Edellä mainittu artikkeli sai kuitenkin osakseen kritiikkiä ja joidenkin potilaiden kohdalla indikaatio dekompressiiviseen hemikraniektomiaan kyseenalaistettiin (Selden 2011). Avoimista kysymyksistä huolimatta mahdollisuudet hyvään toiminnalliseen toipumiseen, vaikuttaisivat lapsipotilailla olevan huomattavasti aikuisia traumapotilaita paremmat Dekompressiivinen hemikraniektomia muilla potilailla Subaraknoidaalivuodon hoidossa Vuonna 2007 Schirmer ym. julkaisivat tutkimustulokset pienehköstä potilassarjasta. Tutkimuksen perusteella dekompressiivisesta hemikraniektomiasta vaikutti olevan hyötyä myös aneyrysmapohjaisilla, kallonsisäisillä subaraknoidaalivuotopotilailla (SAV). SAV-potilaat olivat saman klinikan hoitamia ja kärsivät erittäin korkeasta aivopaineesta (ICP), joka oli maksimissaan ennen operaatiota keskimäärin 25,7 (+-11,5) mmhg. Tutkimuksessa oli 16 operoitua potilasta, keski-iältään 48,8 vuotta. Aneurysmavuodon hoidoksi kahdeksan potilasta sai suonensisäisen koilaus -hoidon ja kahdeksan potilaan vuodot hoidettiin kirurgisesti. Nämä hoidot annettiin tuntia vuoto-oireiden alusta ja kaikille annettiin postoperatiivisesti maksimaalista konservatiivista aivopaineen hoitoa, tästä huolimatta kaikilla tutkimuksen potilailla ICP oli > 18,4 mmhg. Potilaiden CT:llä varmennettu keskilinjasiirtymä oli ennen operaatiota keskimäärin 7,9mm (+-5,4mm). Neljällä potilaalla oli hematoomaa aivokammiotilassa (IVH, intraventricular hemorrhage) ja 12 oli aivokudoksen sisäistä hematoomaa tai verenvuotoa (ICH, intracerebral hemorrhage). Keskimääräisen hematooman koko oli 10,4cm 3 (+- 14,4 cm 3 ). Tosin huomioitavaa on, että hematooman koossa vaihteluväli oli 2,8-42,9 cm 3 ja vain viiden potilaan hematooman koko oli yli 6 cm 3. Dekompressiivisen hemikraniektomian 17

22 jälkeen aivopaine laski keskimäärin 10,8 mmhg:iin (+- 9,1 mmhg). Tästä huolimatta potilaiden aivokudoksen turvotus eteni vielä toimenpiteen jälkeenkin. (Schirmer ym. 2007) Potilaista 5/16 (31%) menehtyi sairaalassa 3-19 hoitopäivän jälkeen. Varhaiseen, alle 48 tuntia oireiden alusta suoritettuun, toimenpiteeseen päätyi kahdeksan potilasta ja myöhäisempään hemikraniektomiaan kahdeksan potilasta. Varhain operoitujen ryhmästä 7/8 (88%) selviytyi kuntoutukseen ja heistä 6/8 (75%) sai seuranta-ajan jälkeen mrs-pisteet 0-3. Yli 48 tuntia oireiden alusta operoitujen ryhmässä 4/8 (50%) siirtyi kuntoutukseen ja ryhmästä 1/8 (12,5%) sai seurannassa hyvät tai tyydyttävät mrs-pisteet 0-3. Tässä tutkimuksessa saatiin myös tilastollinen ero mortaliteettiennusteeseen non-dominantin ja dominantin dekompressiopuolen suhteen. Non-dominantille puolelle tehdyistä operaatioista 8/9 (89%) selviytyi, kun taas dominantin puolen operaation läpikäyneistä selvisi 3/7 (43%). (Schirmer ym. 2007) Muista mitatuista suureista esimerkiksi keskilinjasiirtymällä, ICP:n laskun suuruudella, hematooman koolla tai preoperatiivisella maksimi ICP:lla ei todettu olevan tilastollisesti merkitsevää eroa hyvän toipumisen kannalta. Selvinneistä potilaista kontrollissa 5/11 (45%) sai 0-2 mrs-pistettä ja 6/11(55%) 3-4 mrs-pistettä. (Schirmer ym. 2007) Vaikean sinustromboosin hoidossa Dekompressiivisesta hemikraniektomiasta on julkaistu tapausselostuksia vaikeasta sinus tromboosista kärsivien potilaiden hoidossa. 39-vuotiaalla miehellä ja 36-vuotiaalla naisella todettiin etenevät aivopaineoireet jo useita päiviä ennen hoitoon hakeutumista. Diagnoosiksi varmistui sinustromboosi, sekä tästä johtuva laaja-alainen hemorraginen aivoinfarkti ja keskilinjasiirtymä. Molemmat potilaat saivat nadropariini-lääkehoitoa tromboosin vuoksi, mutta aivopaineoireet etenivät ja tajunnantaso alkoi laskea (GCS preoperatiivisesti 5 ja 13). Molemmille tehtiin dekompressiivinen hemikraniektomia ja aivopaineoireet lievittyivät. 12 kuukauden seurannan jälkeen molemmat olivat kuntoutuneet hyvin päivittäiset askareet hoitaviksi ja saivat kontrollissa mrs-pisteiksi 1. Kolmas potilas, 55-vuotias nainen, löydettiin kotoa tajuttomana. Tulotilanteessa CT-löydös oli olennaisesti edellä olevien potilaiden kaltainen, GCS-pisteet olivat tulotilanteessa 7. Potilaan vasen pupilli oli laajentunut ja valojäykkä. Pos- 18

23 toperatiivisesti GCS-pisteet laskivat neljään ja potilas menehtyi kahdeksan päivää myöhemmin. (Coutinho ym. 2009) 2.4. Hemikraniektomiapotilaiden tyytyväisyys hoitoon HAMLET-tutkimuksessa potilailta tiedusteltiin potilaiden kokemaa tyytyväisyyttä saamaansa hoitoon. 22 potilaalla mrs-pisteiksi arvioitiin ammattilaisen toimesta 4-5. Heistä 21 ilmoitti kuitenkin olevansa tyytyväisiä saamaansa hoitoon. Toisaalta masennustestein mitattuna leikatuista 78% ja konservatiivisesti hoidetuista 56% kärsi masennuksen oireista. (Hofmeijer ym. 2009) Vastaavasti pienempi tutkimus, jossa oli 18 dekompressio-operaation läpikäynyttä potilasta, viestitti välillisesti artikkelin kautta tyytyväisyyttä toimenpiteen jälkeen. Yli vuoden seurantaan selvisi 14/18 (78%) potilaista, joista kaikki tarvitsivat apua päivittäisten toimintojen suorittamiseen. Potilaista 12/14 (85,7%) asui kotona ja 2/14 (14,3%) hoivakodissa. Terveisiin ikäverrokkeihin verrattuna kokonaisterveydentila oli keskimääräisesti heikompi, mutta tyytyväisyydessä elämään erot ryhmien välillä olivat pienemmät. Potilaista 10/12 (83%) piti elämäänsä melko tai hyvin tyydyttävänä (LiSat-11-kysely). (Skoglund ym. 2008) Toisaalta myös terveille nuorille aikuisille suunnatussa kyselytutkimuksessa suurin osa olisi lähtökohtaisesti halunnut operatiivista hoitoa tarvittaessa, vaikka sen ei olisikaan oletettu parantavan heidän kuntoutumistaan tai edes vähentävän oireita. Kyselyyn vastanneiden keskiikä oli 24 (+-6) vuotta ja vastanneista 46/68 olisi toivonut hemikraniektomiahoitoa, mikäli he olisivat sairastuneet massiiviin aivoinfarktiin. Tilastollisesti merkitseviä eroja konservatiivisen ja operatiivisen hoidon valinnassa ei syntynyt tulojen, koulutustaustan, sukupuolen, rodun eikä perhetaustan suhteen. (Nakagawa ym. 2010) Lisäksi kyselyssä tiedusteltiin, millaisen mrs-pisteytyksen mukaisen toimintakyvyn vastaajat olisivat valmiita hyväksymään itselleen valitsemansa hoidon jälkeen (jakauma esitelty kuvassa 3). Tässäkään ei eri ryhmien kesken havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja. Molemmissa ryhmissä mrs-pisteet 4-5 hyväksyvien osuus jäi alle 10%. (Nakagawa ym. 2010) 19

24 Kuva 3. Jakauma mrs-pisteiden mukaan eri hoidot valinneiden kesken. (Nakagawa ym. 2010) Edellä mainittuun analyysiin sisältyy runsaasti ongelmia kysymysten asettelun suhteen, koska kysely on toteutettu yhdessä kaupungissa katugallup-tyyppisesti ikää lukuun ottamatta valikoimattomaan populaatioon. Esimerkiksi puutteina tieteellistä soveltamista ajatellen oli, ettei vastaajille annettu lääketieteellisiä asioita käsitteleviin tarkentaviin kysymyksiin vastauksia ja otoskoko oli varsin pieni. 20

25 3. DEKOMPRESSIIVISEN HEMIKRANIEKTOMIAN TULOKSET OULUN YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA 3.1. Tutkimuksen tausta, tarkoitus ja tutkimusongelmat Kuten edellä on esitetty, dekompressiivisen hemikraniektomian vaikuttavuus kuolleisuuteen on osoitettu laajalti. Neurologisen kuntoutumisen suhteen tulokset ovat olleet vielä kyseenalaistettavissa. Tutkimusnäytön perusteella on myös Oulun Yliopistollisessa Sairaalassa tehty aiemmin mainituin kriteerein hemikraniektomialeikkauksia. Vuosien aikana suoritettiin dekompressiivinen hemikraniektomia 26 potilaalle. Vuosien aikana operaatio toteutettiin yhteensä kolmelle potilaalle ja tämän jälkeen määrä on ollut 3-9 vuodessa. Potilaiden kuntoutumista tai pitkäaikaisennustetta ei kuitenkaan ole suunnitelmallisesti seurattu, vaan vointia on etiologiasta riippuen kontrolloitu eri klinikoiden järjestämissä jälkikontrolleissa. Osa jälkikontrolleista on suoritettu leikanneessa yksikössä ja osa taas potilaan oman alueen keskussairaalassa. Tämä jälkikontrollikäyntien hajanaisuus on johtanut kokonaiskuvan pirstaloitumiseen hoidon tuloksista OYS erityisvastuualueella (ERVA). Tämän tutkimuksen tarkoituksena on perehtyä kirjallisuuskatsauksen muodossa tämän hetkiseen kansainväliseen kokemukseen dekompressiivisen hemikraniektomian tuloksista. Lisäksi tarkoituksena on koota OYS:ssa operoitujen potilaiden erityisvastuualueen tulokset kuolleisuuden ja kuntoutumisen suhteen 12 kuukautta operaation jälkeen. Näiden tietojen avulla pyritään tarjoamaan hoitaneille yksiköille palaute hoidon tuloksista. Toisaalta tietojen avulla voidaan verrata OYS:n hoitotuloksia kansainvälisiin. Lisäksi tavoitteena on herättää keskustelua dekompressiivisen hemikraniektomian indikaatioista, kontraindikaatioista ja olemassa olevista hoitokäytännöistä. 21

26 3.2. Tutkimusmenetelmät Kirjallisuuskatsaus suoritettiin perehtymällä alan oppikirjallisuuteen sekä tieteellisiin artikkeleihin. Tieteellisten artikkeleiden hakuun käytettiin PubMed-haun hakusovellutuksia. Näin pyrittiin lähestymään dekompressiivisen hemikraniektomian hoitokäytäntöjä ja hoidontuloksia monesta eri näkökulmasta. Kirjallisuuskatsaukseen otettiin satunnaistettuja monikeskustutkimuksia, meta-analyyseja ja erilaisia näkökulmia tarjoavia pieniä tapausselostuksia. Potilastutkimuksen suoritettiin retrospektiivisena tarkasteluna OYS:n yleisten tutkimussääntöjen ja myönnetyn tutkimusluvan mukaisesti potilastietojärjestelmää (ESKO), luulamboerekisteriä, tehohoidon tietojärjestelmää (Clinisoft) ja keskusleikkausosaston leikkaussuunnitelmaa (LESU) hyväksi käyttäen. Potilaiden kuntoutumisen ja kuolleisuuden arvioimiseksi 12 kuukautta operaation jälkeen käytettiin EQ-5D-standardin mukaisia muuttujia, ennen operaatiota ja 12 kuukautta sen jälkeen. Näiden muuttujien ja mahdollisten sairauskertomuksesta saatujen toimintakykyä kuvaavien lisätietojen avulla potilaan toipuminen jaettiin toivottuun (mrs<4) tai ei-toivottuun (mrs 4 tai yli) ryhmään. Tutkimukseen otetuista 26 potilaasta 25 potilaan tiedot löytyivät sairauskertomustekstistä mrs-pisteiden karkeaa arviointia varten. Huomioitavaa kuitenkin on, että potilaiden postoperatiivisen seurannan pituus vaihteli 3-18kk välillä yksittäistapauksissa. Suurimmalle osalle kontrollit poliklinikalla oli tehty 10-13kk postoperatiivisesti ja tämän statuksen mukaista tekstiä käytettiin arviointiin. Osa kontrolleista on tehty potilaiden omien sairaanhoitopiirien keskussairaaloissa ja heidän tietonsa on poimittu paikallisen sairaalan henkilökunnan toimesta, pyrkien käyttämään mahdollisimman tarkasti 12kk postoperatiivista statusta. Kontrollitiedot toimitettiin pyydettynä lyhyen toimintakykykuvauksen sekä EQ-5D-elämänlaatukyselyn mukaisina parametreina. Näiden perusteella pyrittiin mahdollisimman luotettavasti arvioimaan potilaiden mrs-pisteet. Rajatapauksissa käytettiin heikompaa kuntoutumista kuvaavaa pistemäärää. Tilastolliseen analysointiin käytettiin IBM SPSS Statistics v.20 tilastoanalyysiohjelmaa. Leikattuja potilaita ei henkilökohtaisesti tavattu tai haastateltu. Potilaista kerätyn aineiston perusteella potilaiden tunnistaminen on mahdotonta, eikä täten tutkimukselle ole Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiirin (PPSHP) yleisten tutkimussäännösten mukaisesti tarvittu eettisen toimikunnan lupaa. 22

27 Potilastutkimuksen toteutus Dekompressiivisessa hemikraniektomiatoimenpiteessä vuosina olleet potilaat kerättiin retrospektiivisesti, käyttäen apuna LESU-ohjelmaa ja OYS:n keskusleikkausosaston luulamboe-siirrerekisteriä. Alkuperäisenä tarkoituksena oli kerätä LESU-ohjelman perusteella dekompressiivisen hemikraniektomian koodilla leikatut ja myöhemmin teholla hoidetut potilaat. Tulokset pelkällä hemikraniektomian toimenpidekoodilla olivat kuitenkin neurokirurgian klinikasta saadun suullisen arvion (20-30 potilasta) suhteen varsin vaatimattomia, yhteensä eri toimenpidekoodein haettuna viisi potilasta. Tästä syystä LESU-ohjelmaa hyväksikäyttäen jouduttiin hakemaan varsin laajoin kriteerein erilaisia hoitopaikka- ja toimenpideyhdistelmiä, eikä tietosuojasyistä voitu kompromissien teolta välttyä. Lopulta päädyimme ohjaajan kanssa ratkaisuun, jossa potilaan tärkein diagnoosi oli pään vamma, aivoinfarkti tai aivoverenvuoto ja häntä oli hoidettu sekä teho-osastolla että neurokirurgisin toimenpitein. Tämän haun tuloksena oli 86 henkilötunnusta, joita verrattiin luulamboe-rekisterin 70 henkilöturvatunnukseen. Yhteensä 151 henkilön tarkastetun sairauskertomuksen perusteella teimme lopullisen päätöksen potilaan hyväksymisestä tutkimusjoukkoon. Tavoitteena oli löytää potilaskertomuksen tietoihin perustuen mahdollisimman moni operaation läpikäynyt potilas etiologiasta riippumatta. Läpikäydyistä 151 potilaasta vain 16 potilasta oli dokumentoidusti läpikäynyt dekompressiivisen hemikraniektomian. Lisäksi sairauskertomuksen perusteella 20 potilaan kohdalla ei tutkijan lääketieteellisellä evaluointikyvyllä voitu päätellä varmaksi, kuuluiko potilas tutkimusryhmään vai ei. Suurimpana yksittäisenä arviointia haittaavana tekijänä olivat puutteelliset sairauskertomusmerkinnät. Näiden potilaiden suhteen konsultoin neurokirurgi Mikko Kauppista, joka tarkisti potilaiden tutkimusryhmään kuulumisen postoperatiivisten pään ct-kuvien perusteella. Tutkimusaineiston lopulliseksi potilasmääräksi vahvistui 26 potilasta, joka vastasi neurokirurgian klinikasta saatua suullista arviota (20-30 potilasta). Tutkimukseen hyväksytyistä potilaista 26 henkilön tehohoitoparametrit kerättiin Exceltaulukoksi tehohoidon yksikön tutkimushoitajan avustuksella tehohoidon tietojärjestelmästä ja ESKO-potilaskertomus-järjestelmästä poimittujen täydentävien tietojen avulla. Potilaiden erilaiset leikkaukseen johtaneet syyt ennen dekompressiivista hemikraniektomiaa johtivat 23

28 seurantatietojen keräämisen kannalta haasteisiin. Osa potilaista oli kotoisin OYS:n erityisvastuualueelta ja heidän leikkauksen jälkeistä seurantaa oli toteutettu sekä keskussairaaloissa että OYS:ssa. Täten osa kontrollitiedoista pyydettiin Lapin, Kainuun ja Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirien johtajaylilääkäreiden luvalla potilastietojärjestelmistä. Jonkin verran variaatiota seurantatiedoissa oli myös OYS:n klinikoiden kesken, joista yleisimmin seurantakäynnit olivat tapahtuneet neurologian ja neurokirurgian poliklinikoilla. OYS:ssa laajat neuropsykologiset seurantatestit olivat toteutuneet suurimmalle osalle potilaista. Useista eri rekistereistä kerätyn tiedon tulkintaongelmien välttämiseksi neurologista kuntoutumista ja toimintakykyä päädyttiin arvioimaan EQ-5D-mittarin avulla. Sen toimintakykyä kuvaavien ja rajatapauksissa potilaskertomuksista varmistettujen arvioiden perusteella potilaat jaettiin hyvään (mrs 0-4/GOS 4-5) tai heikkoon (mrs-pisteet yli 4/GOS 0-3) ryhmään. Tavoitteena oli muodostaa kokonaiskuva OYS:ssa operoiduista potilaista, kuolleisuudesta 12 kuukauden kuluessa operaatiosta ja leikkauksen jälkeisestä toipumisesta. Lisäksi ryhmien kesken vertailtiin tilastollisesti mitattuja muuttujaparametreja Tutkimustulokset Tutkimusjoukon muuttujat ennen dekompressiivista hemikraniektomiaa Tutkimusjoukkoon valikoitui lopulta siis 26 potilasta, joiden mediaani-ikä oli 42,5 vuotta leikkauspäivänä. Tutkimusjoukossa oli mukana 20 miestä, joiden mediaani-ikä operaatiohetkellä oli 42,5 vuotta. Naisia leikatuista oli kuusi potilasta, joiden mediaani-ikä oli 44,5 vuotta. Jakauma on esitetty kuviossa 1. 24

29 Kuvio 1. Tutkimusjoukon ikäjakauma sukupuolen mukaan jaoteltuna (1=miehet, 2=naiset). OYS:aan saapumisen yhteydessä päivystyspoliklinikalla tehdyn neurologisen statuksen mukaisesti tutkimusjoukon potilaiden neurologiset oireet ja GCS-pisteet vaihtelivat. Seitsemän potilaista saapui sedatoituna ja intuboituna sairaalasiirtona (GCS 3-5), eikä heidän ensimmäistä GCS-pisteytystä ollut lähetteistä selvitettävissä. Huomioitavaa kuitenkin on, että kolme siirtopotilaana saapuneista sai miltei täydet GCS-pisteet (13-15) saapuessaan OYS:aan. Tästä syystä tulotilanteen mukaiseen GCS-jakaumaan on otettu jokaisen potilaan OYS:n päivystyspoliklinikalla arvioidut GCS-pisteet, joiden mediaani koko tutkimusjoukossa oli 7. Jakauma esitetty myöhemmin taulukossa 4. Potilaiden etiologiset syyt sairaalan tulodiagnoosin perusteella selviävät sivulla 26 taulukosta 3. Erilaisia pään vammoja ja traumaattisia kallonsisäisiä verenvuotoja oli yhteensä 11 potilaalla, joista 10 oli miehiä. Aivoinfarktipotilaista taas miehiä oli seitsemän ja kolme naista. Näistä kahdella potilaalla (1+1) todettiin jo tulotilanteessa samanaikaisesti carotisdissekaatio ja yhdellä miehellä se todettiin myöhemmissä tutkimuksissa. Lisäksi yksi miespotilaista oli jo saanut ennen OYS:aan siirtoa tuoreeseen aivoinfarktiin liuotushoidon omassa keskussairaalassaan. Spontaaneiksi luokiteltavista aivoverenvuodoista yhdellä naisella todettiin jo tulotilanteessa aivoinfarktimuutoksia, sekä intrakraniaali- (ICH) että subaraknoidaalivuoto (SAV) aneurysmaruptuuran vuoksi. Lisäksi yhdellä miespotilaalla oli todettavissa tulotilanteessa ICH:n lisäksi aivokammiovuoto (IVH). Leikkaushoitoa edeltäneessä (leikkauspäätökseen johtaneessa) pään ct:ssä todettu aivojen keskilinjasiirtymä ei vaihdellut etiologisten ryhmien välillä tilastollisesti merkittävästi. Keskilinjasiirtymän mediaani leikkauspäätöstä edeltäneessä kuvantamisessa oli koko joukossa 6,50mm, absoluuttisen vaihteluvälin ollessa 0-20mm. Tarkemmat tiedot ks. taulukko 4. 25

30 Taulukko 3. Potilaiden sukupuolijakauma ja lukumäärä tulodiagnoosin mukaisen etiologian mukaan. Potilaiden sukupuoli- ja määräjakauma tulodiagnoosin mukaisen etiologian suhteen Miehet (Ka. Ikä) Naiset (Ka. Ikä) Yht. Traumat 10 40, Aivoinfarkti 7 41,7 3 46,3 10 Aivoverenvuoto , Tutkimusjoukon muuttujat (postoperatiivisen) tehohoidon aikana Ensimmäisten seurantavuosien ajalta ( ) ei ole tehohoitotietojärjestelmän erilaisuuden vuoksi saatavilla erillisiä tehohoidon mittausmuuttujia. Operaation harvinaisuuden vuoksi vain kolmen potilaan kohdalla muuttujat ovat tästä syystä puutteellisia. Teho-osastolle saapumisen yhteydessä annettujen GCS-pisteiden perusteella potilaista noin 60%:lla tajunnantaso oli syvästi alentunut (GCS<8). Toisaalta teho-osastolle tulon yhteydessä 7/23 (30%) potilaista sai GCS-pistettä eli heidän tajunnantilan laskunsa oli korkeintaan lievää tässä vaiheessa. Edelleen huomioitavaa toki on, että osa potilaista saapui sairaalaan sedatoituna ja niin ikään osa lopuista potilaista saapui teho-osastolle toisen osaston tai leikkaustoimenpiteen jälkeen. Kerättyjen tehohoidon (ikä, sukupuoli, GCS päiv.pkl. ja teho-osasto, keskilinjasiirtymä, APACHE III, SAPS II, SOFA tulo;maks.;lähtö, ICP post.op.maks. ja tmp.pvm maks.) muuttujien suhteen tilastollisesti merkittäviä eroja ryhmien välillä ei vertailussa syntynyt. Tutkimusjoukon ja ryhmien mediaanit sekä absoluuttiset vaihteluvälit ovat esitettynä taulukossa 4. 26

31 Taulukko 4. Potilaiden demografiset tiedot. Muuttuja Kaikki Ryhmä 1 Ryhmä 2 Ryhmä 3 ikä (mediaani, vaihteluväli) 42,50 ; ,50 ; 26-34, , [v] 50 Miehet (n [%]) 20 (77%) 10 (91%) 7 (70%) 3 (60%) APACHE III (mediaani, vaihteluväli) SAPS II (mediaani, vaihteluväli) SOFA teholle tulo (med., vaihteluväli) SOFA teholta lähtö (med.,vaihteluväli) SOFA maks. teholla (med ja vaihteluväli) Preoperatiivinen keskiviivasiirtymä (med./vaihtelu) 17, , , , , , , , , ,5 ; 3-8 5, 2-9 7, , ,0 ; 2-4 5,0 ; 0-8 6,0 ; , ,5 ; ,0 ; , ,5 / ,50 / ,0 / ,0 / 2-9 [mm] GCS Päiv.poliklinikka 7, ,50 ; , , 3-15 (Med, vaihtelu) GCS teholle TULO 8, , , , 3-15 (med. vaihtelu) ICP maks. toimenpide pvm. [mmhg] (Med, vaihtelu) ICP post.op.maks. [mmhg] (Med., vaihtelu) 34,50 ; 14-19, , , , , , ,

32 Kuolleisuus ja toimintakyky vuoden kuluttua leikkauksesta Seuratuista potilaista 22/25 (88%) oli elossa 12 kuukautta operaation jälkeen. Kuolleisuus 12 kuukauden kuluttua oli 3/25 (12%). Seuranta-aikana kuoli yksi potilas jokaisessa alaryhmässä. Menehtyneistä 2/3 (67%) kuoli OYS:ssa alle 3 vuorokautta operaation jälkeen. Yhdelle potilaalle tehtiin päätös aktiivisen hoidon rajoittamisesta noin kuukausi operaation jälkeen. Potilas menehtyi puolen vuoden kuluttua leikkauksesta. Kuolleisuus eri potilasryhmissä on esitetty taulukossa 6. Toimintakyvyn suhteen potilaista 5/25 (20%) sai mrs-pisteet 0-1 ja 13/25 (52%) sai mrspisteet 2-4. Mikäli käytetään yleisesti hyvänä pidetyn kuntoutumisen rajaa toimintakyvyn suhteen (mrs 0-3), niin 10/25 (40%) toipui hyvin. Toisaalta kansainvälisissä tutkimuksissa kokonaistilanteen vakavuuteen perustuen hyvän kuntoutumisen rajana on usein käytetty mrspisteitä 0-4, jolloin 18/25 (72%) tutkimuspotilaista kuntoutui vuoden kuluessa hyvin. GOS-asteikolla pisteet 4 ja 5 kuvaavat tyydyttävää ja hyvää kuntoutumista itsenäiseen elämään. Tutkimuspotilaista 14/25 (56%) voidaan arvioida kuntoutuneen vähintään tyydyttävästi. Hyvän tai kohtalaisen neurologisen kuntoutumisen saavuttaneiden potilaiden jakauma on esitetty taulukossa 5. Tutkimustulosten erilaisuus selittyy eri asteikkojen erityyppisellä toimintakyvyn kuvauksella. Erityisesti raja hyvän ja epäsuotuisan toimintakyvyn suhteen on muuttuva. Toimintakyky arviot ovat esitelty aiemmin taulukoissa 1 ja 2. 28

33 Taulukko 5. Hyvän toimintakyvyn palautuminen hemikraniektomipotilailla mrs-ja GOStoimintakykymittareilla arvioituna. Toimintakyky Kaikki potilaat Aivoinfarktipoti- Traumapoti- Aivoverenvuotopoti- (%) laat (%) laat (%) laat (%) mrs 0-3 (hyvä) mrs 0-4 (kohtalainen) GOS 4-5 (omatoim.) 10/25 (40%) 2/10 (20%) 7/11 (64%) 1/4 (25%) 18/25 (72%) 7/10 (70%) 9/11 (82%) 2/4 (50%) 14/25 (56%) 5/10 (50%) 8/11 (73%) 1/4 (25%) Heikosti kuntoutuvia potilaita oli 7/25 (28%) potilasta, joista 3/7 (43%) menehtyi ennen seuranta-ajan päättymistä. GOS-asteikolla mitaten heikosti kuntoutuneita oli 11/25 (44%), joista menehtyi 3/11 (27%). Heikosti kuntoutuneiden potilaiden mrs- ja GOS-arvot toimintakykymittarilla arvioituna on esitetty taulukossa 6. Taulukko 6. Heikosti kuntoutuneiden potilaiden mrs- ja GOS-arvot toimintakykymittarilla arvioituna. Toimintakyky Kaikista poti- Aivoinfarktipoti- Traumapoti- Aivoverenvuotopoti- laista (%) laat (%) laat (%) laat (%) mrs yli 4 7/25 (28%) 2/20 (20%) 2/11 (18%) 2/4 (50%) mrs 5 (välttävä) GOS (0-3, ei itsen.) Mortaliteetti 12kk 4/25 (16%) 1/10 (10%) 1/11 (9%) 1/4 (25%) 11/25(44%) 5/10 (50%) 3/11 (27%) 3/4 (75%) 3/25 (12%) 1/10 (10%) 1/11 (9%) 1/4 (25%) 29

34 Potilaiden 12 kuukauden toimintakykyarvio mrs-toimintakykymittarilla arvioituna on esitelty alla absoluuttisena jakaumana pisteiden suhteen taulukossa 7 ja etiologiaryhmän mukaisena jakaumana kuviossa 2. Kuvio 2. mrs-pistejakauma potilasryhmissä 12kk postoperatiivisesti (1=aivoinfarkti, 2=trauma, 3=aivoverenvuoto). Taulukko 7. mrs-pistejakauma 12kk postoperatiivisesti. mrs-pistejakauma 12kk postoperatiivisesti mrs-pisteet Potilasmäärä % korj. % Kumulatiivinen % 0 2 7,7 8,0 8, ,5 12,0 20, ,5 12,0 32, ,7 8,0 40, ,8 32,0 72, ,4 16,0 88, ,5 12,0 100,0 Yht ,2 100,0 Puuttuvat 1 3,8 Yht ,0 30

35 Kuviossa 3 on esitetty potilaiden GOS-pisteiden jakauma etiologiaryhmittäin 12 kuukautta leikkauksen jälkeen. Kuvio 3. GOS-pistejakauma potilasryhmissä 12kk postoperatiivisesti (1=aivoinfarkti, 2=trauma, 3=aivoverenvuoto). Leikattujen potilaiden mrs-pisteet, sairaskertomustekstien perusteella arvioituna, ennen leikkausta vaatinutta sairastumista olivat 0. Perustietojen, sairaalaan tulovaiheessa tai tehohoidon aikana mitattujen parametrien ja kuolleisuuden suhteen tilastollisesti merkitsevää eroa ei voitu todeta. Kontrollitietojen perusteella arvioitujen 12kk postoperatiivista toimintakykyä kuvaavat mrspisteet ja GOS-pisteet sen sijaan korreloivat positiivisesti teho-osastolta poistumishetken elintoimintahäiriöiden vaikeusastetta kuvaavien SOFA-pisteiden kanssa (mrs 12kk vs. SOFA LÄHTÖ, p=0,031/ GOS 12kk vs. SOFA LÄHTÖ, p=0,006). Potilaan tulovaiheen sairauden vaikeusastetta kuvaavat riskipisteet (APACHE III, SAPS II) eivät korreloineet 12kk mrs- tai GOS-pisteiden suhteen. 31