Käypä hoito -suositus 1 (53) Aivovammat Lisätietoartikkelit, lausuntokierros

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus 1 (53) Sisällysluettelo [Y1]=Keskivaikeiden ja vaikeiden aivovammojen hoito... 1 [Y2]=Post-traumaattisen amnesian (PTA) arviointi [Y3]=Verenhyytymiseen vaikuttavat lääkkeet [Y4]=Aivovammapotilaan laaja neuropsykologinen tutkimus [Y5]=Ohjeita lievän pään vamman saaneille [Y6]=Aivovammojen patofysiologia [Y1224]=Elimellisten mielenterveyden häiriöiden diagnostiikka [Y1400]=Taustamateriaalia diffuusiotensorikuvauksen käytöstä eri sairauksissa [Y1]=Keskivaikeiden ja vaikeiden aivovammojen hoito Jari Siironen, Riikka Takala ja Päivi Tanskanen Akuuttihoito Aivovammapotilaan ensihoito Aivovammapotilaan hoito keskittyy sekundaarivammojen (syntyvät minuuttien, tuntien ja vuorokausien jälkeen primäärivammasta) ehkäisyyn ja vähentämiseen [R1], [R2]. Nopeasti ja oikein toteutettu ensihoito on potilaan neurologisen selviytymisen kannalta oleellista. Ensihoidossa on tärkeää hengitysteiden avaaminen ja aspiraation ehkäisy, riittävän happeutumisen ja ventilaation turvaaminen sekä verenkierron ylläpito (ABC). Kaularangan murtuman mahdollisuus pitää ottaa huomioon, kunnes kuvantamistutkimuksissa on toisin osoitettu. Matalan GCS:n syynä voi vamman lisäksi olla alkoholi [R3] tai huumausaineet. Aivovamman mahdollisuus tulee aina sulkea pois. Vakavan aivovamman saanut potilas saattaisi hyötyä nopeasta kuljetuksesta neurokirurgiseen hoitopaikkaan [R4], [R5]. Intubointi Aivovammapotilas, jonka GCS on 8, pitäisi intuboida lääkkeellisesti. Intubaatioon ja sedation ylläpitoon pitää käyttää lyhytvaikutteisia lääkeaineita, jotka mahdollistavat luotettavan neurologisen statuksen tekemisen ensiapupoliklinikalla. Tajunnantason arviointi sairaalaan tullessa korreloi ennusteeseen paremmin kuin tapahtumapaikalla tehty arvio [R6], [R7] Intubaatioon voidaan käyttää opiaatteja, propofolia ja bentsodiatsepiineja [R8], [R9], [R10]. Ketamiinin turvallisuudesta yksinään käytettynä (ilman muuta edeltävää sedatiivia ja kontrolloitua ventilaatiota) aivovammapotilaille ei ole luotettavaa tietoa [R11], [R12]. Ketamiinin liittyvät hallusinaatiot ja deliriööttiset tilat [R13] voivat vaikeuttaa potilaan neurologisen tilanteen arviointia.

2 Käypä hoito -suositus 2 (53) Kentällä suoritettuun intubaatioon liittyy ristiriitaisia tuloksia potilaan selviytymisen ja neurologisen toipumisen kannalta [R14], [R15], [R16], [R17], [R18], [R19], [R20], [R21]. Erot tutkimustuloksissa näyttävät selittyvän intuboitsijan taidoilla ja kokemuksella. Taitamattomien ja kokemattomien intuboijien ei pitäisi intuboida aivovammapotilaita [R22]. Intubaatioputki kannattaa kiinnittää teipein. Pääpuolen tulee olla koholla ja neutraalissa asennossa, jotta laskimopaluu on riittävä. Hypotensio, hypoksia ja ventilaatio Hypotensio lisää kuolleisuutta [R23]. Uusimpien tutkimustulosten perusteella aivovammapotilaan systolisen verenpaineen pitäisi olla yli 120 mmhg [R24], [R25], [R26], [R27], [R28]. Hypotensio ja hypoksemia yhdessä lisäävät aivovammapotilaiden kuolleisuutta jopa 14-kertaisesti [R28]. Hypotensiota voidaan hoitaa nesteytyksellä ja/tai lääkityksellä. Nesteistä aivovammapotilaalle sopivat isotoniset tai hypertoniset kristalloidit [R29]. Rutiinimaisesti annetut pienet annokset (250 ml) hypertonista keittosuolaa laskevat kallonsisäistä painetta, mutta eivät paranna ennustetta [R30], [R31], [R32], [R33], [R34]. Sokeripitoisia nesteitä ei käytetä, ellei potilas ole hypoglykeminen. Vasoaktiiveista sopivat noradrenaliini tai fenylefriini jatkuvana infuusiona. Intubaation jälkeen potilaita pitää normoventiloida, sillä hypo- ja hyperventilaatioon liittyy lisääntynyt kuolleisuus [R35], [R36], [R37], [R38]. Hypoksemia pitää myös korjata, sillä siihen liittyy lisääntynyt kuolleisuus [R2], [R39], [R40]. Monitorointi kuljetuksen aikana Aivovammapotilaan minimimonitorointi on EKG:n, verenpaineen ja saturaation (SpO2) seuranta. Intuboidun potilaan uloshengityksen hiilidioksiditasoa (etco2) pitää monitoroida ja mahdollisuuksien mukaan ottaa verikaasuanalyysiä normoksemian ja normoventilaation varmistamiseksi. Hypoksemiaa pitää korjata mahdollisimman nopeasti. Tavoitteena on SpO2 > 90 % ja PaO2 > 8 kpa (60mmHg) [R41]. Keskivaikeiden ja vaikeiden aivovammojen hoito Tehohoito Aivovammapotilaan ns. primäärivaurio tapahtuu vammahetkellä ja on peruuttamaton. Hoidon tavoitteena on varmistaa aivojen riittävä verenkierto ja happeutuminen ja estää ns. sekundäärivaurion kehittyminen. Saattaa olla hyödyllistä hoitaa keskivaikeasti ja vaikeasti vammautuneet aivovammapotilaat neurotehohoitoon perehtyneissä keskuksissa [R42], [R43], [R44]. Protokollaohjattu hoito vaikuttaa parantavan ennustetta [R42].

3 Käypä hoito -suositus 3 (53) Taulukko x. Sekundaarivauriota pahentavia tekijöitä. Hypotensio [R2], [R45] Hypoksia (PaO2 < 8 kpa) [R2], [R45] Korkea ICP > 20 mmhg [R46], [R47] Matala aivojen läpivirtauspaine CPP (MAP-ICP) < 60 mmhg [R46] Sekä ICP- että verenpaineanturi nollataan foramen Monroin tasolle todellisen CPP:n arvioimiseksi [R48] Hyperventilaatio [R49], [R50] Kuume [R51] Kouristukset [R52], [R53], [R54] Anemia [R55], [R56] Koagulopatia [R57] Hyponatremia [R58] Hypo- ja hyperglykemia [R55], [R59], [R60] Sekundaarivauriot Tehohoidon aikaiset lyhyetkin hypotensio- [R28], [R61] ja hypoksemiajaksot [R28], [R62], [R63] huonontavat aivovammapotilaiden neurologista selviytymistä ja lisäävät kuolleisuutta. Kuume Kuumeilu on yleistä aivovammapotilailla [R51], [R64], [R65] ja heikentää neurologista selviytymistä [R51], [R66]. Normotermian tavoittelu neurotehohoidossa on suositeltavaa, vaikka näyttöä (tutkimustuloksia) sen hyödystä ei ole [R51]. Farmakologisia keinoja ovat parasetamolin antaminen joko säännöllisesti tai tarvittaessa. Myös pieniannoksista jatkuvaa diklofenaakki-infuusiota on käytetty [R67]. Jäähdyttämiseen on käytetty viilennyspeittoja, suonensisäistä jäähdytyskatetria, tuulettimia, kylmiä hauteita tai kylmien nesteiden infusointia [R51], [R68]. Kouristukset Kouristus 1. viikon aikana (first acute symptomatic seizure) lisää 30 vuorokauden kuolemanriskiä huomattavasti verrattuna myöhäiskouristuksiin (first unprovoked seizure) [R52]. Yli 1 viikon kuluttua traumasta havaittu epileptinen aktiviteeti EEG:ssä tai kouristukset ( myöhäiskouristukset, unprovoked remote symptomatic epileptic seizures) eivät vaikuta 30 kuukauden mortaliteettiin, mutta eloonjääneillä kouristukset assosioituvat huonompaan neurologiseen selviytymiseen [R54]. Anemia

4 Käypä hoito -suositus 4 (53) Aivovammapotilaiden optimaalista hemoglobiinitasoa ei tiedetä [R69]. Punasolujen siirto ei vähennä kuolleisuutta eikä paranna neurologista selviytymistä [R56], [R70], [R71], [R72], [R73], [R74]. Erytropoietiinin käyttö ei paranna aivovammapotilaiden neurologista selviytymistä [R75], [R76], [R77], mutta saattaa vähentää kuolleisuutta [R77]. Verensokeri Korkea verensokeri lisää aivovammapotilaiden kuolleisuutta [R55], [R59], [R60]. Optimaalista verensokeritasoa ei tiedetä, mutta suositus on pitää verensokeri tasolla 4,4 8,6 mmol/l (tai 5,5 11,1 mmol/l diabeetikoilla) [R78]. Liian tiukka verensokerin hoito insuliinilla johtaa kuitenkin useammin hypoglykemiaan kuin liberaalimpi verensokerin hoito [R80], [R81], [R82], [R83]. Verensokeritason alle 5 mmol/l on osoitettu aiheuttavan metabolista kriisiä aivokudoksessa [R79]. Multimodaalinen monitorointi Multimodaalisen monitoroinnin tarkoituksena on havaita ja varoittaa aiheutumassa olevasta sekundaarivauriosta sekä ohjata hoitoa. Tajunnan tason tarkkailu Toistuva tajunnantason tarkistus on oleellinen osa aivovammapotilaan seurantaa. Se auttaa havaitsemaan toimenpiteitä edellyttävän kallonsisäisen muutoksen [R84], [R85]. Tämä on erityisen merkityksellistä tajuttomilla potilailla, joilla ei ole kallonsisäisen paineen mittaria [R86]. Tajunnan tason seurannassa voidaan käyttää Glasgow Coma Scalea [R87] (pisteytetään puhevaste, silmien avaaminen ja paras liikevaste puheelle tai kivulle; tai FOUR-scorea [R88] (arvioidaan silmien avaaminen ja katseella seuraaminen, liikevaste, aivorunkoheijasteet, hengitys). Molemmat soveltuvat toistuvan tajunnanarvion tekemiseen ja ennustavat selviytymistä yhtä hyvin [R84], [R85], [R89]. Intubaatio, sedaatio ja lihasrelaksaatio vaikeuttavat tai tekevät tajunnantason arvioimisen mahdottomaksi. Sedaation keskeytys saattaa johtaa lievään ICP:n ja CPP:n nousuun ja stressireaktioon, mutta ei huonontane aivojen energiametaboliaa tai happeutumista [R90]. Kuitenkin, mikäli potilaan kallonsisäinen paine on ongelmallisen korkea (intrakraniaalinen hypertensio), täytyy tajunnantason kliinisen seurannan hyöty ja haitat punnita tapauskohtaisesti [R84], [R85]. GCS-kokonaispistemäärä on tarkoitettu lähinnä tieteelliseen käyttöön väestötasolla. Kliinisessä arviossa pitäisi kukin komponentti ilmoittaa erikseen. Mikäli jotakin osiota (esim. puhevastetta) ei voida tutkia, kokonaispistemäärää ei voida laskea. Suureille, jota ei pystytä tutkimushetkellä testaamaan, ei pidä antaa

5 Käypä hoito -suositus 5 (53) minimipistemäärää 1. Tällainen käytäntö (pseudoscoring) vääristää pisteytyksen arvoa ennusteen asettamisessa aivovammapotilailla ja myös yleistehohoidossa (GCS-kokonaispistemäärä on merkittävä osa esimerkiksi APACHE II -, SOFA- ja SAPS-pisteytyksiä) [R91], [R92]. Ratkaisuna ongelmaan on esitetty puhevasteen johtamista standardoidusti liikevasteesta ja silmien avaamisesta [R93], mutta ei ole tutkimuksia siitä, säilyykö pisteytyksen ennustearvo näin meneteltäessä. Asiasta ei ole myöskään konsensussuositusta (taulukko x). Taulukko x. Puhevasteen arviointi intuboiduilla potilailla. Lähde [R93] GCS Motor Score GCS Eye Score Kallonsisäisen paineen (ICP) mittaaminen Kallonsisäisen paineen rutiinimainen monitorointi kaikilla tajuttomilla aivovammapotilailla ei ole hyödyllistä [R86], [R94], [R95]. Monitorointia suositellaan osana protokollaohjattua hoitoa, jos tajunnantaso on alentunut (motorinen vaste kivulle huonompi kuin kivun torjunta) ja CT:ssä on nähtävissä kohonneen ICP:n merkkejä (esim. keskiviivasiirtymä, basaalikisternoiden obliteroituminen, massaleesio) tai tajunnantason seuranta on muiden vammojen vuoksi mahdotonta [R48], [R84], [R85], [R96]. Brain Trauma Foundation suosittelee kallonsisäisen paineen mittaamista, sillä se vähentää sairaalakuolleisuutta ja 2 viikon mortaliteettia [R97]. Katetri pitäisi laittaa sille puolelle, jossa sijaitsevat laajemmat kontuusiot [R96]. Korkea kallonsisäinen paine, etenkin hoidolle huonosti reagoiva, assosioituu selvästi lisääntyneeseen mortaliteettiin [R47]. Varmaa osoitusta siitä, että korkean kallonsisäisen paineen hoito parantaa ennustetta, ei ole eikä tulla todennäköisesti koskaan saamaan mahdollisen tutkimusasetelman epäeettisyyden vuoksi [R48]. ICP:n hoitorajasta ei ole yksimielisyyttä eikä selvää näyttöä: tavallisimmin suositellaan että arvoja yli mmhg pyritään hoitamaan [R48], [R84], [R85], [R96]. Uusin kansainvälinen ohjeisto suosittaa 22 mmhg ylittävien ICP-arvojen hoitamista [R97]. Osalla vaikean tai keskivaikean aivovamman saaneista potilaista kallonsisäinen hypertensio kehittyy viiveellä: 2 prospektiivisessä sarjassa %:lla potilaista korkeimmat ICP-keskiarvot mitattiin vasta yli 5 vuorokautta trauman jälkeen. Näillä potilailla ICP oli vaikeammin hallittavissa ja ennuste huonompi [R98], [R99]. Aivojen läpivirtauspaine (Cerebral Perfusion Pressure CPP)

6 Käypä hoito -suositus 6 (53) Aivojen perfuusiopaine (CPP) on keskiverenpaineen (MAP) ja kallonsisäisen paineen (ICP) erotus. Suositeltu CPP on mmhg, eikä yli 70 mmhg pidä pyrkiä nesteytyksellä tai inotroopein [R97]. On mahdollista, että optimoimalla yksilöllisesti CPP voitaisiin parantaa ennustetta, mutta selkeää näyttöä tästä ei kuitenkaan ole [R100]. Aivokudoksen happiosapaine Aivokudoksen happiosapainetta mitataan intraparenkymaalisella katetrilla, jonka terveeseen aivokudokseen laitettuna katsotaan heijastavan globaalia aivokudoksen happiosapainetta [R101]. Aivokudoksen hypoksemia (< 15 mmhg) lisää kuolleisuutta ja huonontaa potilaiden neurologista selviytymistä [R102], [R103], [R104], [R105], [R106]. Toistaiseksi ei ole riittävästi luotettavaa näyttöä siitä, että aivovammapotilaiden ennustetta voitaisiin parantaa monitoroimalla aivokudoksen happiosapainetta ja hoitamalla aivokudoksen hypoksemiaa [R97], [R107], [R108], [R109], [R110], [R111]. EEG Jopa kolmasosalla puolella aivovammapotilaista esiintyy epileptistä kouristelua [R112], [R113], [R114], [R115]. Nonkonvulsiiviset epileptiset purkaukset ovat yleisempiä kuin konvulsiiviset epileptiset purkaukset. Riskitekijöitä ovat kallon impressiomurtuma, laajat kortikaaliset kontuusiot/hemorragiat ja penetroivat vammat [R53], [R116]. EEG olisi hyvä tehdä kaikille aivovammapotilaille, joiden tajunnan taso on odotettua huonompi tai joiden tajunta on jäänyt pysyvästi alhaiseksi [R117], [R118]. Status epilepticuksessa ja nonkonvulsiivisessa status epilepticuksessa tulisi käyttää jatkuvaa EEG-seurantaa hoidon monitoroimiseksi [R119]. Muu hoito Sedaatio ja kivunhoito Aivovammapotilaan sedaation ja kivunhoidon tavoitteena on helpottaa ahdistusta, kipua ja ventilaattoriin sopeutumista. Ne vähentävät aivojen metaboliaa ja verenvirtausta, hillitsevät epileptistä aktiviteettia ja auttavat ICP:n hallinnassa. Propofoli ja midatsolaami sopivat molemmat aivovammapotilaan sedatioon, eikä kallonsisäisessä paineessa, aivojen perfuusiopaineessa tai potilaan neurologisessa selviytymisessä ole eroja [R8], [R9], [R10]. Barbituraatit eivät paranna ennustetta, eikä niiden profylaktista käyttöä suositella [R97], [R120]. Barbituraatteja suositellaan kuitenkin käytettävän hoitoresistentin kallonsisäisen paineen hoidossa silloin, kun muut lääkkeelliset ja kirurgiset hoidot eivät tehoa [R97].

7 Käypä hoito -suositus 7 (53) Deksmedetomidiinin käytöstä on toistaiseksi vähän kokemusta aivovammapotilailla [R10]. Ketamiini ei muuhun sedatiiviin yhdistettynä nosta kallonsisäistä painetta potilailla, joiden hengitys on kontrolloitu mekaanisella ventilaatiolla [R11], [R12], [R121], [R122]. Kivun hoitoon käytetään opiaatteja, mutta niiden käyttöön voi liittyä keskiverenpaineen ja aivojen perfuusiopaineen laskua sekä kallonsisäisen paineen nousua [R9], [R10]. Profylaktinen antiepileptinen lääkitys Lyhytaikaista (7 vrk) antiepileptiprofylaksiaa suositellaan [R97], vaikka näyttö siitä, että varhaisessa vaiheessa aloitettu antiepileptinen lääkitys vähentäisi varhaisen vaiheen epileptisiä purkauksia, on heikko [R123]. Profylaktinen antiepileptinen lääkitys ei ehkäise aivovamman jälkeen ilmaantuvaa myöhäisvaiheen epilepsiaa, eikä varhain aloitetulla lääkityksellä ole vaikutusta kuolleisuuteen [R97], [R123]. Jatkuva sedaatio bentsodiatsepiineilla, propofolilla ja/tai barbituraateilla saattaa estää epileptisen aktiviteetin ilman varsinaista antiepileptistä profylaksiaa [R114]. Levetirasetaami ja fenytoiini ovat yhtä tehokkaita ehkäisemään varhaisvaiheen epileptisiä purkauksia [R124], [R125]. Levetirasetamiinin käyttöön saattaa liittyä vähemmän haittavaikutuksia [R124]. Fenytoiini saattaa heikentää neurologista toipumista [R126], [R127]. Kortikosteroidit Suuriannoksinen rutiinimainen kortikosteroidihoito akuuttivaiheessa ei paranna aivovammapotilaiden ennustetta vaan lisää kuolleisuutta [R128], [R129], [R130]. Nestehoito Aivovammapotilaan tehohoidossa käytetään isotonisia nesteitä, ja potilaiden hoidossa pyritään normovolemiaan [R131], [R132]. Albumiinin [R133] ja kolloidien [R134] käyttöön aivovammapotilailla liittyy lisääntynyt kuolleisuus. Ravitsemus Keskivaikea ja vaikea aivovamma aiheuttavat elimistössä hypermetabolisen tilan, jossa energiankulutukseksi sedatoimattomilla potilailla on havainnoivissa tutkimuksissa mitattu noin % laskennallisesta arvosta. Sedaation, barbituraattien ja/tai lihasrelaksaation käyttö vähensi energiantarvetta % [R135]. Ravitsemuksen aloituksen viivästyminen yli 5 vuorokautta traumasta lisäsi kuolleisuutta prospektiivisesti kerätyssä lähes 800 potilaan joukossa [R136].

8 Käypä hoito -suositus 8 (53) Aivovamma hidastaa vatsan tyhjenemistä % potilaista ja voi vaikeuttaa enteraalista ravitsemusta. Prokineettisistä lääkkeistä (metoklopramidi, erytromysiini) saattaa olla hyötyä [R137]. Ei ole näyttöä, että ravitsemustavalla (enteraalinen vs. parenteraalinen) olisi merkitystä ennusteen kannalta [R138]. Varhainen ravitsemuksen aloitus vaikuttaa parantavan ennustetta [R97], [R138] ( Veren hyytymishäiriöiden ja antikoagulaation vaikutus aivovammapotilaan ennusteeseen sekä tromboosiprofylaksian ajoitus Veren hyytymishäiriöitä (akuutti koagulopatia: APTT > 38 s, INR > 1,2 tai tromb < 100) todetaan noin %:lla aivovammapotilaista. Niiden esiintyvyys on suurempi vaikeissa vammoissa. Koagulopatia altistaa kallonsisäisen vuodon pahenemiselle ja hematoomien kasvulle sekä lisää morbiditeettia ja mortaliteettia [R57], [R139], [R140], [R141], [R142]. Hyytymishäiriöiden korjaaminen vaikuttaa parantavan ennustetta: retrospektiivisessä sarjassa INR-/TT-tason normaalistaminen pienensi merkitsevästi mortaliteettia (22,5 vs. 67,6 %, p < 0,01) [R143]. Satunnaistettuja tutkimuksia ei ole. Ensi tunteina vamman jälkeen annettu syklokaproni vähentää intrakraniaalisten vuotojen lisääntymistä, mutta tällä ei ole voitu osoittaa olevan ennustetta parantavaa vaikutusta [R144]. Antikoagulantit ja verihiutaleiden estäjät lisäävät aivovammapotilaiden kuolemanriskiä [R145], [R146], [R147], [R148]. Uusista oraalisista antikoagulanteista (NOAK) ja niiden vaikutuksista aivovammapotilaiden ennusteeseen ei ole systemaattisia tutkimuksia. Antikoagulaatiohoito varfariinilla suositellaan tauotettavaksi ja vaikutus kumottavaksi mahdollisimman nopeasti K-vitamiinilla ja hyytymistekijäkonsentraatilla [R149]. Myös muut antikoagulantit tulisi tauottaa ja niiden vaikutus kumota. Trombosyyttiaggregaation estäjälääkitys keskeytetään, mutta trombosyyttisiirtoja suositellaan vain neurokirurgiseen toimenpiteeseen joutuville potilaille [R149]. Dabigatraanin vaikutus kumotaan idarusitsumabilla. a. Muiden uusien antikoagulanttien vaikutus kumotaan paikallisten ohjeiden mukaan, esim. ksen_kumoaminen_toolon_sairaalassa_2016.pdf Normaalin hyytymisstatuksen palauttamisen vaikutuksesta ennusteeseen ei ole satunnaistettuja prospektiivisia tutkimuksia. Kansainvälinen konsensussuositus perustuu asiantuntijoiden parhaaseen tietoon ja kokemukseen [R149]. Aivovammapotilaan tromboosiprofylaksian aloituksen ajankohtaa harkittaessa joudutaan tasapainottelemaan kallonsisäisten vuotojen pahenemisen ja toisaalta syvän laskimotrombin ja keuhkoemboliariskin välillä. Kaikille immobilisoiduille aivovammapotilaille tulisi aloittaa ensimmäisen vuorokauden aikana mekaaninen trombinesto (intermittent pneumatic compression, IPC, laskimopumput) [R150].

9 Käypä hoito -suositus 9 (53) Farmakologisena profylaksiana suositellaan käytettäväksi pienimolekylaarisia hepariinivalmisteita. Aivojen TT-löydöksen ja kliinisen kuvan perusteella voidaan todennäköisesti arvioida kallonsisäistä vuotoriskiä. Matalan riskin potilailla (pieni SDH tai EDH < 8 mm, pienet < 2 cm kontuusiot, korkeintaan 1 kontuusio/aivolohko, pelkkä traumaattinen SAV, pelkkä IVH; löydökset eivät lisäänny kontrollikuvassa) voitaneen lääkkeellinen profylaksia aloittaa 24 tuntia vamman jälkeen. Tämä suositus (Parkland protocol) on 1 suuren amerikkalaisen traumakeskuksen käytäntö, jonka matalan riskin ohjeistus on validoitu pilottitutkimuksella (DEEP1) [R151]. Korkean riskin potilailla (TT-löydökset runsaammat kuin pienen riskin potilailla tai lisääntyvät 24 tunnin kontrollikuvassa) aloitetaan profylaksia 3 vuorokauden kuluttua vammasta, elleivät muutokset edelleen progredioi [R97], [R152]. Mikäli potilaalla on aivovamman tai muun sairauden aiheuttama hyytymishäiriö, täytyy profylaksian aloitus harkita tapauskohtaisesti tutkimusnäyttöä tai suosituksia ei ole. Hypopituitarismi ja hyponatremia Keskivaikea ja vaikea aivovamma johtavat usein ainakin ohimenevään aivolisäkkeen vajaatoimintaan. Pitkittyneitä häiriöitä esiintyy noin kolmanneksella [R153]. Akuuttivaiheessa kliinisesti merkittävintä on havaita ja hoitaa hypotalamus-aivolisäkelisämunuaisakselin toiminnan häiriöstä johtuva sentraalinen hypoadrenalismi sekä posteriorisen aivolisäkkeen toimintahäiriöstä johtuva sentraalinen diabetes insipidus [R154]. Hypoadrenalismia on havaittu jopa %:lla ja sentraalista diabetes insipidusta 3 26 %:lla keskivaikean tai vaikean aivovamman saaneista potilaista [R155], [R156]. Altistavia tekijöitä ovat vamman vaikeusaste ja kallonpohjan murtuma. Syvä sedaatio propofolilla tai barbituraateilla assosioituu mataliin kortisolipitoisuuksiin [R155]. Hypoadrenalismin diagnostiset kriteerit vaihtelevat: aamukortisolipitoisuudet < ng/l lienevät merkki stressitilanteessa riittämättömästä kortisolituotannosta. On epäselvää, onko akuuttitilanteessa dynaamisista testeistä (ACTH-rasitus) hyötyä [R154], [R156]. Kliinisesti epäillyn tai kortisolimittauksilla todetun hypokortisolismin hoidoksi suositellaan hydrokortisonia stressiannoksella eli mg/vrk laskevin annoksin [R154]. Satunnaistettuja tutkimuksia hoidon vaikutuksesta aivovammapotilaiden ennusteeseen ei ole. Hyponatremiaa raportoidaan esiintyvän noin %:lla aivovammapotilailla [R156], [R157], [R158]. Etiologiana pidetään tavallisimmin epätarkoituksenmukaista antidiureettisen hormonin eritystä (SIADH) tai aivovamman aiheuttamaa relatiivista hypokortisolismia [R156], [R159], [R160].

10 Käypä hoito -suositus 10 (53) Diagnostiikassa ei antidiureettisen hormonin tai natriureettisten peptidien määrityksistä ole osoitettu hyötyä [R159]. Akuutin oireisen hyponatremian hoidoksi suositellaan hypertonista keittosuolaa ja seerumin natriumtason nostoa nopeasti 4 6 mmol/l [R58]. Kroonisessa hyponatremiassa (> 48 tuntia) liian nopea natriumtason nosto (> 12 mmol/vrk) voi johtaa ponsin myelinolyysiin [R58]. Selektiivisten V2-reseptorien (konivaptaani, tolvaptaani) käytöstä aivovammapotilaiden hyponatremian hoidossa on vain vähän kokemusta [R58], [R159], [R160]. Ei tiedetä, parantaako hyponatremian korjaaminen tai estäminen aivovammapotilaiden ennustetta, mutta lähes eri diagnoosiryhmiin kuuluvan sairaalapotilaan meta-analyysissä natriumtason nostaminen vähensi mortaliteettia yli 12 kuukauden ajan [R161], ja yli tehohoitopotilaan rekisteritutkimuksessa hyponatremian korjaus vähensi mortaliteettia [R162]. Aivovamman jälkeinen paroksysmaalinen sympaattinen hyperaktiivisuus (PSH) Osalla (8 10 %) vaikean aivovamman saaneista potilaista ilmenee sykleittäin toistuvia sympaattisen hyperaktivaation oireita (agitaatio, hikoilu, hypertensio, takykardia, takypnea, kuume, dystonia, pupillojen laajeneminen, tajunnan tason lasku). Oireet saattavat jatkua kuukausien ajan [R163]. PSH-diagnoosin asettamiseksi täytyy sulkea pois muut mahdolliset oireiden aiheuttajat (esim sepsis, epileptinen kohtaus, hydrokefalus, agitaatio, kipu, neuroleptisyndrooma, vieroitusoireet) [R164]. Tärkeimpänä riskitekijänä on aivovamman vaikeus, ja PSH assosioituu huonoon selviytymiseen. Tarkkaa patofysiologista mekanismia ei tunneta, mutta mahdollisesti väliaivojen ja aivorungon inhibitoristen keskusten toiminnan häiriintyminen johtaa allodyniaan ja liioiteltuun adrenergiseen vasteeseen vähäisiinkin ulkoisiin stimuluksiin. MRItutkimuksissa on havaittu vaurioita corpus callosumissa, aivojen syvissä tumakkeissa, diencephalonissa ja mesencephalonissa. Hoito on symptomaattista, parantavaa hoitoa ei tunneta. Satunnaistettuja tutkimuksia ei ole. Hoidossa on kokeiltu morfiinia, bentsodiatsepiineja, propranololia, klonidiinia, gabapentiiniä, baklofeeniä, bromokriptiiniä, dantroleenia ja näiden yhdistelmiä vallitsevan oirekuvan mukaan [R163], [R164], [R165]. Kohonneen kallonsisäisen paineen hoito Kohonnut kallonsisäinen paine johtuu kallonsisäisestä tilanahtaudesta. Tämä synnyttää kudossiirtymiä, joka aiheuttavat heikentynyttä aivoverenkiertoa, aivokudoksen hernioitumista ja verisuonten hakautumista. Nämä puolestaan johtavat aivoiskemiaan ja kudosvaurioihin. Ensisijaisena hoitona on poistaa tilaa vievä leesio, jos vain mahdollista, sekä huolehtia riittävästä sedaatiosta, happeutumisesta ja ventilaatiosta. Kouristukset ja kuumeilu voivat myös nostaa kallonsisäistä painetta.

11 Käypä hoito -suositus 11 (53) Hypotermia Hypotermiaa on käytetty sekä ehkäisemään kohonnutta kallonsisäistä painetta että alentamaan vaikeahoitoista kallonsisäistä painetta. Sen profylaktista käyttöä ei suositella, koska se lisää aivovammapotilaiden kuolleisuutta ja vakavia infektioita [R166], [R167], [R168]. Hyperosmolaarinen hoito Sekä mannitolia että hypertonista keittosuolaa on käytetty aivovammapotilailla kohonneen kallonsisäisen paineen hoitoon [R169], [R170], [R171], [R172]. Ne lisäävät osmoottista gradienttia aiheuttaen veden siirtymistä aivokudoksesta ekstrasellulaaritilaan ja vähentävät näin aivoturvotusta [R173], [R174]. Mannitoli on sokerialkoholi, jonka vaikutus alkaa minuuttien kuluessa ja kestää 1 tunnista 5 tuntiin. Mannitoli voi aiheuttaa munuaisten vajaatoimintaa, hypotensiota ja elektrolyyttihäiriöitä [R173]. Hypertoninen keittosuola nostaa verenpainetta ja lisää sydämen minuuttivirtausta ja aivojen verenvirtausta [R173], [R174]. Mannitoli saattaa lisätä kuolleisuutta hypertoniseen keittosuolaan verrattuna [R175]. Hypertoninen keittosuola saattaa olla tehokkaampi kuin mannitoli kohonneen kallonsisäiseen paineen hoidossa [R176], [R177], [R178]. Hyperventilaatio Hyperventilaatiota käytetään laskemaan kohonnutta kallonsisäistä painetta. Se supistaa pieniä aivovaltimoita vähentäen aivoverenvirtausta ja aivojen veritilavuutta. Hyperventilaation ei ole osoitettu parantavan neurologista toipumista. Se voi aiheuttaa tai pahentaa jo olemassa olevaa aivoiskemiaa sekä huonontaa neurologista toipumista [R179], [R180], [R181]. Jos sitä käytetään, suositellaan samanaikaista aivojen iskemian monitorointia [R97]. Ventrikulostomia Ventrikulostomiaa voidaan käyttää kallonsisäisen paineen mittaamiseen ja korkean paineen hoitoon toisen tason toimenpiteenä (ks. korkean ICP:n hoitoprotokolla). Tehdään ennen dekompressiivista kraniektomiaa, jos aivokammiot ovat riittävän kookkaat. Asettamiseen tarvitaan neurokirurgi. Korkean ICP:n hoidossa voidaan joko pitää koko ajan auki ja päästää noin ml tunnissa tai avata vain tarvittaessa, kun ICP nousee > mmhg, ja päästää 3 5 ml kerrallaan [R182], [R183], [R184]. Dekompressiivinen kraniektomia (ks. tarkemmin kirurginen hoito) Dekompressiivista kraniektomiaa käytetään kolmannen tason hoitona (ks. korkean ICP:n hoitoprotokolla) hallitsemattoman korkean ICP:n laskemiseksi.

12 Käypä hoito -suositus 12 (53) Korkean icp:n hoitoprotokolla Korkean kallonsisäisen paineen (> mmhg) hoidossa noudatetaan kansainvälisissä monikeskustutkimuksissa käytettyä konsensukseen perustuvaa lähestymistapaa, jossa hoidon intensiteettiä lisätään asteittain vasteen mukaan [R86], [R168], [R181], [R185]. Eri toimenpiteiden näytönaste vaihtelee asiantuntijoiden mielipiteestä level 2 -tasolle [R181], mutta kokonaisprotokollasta ei ole satunnaistettuja tutkimuksia [R186]. Hoito aloitetaan perusasioista, ja tarpeen vaatiessa edetään raskaampiin ja vaativampiin hoitoihin. 1. tason toimenpiteet: normoventilaatio, riittävä hapetus MAP > 80 mmhg tai CPP > 60 mmhg (60 70 mmhg) sedaatio ja analgesia sängyn päätyä nostetaan normonatremia kouristusten ja kuumeen estäminen ja hoito 2. tason toimenpiteet: ventrikulostomia hyperosmolaarinen hoito (hypertoninen keittosuola, mannitoli) lievä hyperventilaatio (PaCo2 4 4,5 kpa) sedaation syventäminen 3. tason toimenpiteet: dekompressiivinen kraniektomia [R185] sedaation syventäminen, mahdollisesti barbituraatit [R120], [R186] lievä hypothermia [R168], [R186] syvä hyperventilaatio (PaCO2 3,5 4 kpa) [R179]. Vakavien aivovammojen kirurginen hoito Kallonsisäisiä verenvuotoja todetaan noin 60 %:ssa vakavista aivovammoista. HYKS neurokirurgian klinikkaan tulevista vakavan aivovamman saaneista potilaista leikataan tulovaiheessa noin 40 %. Kiistatonta tieteellistä näyttöä hoitomuodoista on vain vähän. Kallonsisäisten verenvuotojen, kuten epiduraalihematooman ja subduraalihematooman kirurginen hoito on hyvin vakiintunutta ja niin yleisesti hyväksyttyä kirurgiaa, että leikkaamatta jättäminen esim. tutkimuksen puitteissa pidettäisiin epäeettisenä. Aivokudoksen sisäisen vuodon kirurgisen hoidon ajoitus ja indikaatiot ovat jäsentymättömämpiä, mutta tällaisetkin vuotopesäkkeet korreloivat huonompaan ennusteeseen ja saattavat laajoina pahentaa sekundaarivauriota. Yleinen indikaatio kirurgialle Kirurgisen hoidon yleisenä indikaationa on estää sekundaarivaurion kehittyminen, eli kirurgisesti poistetaan vamman aiheuttama tilanahtaus kallon sisältä.

13 Käypä hoito -suositus 13 (53) Tilanahtaus aiheuttaa kohonneen kallonsisäisen paineen ja kudossiirtymiä, jotka johtavat heikentyneeseen aivoverenkiertoon, aivokudoksen hernioitumiseen ja verisuonten hakautumiseen. Nämä puolestaan johtavat aivoiskemiaan ja kudosvaurioon. Tilanahtaus todetaan joko TT-kuvasta (hematooman koko, sivusiirtymät), mittaamalla kallonsisäistä painetta, tai kliinisten merkkien (aleneva tajunnan taso, vamman puolen mustuaisen laajeneminen, motoriset puolierot) perusteella. Ahtauden syy pitää hoitaa, eli verikertymän aiheuttaessa tilanahtauden ja kohonneen kallonsisäisen paineen, tämä kallon sisälle vuotanut veri poistetaan. Jos ahtauden syynä on aivoturvotus, eikä turvotusta saada konservatiivisin keinoin vähennettyä, tehdään kallon sisälle tilaa poistamalla aivokammion kautta aivoselkäydinnestettä ventrikulostomialetkun kautta (ks. alla) ja lopulta tarvittaessa poistamalla riittävän suuri osa kallon luuta, jotta saadaan tilaa turvotukselle (dekompressiivinen hemikraniektomia tai bifrontaalinen kraniektomia, ks. alla). Hallitsemattoman kallonisisäisen paineen kirurginen hoito ilman spesifiä kirurgisesti hoidettavaa syytä 1. Dekompressiivinen kraniektomia Dekompressiivinen kraniektomia on toimenpide, jossa liian korkean kallonsisäisen paineen hallitsemiseksi poistetaan joko suuri osa kallon luuta keskiviivan toiselta puolelta (hemikraniektomia) tai kallon etuosasta molemmilta puolilta (bifrontaalinen kraniektomia). Luupala säilytetään pakastimessa ja palautetaan paikoilleen erillisessä leikkauksessa potilaan riittävästi toivuttua viikkojen kuukausien kuluttua. Vaihtoehtoisesti käytetään kaupallisesti juuri sopivaksi valmistettavaa muovista luunkorviketta, biolasia tai titaania. Dekompressiivinen kraniektomia on käytössä ns. malignin aivoinfarktin aiheuttaman turvotuksen hoidossa [R187]. Sitä on käytetty yleisemminkin kallonsisäisen tilanahtauden hoitona, kuten myös vammojen aiheuttaman tilanahtauden hoitona. On kuitenkin epäilty, että maksimaalinen kirurginen hoito saattaa johtaa komplikaatioihin ja sitä kautta huonompaan lopputulokseen kuin konservatiivinen hoito ja toisaalta, että henkiin jäävät olisivat liian vakavasti vammautuneita voidakseen elää mielekästä tai tyydyttävää elämää. DECRA-tutkimuksessa [R188] verrattiin dekompressiivisella kraniektomialla hoidettuja vakavan aivovamman saaneita aikuisia konservatiivisin keinoin hoidettuihin. Tulosten perusteella kirurginen hoito johti huonompaan lopputulokseen kuin konservatiivinen hoito. Kirurgisen hoidon kriteerit eivät kuitenkaan vastanneet tyypillisesti käytettäviä kriteerejä, sillä kraniektomia tehtiin hyvin helposti, jos tunnin sisällä kallonsisäinen paine oli 15 minuutin ajan yli 20 mmhg. Lisäksi kirurgisessa ryhmässä oli huomattavasti enemmän potilaita, joiden mustuaisissa ei ollut lainkaan valoreaktioita. Tämä tarkoitti mahdollisesti sitä, että kraniektomia tehtiin ja komplikaatioille altistettiin potilaita, jotka eivät toimenpidettä olisi lopulta tarvinneet ja toisaalta potilaille, joilla mahdollisesti oli palautumaton aivorunkovaurio ilman kovin korkeaa kallonsisäistä painetta.

14 Käypä hoito -suositus 14 (53) DECRAn tulosten perusteella kliininen käytäntö kuitenkin vaihtui siihen suuntaan, että kovin herkästi tai ennakoivasti kraniektomiaa ei vammapotilaille nykyisin tehdä. RESCUE ICP -tutkimuksen [R185] koeasettelu vastaa DECRAa paremmin nykykäytäntöä, jossa kraniektomia tehdään vasta siinä vaiheessa, kun konservatiivinen hoito ei riittävästi tehoa (Rescue ICP:ssä kriteerinä ICP > 25 mmhg yli tunnin ajan). Toimenpiteenä kyseeseen tulee Suomessa tyypillinen hemikraniektomia, mutta useimmiten (63 %) potilaille tehtiin bifrontaalinen kraniektomia. Tulosten mukaan kraniektomia estää tehokkaasti kuolemia 12 kuukauden kohdalla (52 vs. 30,4 %), mutta se samalla lisäsi vegetatiiviseen tilaan jäävien ja vakavasti vammautuneiden määrää (37,6 vs. 19,6 %). Itsenäisesti tuettuna kotona pärjäävien määrä kasvoi kirurgisessa ryhmässä, joskaan täysin itsenäiseen elämään toipuvien määrään toimenpiteellä ei ollut vaikutusta. Huomattavaa on, että alun perin konservatiivisesti hoidetuista potilaista peräti 37 %:lle tehtiin kuitenkin kraniektomia hallitsemattoman kallonsisäisen paineen vuoksi vitaali-indikaatiolla. Tämä on saattanut laimentaa kraniektomian tehoa tuloksia analysoidessa. Yli 40-vuotiaille tehtynä kraniektomia ei näyttänyt olevan lainkaan niin vaikuttava toimenpide kuin sitä nuoremmille. 2. Ventrikulostomia 2. asteen hoito eli tehdään ennen dekompressiivista kraniektomiaa, jos aivokammiot ovat riittävän kookkaat. Kallon sisälle tehdään tilaa dreneeraamalla aivo-selkäydinnestettä. Asettamiseen tarvitaan neurokirurgi. Korkean ICP:n hoidossa voidaan joko pitää koko ajan auki ja päästää noin ml tunnissa tai avata vain tarvittaessa, kun ICP nousee > mmhg ja päästää 3 5 ml kerrallaan [R182], [R183], [R184]. Spesifit indikaatiot kirurgialle Aivokudoksen sisäiset verenpurkaumat Vamman aiheuttama verenpurkauma aivokudoksen sisällä saatetaan poistaa, jos verenpurkauma on kookas, pinnallinen, jos tajunnan taso vaikuttaa vuodon tai ruhjeen vuoksi huononevan ja/tai potilaalla on etenevä neurologinen oire, joka todennäköisesti on hematooman aiheuttama. Poistettavaksi suositellaan tajuttoman potilaan otsa- tai ohimolohkossa sijaitseva, yli 20 ml verenpurkauma/mustelma/kontuusiopesäke, joka aiheuttaa yli 5 mm keskiviivasiirtymän ja/tai basaalisisternojen komprimoitumisen TT-kuvassa [R189]. Tarkempia indikaatioita pyrittiin selvittämään satunnaistetulla ns. TICH-tutkimuksella, johon otettiin potilaita, joista hoitava neurokirurgi ei ollut varma siitä, onko kirurginen vai konservatiivinen hoito parempi [R190]. Käytännössä myös aiempaa pienemmät, jo yli

15 Käypä hoito -suositus 15 (53) 10 ml hematoomat ja hematoomat aiempia indikaatioita parempikuntoisilla potilailla kuuluivat tutkimuksessa operatiivisen hoidon piiriin. Tutkimus jouduttiin keskeyttämään rahoittajan lopettaessa tutkimuksen liian vähäisen potilaiden kertymisen vuoksi. Tarkoitus oli kerätä 840 potilasta, mutta lopulta saatiin kerättyä vain 170 potilasta 31 eri keskuksesta. Keskeneräisten tulosten mukaan kuolleisuus 6 kuukauden kohdalla kirurgisessa ryhmässä oli 15 % ja konservatiivisen hoidon ryhmässä 33 %. Samansuuntaisesti suotuisa toipuminen katsottiin olevan kirurgisessa ryhmässä 63 %:lla, konservatiivisessa ryhmässä 53 %:lla. Keskeytymisen vuoksi yllä mainittu tulos saattaa kuitenkin johtua sattumastakin. Huomattavaa on, että 31 potilasta alkuperäisestä 75 potilaan konservatiivisen hoidon ryhmästä päätyi kuitenkin kirurgiseen hoitoon. Ottaen huomioon tämän siirtymän tuloksia potentiaalisesti laimentavan vaikutuksen (koska puolet konservatiivisestakin ryhmästä sai leikkaushoidon) ja sen, että tutkimukseen valittiin vain potilaita, joita hoitava neurokirurgi ei edes katsonut selkeästi leikattavaksi, tukee TICH-tutkimus tällaisenaankin aivokudoksen sisäisten vuotojen operatiivista hoitoa. Kesken jääneen tutkimuksen mukaan vaikuttaa siltä, että aktiivinen 12 tunnin sisällä tapahtuva traumaattisen aivokudoksen sisäisen verenkertymän poisto olisi potilasta hyödyttävä toimenpide potilailla, joiden GCS on Kovakalvon alainen verenpurkauma Verenvuoto saa yleensä alkunsa aivon pinnan laskimosta, ja veri vuotaa aivojen pintaa pitkin kovakalvon alla. Subduraalihematoomaan liittyy usein primääri aivokudoksen vamma. Potilaan ajatellaan hyötyvän kovakalvon alaisen veren poistamisesta leikkauksella, jos kovakalvon alainen verenkertymä on paksuudeltaan yli 10 mm tai jos sen aiheuttama sivusiirtymä on yli 5 mm. Veri on yleensä laajana hyytymänä aivojen pinnalla, joten sitä ei saada pois pelkästä poranreiästä (trepanaatio), vaan veri poistetaan kraniotomiateitse eli irroittamalla (tyypillisesti esim. noin 5 cm halkaisijaltaan oleva) luupala (lambeau), joka yleensä asetetaan leikkauksen lopussa takaisin paikoilleen. Epiduraalihematooma Verenvuoto saa tyypillisesti alkunsa kallonmurtuman aiheuttamasta duran valtimon vauriosta. Vuoto repii kovakalvon irti luusta ja aiheuttaa linssimäisen verenpurkauman luun ja kovakalvon väliin. Vain pienet ja uusintakuvauksessa stabilit hematoomat voidaan hoitaa konservatiivisesti. Tyypillisesti hematooma kasvaa aiheuttaen lisääntyvän tilanahtauden, saman puolen mustuaisen laajenemisen ja tajunnan tason laskun. EDH on kohtuullisen harvinainen, niitä on vain noin 5 % vakavista aivovammoista, mutta sen kirurginen hoito on erityisen olennainen, sillä usein epiduraalihematoomaan

16 Käypä hoito -suositus 16 (53) ei liity primaaria aivokudoksen vammaa. Jos hematooma poistetaan ajoissa, potilas voi toipua täysin. Kuten kovakalvon alaisessa vuodossa, poistoon tarvitaan kraniotomia, eli irrotetaan hematooman kokoa vastaava luupala, jotta saadaan poistettua duuraa aivoja vasten painava hematoomamassa ja tyypillisesti kohotettua ja kiinnitettyä dura kallon luuhun. Joissain harvoissa tapauksissa, jolloin kraniotomiaa ei pystytä välittömästi tekemään, saattaa potilas hyötyä veren ja paineen osapoistosta trepanaatioreiän kautta ennen varsinaista operaatiota. Kallonmurtumien kirurginen hoito Kallonmurtumien suurin merkitys on niiden assosiaatio aivokudoksen sisäisiin vammoihin. Yleensä suositellaan operatiivisesti korjaamaan yli kallonluun paksuinen avomurtuma. Tällöin kohotetaan murtuma ja revidoidaan haava. Joskus joudutaan paikkaamaan kraniotomiateitse kallonpohjan murtuman aiheuttama aivo-selkäydinnesteen vuoto esim. nenään tai nieluun asettamalla paikka otsalohkon kaudaaliosan ja luisen kallonpohjan väliin. Jos dura on rikki avomurtumassa, pidetään sitä usein kirurgisen hoidon aiheena. Avomurtumissa ja murtumissa, joihin liittyy aivo-selkäydinnesteen vuotoa, käytetään yleensä profylaktista antibioottia (esim. kefuroksiimi 1,5 g x 3 i.v.), vaikka luotettavia todisteita sen hyödystä ei ole. Takakuoppavuoto Vamma aiheuttaa vain harvoin (alle 3 % vakavista aivovammoista) kirurgisesti hoidettavia vuotoja takakuopan alueelle. Siellä erityspiirteenä ja leikkauspäätökseen vaikuttavana asiana on vuodon tai turvotuksen 4. ventrikkeliin ja suoraan aivorunkoon aiheuttama kompressio, joiden takia kliininen tilanne saattaa huonontua nopeastikin. 4. ventrikkelin kompressio aiheuttaa aivo-selkäydinnesteen virtauksen patoutumisen kautta kallonsisäisen paineen nousua. Selkeinä leikkausindikaationa on 4. ventrikkelin ahtautumisen aiheuttama hydrokefalus tai aivorunkokompressio. Suositeltu leikkaus on ns. subokkipitaalinen kraniotomia tai kraniektomia eli veren poistaminen. Tämä tehdään tilanteen mukaan mahdollisimman laajasta luuavauksesta, joka joko palautetaan saman tien paikoilleen tai jätetään pois turvotuksen hoitamiseksi. Kirjallisuutta: [R1]=Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurol 2008;7: [R2]=McHugh GS, Engel DC, Butcher I ym. Prognostic value of secondary insults in traumatic brain injury: results from the impact study. J Neurotrauma 2007;24:287-93

17 Käypä hoito -suositus 17 (53) [R3]=Rundhaug NP, Moen KG, Skandsen T ym. Moderate and severe traumatic brain injury: effect of blood alcohol concentration on Glasgow Coma Scale score and relation to computed tomography findings. J Neurosurg 2015;122:211-8 [R4]=Härtl R, Gerber LM, Iacono L, Ni Q, Lyons K, Ghajar J. Direct Transport within an organized state trauma system reduces mortality in patients with severe traumatic brain injury. J Trauma Injury Infect Crit Care 2006;60: [R5]=Harmsen AM, Giannakopoulos GF, Moerbeek PR, Jansma EP, Bonjer HJ, Bloemers FW. The influence of prehospital time on trauma patients outcome: A systematic review. Injury 2015;46:602-9 [R6]=Marmarou A, Lu J, Butcher I ym. Prognostic value of the Glasgow coma scale and pupil reactivity in traumatic brain injury assessed pre-hospital and on enrollment: an impact analysis. J Neurotrauma 2007;24: [R7]=Lesko MM, Jenks T, O'Brien SJ ym. Comparing model performance for survival prediction using total glasgow coma scale and its components in traumatic brain injury. J Neurotrauma 2013;30:17-22 [R9]=Ghori KA, Harmon DC, Elashaal A ym. Effect of midazolam versus propofol sedation on markers of neurological injury and outcome after isolated severe head injury: a pilot study. Crit Care Resusc 2007;9: [R9]=Roberts DJ, Hall RI, Kramer AH, Robertson HL, Gallagher CN, Zygun DA. Sedation for critically ill adults with severe traumatic brain injury: A systematic review of randomized controlled trials. Crit Care Med 2011;39: [R10]=Oddo M, Crippa IA, Mehta S ym. Optimizing sedation in patients with acute brain injury. Crit Care 2016:1-11 [R11]=Chang LC, Raty SR, Ortiz J, Bailard NS, Mathew SJ. The emerging use of ketamine for anesthesia and sedation in traumatic brain injuries. CNS Neurosci Ther 2013;19:390-5 [R12]=Zeiler FA, Teitelbaum J, West M, Gillman LM. The Ketamine effect on ICP in traumatic brain injury. Neurocrit Care 2014;21: [R13]=Roberts DJ, Haroon B, Hall RI. Sedation for critically ill or injured adults in the intensive care unit: a shifting paradigm. Drugs 2012;72: [R14]=Davis DP. Prehospital intubation of brain-injured patients. Curr Opin Crit Care 2008;14:142-8 [R15]=Elm von E, Schoettker P, Henzi I, Osterwalder J, Walder B. Pre-hospital tracheal intubation in patients with traumatic brain injury: systematic review of current evidence. Br J Anaesth 2009;103:371-86

18 Käypä hoito -suositus 18 (53) [R16]=Bukur M, Kurtovic S, Berry C ym. Pre-Hospital Intubation is Associated with Increased Mortality After Traumatic Brain Injury. J Surg Res 2011;170:e [R17]=Tuma M, El-Menyar A, Abdelrahman H ym. Prehospital intubation in patients with isolated severe traumatic brain injury: a 4-year observational study. Crit Care Res Pract 2014;2014:1-6 [R18]=Wang HE, Brown SP, MacDonald RD ym. Association of out-of-hospital advanced airway management with outcomes after traumatic brain injury and hemorrhagic shock in the ROC hypertonic saline trial. Emerg Med J 2014;31: [R19]=Vandromme MJ, Melton SM, Griffin R ym. Intubation patterns and outcomes in patients with computed tomography-verified traumatic brain injury. J Trauma Injury Infect Crit Care 2011;71: [R20]=Klemen P, Grmec Š. Effect of pre-hospital advanced life support with rapid sequence intubation on outcome of severe traumatic brain injury. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50: [R21]=Bernard SA, Nguyen V, Cameron P ym. Prehospital rapid sequence intubation improves functional outcome for patients with severe traumatic brain injury. Ann Surg 2010;252: [R22]=Bossers SM, Schwarte LA, Loer SA, Twisk JWR, Boer C, Schober P. Experience in prehospital endotracheal intubation significantly influences mortality of patients with severe traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. PLOS One 2015;10:e [R23]=Franschman G, Peerdeman SM, Andriessen TM ym. Effect of secondary prehospital risk factors on outcome in severe traumatic brain injury in the context of fast access to trauma care. J Trauma Injury Infect Crit Care 2011;71: [R24]=Butcher I, Maas AIR, Lu J ym. Prognostic value of admission blood pressure in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma 2007;24: [R25]=Zafar SN, Millham FH, Chang Y ym. Presenting blood pressure in traumatic brain injury: a bimodal distribution of death. J Trauma Injury Infect Crit Care 2011;71: [R26]=Berry C, Ley EJ, Bukur M ym. Redefining hypotension in traumatic brain injury. Injury 2012;43: [R27]=Fuller G, Hasler RM, Mealing N ym. The association between admission systolic blood pressure and mortality in significant traumatic brain injury: a multi-centre cohort study. Injury 2014;45:612-7 [R28]=Wijayatilake DS, Jigajinni SV, Sherren PB. Traumatic brain injury. Curr Opin Anaesthesiol 2015;28:517-24

19 Käypä hoito -suositus 19 (53) [R29]=Gantner D, Moore EM, Cooper DJ. Intravenous fluids in traumatic brain injury. Curr Opin Crit Care 2014;20:385-9 [R30]=Cooper DJ, Myles PS, McDermott FT ym. Prehospital hypertonic saline resuscitation of patients with hypotension and severe traumatic brain injury - A randomized controlled trial. JAMA 2004;291: [R31]=Baker AJ, Rhind SG, Morrison LJ ym. Resuscitation with hypertonic saline-dextran reduces serum biomarker levels and correlates with outcome in severe traumatic brain injury patients. J Neurotrauma 2009;26: [R32]=Bulger EM. Out-of-hospital hypertonic resuscitation following severe traumatic brain injury a randomized controlled trial. JAMA 2010;304:1455 [R33]=Morrison LJ, Baker AJ, Rhind SG ym. The Toronto prehospital hypertonic resuscitation--head injury and multiorgan dysfunction trial: feasibility study of a randomized controlled trial. J Crit Care 2011;26: [R34]=Tan PG, Cincotta M, Clavisi O ym. Review article: Prehospital fluid management in traumatic brain injury. Emerg Med Austr 2011;23: [R35]=Davis DP, Idris AH, Sise MJ ym. Early ventilation and outcome in patients with moderate to severe traumatic brain injury. Crit Care Med 2006;34: [R36]=Warner KJ, Cuschieri J, Copass MK, Jurkovich GJ, Bulger EM. The impact of prehospital ventilation on outcome after severe traumatic brain injury. J Trauma Injury Infect Crit Care 2007;62: [R37]=Warner KJ, Cuschieri J, Copass MK, Jurkovich GJ, Bulger EM. Emergency department ventilation effects outcome in severe traumatic brain injury. J Trauma Injury Infect Crit Care 2008;64:341-7 [R38]=Davis DP, Peay J, Sise MJ ym. A trauma score and injury severity score-based analysis. J Trauma Injury Infect Crit Care 2010;69: [R39]=Chi JH, Knudson MM, Vassar MJ ym. Prehospital hypoxia affects outcome in patients with traumatic brain injury: a prospective multicenter study. J Trauma Injury Infect Crit Care 2006;61: [R40]=Davis DP, Meade W, Sise MJ ym. Both hypoxemia and extreme hyperoxemia may be detrimental in patients with severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2009;26: [R41]=Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J ym. I Blood Pressure and Oxygenation. J Neurotrauma 2007;24:S-7-S-13

20 Käypä hoito -suositus 20 (53) [R42]=English SW, Turgeon AF, Owen E, Doucette S, Pagliarello G, McIntyre L. Protocol management of severe traumatic brain injury in intensive care units: a systematic review. Neurocrit Care 2012;18: [R43]=Kramer AH, Zygun DA. Neurocritical care. Curr Opin Crit Care 2014;20: [R44]=Fuller G, Pallot D, Coats T, Lecky F. The effectiveness of specialist neuroscience care in severe traumatic brain injury: A systematic review. Br J Neurosurg 2014;28: [R45]=Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR ym. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma Injury Infect Crit Care 1993;34: [R46]=Balestreri M, Czosnyka M, Hutchinson P, Steiner LA. Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury. Neurocrit Care 2006;4:8-13 [R47]=Treggiari MM, Schutz N, Yanez ND, Romand JA. Role of intracranial pressure values and patterns in predicting outcome in traumatic brain injury: a systematic review. Neurocrit Care 2007;6: [R48]=Chesnut R, Videtta W, Vespa P, Le Roux P ym. Intracranial pressure monitoring: fundamental considerations and rationale for monitoring. Neurocrit Care 2014;21(Suppl 2):S64-84 [R49]=Stocchetti N, Maas A, Chieregato A, van der Plas AA. Hyperventilation in head injury - a review. Chest 2005;127: [R50]=Coles JP, Fryer TD, Coleman MR ym. Hyperventilation following head injury: Effect on ischemic burden and cerebral oxidative metabolism. Crit Care Med 2007;35: [R51]=Bohman LE, Levine JM. Fever and therapeutic normothermia in severe brain injury. Curr Opin Crit Care 2014;20:182-8 [R52]=Hesdorffer DC, Benn EKT, Cascino GD, Hauser WA. Is a first acute symptomatic seizure epilepsy? Mortality and risk for recurrent seizure. Epilepsia 2009;50: [R53]=Rossetti AO, Oddo M. The neuro-icu patient and electroencephalography paroxysms: if and when to treat. Curr Opin Crit Care 2010;16:105-9 [R54]=Pascarella A, Trojano L, Loreto V, Bilo L, Moretta P, Estraneo A. Long-term outcome of patients with disorders of consciousness with and without epileptiform activity and seizures: a prospective single centre cohort study. J Neurol 2016:1-9 [R55]=Van Beek JG, Mushkudiani NA, Steyerberg EW ym. Prognostic value of admission laboratory parameters in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma 2007;24:315-28

21 Käypä hoito -suositus 21 (53) [R56]=Litofsky NS, Martin S, Diaz J ym. The negative impact of anemia in outcome from traumatic brain injury. World Neurosurg 2016;90:82-90 [R57]=Abdelmalik PA, Boorman DW, Tracy J, Jallo J, Rincon F. Acute traumatic coagulopathy accompanying isolated traumatic brain injury is associated with worse longterm functional and cognitive outcomes. Neurocrit Care 2016;24: [R58]=Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A ym. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. 2013, pp S1-42 [R59]=Liu-DeRyke X, Collingridge DS, Orme J, Roller D, Zurasky J, Rhoney DH. Clinical impact of early hyperglycemia during acute phase of traumatic brain injury. Neurocrit Care 2009;11:151-7 [R60]=Griesdale DE, Tremblay MH, McEwen J, Chittock DR. Glucose control and mortality in patients with severe traumatic brain injury. Neurocrit Care 2009;11:311-6 [R61]=Stein DM, Hu PF, Brenner M ym. Brief episodes of intracranial hypertension and cerebral hypoperfusion are associated with poor functional outcome after severe traumatic brain injury. J Trauma Injury Infect Crit Care 2011;71: [R62]=Asher SR, Curry P, Sharma D ym. Survival advantage and pao2 threshold in severe traumatic brain injury. J Neurosurg Anesthesiol 2013;25: [R63]=Rincon F, Kang J, Vibbert M, Urtecho J, Athar MK, Jallo J. Significance of arterial hyperoxia and relationship with case fatality in traumatic brain injury: a multicentre cohort study. J Neurol Neurosurg Psych 2014;85: [R64]=Badjatia N. Hyperthermia and fever control in brain injury. Crit Care Med 2009;37:S250-7 [R65]=Badjatia N. Fever control in the neuro-icu: why, who, and when? Curr Opin Crit Care 2009;15:79-82 [R66]=Greer DM, Funk SE, Reaven NL, Ouzounelli M, Uman GC. Impact of fever on outcome in patients with stroke and neurologic injury: a comprehensive meta-analysis. Stroke 2008;39: [R67]=Cormio M, Citerio G. Continuous low dose diclofenac sodium infusion to control fever in neurosurgical critical care. Neurocrit Care 2007;6:82-9 [R68]=Johnston NJ, King AT, Protheroe R, Childs C. Body temperature management after severe traumatic brain injury: Methods and protocols used in the United Kingdom and Ireland. Resuscitation 2006;70:254-62