Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013 Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi
SISÄLTÖ VSHP Potilasturvallisuus ja laatu Tuloksellisuutta jatkuvasti toimintaa kehittämällä ja virheistä oppimalla
Hyvässä hoidossa SHQS- Laatujärjestelmä käytössä Sertifikaatti myönnetty 2007 ja 2010 Suunnitelmallista, resursoitua potilasturvallisuuden kehittämistä vuodesta 2007 Alueellinen kehittäminen lähtökohtana Johdon vahva sitoutuminen VUODEN AIKANA 1 274 111 poliklinikkakäyntiä 104 293 päivää vuodeosastohoitoa 33 122 leikkausta ja toimenpidettä 1 217 532 tutkimusta
HAITTATAPAHTUMAT EU 8-12 % WHO 10% RUOTSI 8,6% Seurauksena noin 6 lisähoitopäivää
HAITTATAPAHTUMAT- kustannukset Kansainvälisten tutkimusten perusteella on arvioitu vuodeosastohoidossa haittatapahtumien aiheuttamiksi kustannuksiksi Suomessa 409 miljoonaa euroa vuodessa (Järvelin, Haavisto & Kaila 2010)
MAHDOLLISUUS SÄÄSTÖIHIN Useiden lähteiden mukaan jopa puolet haittatapahtumista voidaan välttää. Mahdollisuus 205 miljoonaa euron säästöihin vuodessa vuodeosastohoidossa
POTILASTURVALLISUUS Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilaan näkökulmasta sitä, että potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa.
VIRHEISTÄ OPPIMINEN
VIRHEISTÄ OPPIMINEN Inhimilliseen toimintaan liittyy aina erehtymisen mahdollisuus jokaisessa organisaatiossa tehdään virheitä. Virheet voivat johtaa Negatiivisiin seurauksiin, kuten ajan ja resurssien menettämiseen. Positiivisiin seurauksiin, kuten oppimiseen ja innovaatioihin. Avoimesti virheitä lähestyvä organisaatio voi pitkällä tähtäimellä olla kilpailukykyisempi ja laadukkaampi ORGANISAATION OPPIMINEN
Avoimuus
KOHDISTETAAN HUOMIO YKSILÖN SIJAAN SYSTEEMIIN Yksilö lähestyminen Systeemi lähestyminen Keskitytään yksittäisiin ihmisiin Kysytään kuka? Syytetään ihmisiä unohtamisesta, tarkkaamattomuudesta, huolimattomuudesta Ajatellaan että parhaansa tekeminen riittää Keskitytään olosuhteisiin ja ympäristöön, jossa yksilöt työskentelevät Kysytään miksi? Rakennetaan suojajärjestelmiä, jotta virheiden seurauksia pystytään rajoittamaan Hyväksytään, että kaikki tekevät virheitä, koska inhimilliseen toimintaan liittyy aina erehtymisen mahdollisuus Vaaratapahtumia salaillaan ja niistä saatua tietoa käytetään syyllisten etsimiseen Ei uskalleta kyseenalaistaa toisten toimintaa tai tuoda esiin omaa epävarmuuttaan Vaaratapahtumat tuodaan esiin, tietoa käytetään tarkoituksenmukaisesti toiminnan kehittämiseen Työntekijöillä on rohkeutta ilmaista pelkoa ja epävarmuutta
KAKSIKEHÄINEN OPPIMINEN Korjaustoimenpiteitä ei tehdäkään itse korjattavaan toimintaan vaan toimintaohjeisiin ja normeihin
Organisaatio mahdollistaa tiedonvaihdon ja kehittämisen Organisaation toimintatapoja tarkastellaan virheistä saatujen syiden pohjalta Johtajat, esimiehet ja vastuuhenkilöt etsivät ratkaisuja virheestä oppimiseksi Työyhteisö etsii ratkaisuja virheestä oppimiseksi Työyhteisön ja organisaation keskustelu Yhteisen ymmärryksen etsiminen työyhteisössä Yksilön ja työyhteisön keskustelu Organisaation toimintatapoja ja toimintaa muutetaan syiden pohjalta Johtajat, esimiehet ja vastuuhenkilöt kehittävät toimintaa ja jakavat tietoa opittuun perustuen Työyhteisö muuttaa toimintaansa opittuun perustuen Työntekijä osallistuu virheen syiden selvittämiseen Työntekijä arvioi ja valitsee uuden toimintatavan opittuun perustuen Työntekijä luottaa syyllistämättömyyteen ja näkee virheen oppimisen mahdollisuutena Yksilön oppiminen ja päätös tiedonjakamisesta Havaittu virhe toimii herätteenä yksilölle Työntekijä soveltaa oppimaansa ja näkee virheen johtaneen muutokseen
TÄMÄ EI VOI TAPAHTUA MEILLÄ
Väärä operaatio Jarilta leikattiin väärä polvi
SELITETÄÄN
Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)
ORGANISAATION VIRHEISTÄ OPPIMINEN Yksilötaso Havaitessasi virheen tuo se avoimesti esiin. Mieti aina syitä virheen tapahtumiseen, älä etsi syyllisiä. Tunne vastuusi toiminnan kehittämisestä myös virheen ilmoittamisen jälkeen. Työyhteisö Keskustelkaa tapahtuneista virheistä säännöllisesti yhdessä. Palkitkaa virheen esiin tuomisesta. Esimies ja vastuu henkilöt Kannusta virheiden esiin tuomiseen. Käsittele virheitä etsimällä niiden syitä ei syyllisiä virheeseen. Tuo virheet yhteiseen keskusteluun ja anna palautetta. Ohjaa omalla esimerkilläsi avoimen ilmapiirin muodostumista.
ORGANISAATION VIRHEISTÄ OPPIMINEN Organisaatiotaso Antakaa esimiehille ja vastuuhenkilöille tilaisuus virheistä keskusteluun. Antakaa kaikille tiedoksi säännöllisesti palautetta virheistä oppimisen tuloksista. Ylin johto Varmista, että organisaatiossa on selkeä ja vastuutettu prosessi, jonka tuella ylin johto saa tietoa virheistä ja jonka tuella myös päätökset menevät takaisin yksilötasolle. Kannusta määrätietoisesti avoimuuteen.
Onko organisaatioilla varaa olla oppimatta virheistä? Virhe Mahdollisuus VAI Uhka Opitaan VAI Toistetaan Selvitetään VAI Selitetään
YKSIKKÖSI KOLME VIIMEISTÄ VIRHETTÄ? Puhuivatko ihmiset virheestä avoimesti vai piiloteltiinko asiaa mieluummin ja unohdettiin? Mitä virheestä opittiin? Syyllistettiinkö henkilöitä virheestä vai tunsivatko työntekijät itsensä voimaantuneiksi virheen jälkiselvittelyiden jälkeen?
VSHP Tavoitteena on potilasturvallisuuden jatkuva kehittäminen siten, että estettävissä olevia vaaratilanteita ei tapahdu ja yhdellekään potilaalle ei aiheudu hoitoprosessin poikkeamasta johtuvaa haittaa, joka olisi estettävissä.
VAASAN KESKUSSAIRAALAN LAATUPOLKU III Laaduntunnustusauditointi 2013 Ylläpitoauditointi 2012 Ylläpitoauditointi 2011 II Laaduntunnustusauditointi 2010 Ylläpitoauditointi 2009 Ylläpitoauditointi 2008 Sisäiset auditoinnit aloitetaan 2008 I Laaduntunnustusauditointi 2007 Itsearvioinnit aloitetaan SHQS-kriteereillä 2006 SHQS:n valitseminen laatujärjestelmäksi 2005
SUUNNITELMA LAADUNHALLINNAN JA POTILASTURVALLISUUDEN TÄYTÄNTÖÖNPANOSTA 2013 LAATU- JA POTILASTURVALLISUUS- POLITIKKA Laaduntunnustus Laadunvarmistus ja prosessityö Sisäiset auditoinnit Itsearvioinnit Ulkoinen ylläpitoauditointi Laaduntunnustus LAATU- JA POTILASTURVALLISUUS- JÄRJESTELMÄ POTILASTURVALLISUUTTA EDISTÄVÄT MENETELMÄT JA KÄYTÄNNÖT POTILASTURVALLISUUDEN TOIMENPIDEOHJELMA 2011-2013 KEHITTÄMISSUOSITUKSET Laadunvarmistus ja prosessityö Sisäiset auditoinnit Itsearvioinnit Ulkoinen ylläpitoauditointi
Potilasturvallisuusjärjestelmä Organisaatio ja vastuut Tiedon hankinta Tavoitteet ja mittaristo Vaikutusten arviointi Tiedon analysointi Johtaminen, esimiestoiminta Suositusten toimeenpan o Tiedonhallintajärjestelmä Riskien arviointi Tiedottaminen, koulutus ja osaaminen Vastuiden määrittely Toimenpidesuositukset Prosessit, yhteistoiminta Menetelmät ja käytännöt
2008 Asiantuntijaryhmät Potilasturvallisuuskulttuurinarviointi CRM koulutus Laatu- ja potilasturvallisuusraportti Potilasjärjestöt mukaan GTT ja vakavien vaaratapahtumien analysointi Potilasturvallisuussuunnitelma Erilaiset työryhmät ja potilasturvallisuustiedote x4/vuosi Potilasturvallisuuskulttuurinarviointi Peruskoulutusta potilasturvallisuudesta Vaaratapahtumien raportointi sairaanhoitopiirissä Turvallinen Lääkehoito 2007 2009 2010 2012 2011
Kansallisella tasolla laajentunut potilasturvallisuusliike Seurantatiedon hyödyntäminen systeemaattisempaa Oppimisen käytännöt kehittyneet (sekä onnistumissa että epäonnistumisissa) Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon suunnitelmat alueellisesti 2012
VUOSI 2008 2009 2010 2011 2012 Ilmoitusmäärä 1123 1107 970 1541 1671 Läheltä piti/ Haitta-tapahtuma 47% 53% 45% 55% 48% 52% 54% 46% 55% 45% Lääke- ja nestehoito 34% 34% 38% 41% 43% Tiedonkulku 22% 22% 23% 22% 23% Tapaturma 14% 16% 16% 12% 11% Muut 30% 28% 23% 25% 23% Kohtalainen haitta 9,9% 11% 8,4% 6,4% 4,1% Vakava haitta 1,5% 0,8% 1,8% 1,2% 1,2%
Vuosi Lääkityspoikkeamien kokonaismäärä 633 2011 409 224 372 2010 210 162 376 2009 210 166 Kaikki 379 Läheltä piti 2008 160 219 Tapahtui potilaalle 0 100 200 300 400 500 600 700 Ilmoitusten määrä
JOHTAMINEN Johto Todennut tilanteen vakavuuden Reagoinut ja resursoinut Tutkitusti kulttuuri muuttumassa oikeaan suuntaan VTT:n toteuttaman potilasturvallisuuskulttuurin arvioinnin perusteella VKS:n potilasturvallisuuskulttuuria voidaan pitää verrattain hyvänä. VKS:n vahvuuksina nousivat esiin vahva potilasturvallisuuden arvostus sekä järjestelmälähtöinen ja suunnitelmallinen lähestymistapa turvallisuuteen. Organisaatiossa ollaan myös suhteellisen avoimia ja valppaita turvallisuutta vaarantavia tekijöitä kohtaan.
Kehittävä turvallisuuskulttuurin arviointi Ulkopuolisten toimijoiden hallinta Esimiestuki turvalliselle toiminnalle Muutoksen hallinta Vastuu kannetaan koko organisaation toiminnasta Organisaatio on tietoinen toiminnan epävarmuuksista ja valpas riskejä kohtaan Turvallisuusjohtaminen Turvallisuus on arvo, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa Vaarat ja perustehtävän vaatimukset ymmärretään hyvin Turvallisuus ymmärretään monimutkaiseksi ja systeemiseksi ilmiöksi Vaarojen hallinta Strateginen johtaminen Turvallisuuden ennakoiva kehittäminen Osaamisen hallinta Toiminta on organisoitu hallittavalla tavalla Työn edellytysten hallinta Työprosessien hallinta Vaasan keskussairaalan 2011 turvallisuuskulttuuriarvioinnin yhteenveto
Miten hoito koetaan? Asiakasraati
OPITAAN SEKÄ VIRHEISTÄ ETTÄ ONNISTUMISISTA EI TOISTETA ASIAKASLÄHTÖISESTI YHTEISIÄ - STANDARDOITUJA TOIMINTATAPOJA JA PROSESSEJA SEURANTA JA MITTAAMINEN
Kiitos