Aikuisen infektiokierre -missä vika? Kuinka tunnistan vasta-ainepuutoksen?



Samankaltaiset tiedostot
Immuunipuutokset. Olli Vainio OY Diagnostiikan laitos OYS Kliinisen mikrobiologian laboratorio

Aikuisen infektioalttius

Immuunipuutokset - kliinikon puheenvuoro

Lasten immuunipuutokset. Merja Helminen Lasten infektiolääkäri TaYS lastenklinikka 2004

IMMUUNIPUUTOKSET. Olli Vainio Turun yliopisto

Jukka Hytönen Kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri UTULab Bakteeriserologia

HIV-POSITIIVISTEN POTILAIDEN KUOLINSYYT 2000-LUVUN HELSINGISSÄ XVI valtakunnallinen HIV-koulutus Jussi Sutinen Dos, Joona Lassila LL

LYMFOSYTOOSIT SANOIN JA KUVIN. Pentti Mäntymaa TAYS, Laboratoriokeskus

Perinnöllisen vasta-ainepuutoksen epäilyn arvioiminen HUS-piirissä. (v.1.0/ 2012)

Lapsuusiän astman ennuste aikuisiällä Anna Pelkonen, LT, Dos Lastentautien ja lasten allergologian el HYKS, Iho-ja allergiasairaala

Perinnöllisen immuunipuutoksen epäilyn arvioiminen HUS-piirin erikoissairaanhoidossa. (v.2.0; 2012)

Mitä punasolumorfologia kertoo anemian syistä. Pentti Mäntymaa ISLAB, Kuopion aluelaboratorio

Infektioista keskosilla. Dos. Outi Tammela TAYS

Influenssaepidemia laitoksessa, miten tunnistan, miten hoidan

- TYÖTÄ JA YHTEISTYÖTÄ

COPD MITEN VALITSEN POTILAALLENI OIKEAN LÄÄKKEEN? PÄIVI OKSMAN, TYKS Keuhkosairauksien klinikka

Harvinaissairauksien yksikkö. Lausunto Ehlers-Danlos tyyppi III:n taudinkuvasta. Taustaa. Alfa-tryptasemia. 21/03/16 /ms

Siedätyshoidon immunologiset vaikutukset

Komplementtitutkimukset

Mitä uutta sepsiksen biomarkkereista? Reetta Huttunen LT, infektiolääkäri, apulaisylilääkäri, TAYS Infektioyksikkö

Clostridium difficile diagnostiikan nykyvaihe ja pulmat. Janne Aittoniemi, LT, dos, oyl Fimlab Laboratoriot Oy

Nivelreuman serologiset testit: mitä ne kertovat? LT, apulaisylilääkäri Anna-Maija Haapala TAYS Laboratoriokeskus

Autoimmuunitaudit: osa 1

Aikuisen (ja vähän lapsenkin) infektioalttius

Keuhkoahtaumataudin monet kasvot

Terveyskeskuslääkäri ja tarttuvat taudit

Miten uudet verenkuvan viitearvot toimivat. Pirkko Lammi 2004

Nuorten mielenterveyden häiriöt ja työllistyminen

203 Krooninen keuhkoastma ja sitä läheisesti muistuttavat krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet

Aikuisiällä alkavan astman ennuste. Astma- ja allergiapäivät LT Leena Tuomisto Seinäjoen Keskussairaala

B-leuk-määritys vieritestimittauksena infektiodiagnostiikassa

BIOLÄÄKETIETEEN LÄPIMURROT

VASTASYNTYNEIDEN HARVINAISTEN SYNNYNNÄISTEN AINEENVAIHDUNTA- SAIRAUKSIEN SEULONTA

Miten tunnistan vakavan infektion päivystyksessä? Johanna Kaartinen HYKS Päivystys ja valvonta

Valkovuoto ja kutina nuorilla naisilla

Tekonivelinfektiot Teija Puhto Infektiolääkäri Infektioiden torjuntayksikkö, OYS

Yleisimmät idiopaattiset interstitiaalipneumoniat ja tavalliset keuhkovauriot - avainasemassa moniammatillisuus

ASTMAPOTILAAN HOITOPOLKU: HENGITYSHOITAJA/ASTMALÄÄKÄRI

Lomaketta käytetään myös lähetteenä verensiirron haittavaikutusten tutkimukseen. Potilaan nimi Hetu Veriryhmä RhD

Keuhkoahtaumataudin varhaisdiagnostiikka ja spirometria. Esko Kurttila Keuhkosairauksien ja työterveyshuollon erikoislääkäri

Labqualitypäivät Riitta Karttunen. HUSLAB, kl. Mikrobiologia Virologian ja immunologian osasto

Tavallisimmat lymfaattiset sairaudet

PSORIASIKSEN HOIDON BARO METRI NYKYTILA SUOMESSA. Janssen & Psoriasisliitto

Tekonivelinfektion antibioottihoito. Teija Puhto LT, sis. ja inf. el vs.oyl, Infektioiden torjuntayksikkö OYS

Yersinia-serologia. Markus Penttinen Lääketieteellinen mikrobiologia Turun yliopisto

Silmänpainetauti Dg, hoito ja seuranta

INFEKTIOIDEN SEURANTA- MÄÄRITELMÄT PITKÄAIKAIS- HOITOLAITOKSISSA

KandiakatemiA Kandiklinikka

HIV ja tuberkuloosi Hoidon erityiskysymykset. Matti Ristola HYKS Infektiosairauksien klinikka

Lataa Infektiosairaudet. Lataa

C. difficile-diagnostiikan vaikutus epidemiologiaan, potilaan hoitoon ja eristyskäytäntöihin. Miksi lasten C. difficileä ei hoideta? 16.3.

Hypogammaglobulinemian diagnostiikka ja hoito. Leena Kainulainen ja Olli Ruuskanen

Kliinikko ja S-korsol/dU-korsol Anna-Mari Koski Keski-Suomen keskussairaala

Miten hoidan aikuisen vaikeaa astmaa?

Taulukko 1. Verensiirtojen yhteydessä ilmenneet haittatapahtumat vuosina Reaktio

Viekirax-valmisteen (ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto

GYNEKOLOGINEN SYÖPÄ

Laatunäkökulma tuberkuloosin immunodiagnostiikassa

Selkäkipupotilaan diagnostinen selvittely. Jaro Karppinen, professori, OY

Kosteus- ja homevaurioiden yhteys terveyteen ja ympäristöherkkyyteen. Juha Pekkanen, prof Helsingin Yliopisto Terveyden ja Hyvinvoinnin laitos

PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0

Skopiasta tullut PADvastaus

PCOS MITÄ ULTRAÄÄNIKUVAUS KERTOO? Tiina Rantsi Naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, LT HUS, Lisääntymislääketieteen yksikkö

Avohoidon A-streptokokki-infektion torjunta, miten epidemia katkaistaan? Eeva Ruotsalainen Tartuntatautikurssi

Anemian diagnostiikka mitä saan selville mikroskoopilla? Pirkko Lammi Kl. kem. erikoislääkäri ISLAB

Paksusuolisyövän seulontatulokset Suomessa. Nea Malila Suomen Syöpärekisteri

Miten rokottaminen suojaa yksilöä ja rokotuskattavuus väestöä Merit Melin Rokotusohjelmayksikkö

Virtsatiekomplikaatiot. Päivi Härkki GKS päivät

TaLO-tapaukset Virusoppi. Vastuuhenkilöt: Tapaus 1: Matti Varis Tapaus 2: Veijo Hukkanen Tapaus 3: Sisko Tauriainen Tapaus 4: Ilkka Julkunen

Laboratorion merkitys infektioiden diagnostiikassa. Risto Vuento Laboratoriokeskus PSHP

HIV-potilaan raskauden seuranta. Elina Korhonen, kätilö HYKS, Naistenklinikka

Henrikka Aito Ylilääkäri, Lastentaudit HUS, Porvoon sairaala

Pienryhmä 3 immuunipuolustus, ratkaisut

Likvorin biomarkkerit. diagnostiikassa. Sanna Kaisa Herukka, FM, LL, FT. Kuopion yliopistollinen sairaala

Hoidon asiantuntijaryhmän terveiset, potilastapauksia. Riitta Erkinjuntti-Pekkanen LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, KYS

KLL Lymfosytoosin selvittely KLL:n seuranta ja hoito. Hematologian alueellinen koulutuspäivä Anu Laasonen

Harvinaissairauksien hoito Suomessa. Heikki Lukkarinen, dosentti osastonylilääkäri Tyks Harvinaissairauksien yksikkö

Hiv-tartunnan vaikutus somalialaisja venäläistaustaisten maahanmuuttajien terveys- ja palvelukokemuksiin

Kuume tuntemattomasta syystä

Yleislääkäripäivät Munuaispotilaan lääkehoito. Risto Tertti Sisät. ja nefrol. el, dos. UTU/Vaasan keskussairaala, sisätaudit

HIV ja hepatiitit HIV

Reumapotilaan hematologiaa

Myyräkuume ja tularemia Elina Saarela

Plasmasolukasvaimet (hematologin näkökulmasta) Eeva-Riitta Savolainen LKT, dos Os.ylilääkäri

Lataa Hankala potilas vai hankala sairaus - Maija Haavisto. Lataa

Miksi meidän kannattaa ottaa kausi-influenssarokotus?

VERIRYHMÄIMMUNISAATIOT VASTASYNTYNEEN HOITO JA SEURANTA. Ilkka Ketola, LT Lastenlääkäri, neonatologi

Hyvä päivä, hyvä yö? Helena Aatsinki, työterveyshuollon erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, psykoterapeutti

Hiv ja ikääntyminen 1.

PILOTTIPROJEKTI C-HEPATIITIN HOITO KORVAUSHOITOPOLIKLINIKALLA. Kaisa Kuurne Ylilääkäri Helsingin päihdepalvelut

Käsihygienia. Levitänkö mikrobeja, tartutanko tauteja? Katariina Kainulainen. Dos, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri

Emättimen luontaisen bakteerikannan tasapainottamiseen ja ylläpitoon.

Lääkityksen arvioinnit ja niiden kriteerit. Risto Huupponen Farmakologia, lääkekehitys ja lääkehoito

Riskiryhmien pneumokokkirokotukset

5 RASKAUDENILMOITUSLOMAKE

Pakkausseloste: Tietoa käyttäjälle

Allergia ja astma. Erkki Vartiainen, professori, ylijohtaja Esityksen nimi / Tekijä 1

Vanhusten virtsatieinfektio. TPA Tampere: Vanhuksen virtsatieinfektio

Gluteeniallergia ja -yliherkkyys

Impulssioskillometria hengityksen tutkimisessa

Transkriptio:

Aikuisen infektiokierre -missä vika? Kuinka tunnistan vasta-ainepuutoksen? Yleislääkäripäivät 29.11.2013 Mikko Seppänen, dos, sisät infektiosair el Immuunipuutosv-o, Auroran sairaala, Infektiosairauksien klinikka, Medisiininen tulosyksikkö, HYKS, HUS

Sidonnaisuudet 2005-2013 Ollut lääkeyhtiöiden vieraana kansainvälisissä primaareja immuunipuutoksia ja vasta-ainehoitoja käsittelevissä kongresseissa (Baxter, CSL Behring, Octapharma, Sanquin ja Steripolar) Ollut järjestäjänä (+ luennoijana) 15:ssä kotimaisessa primaareja immuunipuutoksia ja vasta-ainehoitoja käsittelevässä koulutuksessa ja saanut usein taloudellista korvausta (Baxter, CSL Behring, Octapharma ja Sanquin) Olen Euroopan ja Suomen lääkelaitosten kutsuttu asiantuntija EMEA:n vasta-ainehoitoja käsittelevien suositusten laadinnassa ja sain kulukorvauksia Olin Suomen edustaja Euroopan Neuvoston Vasta-ainehoitojen priorisointikokouksessa Kreuth 2013, sain kulukorvauksia Olin Kelan asiantuntija v. 2007 IgG-hoidon korvauskriteereitä laadittaessa Full member: ESID (Eur), CIS (US)

Immuunipuutokset Sisältö Koska ja millä löydöksillä epäillä? Vasta-ainepuutokset Miksi tunnistaminen on tärkeää? Taudinkuva Seulonta Kipupisteitä laboratoriodiagnostiikassa

Normaali infektiosairastavuus Normaalin ja yleisen infektiosairastavuuden rajoissa voidaan katsoa olevan aikuisella 2 4 (jos tarjonta on runsasta jopa 5 8) viruksen aiheuttamaa ylähengitysteiden infektiota vuodessa toistuvat virussairauden taudinkuvalla alkavat pitkittyneet ylähengitystieinfektiot, poskiontelotulehdukset ja keuhkoputkitulehdukset ilman todettuja invasiivisia bakteeriinfektiota etenkin tupakointiin ja keuhkoahtaumatautiin, astmaan, atopiaan, nenäpolypoosiin tai esim. masennukseen liittyvän tulehdusalttiuden yhteydessä yksittäiset, harvakseltaan toistuvat bakteerienkin aiheuttamat infektiot, joissa hoitovaste oikein valitulle mikrobilääkkeelle on hyvä etenkin toistuvat VTI:t ja lähes aina ihoinfektiot Hautala T, Seppänen M. Lääkärin käsikirja 2013

Muista hankinnainen immuunivajavuus Primaarit Vasta-ainepuutokset SEKUNDAARISET HIV Lääkkeet

Immuunivajavuus? Toistuvat infektiot HIVAgAb- Poikkeava taudinkulku - vaikeus - hoitovaste - uusiutumistaipumus - kroonisuus - lapsuusiän lievä alttius pahenee Poikkeava tai vähän virulentti taudinaiheuttaja Sytopenioita +/- pitkittynyt ripuli +/- sukuanamneesi Harkitse synnynnäisen immuunipuutoksen mahdollisuutta

Mayo-klinikka Minnesota Merkittävien synnynnäisten immuunipuutosten esiintyvyys >1:10 000 30 vuodessa x5 Aikuisiällä > 90% uusista diagnooseista on vasta-ainepuutoksia, näiden yleisyys Suomessa min. 1:10 000 eivät täytä harvinaissairauden kriteeriä Suomessa!

Esiintyvyys Ikä oireiden alussa (ESID, submitted) 1 v 80 v Yleisempiä kuin luullaan Ilmaantuvat useimmiten aikuisiässä Usein terveyspalvelujen suurkuluttajia ennen diagnoosia ja hoitoa VASTA-AINEPUUTOSTEN YLEISYYS V H C H1 C L C H2 V H C H1 C L C H2 C H3 C H3

Ennuste 1950-70-luvuilla 1952-70-luku, pieniannoksinen IgG lihaksensisäisesti? Ennen IgG-hoitoa 1940-50-luvulla?? Chapel H et al. Blood 2008

Ennuste 1970-90-luvuilla 1970-90-luvut: matala-annoksinen suonensisäinen IgG - sisältää eloonjääneet potilaat Chapel H et al. Blood 2008

Ennuste modernilla hoidolla Korkea-annoksisen korvaushoidon alkuajankohta, noin (punainen katkoviiva) Lucas M et al. J Allergy Clin Immunol. 2010 Jun;125(6):1354-1360.e4. Normaali väestö, violetti= naiset, turkoosi= miehet 1990-luvulta korkea-annoksinen IVIg tai ihonalainen IgG (SCIg) Chapel H et al. Blood 2008

Ennuste korkea-annoksisella IgGkorvaushoidolla Mullistanut CVI-taudin ennusteen Varhain diagnosoidut potilaat voivat olettaa elävänsä lähes yhtä pitkään kuin ikätoverinsa Hoitovasteen teho kuten diabetes tyyppi I ja HIV jos annokset IgG-korvaushoidossa ovat riittäviä (0.4-1.2 g/kg/kk) Lucas M et al. J Allergy Clin Immunol. 2010 Jun;125(6):1354-1360.e4.

Varhainen diagnoosi Vasta-ainepuutos on vaikea, krooninen sairaus hoitamattomana erittäin runsasta sairastelua ja ennenaikainen kuolema Viivästynyt diagnoosi on tavallista lisääntynyt sairastuvuus Varhainen diagnoosi sairastelevat vähiten Varhainen diagnoosi ja hoito valta-osa elää normaalipituisen elämän

Kliinisesti merkittäviä vastaainepuutoksia Hypogammaglobulinemiat Alentuneita Ig-luokkia (2-4 kpl), B-soluja (lähes) normaalisti Yleisin: CVI-tauti Agammaglobulinemiat Kaikki pääluokat lähes puuttuvia, ei B-soluja Yleisin: Bruton / BTK Muut hypogammaglobulinemiat IgG voi olla normaali Rokotevasteet alentuneita: SAD eli spesifinen vasta-ainepuutos

CVI-taudin diagnostiset kriteerit diagnoosin asettaa immuunipuutoslääkäri Todennäköinen IgG ja IgA alle viitealueen Oireilu alkanut > 2 vuotiaana (muuttumassa) Rokotevasteet alentuneet (tai ei IgG-isohemagglutiniineja ABO-veriryhmille) Muut hypogammaglobulinemian syyt poissuljettu (>40) Mahdollinen IgG/ IgA / IgM alle viitealueen ja 2.-4.

Diagnoosihetkellä - infektiot - poikkeava infektiotaipumus n. 90%:lla Bakteeri-infektiot Toistuvia, bakteriologisesti ja/tai radiologisesti verifioituja tai invasiivisia (meningiitti, sepsis, luu) Valtaosalla potilaista on etenkin yläja alahengitystieinfektioita Krooninen tai usein toistuva ripuli Pelkät sinuiitit: lähete KNK-el:lle Wood P Clin Exp Immunol 2007, Cunningham-Rundles C Immunol Res 2007

Hautala T, Seppänen M. Lääkärin käsikirja 2013 Kainulainen L, Seppänen M. Immunologia 2010 Kuvat el Mikko Seppänen, HYKS & HumanArt Helena Schmidt Tmi, Sanquin Finland Oy:n taloudellisella tuella. Open domain

Diagnoosihetkellä - autoimmuunisairaudet Imukudoksen liikakasvu tai häiriö Keliakia, lymfadenopatia, perna suurentunut, sicca Hematologinen tai elimen autoimmuunisairaus Toistuva immunologinen trombopenia (ITP), autoimmuuni hemolyysi (AIHA) tai molemmat Lapsena AIHA: 10%:lla primaari immuunipuutos, 50% kehittää CVI:n vasta seurannassa AIHA + ITP riski kasvaa Kilpirauhanen, IBD, sappitiet, atrofinen gastriitti, muita Osuvuus kasvaa JOS infektioita + immuunisairauksia Knight AK Autoimm Rev 2006, Brandt D Autoimm Rev 2006, Giannouli S Clin Rheumatol 2004, Popa V Ann Allergy Asthma Immunol 1999; Aladjidi N Haematologica 2011

Hautala T, Seppänen M. Lääkärin käsikirja 2013 Vaarala O, Seppänen M, Miettinen A. Immunologia 2010 Kuvat el Mikko Seppänen, HYKS & HumanArt Helena Schmidt Tmi, Sanquin Finland Oy:n taloudellisella tuella. Open domain

Epäily pähkinänkuoressa Usein 2/3 tai 3/3 (etenkin jos myöhäinen dg) Toistuvat, osoitetut / kuvannetut / invasiiviset infektiot Toistuvat vv+ pneumokokkipneumoniat HIV:ä sairastamattomilla: 50% Elimen tai veren autoimmuunisairaus / lymfoproliferaatio Krooninen tai usein toistuva, vetinen, runsas ripuli Wood P Clin Exp Immunol 2007, Chapel H Blood 2008; Einarsdottir HM Clin Microbiol Infect 2005

MITEN VASTA-AINEPUUTOKSIA LABORATORIOSEULOTAAN?

Alkuseulonta on halpaa - onnistuu kaikkialla missä laboratorio! Taudinkuva epäilyttävä P- (/S-) IgG, IgM, IgA (= P-Ig) Hinta < 12 (HUS) Madaltuneen IgG:n lisäksi valtaosalla IgE <2 (n.90%; <9 ) Epäilyttävä taudinkuva ja matalat vasta-ainepitoisuudet ilman varmuutta sekundaarisesta syystä infektiolääkärille Ilman rokotevastevastauksia ei dg Diagnoosin asettaa erikoispoliklinikka Älä lupaile potilaalle liikoja Sekundaarisia syitä vasta-ainepuutoksille on >40 Seppänen M, Heiskanen K (toim) 2011 Perinnöllisen immuunipuutoksen arvioiminen HUS piirissä

Vasta-ainepitoisuuksien tulkinta - lopullinen tulkinta erikoispoliklinikalla Nuorilla ja aikuisilla IgG <6.8g/l ei ole jonkin verran alentunut: syy? IgA, IgM, IgE, rokotevasteet? 2.0-4.5 voimakkaasti alentunut ei tunnettua syytä: kiireellinen konsultaatio <2.0 aina kliinisesti erittäin merkittävä IgA+IgM+IgG < 6 g/l ei tunnettua syytä aina konsultaatio ja rokotevasteet Agarwal S, Ann Allergy Asthma Immunol, 2007

Muusta syystä johtuva vasta-aineiden mataluus > 40 syytä, arviot keskitetään, varo kommentoimasta liikaa? Tuotto : pahanlaatuiset sairaudet (tymooma), verisairaudet (etenkin multippeli myeloma) imusolmuke- ja muut pahanlaatuiset taudit aliravitsemus, lääkitys Menetykset : Sepsis (yleinen) Hajoaminen kiihtynyt (harvinainen) Ulosteeseen: suolisairaus, lymfangiektasiat; F-Antitry, F-Calpro, S-Alb Dreenit, palovammat (yleinen) Virtsaan: nefroottinen syndrooma IgA ei merk., P-IgG seuraa S-alb, IgG1-4 tasaisesti alentuneita ja IgM suhteessa Knight AK PLoS Medicine, 2006; Seppänen M, Heiskanen K (toim) Perinnöllisen immuunipuutoksen arvioiminen HUS-piirissä 2012

Lääkkeiden aiheuttama hankinnainen immuunivajavuus Malignien, immunologisten ja reumasairauksien th* Kortisoni* : >5 mg Prednisonia p.o. /vrk >1-3 kk; ad 18kk Aikuisastmaatikot; IgG (IgG1 +/- IgG2 + IgG3) +IgM switched memory B solut koholla (=naiivit B-solut madaltuneita!) Solunsalpaajat* Antireumaattiset lääkkeet * mm. kulta, oksikloriini, salatsopyriini, rituksimabi Epilepsialääkkeet* mm. fenytoiini, karbamatsepiini

Vasta-ainetulosten laboratoriotulkinnan karikkoja Vältä alentuneen IgG:n merkityksen vähättelyä Jopa fataali erehdys! Jos IgG <4,5 g/l = jos syy ei selkeä, suositellaan infektio- /immuunipuutoslääkärin pikaista konsultaatiota Alaluokka-analyysien lausunnoissa Huomioi prosenttiosuudet: IgG1 >60%; IgG2 >10-15%; IgG3 >5% referenssiarvot -> alaluokkapuutos vs. kokonais-igg + IgGSC tasaisesti IgG4 : merkityksetön kliinisesti yksinään, mainitse? Puhu vajeista, jollei puutos (=mittaamaton) S-IgE määritystä voi suositella. IgG ja IgA : onko S-IgE <2? S-IgA <0.10 Immunokompetentti: muistuta (P-hs-IgA ) S-IgA-puut Ei tarpeen vasta-ainepuutteisella, etenkään jos S-IgE <2

Muut immuunipuutokset ja lab. - surullinen? tilanne Ongelmia jo ddg CVID vs. combined PIDD CD4+CD45RA+CD62L+ naive <10%? Γδ T solut >11% CD3+CD4+ <0.200? Puuttuva anti-cd3+ / PHA SCID? CID? ( >150 sairautta) CD3+CD45RA+ ja CD3+CD45RO+? Puuttuva anti-cd3+ / PHA CD4- ja CD8-erittelyt (exhausted, TEM, TEMRA jne) KAIKKI funktionaaliset testaukset puuttuvat

Lisätietoa Terveysportti Lääkärin käsikirja Aikuisen infektioalttius Hautala T, Seppänen M. Lääkärin käsikirja 2013 http://www.hus.fi/ammattilaiselle/hoito-ohjeet/infektio-ohjeet/documents/perinnollisen_vastaainepuutosepailyn_tutkiminen_esh_2012_ms_2.pdf