»Selittämättömistä» somaattisista oireista kärsivä potilas vastaanotolla

Psykosomatiikka Pertti Saloheimo ja Matti O. Huttunen»Selittämättömistä» somaattisista oireista kärsivä potilas vastaanotolla Ainakin kolmannes somaattisten alojen potilaista kärsii fyysisesti selittämättömistä,»toiminnallisista» oireista. Tällaisen potilaan kohdatessaan lääkärin ensimmäinen tehtävä on luottamuksen voittaminen. Potilasta tutkittaessa ei tule tyytyä somaattisten sairauksien poissulkudiagnostiikkaan vaan myös aktiivisesti etsiä toiminnallisille oireille tyypillisiä piirteitä. Laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia tulee käyttää kriittisesti. Potilaalle pitää selittää, että oireet voivat syntyä ilman elinvauriota ja ne saattavat korjaantua. Psykologiset tekijät tuodaan esille hienovaraisesti. Useimmiten pitkäaikainen suhde omalääkäriin on paras vaihtoehto. Moni toiminnallisesti oireileva potilas hyötyy fysioterapiasta tai masennuslääkkeistä. Toiminnallisen oireen diagnosointi saattaa johtaa hoitoa vaativan psykiatrisen ongelman tunnistamiseen. Oireet ovat usein pitkäaikaisia; päämääränä hoidossa on niiden lieventäminen ja hallinta. S omaattiset vaivat, joita tunnetut taudit eivät selitä, ovat tuttuja kaikille lääkäreille. Niistä kärsiviä pidetään usein vaikeina tai hankalina potilaina (Huttunen 2007). He saattavat käydä vastaanotolla toistuvasti, ja heidän kohtaamisensa saa joskus lääkärin ensisijaisesti miettimään, miten saisi käynnin kunniallisesti hoidetuksi edes suunnilleen tavanomaisen vastaanottoajan kuluessa. Lääkärit on opetettu diagnosoimaan tauteja, ja jos niitä ei löydy, saattaa lääkäri kokea jäävänsä keinottomaksi (Fink ym. 2002). Lääkärit haluavat hoitaa ja auttaa potilaitaan, mutta diagnoosin puuttuessa tämä ei ehkä onnistukaan, mikä voi saada lääkärin turhautumaan ja purkamaan syntyneen ahdistuksensa potilaaseen. Onneksi tällaiset potilaat ovat harvinaisuuksia vai ovatko? Perusterveydenhuollon potilaista jopa 20 50 % kärsii fyysisesti selittämättömistä oireista, usein tosin tilapäisesti esimerkiksi stressin yhteydessä (Fink ym. 2002, Rosendal ym. 2005). Erikoispoliklinikoiden potilaista näitä oireita on kolmanneksella (Hamilton ym. 1996, Carson ym. 2000b). Tällaisia oireita on Duodecim 2008;124:703 10 myös nimitetty ahdinko-oireyhtymiksi ja ajateltu niiden olevan saman ilmiön erikoisalakohtaisia ilmentymiä (taulukko) (Wessely ym. 1999, Pietikäinen ja Turunen 2007). Lääketieteen näkökulmasta neutraali nimitys lääketieteellisesti selittämättömät somaattiset oireet (medically unexplained (somatic) symptoms) sisältää olettamuksen, että oireille on olemassa selitys mutta lääketiede ei pysty sitä löytämään pitäisi siis tutkia lisää. Jotkin nimikkeet sisältävät oletuksen toistaiseksi tunnistamattomasta syystä, kuten sympaattinen refleksidystrofia tai myalginen enkefaliitti (Stone ym. 2005a). Toiminnallinen oire on sopivin nimitys potilaan kanssa käytettäväksi, vaikka se on käsitteenä epämääräinen. Se sisältää viestin, että potilaan elimistössä ei ole rakenteellista, korjaantumaton vauriota. Tilannetta voidaan verrata pianoon, jossa kaikki osat ovat tallella mutta joku ei ole vireessä, tai tietokoneeseen, jonka kovalevy on ehjä mutta ohjelmoinnissa on virhe. Tarkoituksena on vakuuttaa potilaalle, että kyseessä ei ole vaarallinen sairaus eikä tilanne ole toivoton (Reuber ym. 2005, Stone ym. 2005a). 703

Taulukko. Eri erikoisaloilla toiminnallisina pidettyjä oireyhtymiä (Wessely ym. 1999, Stone ym. 2005a). Erikoisala Allergologia Gastroenterologia Gynekologia Hammaslääketiede Infektiosairaudet Kardiologia Keuhkosairaudet Korva-, nenä- ja kurkkutaudit Neurologia Reumatologia Oireyhtymä kemikaaliyliherkkyys ärtyvä paksusuoli toiminnallinen dyspepsia krooninen vatsakipu premenstruaalioireyhtymä krooninen lantiokipu leukanivelen toimintahäiriö epätyypillinen kasvokipu krooninen väsymysoireyhtymä epätyypillinen, ei-sydänperäinen rintakipu hyperventilaatio palan tunne kurkussa toiminnallinen dysfonia toiminnallinen dysfagia jännityspäänsärky toiminnallinen heikkous sensoriset oireet ei-epileptiset kohtausoireet fibromyalgia Lääketieteellisesti selittämättömiä oireita kokevat potilaat kärsivät oireistaan vähintään yhtä paljon kuin tunnistettavia tauteja sairastavat omistaan (Carson ym. 2000a). Tällaisten potilaiden hyvä hoito parantaa heidän elämänlaatuaan mutta myös lääkärien tyytyväisyyttä samalla kun hoitokustannuksetkin pienenevät. Lääkärin on syytä varautua kohtaamaan jatkuvasti osalla potilaistaan toiminnallisia vaivoja ja valmistautua hoitamaan heitä. Mutta miten? Potilaan luottamuksen voittaminen Monesti toiminnallisista oireista kärsivät potilaat ovat jo kulkeneet lääkäriltä toiselle saamatta apua vaivoihinsa. Uuden lääkärin kohdatessaan he saattavat olla toiveikkaita mutta myös varuillaan ja valmiita taistelemaan osoittaakseen, että heidän oireensa ovat totta. Lääkärin ensimmäinen tehtävä onkin vastakkainasettelun välttäminen ja potilaan luottamuksen voittaminen. Tähän on varattava aikaa. Kun luottamus on saavutettu, on paljon paremmat mahdollisuudet välttyä turhilta jatkotutkimuksilta ja alkaa todella hoitaa potilasta. Ensiarvoisen tärkeää on ottaa potilas ja hänen oireensa todesta. Lääkärin asiantuntemukseen kuuluu selvittää, mitä potilaan oireiden takana on, mikä niitä aiheuttaa ja miten niitä voisi hoitaa, mutta oireiden olemassaolon arviointi kuuluu yksin potilaalle (Fink ym. 2002, Alpay 2004). Potilaalle on tärkeää kokea tulevansa kuulluksi, ja hänen tulisi antaa vapaasti kertoa oireistaan ja huolenaiheistaan. Lääkäri voi samalla kirjoittaa potilaan oireista listan ja palata oireiden yksityiskohtiin vasta, kun lista on valmis. Lopuksi kannattaa vielä kysyä, ovatko kaikki oireet tulleet mainituksi. Kysymysten tarkoitus on»tyhjentää pajatso» ja välttyä oven suussa pois lähtiessä esitettäviltä kysymyksiltä (Fink ym. 2002, Stone ym. 2005a). Kun luetteloon kerättyihin oireisiin sitten palataan, kannattaa tavanomaisten oireiden kestoa, paikantumista ja voimakkuutta koskevien kysymysten lisäksi pyrkiä luotaamaan oireiden merkitystä potilaalle ja sitä, kuinka paljon ne rajoittavat hänen elämäänsä. Potilaalta voi kysyä, millainen on hänen tyypillinen päivänsä, kuinka usein hän käy ulkona, kuinka suuren osan päivästä hän viettää vuoteessa yms. Potilaalta voi myös kysyä, mitä hän itse arvelee oireidensa syyksi eikä näitä käsityksiä tule väheksyä. Viisas lääkäri suhtautuu vaihtoehtoisiin selityksiin avoimella mielellä. Potilaan aikaisemmista lääkärikokemuksista kysymällä saa tietoa selityksistä ja hoidoista, joista potilas todennäköisesti kieltäytyy, ja samalla potilaalle tulee tunne, että lääkäri on todella kiinnostunut hänen tilanteestaan (Stone ym. 2005a). Mielialaa ja muita psyykkisiä tekijöitä koskevat kysymykset kannattaa säästää haastattelun loppuun (tai seuraavalle vastaanottokäynnille), kun potilaalta on varmasti kysytty kaikista»somaattisista» oireista, kuten väsymyksestä, huonosta keskittymiskyvystä ja uniongelmista. Psykiatristen termien (kuten masennus tai ahdistuneisuus) käyttöä kannattaa ainakin aluksi välttää. Kysymykset on hyvä liittää somaattisten oireiden kehykseen:»saavatko oireenne teidät joskus tuntemaan, että mieli on maassa?» Monet potilaat ajattelevat, että mikä tahansa»psykologinen» tarkoittaa mielen heikkoutta, 704 P. Saloheimo ja M. O. Huttunen

hulluutta tai syytöstä, että he teeskentelisivät oireitaan. Kun potilas luottaa siihen, että lääkäri ei käytä emotionaalisia oireita häntä vastaan, hän saattaa kertoa tärkeitä asioita, jotka muuten jäisivät kertomatta (Stone ym. 2005a). Diagnostiikka Tavallisesti potilaan oireita päädytään pitämään toiminnallisina sen perusteella, että samankaltaisia oireita aiheuttavat sairaudet on suljettu pois. Lääkärin tehtävänä onkin diagnosoida tai sulkea pois hoidettavissa olevat ja mahdollisesti vaaralliset sairaudet. Toiminnallisten oireiden osalta ei kuitenkaan tarvitse tyytyä pelkkään poissulkudiagnostiikkaan, vaan niiden diagnosoinnin tulee myös perustua niille tyypillisten piirteiden aktiiviseen etsintään (Stone ym. 2005a). Esimerkiksi ärtyvän suolen oireyhtymän diagnostiikka perustuu nykyisin ns. Rooma II oirekriteerien täyttymiseen negatiivisen poissulkudiagnostiikan sijasta (Jones ym. 2000). Aikaisempien sairauskertomusten hankkiminen on tärkeää. Mitä enemmän toiminnallisia oireita potilaalla on aikaisemmin ollut, sitä todennäköisemmin oireet ovat nytkin niitä. Oireiden runsaslukuisuisuus viittaa jo sinänsä usein toiminnalliseen syyhyn (Wessely ym. 1999, Carson ym. 2000b), ja mahdollisesti aiemmin tehtyä somaattisen taudin diagnoosia kannattaa arvioida kriittisesti (Stone ym. 2005a). Potilaan tutkimisen ja diagnostisten testien tarkoituksena on löytää ristiriitaisuuksia potilaan kokemien oireiden ja todettavissa olevien löydösten tai esimerkiksi anatomisten tosiseikkojen välillä (Reuber ym. 2005, Stone ym. 2005a). Tarkoitus ei kuitenkaan ole»saada potilasta kiinni» ei-somaattisesta oireilusta vaan aidosti diagnosoida potilasta oikeasti haittaava vaiva ja sen luonne. Monille toiminnallisille oireille on ominaista niiden vaihtelevuus. Potilaan toimintakykyä kannattaa tarkkailla, kun hän kävelee, riisuutuu tai ottaa jotakin laukustaan. Lihasvoiman testauksessa antagonistin jännittyminen saattaa olla merkki oireen toiminnallisuudesta. Joskus normaali voima saatetaan saada aikaan rohkaisulla:»kun lasken kolmeen.» Kun lääkäri pitää potilaan rentoa kättä koholla ja sitten päästää irti, käsi saattaa pudota epätavallisen hitaasti tai nykien; käden pudottaminen potilaan syliin on vähemmän hyökkäävää ja siksi suositeltavampaa kuin käden pudottaminen potilaan kasvojen yläpuolella. Alaraajojen toiminnallista heikkoutta voidaan tutkia Hooverin testin avulla (kuva 1) (Stone ym. 2005a). Neurologiset oireet ovat tyypillisiä toiminnallisista vaivoista kärsivillä. Alaraajan toispuoleisessa toiminnallisessa heikkoudessa potilas yleensä hinaa raajaa perässään jäykkänä jalkaterän osoittaessa mediaali- tai lateraalisuuntaa. Muita toiminnallisen kävelyhäiriön piirteitä ovat viive kävelyn aloittamisessa ja äärimmäinen hitaus, kaatuminen lääkäriä kohti tai poispäin, varovainen,»leveäraiteinen» astelu kuin liukkaalla jäällä, omituiset kävelyasennot tai pseudoataksia eli yleisesti epävarma kävely ja nopeat sivuaskeleet (Stone ym. 2005a). Jos toispuolisesta toiminnallisesta vapinasta kärsivää potilasta pyydetään tekemään rytmistä liikettä oireettomalla kädellä, vapina muuttuu usein täysin epäsäännöllisiksi liikkeiksi. Kun vapisevaan käteen lisätään painoa, toiminnallinen vapina yltyy amplitudiltaan laajemmaksi mutta orgaaninen vapina yleensä vaimenee. Vastaavasti käden toiminnallinen vapina saattaa voimistua, kun kädestä pidetään kiinni (Stone ym. 2005a). Toiminnalliset, ei-epileptiset kohtausoireet saattavat johtaa epilepsialääkkeiden vuosia kestävään tarpeettomaan käyttöön. Rytmiset lantion liikkeet, pään heiluttaminen puolelta toiselle, silmien tiukka sulkeminen ja reagointi»tajuttomuuden» aikana ovat tavallisia toiminnallisten kohtausoireiden piirteitä. Mitään niistä ei kuitenkaan pidä yksinään käyttää osoituksena kohtauksen toiminnallisuudesta, koska niitä saattaa esiintyä myös epileptisen kohtauksen yhteydessä tosin paljon harvemmin. Videotelemetria-EEG:tä pidetään kultaisena standardina epileptisen ja toiminnallisen kohtausoireiston erotusdiagnostiikassa (Stone ym. 2005a). Toiminnallisen näköhäiriön oireena voi olla näön toistuva sumeneminen, joka helpottuu silmiä tiukasti siristämällä ja sitten rentouttamalla. Toiminnallinen putkinäkö ei noudata optiikan lakeja (kuva 2). Täydellistä sokeutta valittavaa»selittämättömistä» somaattisista oireista kärsivä potilas vastaanotolla 705

A B Painakaa oikeaa kantapäätänne alaspäin. Ei vaikutusta. Nostakaa jalkaanne (vastusta vastaan). Oikea lonkka ojentuu. Kuva 1. Hooverin testi. A) Suoraan testattuna lonkan ekstensio on heikko. B) Lonkan ekstensiovoima on normaali, kun potilasta pyydetään koukistamaan vastakkaista lonkkaa. Muokattu BMJ Publishing Groupin luvalla artikkelista Stone ym. Functional weakness and sensory disturbance (J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:241 5). potilasta voi pyytää kirjoittamaan allekirjoituksensa tai viemään sormet yhteen silmiensä edessä kummankin pitäisi onnistua sokeudesta huolimatta. Yhdellä silmällä nähtävät kaksoiskuvat tai monena näkeminen voivat olla toiminnallisia oireita mutta joskus myös silmän patologisen prosessin aiheuttamia (Stone ym. 2005a). Vaikka diagnostiset testit oireilun toiminnallisuuden osoittamisessa ovat hyödyllisiä, niitä täytyy käyttää ja tulkita varoen. Potilaan vaikeus ymmärtää ohjeita, nivelkipu, huono yleistila tai pelko mitätöidyksi tulemisesta saattavat johtaa vääriin tuloksiin. Raajan kipu saattaa aiheuttaa merkittävämmän heikkouden suorassa kuin epäsuorassa voiman testauksessa. Kortikaalinen neglect (Jehkonen ym. 2007) saattaa tuottaa positiivisen Hooverin merkin. Vaikka tavanomaisen lihastonuksen ja jänneheijasteiden testauksen pitäisi tuottaa normaalit löydökset, kipu saattaa lisätä lihastonusta ja jännittyneisyys vilkastaa jänneheijasteita (Stone ym. 2005a). Lisätutkimukset Laboratorio-, kuvantamis- ja muut»konetutkimukset» voivat olla tarpeellisia, jos lääkäri on epävarma toiminnallisen oireen diagnoosista tai potilas jää epävarmaksi lääkärin vakuutteluista huolimatta. Tutkimukset tulisi saada tehdyksi mahdollisimman pian, koska pitkä odotus pitää potilaan huomion taudin etsimisessä eikä oireista kuntoutumisessa. Normaalit tutkimustulokset voivat vakuuttaa potilaan joskus vain väliaikaisesti, ja vaarana on siirtyminen tutkimuksesta toiseen ja pahimmillaan jo tehtyjen tutkimusten uusiminen potilaan vaatimuksesta (Stone ym. 2005a). Nykyisten tarkkojen kuvantamismenetelmien ja joidenkin laboratoriotutkimusten ongelmana ovat sattumalöydökset, joita sekä potilas että lääkäri saattavat alkaa pitää oireiden syynä tai jotka voivat johtaa tarpeettomiin lisäselvityksiin (Fink ym. 2002). Toisaalta samalla potilaalla 706 P. Saloheimo ja M. O. Huttunen

Tutkimus 50 cm etäisyydellä Putkinäkö Normaali näkökenttä saattaa olla toiminnallisen oireen lisäksi hoitoa vaativa orgaaninenkin vika (Stone ym. 2005a). Ei ole harvinaista, että epilepsiaa sairastavalla esiintyy myös toiminnallisia kohtausoireita. Toiminnallisen oireen diagnoosin kertominen potilaalle Tutkimus 150 cm etäisyydellä Kuva 2.»Putkinäkö» on ristiriidassa optiikan lakien ja silmän fysiologian kanssa. Huomiota herättävän putkinäön voi todeta sormiperimetriatutkimuksella. Muokattu BMJ Publishing Groupin luvalla artikkelista Stone ym. Functional symptoms and signs in neurology: assessment and diagnosis (J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76 (Suppl I):i2 i12). Useimpien potilaiden ensisijainen tarve on saada oireilleen selitys, mutta monet pelkäävät myös oireiden taustalla olevaa vakavaa tautia (Fink ym. 2002). Siksi monet toiminnallisista oireista kärsivät tarttuvat niin hanakasti virusteorioihin tai vaihtoehtolääkinnän tarjoamiin selityksiin hiivan, sähkön tai vitamiinipuutosten merkityksestä oireiden selittäjänä. Potilaat yrittävät vakuuttaa muita myös lääkäriään siitä, että heidän oireensa ovat totta. Lääkärin onkin tärkeää osoittaa potilaalle uskovansa tätä ja kumottava potilaan pelko, että lääkäri pitää häntä hulluna tai teeskentelijänä (Stone ym. 2005a, b). Diagnoosin selittäminen selkeästi, loogisesti,»läpinäkyvästi» ja ei-hyökkäävällä tavalla on keskeistä. Tiukka jako psyykkiseen ja somaattiseen sekä yksinomaan»psykologinen» näkökulma oireisiin on syytä hylätä (Fink ym. 2002). Oireita saattavat aiheuttaa paitsi taudit (kuten MS-tauti) myös fysiologiset tekijät (fysiologinen vapina), psyykkiset tekijät (parestesiat paniikkihäiriökohtauksen aikana) tai sosiaaliset ja kulttuuriset tekijät (eläkehakuisuus) (Stone ym. 2005a). Biopsykososiaalisen selitysmallin mukaan hermoston tai muun elinsysteemin toimintahäiriö on erilaisten taustavaikuttajien»final common pathway» (Stone ym. 2005a). Lääkärin tulee aina kertoa potilaalle vakavien tautien pois sulkemisesta väheksymättä kuitenkaan oireen olemassaoloa tai voimakkuutta. (Stone ym. 2005b). Sitten potilaalle selitetään, mikä hänellä on:»teillä on toiminnallinen heikkous. Hermostonne ei ole vaurioitunut mutta se ei toimi kunnolla.» Samalla korostetaan, että toiminnalliset oireet ovat tavallisia. Sairauskertomusmerkinnöissä kannattaa toiminnallisesti oireilevilla potilailla suosia oirediagnoosien koodeja. Tässä kohtaa oireiden nimittäminen»toiminnallisiksi» osoittaa käyttökelpoisuutensa. Diagnoosinimikkeenä se torjuu virheellisen psyykkisen ja fyysisen vastakkainasettelun. Oireiden nimeäminen elimistön luonnollisiksi reaktiotavoiksi vähentää potilaan pelkoja eikä myöskään ole häntä loukkaavaa (Stone ym. 2005b). Jos oireilun luonteen selittäminen potilaalle onnistuu hyvin, oireilu rauhoittuu suurella osalla potilaista (Reuber ym. 2005). Lääkärin tulee käyttää aikaa selittääkseen potilaalle ymmärrettävästi, kuinka oireet voivat syntyä ilman elinvauriota, ja korostaa, että ne saattavat korjaantua. Positiivisia löydöksiä voi käyttää potilaan hyväksi, ei häntä vastaan. Osoittamalla potilaalle, että hän jossakin tilanteessa pystyy liikuttamaan lamaantunutta jalkaansa, hänet voidaan ehkä vakuuttaa, että toimintakyky on mahdollista palauttaa kokonaan, kun se kerran ei ole kokonaan hävinnytkään. Oireiden nimeäminen toiminnallisiksi avaa tien myös erilaisille kuntoutusohjelmille, joita potilas voi suurelta osin itse toteuttaa (Stone ym. 2005b). Oireen liiallista tai liian aikaista psykologisointia tai psykiatrisointia on viisasta välttää. Lääkärin tulee kuitenkin kertoa, kuinka stressi, masennus tai pelot voimistavat oireita nos-»selittämättömistä» somaattisista oireista kärsivä potilas vastaanotolla 707

taessaan verenpainetta tai aiheuttaessaan lihaskouristuksia. Kyse ei ole»korvien välissä olevasta hulluudesta» vaan elimistön luonnollisista, fysiologisesti ymmärrettävistä reaktiotavoista erilaisissa stressitilanteissa (ks. Korkeila, tässä numerossa). Kun potilas kertoo psyykkisistä tekijöistä, lääkäri voi korostaa, että ne saattavat aivan luonnollisesti pahentaa oireita. Hankalaa perhetilannetta, vihattua työtä tai sairausvakuutusetuuksien tavoittelua ei kuitenkaan ole syytä yksioikoisesti pitää toiminnallisten oireiden syynä, mutta ne voivat olla merkittäviä esteitä potilaan kuntoutumiselle (Stone ym. 2005b). Toiminnallisten oireiden taustalla on usein traumaattisia kokemuksia. Kyseessä saatta olla kehon muisto läheisen kuolemasta samaoireiseen sydänsairauteen tai syöpään. Esimerkiksi kroonisista väsymystiloista kärsivät ovat lapsuudessaan kokeneet moninkertaisesti keskimääräistä useammin perheväkivaltaa tai muita traumaattisia kokemuksia (Helm ym. 2006). Lantion seudut kiputilat ovat yleisempiä naisilla, jotka ovat lapsuudessaan tai nuoruudessaan tulleet seksuaalisesti hyväksikäytetyiksi (Meltzer-Body ym. 2007). Dissosiaation takia potilas ei muista traumaattisia tapahtumia; muisto niistä ilmenee vain itsepäisinä somaattisina oireina (Van der Hart ym. 2007). Jos potilaan toiminnalliset oireet diagnosoidaan oikein, hänellä on mahdollisuus saada niihin oikeaa hoitoa. Toiminnallisen oireen diagnosointi saattaa myös johtaa hoitoa vaativan psykiatrisen ongelman tunnistamiseen. Toiminnallisesti oireilevista potilaista 33 47 %:lla on todettavissa ahdistuneisuushäiriö tai depressio (Hamilton ym. 1996, Carson ym. 2000a). Jos turhaa tutkimuskierrettä jatketaan, nämä jäävät hoitamatta. Hoito Toiminnallisista oireista kärsivät potilaat eivät itse useinkaan liitä oireisiinsa mitään psyykkistä tekijää eivätkä siksi ole ainakaan heti halukkaita psykiatriseen tai psykologiseen selvittelyyn (Carson ym. 2000a). Sen sijaan fyysisistä oireista kärsivät potilaat kokevat usein tarvitsevansa fyysistä hoitoa. Fysioterapiasta on saatu rohkaisevia tuloksia ainakin kroonisen väsymysoireyhtymän hoidossa ja fibromyalgian osalta myös voimaharjoittelusta (Stone ym. 2005b, Leppävuori 2006, Valkeinen 2007). Kaikkia toiminnallisista oireista kärsiviä potilaita ei voi ohjata psykiatrille siitäkään syystä, että heitä on niin paljon. Ohjaaminen psykiatrille tai psykoterapiaan onnistuu yleensä vain, jos lääkäri omalla asenteellaan saa potilaan ymmärtämään psykiatrisen konsultaation tai psykoterapian tarpeellisuuden. Toisaalta jos psykiatrin vastauksena on»potilaalla ei ole todettavissa psykiatrista sairautta», on somaattisen alan lääkärin entistä vaikeampi lähestyä ongelmaa psykososiaalisesta näkökulmasta. Toiminnallisesti oireilevien potilaiden hoito vaatii myös psykiatrilta psyyken ja sooman rajan ylittävää asennoitumista (Fink ym. 2002). Useimmissa tapauksissa potilaan pitkäaikainen suhde omalääkäriin on myös»psykoterapeuttisesti» paras vaihtoehto, koska potilaat kokevat itsensä nimenomaan somaattisesti saiy d i n a s i a t Toiminnallisesti oireilevan potilaan oireet ovat lähtökohtaisesti totta; lääkärin tehtävä on arvioida niiden merkitys. Keinotekoinen jako somaattisen ja psyykkisen välillä on hylättävä. Somaattisten sairauksien poissulkudiagnostiikan lisäksi voidaan toiminnallisille oireille tyypillisiä piirteitä etsiä aktiivisesti. Pitkäaikainen suhde omalääkäriin on tärkeä. Monet potilaat hyötyvät fysioterapiasta tai masennuslääkkeistä. Tarpeettomien tutkimusten kierteen pitkittyminen estää potilasta saamasta oikeaa hoitoa ja altistaa hänet turhien tutkimusten ja hoitojen haitoille. 708 P. Saloheimo ja M. O. Huttunen

raaksi. Jos toiminnallinen oireilu jatkuu pitkään, kannattaa potilaan kanssa sopia säännöllisistä tapaamisista, vaikka mitään erityistä vaivaa ei juuri vastaanottokäynnin aikaan olisikaan. Auttaessaan toiminnallisista oireista kärsiviä lääkäri voi hyödyntää myös perusterveyshuollossa käyttökelpoisia kognitiivis-käyttätymisterapeuttisia hoito-ohjelmia, joissa yhdistetään rentoutusharjoitukset, oireita ylläpitävien uskomusten ja käytösmallien korjaaminen, kielteisen tunnetilojen tunnistaminen ja vuorovaikutustaitojen harjoittelu (Escobar ym. 2007, Woolfolk ym. 2007, Niemi 2008). Säännöllisen liikunnan merkitystä korostetaan muistuttaen samalla, että liikuntaohjelmat saattavat aluksi ohimenevästi voimistaa oireita. Säännöllinen aamuherääminen ja unirytmi ovat tärkeä osa kuntoutumista. Potilasta voidaan myös neuvoa pitämään päiväkirjaa oireiden ilmenemisestä, niitä edeltävistä tai voimistavista tapahtumista tai ajatuksista. Jos potilas ymmärtää oireittensa liittyvän masennukseen tai työuupumukseen, hänelle voidaan suositella näitä varten luotuja itsehoito-oppaita (Koffer ja Kuusi 2002, Sallinen ym. 2002). Taustansa ja tilanteensa mukaan eri potilaat hyötyvät joskus myös hypnoosista, psykodynaamisesta psykoterapiasta, pariterapiasta tai traumaterapiasta (Stone ym. 2005b, Van der Haag ym. 2007). Jos oireiluun liittyy työkykyongelma, kuntoutustutkimus ammatillisen tilanteen selvittämiseksi saattaa avata ongelmaa (Turunen ym. 2004). Moni toiminnallisista oireista kärsivä potilas hyötyy masennuslääkkeistä vaikka ei kärsisikään depressiosta. Psykiatrista leimaa pelkääville tulee kertoa, että antidepressiivisen vaikutuksensa lisäksi masennuslääkkeet lievittävät kipua, parantavat unta ja lisäävät ruokahalua. Kipupotilailla käytetään yleensä trisyklisiä masennuslääkkeitä tai sekä noradrenergisesti että serotoninergisesti vaikuttavia SNRI-lääkkeitä (duloksetiini, milnasipraani, venlafaksiini) tai mirtatsapiinia. Kroonisesta väsymyksestä kärsiville ja iäkkäille ensisijaisia lääkkeitä ovat serotoninergiset SSRIlääkkeet. Potilaille tulee kertoa hoitovaikutuksen asteittaisesta ilmenemisestä 4 6 viikon kuluessa ja lääkehoidon alussa esiintyvistä ja yleensä lievenevistä haittavaikutuksista. Ennuste Lääketieteellisesti selittämättömät oireet ovat usein pitkäaikaisia, ja harva potilas tulee oireettomaksi vuosienkaan kuluessa (Stone ym. 2003, Reuber ym. 2005). Toisaalta Wilsonin ym. (1994) aineistossa kahdella kolmasosalla kroonisesta väsymysoireyhtymästä kärsivistä potilaista oireet olivat lieventyneet runsaan kolmen vuoden seurannan jälkeen. Lääkärin ei olekaan viisasta luvata potilaalleen oireiden parantamista; päämääränä hoidossa ja kuntoutuksessa on oireiden lieventäminen ja hallinta. Pitkäaikaisseurannat osoittavat, että noin 3 5 %:ssa tapauksista alun perin toiminnallisiksi diagnosoitujen oireiden aiheuttajaksi paljastuu myöhemmin somaattinen sairaus (Crimlisk ym. 1998, Fink ym. 2002, Stone ym. 2003). Joillekin potilaille kehittyy ajan mittaan myös uusia toiminnallisia oireita (Stone ym. 2005b). Vuosikausia toiminnallisista oireista kärsivät potilaat voivat muiden ihmisten tapaan myös sairastua uusiin tauteihin. Lääkärin tulee aina olla valmis arvioimaan oireiden syitä uudelleen, mutta diagnostisia tutkimuksia on syytä toistaa ainoastaan, jos niille on selvä aihe (Crimlisk ym. 1998). Vaarana on hoitoperäinen haitta tarpeettomien toimenpiteiden ja lääkehoitojen tai tutkimusten uudelleen käynnistymisen muodossa (Fink ym. 2002, Stone ym. 2005b). Oireiden tietoinen teeskentely on harvinaista, mutta joskus voi olla kyse siitäkin. Aitojen toiminnallisten oireiden ja teeskenneltyjen oireiden erottaminen on vaikeaa. Joskus hyvin suuri ristiriita löydösten ja oireen välillä viittaa tietoiseen teeskentelyyn, mutta ainoa varma osoitus on potilaan tunnustus. Oireiden häviäminen myönteisen eläkepäätöksen jälkeen ei välttämättä ole osoitus oireiden liioittelusta tai teeskentelystä, vaan kyse on useimmiten vapautuminen oiretta ylläpitäneestä tilanteesta tai pelosta. Tietoisen teeskentelyn taustalla voi olla Münchhausen-oireyhtymä tai varsinainen tavoitetietoinen valehtelu (Sorri 2006). On kuitenkin hyvä muistaa, että sairausoireilla taloudellisia etuja etsivä ihminen on useimmiten varsin yksinäinen ja syrjäytynyt.»selittämättömistä» somaattisista oireista kärsivä potilas vastaanotolla 709

Lopuksi Toiminnallisesti oireileviin potilaisiin ei kannata suhtautua torjuvasti vaan pikemminkin uteliaasti. Koska toiminnalliset oireet ovat yleisiä, ongelmaa ei voi ohittaa pitämällä niistä kärsiviä yksittäistapauksina. On parempi varautua siihen, että tällaisia potilaita tulee vastaanotolle varmasti, tasaisesti ja melko paljon. Vaikka lääkäri jo potilasta haastatellessaan aavistaisi, että tämän oireille ei todennäköisesti löydy somaattista selitystä, kannattaa potilaan omaan kokemukseen voinnistaan ja oireistaan suhtautua vakavasti. Jos potilas kokee lääkärin olevan hänen puolellaan eikä häntä vastaan, ovat mahdollisuudet oireiden korjaantumiseen olemassa. Toiminnallisen oireen diagnosointi saattaa myös johtaa taustalla mahdollisesti olevan psykiatrisen ongelman tunnistamiseen ja asianmukaiseen hoitoon. Kirjallisuutta Alpay M. Pain patients. Kirjassa: Sten TA, Fricchione GL, Cassem NL, Jellinek MS, Rosenbaum JF, toim. Handbook of General Hospital Psychiatry. Viidea painos. Philadelphia: Mosby Inc. 2004, s.313 348. Carson AJ, Ringbauer B, MacKenzie L, Warlow C, Sharpe M. Neurological disease, emotional disorder, and disability: they are related: a study of 300 consecutive new referrals to a neurology outpatient department. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000(a);68:202 6. Carson AJ, Ringbauer B, Stone J, MacKenzie L, Warlow C, Sharpe M. Do medically unexplained symptoms matter? A prospective cohort study of 300 new referrals to neurology outpatient clinics. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000(b);68:207 10. Crimlisk HL, Bhatia K, Cope H, David A, Mardsen CD, Ron MA. Slater revisited: 6 year follow up study of patients with medically unexplained motor symptoms. BMJ 1998;316:582 6. Escobar JI, Gara MA, Diaz-Martinez AM, ym. Cognitive-behavioral therapy for somatization disorder: a randomized non-pharmacological intervention in primary care patients with medicslly unexplained symptoms. Ann Fam Med 2007;5:328 35. Fink P, Rosendal M, Toft T. Assessment and treatment of functional disorders in general practise: The Extended Reattribution and Management Model An advanced educational program for nonpsychiatric doctors. Psychosomatics 2002;43:93 131. Hamilton J, Campos R, Creed F. anxiety, depression and management of medically unexplained symptoms in medical clinics. J R Coll Physicians Lond 1996;30:18 20. Helm C, Wagner D, Maloney E, ym. Early adverse experience and risk for chronic fatigue syndrome: results from a population-based study. Arch Gen Psychiatry 2006;63:1258 66. Huttunen MO. Miten kohtaan somatisoijan? Suom Lääkäril 2007; 62:1233. Jehkonen M, Kettunen JE, Laihosalo M, Sannamäki T. Oikean aivopuoliskon verenkiertohäiriön jälkeen esiintyvä neglect-oire. Duodecim 2007;123:1718 24. Jones J, Boorman J, Cann P, ym. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of the irritable bowel syndrome. GUT 2000;47(Suppl 2):1 15. Koffer T, Kuusi K. Depressiokoulu. Opi masennuksen ehkäisy- ja hoitokeinoja. 11.painos. SMS-tuotanto Oy, Helsinki 2002 Leppävuori A. Krooninen väsymysoireyhtymä. Duodecim 2006;122:545 53. Meltzer-Brody S, Leserman J, Zolnoun D, ym: Trauma and posttraumatic stress disorder in women with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2007;109:902 8. Niemi PM. Psykosomatiikka. Kirjassa: Kähkönen S, Karila I, Holmberg N, toim. Kognitiivinen psykoterapia. 3. uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2008, s. 245 270. Pietikäinen P, Turunen J. Oirekuvien historiaa ahdingon diagnosointi ennen ja nyt. Duodecim 2007;123:1701 8. Reuber M, Mitchell AJ, Howlett SJ, Crimlisk HL, Grünewald RA. Functional symptoms in neurology: questions and answers. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:307 14. Rosendal M, Olesen F, Fink P. Management of medically unexplained symptoms. BMJ 2005;330:4 5. Sallinen M, Kandolin I, Purola M: Elämisen rytmi. Kohti tasapainoa työn ja muun elämän välillä. Helsinki: Työterveyslaitos, 2002. Sorri P. Münchausen-oireyhtymä. Duodecim 2006;122:537 43. Stone J, Sharpe M, Rothwell PM, Warlow CP. The 12 year prognosis of unilateral functional weakness and sensory disturbance. J Neurol neurosurg Psychiatry 2003;74:591 6. Stone J, Carson A, Sharpe M. Functional symptoms in neurology: assessment and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005(a);76(Suppl I):i2 i12. Stone J, Carson A, Sharpe M. Functional symptoms in neurology: management. J Neurol neurosurg Psychiatry 2005(b);76(Suppl I):i13 i21. Turunen J, Piikivi L, Mäkitalo J. Sosiosomatiikka uusi näkökulma laajaalaisten oirekuvien hallintaan. Duodecim 2004;120:2063 71. Valkeinen H. Physical fitness, pain and fatigue in postmenopausal women with fibromyalgia: effects of strength training. Jyväskylä: University of Jyväskylä, 2007. Van der Hart O, Nijenhuis ERS, Steele K. The Haunted Self. Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. London: WW Norton & Co 2006. Wessely S, Nimnuan C, Sharpe M. Functional somatic symptoms: one or many? Lancet 1999;354:936 9. Wilson A, Hickie I, Lloyd A, ym. Longitudinal study of outcome of chronic fatigue syndrome. BMJ 1994;308:756 9. Woolfolk RL, Allen LA, Tiu JE. New directions in the treatment of somatization. Psychiatr Clin N Am 2007;30:621 644. PERTTI SALOHEIMO, LT, erikoislääkäri, toimitussihteeri Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim PL 713, 00101 Helsinki MATTI O. HUTTUNEN, LKT, professori, erikoislääkäri Kolmas linja 20 B 21 00530 Helsinki Sidonnaisuudet: PERTTI SALOHEIMO: Ei sidonnaisuuksia MATTI O. HUTTUNEN: Janssen-Cilag Oy:n asiantuntijalääkäri 710