Ville-Veikko Hynninen 16.3.2012
Termejä positiivinen inotropia lisää sydämen pumppausvoimaa positiivinen kronotropia lisää sydämen lyöntitiheyttä preload eli esivenytys myokardiumin venyttymisen määrä, täyttö kontraktiliteetti Sydämen supistumisvireys afterload eli jälkikuorma sydämen supistumista vastustava voima, aorttaläppä, ääreisverenkierron vastus
Anaerobinen metabolia Elinvaurio, monielinvaurio Kudosten hapenpuute SOKKI kudosten riittämätön perfuusio SOKKI verenpaine = CO x SVR kudosten riittämätön perfuusio verenpaine = CO x SVR Kardiogeeninen sokki sydämen pumppaustoiminnan pettäminen iskemia sydänlihassairaudet läppäviat Distributiivinen sokki verenkierron epätasainen jakautuminen vasodilataatio septinen sokki Hypovoleeminen sokki verivolyymin puute verenvuoto Obstruktiivinen sokki sydämen kammion riittämätön täyttyminen tamponaatio keuhkoemboli
Suure Kuvaus Normaaliarvo Sydämen minuuttivirtaus (CO) Sydämen minuutissa pumppaama verimäärä 4-8 l/min Minuuttivirtausindeksi (CI) CO / potilaan pinta-ala 2,5 3,5 l/min/m 2 Ejektiofraktio (EF) Kammion systolessa pumppaaman verimäärän osuus loppudiastolisesta verimäärästä > 50 % Sekoittuneen laskimoveren happisaturaatio (SvO 2 ) Ääreisverenkierron vastus (SVR) Riippuu hapentarjonnasta ja hapenkulutuksesta. Sydämen minuuttitilavuuden jatkuva mittari Verisuonten supistumistilasta riippuva suure > 65 % 800-1500 dyn x s/cm 5
Hemodynamiikan mittareita keskuslaskimopaine (CVP) keuhkovaltimokatetri kiilapaine (PCWP) CO ja CI SvO 2 suora verenpaineen mittaus sydämen ultraääni ejektiofraktio diureesi paras yksittäisen elimen verenkierron mittari diureetin käyttö poistaa mittarin käytöstä perifeerinen lämpö tajunnan taso veren laktaatti laktaatti >2 mmol/l kertoo verenkierron riittämättömyydestä
Vasoaktiivisten lääkkeiden vaikutusmekanismeja SYMPATOMIMEETIT levosimendaani PDEI = fosfodiesteraasi-inhibiittorit Gillies M et al. Crit Care Med 2005;9:266-279
Sympatomimeetit vaikuttavat sympaattisen hermoston adrenergisiin reseptoreihin α 1 -välitteinen vasokonstriktio β 1 -välitteinen sydämen supistumisvireyden (inotropia) ja syketaajuuden lisääntyminen (kronotropia) β 2 -välitteinen vasodilataatio dopa 1 välitteinen vasodilataatio ja diureesi vaikutus riippuu suhteellisesta reseptorivaikutuksesta
Lääke α 1 (vasokonstriktio) β 1 (syke, supistumisvireys) β 2 (vasodilataatio) dopa 1 (vasodilataatio, diureesi) Adrenaliini ++ ++ ++ - Noradrenaliini ++++ + + - Dopamiini ++ ++ + +++ Dobutamiini + +++ ++ - Dopeksamiini - + ++ ++ Fenyyliefriini ++++ - - - Etilefriini +++ + + - Isoprenaliini + +++ +++ - Efedriini ++ ++ ++ -
α-adrenergic and β-adrenergic effects of vasoactive catecholamines. FLOW 2007 by American College of Chest Physicians Hollenberg S M Chest 2007;132:1678-1687
Lääke Syke CO/CI SVR (verisuonivastus) Inotroopit adrenaliini dobutamiini dopamiini isoprenaliini MAP Adrenaliini nousee nousee +/- nousee Noradrenaliini +/- +/- nousee nousee Dopamiini nousee annoksen kasvaessa Vasopressorit (konstriktorit) noradrenaliini fenyyliefriini etilefriini efedriini nousee nousee annoksen kasvaessa Dobutamiini nousee nousee laskee +/- nousee vähän Fenyyliefriini laskee +/- nousee nousee Isoprenaliini nousee nousee laskee +/-
Fosfodiesteraasi III-inhibiittorit (PDIs) SYMPATOMIMEETIT levosimendaani PDEI = fosfodiesteraasi-inhibiittorit Gillies M et al. Crit Care Med 2005;9:266-279
Fosfodiesteraasi III-inhibiittorit (PDIs) milrinoni (Corotrop ), amrinoni, enoksimoni PDE III inhibitio (camp ) lisäävät sydämen supistusvireyttä (CI ) vasodilataatio (SVR, PVR, RR sydämen pumppausvajauksen hoito suurentuneen systeemi- tai keuhkoverenkierron vastuksen hoitoon sydänleikkauksessa sydänkeuhkokoneesta vieroitus käyttö vaatii usein lisänesteytystä yhdistetään usein vasopressoreihin (noradrenaliini)
Levosimendaani (Simdax ) SYMPATOMIMEETIT levosimendaani avaa ATP herkkiä K-kanavia PDEI = fosfodiesteraasi-inhibiittorit Gillies M et al. Crit Care Med 2005;9:266-279
Levosimendaani (Simdax ) kalsium-herkistäjä auttaa kalsiumin sitoutumista troponiini C:n avaa ATP herkkiä K- kanavia lisää sydämen supistusvireyttä (CI ja CO ) vasodilataatio (SVR, PVR ja RR ) ei lisää sydämen hapenkulutusta sydämen pumppausvajauksen hoito suurentuneen systeemitai keuhkoverenkierron vastuksen hoitoon sydänleikkauksessa sydänkeuhkokoneesta vieroitus käyttö vaatii usein lisänesteytystä yhdistetään usein vasopressoreihin (noradrenaliini)
Vasopressiini eli ADH Vasokonstriktio
Vasopressiini vasopressiini eli antidiureettinen hormoni vasokonstriktio (SVR, PVR, RR ) diureesi vähenee teho säilyy hypoksemiassa ja asidoosissa septisessä sokissa noradrenaliinin lisänä nostaa verenpainetta vähentää noradrenaliinin tarvetta terlipressiini on vasopressiinin analogi, jolla pidempi puoliintumisaika ja bolus annostelu
adrenaliini dobutamiini dopamiini milrinoni levosimendaani noradrenaliini fenyyliefriini efedriini vasopressiini Kakavas et al. Eur. J. Pharmacol 2011; 667:32-40
Haittavaikutukset Inotroopit lisäävät sydämen hapenkulutusta supistusvoiman lisäys sykkeen nousu levosimendaami poikkeus inodilaattorit (milrinoni, doputamiini ja levosimendaani) altistavat hypotensiolle rytmihäiriöt Vasopressorit SVR (afterload) nousee sydämen työmäärä kasvaa lisää hapenkulutusta CI voi laskea suoliston verenkierto sepelvaltimoiden vasokonstriktio iskemia
Kontrapulsaattori eli pallopumppu laskevaan aortaan 30-50 ml ballonki, joka täyttyy (Helium) ja tyhjenee ohjatusti pumppausfunktio koronaarivirtaus hapentarjonta tyhjentää vas. kammiota systolessa (imuefekti)
Indikaatiot kardiogeeninen shokki vasoaktiivinen lääkitys ei riitä vaikeus irrottautua sydänkeuhkokoneesta sydänleikkauksen jälkeen potilaan stabilointi ennen sydänleikkausta sydämensiirtoa odottava potilas
Tapaus 1 64-v mies, RR-tauti, muuten terve jo 7 pv sitten alkanut vatsakipu, 2 viime päivänä kivut lisääntyneet, kuumetta, yleisvointi romahtanut diureesi niukkaa, hengitys työlään näköistä, potilas hieman sekava päivystyslaparotomia, suolistossa perforaatio, raju peritoniitti
Mitä tehdä? leikkausta edeltävästi aloitettu nesteytys leikkauksen aikana RR 80/40 (MAP 53) Syke 110 CVP 4 Laktaatti 2,4 ph 7,32 diureesi 10 ml/h a) dopamiini b) adrenaliini c) vasopressiini d) dobutamiini e) noradrenaliini f) jotain muuta?
Seuraavana aamuna tehoosastolla potilas hengityskoneessa tehon kierrolla mumistaan matalalla äänellä jotain septisestä sokista annettu paljon nesteitä noradrenaliini-infuusio menossa kortisoni aloitettu
Mitä tehdä RR 76/38 Syke 120 raajat lämpimät laktaatti 4,0 diureesi niukkaa CVP 4 PCWP 8 SvO 2 69 % CI 3,5 a) adrenaliini b) vasopressiini c) dobutamiini d) levosimendaani e) kontrapulsaattori f) ihan sama, tieteellinen näyttö puuttuu
Päivän kuluessa noradrenaliini- + vasopressiiniinfuusio CVP 10, PCWP 20 RR 100/55 diureesi niukkaa laktaatti 8, ph 7,20 SvO 2 laskee (51 %), CI 1,7 a) adrenaliini b) levosimendaani c) milrinoni d) dobutamiini e) lisätään noradrenaliini annosta f) joku muu
Tapaus 2 50-v mies, sairaalaan rintakivun vuoksi EKG:ssa tuore sydäninfarkti päivystys koronaariangiografia, ei pystytä hoitamaan angiossa leikkaussaliin päivystyksellistä ohitusleikkausta varten
Mitä tehdä? RR 130/70 PCWP 20 CVP 14 CI 1,7 UKG:ssa EF 26 % SVR 1500 dyn x s/cm5 a) levosimendaani b) dobutamiini c) milrinoni d) noradrenaliini e) vasopressiini f) joku muu
Leikkauksen jälkeen levosimendaani + noradrenaliiniinfuusio menee RR 76/36 CI 1,4 EF 26 % SVR 1400 CVP 16, PCWP 20 a) lisätään nykyisiä lääkkeitä b) vasopressiini c) adrenaliini d) pallopumppu e) adrenaliini + pallopumppu f) HERÄÄ PAHVI, KAHVITAUKO ALKAA
Lopuksi käsitys hemodynamiikan häiriöstä nesteytys inotropiaa vai vasokonstriktiota aseta tavoitteet hoidolle arvio hemodynamiikkaa toistuvasti
Kiitos