Katsaus tieteessä Kaisa Saari LT, psykiatrian erikoislääkäri Kempeleen terveyskeskus/ mielenterveysneuvola kaisa.saari@kempele.fi Tero Raiskila LL, työterveyshuollon ja psykiatrian erikoislääkäri Oulun yliopisto, OYS Kristiina Moilanen LT Oulun yliopisto, OYS Erika Jääskeläinen dosentti Oulun yliopisto, terveystieteiden laitos ja Oulun Työterveys Solja Niemelä professori (ma.), ylilääkäri Oulun yliopisto ja Lapin sairaanhoitopiiri Psykoosien hoito terveyskeskuksessa Psykoosia ennakoivien oireiden tunnistaminen terveyskeskuksessa on tärkeää. Ennakko-oireilevat potilaat tulee lähettää erikoissairaanhoidon arvioon. Ensimmäistä kertaa psykoosiin sairastunut potilas tulee lähettää erikoissairaanhoidon arvioon, kunhan psykoosin somaattiset syyt on ensin suljettu pois. Uusiutumisvaiheessa tulee arvioida siihen johtaneita syitä ja tehostaa hoitoa esimerkiksi huolehtimalla lääkityksen toteutumisesta ja tarvittaessa annoksen nostosta tai lääkityksen vaihdosta sekä arvioida avohoidon riittävyyttä. Psykoosipotilaiden seurannassa tärkeitä ovat säännölliset, vakaassa vaiheessa vähintään vuosittaiset, kontrollikäynnit. Fyysisten sairauksien tunnistamiseen ja hoitoon on kiinnitettävä erityistä huomiota. Terveyskeskuslääkäri kohtaa usein psykoositasoista mielenterveyden häiriötä sairastavan potilaan. Psykooseja sairastaa noin 3,5 % väestöstä (1). Psykoosien tunnistaminen perusterveydenhuollossa on tärkeää, sillä hoitamattomalla psykoosilla voi olla vahingollisia vaikutuksia keskushermostoon ja se aiheuttaa inhimillistä kärsimystä. Lisäksi pitkä viive hoidon alkamiseen on yhteydessä huonompaan ennusteeseen (2). ICD-10-tautiluokituksessa psykoosit sijoittuvat pääosin luokkiin F20 29 (skitsofrenia, skitsotyyppinen häiriö ja harhaluuloisuushäiriö) sekä F30 39 (mielialahäi riöt), pieni osa myös luokkiin F00 09 (elimelliset aivo-oireyhtymät) ja F10 19 (lääkkeiden ja päihteiden aiheuttamat elimelliset aivo-oireyhtymät ja käyttäytymisen häiriöt). Skitsofrenian, depression ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön Käypä hoito -suositukset on päivitetty viime vuosina. Tämä katsaus perustuu keskeisiltä osin näihin suosituksiin. Mitä psykoottisuus on? Psykoottisuus on tila, jossa todellisuudentaju pettää jollain aisti- tai ajatustoiminnon alueella. Myös muihin kuin varsinaisiin psykoosisairauksiin voi kuulua hetkittäisiä, ohimeneviä psykoosioireita. Varsinaisissa psykoosisairauksissa psykoottiset oireet ovat usein vakavampia, toistuvia ja pidempikestoisia. Psykoosi oireen taustalla voi olla psykiatrinen tai somaattinen sairaus, lääkitys tai vieroitusoireet (3). Psykoottisia oireita ovat positiiviset oireet eli aistiharhat ja harhaluulot, ajattelun tai puheen hajanaisuus, outo käyttäytyminen sekä negatiiviset oireet, kuten tunne-elämän latistuminen, puheen köyhtyminen ja aloitekyvyn heikkeneminen. Psykoosipotilaalla saattaa lisäksi ilmetä epäspesifisiä oireita, esimerkiksi ahdistuneisuutta, masentuneisuutta, unettomuutta tai päihteiden käyttöä, jotka voivat peittää alleen psykoosin spesifisemmät oireet (3,4,5). Psykoosin ennakkovaihe Psykoositasoisen sairauden puhkeamista edeltää yleensä ei-psykoottisten ja lievien psykoottisten oireiden ennakko- eli prodromaalivaihe. Perusterveydenhuoltoonkin sopiva psykoosin riskioireita kartoittava kysely on PROD5-seula (4). PROD5-seula on vapaasti käytettävissä, eikä siihen liity tekijänoikeuksia. Terveysportista löytyy video PROD-seulan käytöstä hakusanalla prod. Perusterveydenhuollolla ja erityisesti koulu-, opiskelija- ja työterveyshuollolla on keskeinen rooli prodromaalioireiden tunnistamisessa (6). Jos potilaalla on oireita tai toiminta kyvyn laskua, jotka voivat viitata mahdolliseen psykoosisairauden puhkeamiseen, tulee hänet somaattisen tutkimuksen jälkeen ohjata erikoissairaanhoitoon tarkempaan psykoosi riskin arvioon ja hoitoon. Lähetteen kiireellisyys riippuu potilaan oireiden vakavuudesta ja hänen toimintakyvystään. On tärkeä muistaa, että suurin osa ennakko oireista kärsivistä ei seurannassa sairastu psykoosiin ja tällaiset oireet voivat 867
Katsaus Kirjallisuutta 1 Suvisaari J, Perälä J, Viertiö S ym. Psykoosien esiintyvyys ja alueellinen vaihtelu Suomessa. Suom Lääkäril 2012;67:677 83. 2 Penttilä M, Lauronen E, Isohanni M. Hoitamattoman psykoosin kesto ja sen yhteys skitsofrenian ennusteeseen. Suom Lääkäril 2007;62:2269 73. 3 Mantere O. Akuutti psykoosi. Lääkärin käsikirja (päivitetty 28.2.2013). www.terveysportti.fi 4 Salokangas R ym. Psykoosille altis potilas. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 91, Kelan tutkimusosasto, Helsinki 2007. 5 Moilanen K. Psykoosin arviointi. Duodecim 2013;129:886 92. 6 Suomalaisen lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Skitsofrenia. Käypä hoito -suositus (päivitetty 14.2.2013). www.kaypahoito.fi 7 Fusar-Poli P, Yung A, McGorry P, van Os J. Lessons learned from the psychosis high-risk state: towards a general staging model of prodromal intervention. Psychol Med 2014;44,17 24. 8 Heikkilä J. Mitä tehdä, kun terveyskeskukseen tulee uusi psykoosipotilas? Suom Lääkäril 2006;61:3215 7. 9. Lönnqvist J. Potilaan tutkiminen. Kirjassa: Lönnqvist J, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria, 11. painos. Keuruu: Kustannus Oy Duodecim 2014;41 56. 10 Mielenterveyslaki 14.12.1990/1116. www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1990/19901116 Taulukko 1. edeltää myös mielialahäiriöitä ja muita psyykkisiä sairauksia (7). Psykoosioireiden somaattisia syitä ja ohjeita somatiikan tutkimiseksi. Syy Infektiot Verenkiertoelimistön sairaudet Neurologiset sairaudet Endokrinologiset ja aineenvaihduntasairaudet Lääkkeet Suositeltavia laboratoriotutkimuksia (6) Kliininen tutkimus Esimerkkejä Keuhkokuume, virtsatieinfektio, meningiittti, enkefaliitti, SSPE (subakuutti sklerosoiva panenkefa liitti), sepsis, myyräkuume, AIDS Sydäninfarkti, sydämen vajaatoiminta, hypoksia Dementiat, aivoverenkierron häiriöt, aivotraumat, hematooma, kasvain, epilepsia Hypotyreoosi, hypertyreoosi, hypoglykemia, ketoasidoosi, elektrolyyttihäiriö Lääkemyrkytys, voimakas antikolinerginen vaikutus, glukokortikoidit, levodopa, mikrobilääkkeet Päivystyksellisesti akuutissa psykoosissa perusverenkuva ja trombosyytit, glukoosikoe, tyreotropiini (TSH), vapaa seerumin tyroksiini (T 4 V), natrium, kalium, kreatiniini, C-reaktiivinen proteiini, virtsan huume- ja lääkeseula, sydänsähkökäyrä (EKG) Sydämen ja keuhkojen auskultaatio, verenpaine, karkea neurologinen status; oireiden mukaan tarvittaessa muu kliininen tutkimus Akuutisti psykoottinen potilas perusterveydenhuollossa Psykoosin arvioinnissa tarvitaan mahdollisimman hyvää kontaktia potilaaseen ja hänen läheisiinsä. Mikäli akuutissa tilanteessa ei ole potilaan läheisiä paikalla, on hyvä olla heihin puhelimitse yhteydessä tai kutsua heidät seuraavalle käynnille, kunhan asiasta on ensin neuvoteltu potilaan kanssa. Usein levoton potilas rauhoittuu asiallisessa kontaktissa huomattavasti ja tilanteen kärjistymiseltä voidaan välttyä (8). Kliinisessä psykiatrisessa tutkimuksessa arvioidaan mm. ulkonäköä ja olemusta, asenteita tutkimusta ja hoitoa kohtaan, motoriikkaa ja eleitä, mielialaa ja tunnereaktioita, ajatustoimintaa ja puhetta, aistitoimintoja, orientaatioita aikaan ja paikkaan, muistia, keskittymiskykyä, sairaudentunnetta ja hoitomotivaatiota. Harhoista tulee kysyä suoraan, mutta asiallisesti (9). Itsemurhariski tulee selvittää, samoin huomioida alaikäisten lasten tilanne kotona. Vastaanottotilanteen järjestäminen myös henkilö kunnalle turvalliseksi auttaa henkilökuntaa pysymään rauhallisena. Psykoottisen potilaan tutkimukseen kuuluu esitietojen ja oireiden perusteella myös somaattisen tilanteen selvittäminen. Jos potilas on levoton ja somatiikan tutkiminen on haasteellista, voi päivystävä terveyskeskuslääkäri konsultoida päivystävää psykiatria toiminta ohjeiden saamiseksi. Jos päivystävällä terveyskeskuslääkärillä herää epäily somaattisesta syystä, mutta tarvittavia laboratoriotutkimuksia ei ole saatavilla, tulee potilas lähettää yksikköön, jossa tarkemmat somaattiset tutkimukset ovat mahdollisia. Tavallisimpia somaattisia tekijöitä psykoosin taustalla ja suositeltuja laboratoriokokeita on esitetty taulukossa 1. Ensipsykoosiin sairastuneen psykiatrinen diagnostiikka ja hoidon käynnistäminen kuuluvat erikoissairaanhoitoon (6). Useilla paikkakunnilla on ensipsykoosin hoitoon erikoistuneita työryhmiä, joten ennen lähetteen tekemistä kannattaa konsultoida paikallista psy kiatrista toimintayksikköä. Akuutisti psykoottisen potilaan kohdalla tulee arvioida voidaanko häntä hoitaa avohoidossa vai tarvitaanko sairaalahoitoa. Mielenterveyslain mukaiset hoitoon määräämisen edellytykset esitetään taulukossa 2. Tarkkailulähetteeseen tulee sisältyä perusteltu kannanotto tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämisen edellytysten täyttymisestä (10). Lähetteen laatimista varten riittää, että diagnoosi on todennäköinen. Diagnoosin varmistus tehdään sairaalassa tarkkailuaikana. Mielenterveyslaki ei myöskään edellytä, että kaikkia avohoidon vaihtoehtoja tulisi kokeilla ennen lähetteen laatimista. Kliinisen kokemuksen perusteella tulee kuitenkin arvioida, riittäisivätkö avohoidon palvelut. Mielenterveyslain muutoksen (10) tultua voimaan 1.8.2014 on tullut muutoksia siihen, kuka saa tehdä tarkkailulähetteen (taulukko 2). M1-lähetteen laativan lääkärin tulisi merkitä lähetteeseen toimintayksikkönsä, asemansa sekä palvelusuhteensa muoto, jotta vastaanottava sairaalayksikkö ja tarvittaessa muutkin tahot voivat varmistua lähetteen laillisuudesta. Virkasuhteessa julkisessa terveydenhuollossa toimiva lääkäri voi tarvittaessa pyytää poliisin virka-apua todennäköisesti tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämisen edellytykset täyttävän henkilön toimittamiseksi terveyskeskukseen, sairaalaan tai muuhun sairaanhoidon toimintayksikköön (10). Psykoosin uusiutuminen eli relapsi Psykoosin uusiutumisen riski suurenee, jos potilaalla ilmenee muutoksia somaattisessa 868
tieteessä 11 Tiihonen J, Haukka J, Taylor M, Haddad PM, Patel MX, Korhonen P. A nationwide cohort study of oral and depot antipsychotics after first hospitalization for schizophrenia. Am J Psychiatry 2011;168:603 9. 12 Isohanni M, Suvisaari J, Koponen H, Kieseppä T, Lönnqvist J. Skitsofrenia. Kirjassa: Lönnqvist J, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria, 9. painos. Keuruu: Kustannus Oy Duodecim 2011;70 133. 13 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Depressio. Käypä hoito (päivitetty 11.10.2013). www.kaypahoito.fi. 14 Nietola M, Korkeila J. Psykoottisen masennuksen diagnostiikka ja hoito. Suom Lääkäril 2013;68:2203 7. 15 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Psykiatriyhdistys ry:n ja Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen asettama työryhmä. Kaksisuuntainen mielialahäiriö. Käypä hoito -suositus (päivitetty 19.6.2013). www.kaypahoito.fi 16 Lönnqvist J, Suvisaari J. Muut psykoosit. Kirjassa: Lönnqvist J, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria, 9. painos. Keuruu: Kustannus Oy Duodecim 2011;134 53 17 Perheentupa A. Synnytyksen jälkeiset psyykkiset häiriöt. Lääkärin käsikirja (päivitetty 11.2.2011). www.terveysportti.fi. 18 Päihtyneen potilaan akuuttihoito. Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeet (siteerattu 14.9.2014). Sosiaalija terveysministeriö, Helsinki 2006. www.stm.fi/julkaisut/nayta/-/ _julkaisu/1061015 19 Niemi-Pynttäri JA, Sund R, Putkonen H, Vorma H, Wahlbck K, Pirkola SP. Substanceinduced psychoses converting into schizophrenia: a registerbased study of 18,478 Finnish inpatient cases. J Clin Psychiatry. 2013;74:e94 9. doi:10.4088/ JCP. 12m07822. PubMed PMID: 23419236. 20 Sara GE, Burgess PM, Malhi GS, Whiteford HA, Hall WC. The impact of cannabis and stimulant disorders on diagnostic stability in psychosis. J Clin Psychiatry 2014;75:349 56. 21 Marwaha S, Johnson S. Schizophrenia and employment a review. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004;39:337 49. 22 Salkever DS, Karakus MC, Slade EP ym. Measures and predictors of community-based employment and earnings of persons with schizophrenia in a multisite study. Psychiatr Serv 2007;58:315 24. 23 Perälä J, Saarni SI, Ostamo A ym. Geographic variation and sociodemographic characteristics of psychotic disorders in Finland. Schizophr Res 2008;106:337 47. 24 Jääskeläinen E, Karhu M, Alaräisänen A, Isohanni M, Miettunen J. Skitsofrenian ennuste Suomessa. Suom Lääkäril 2010;65:1807 14. Taulukko 2. Tahdosta riippumattoman hoidon edellytykset (10) ja ohjeita tarkkailulähetteen harkintaan ja tekoon. TARKKAILULÄHETTEEN TEKEMISEKSI KAIKKIEN ALLA ESITETTYJEN EDELLYTYSTEN (1 3) ON TÄYTYTTÄVÄ SAMANAIKAISESTI (10) 1) Psykoottisuus Potilaan todetaan olevan psykoottinen. Alaikäisen kohdalla riittää vakava mielenterveyshäiriö. 2) Hoidon tarve Hoitoon toimittamatta jättäminen pahentaisi olennaisesti hänen sairauttaan tai vakavasti vaarantaisi hänen terveyttään tai turvallisuuttaan taikka muiden henkilöiden terveyttä tai turvallisuutta 3) Muun hoidon riittämättömyys Muut mielenterveyspalvelut eivät sovellu käytettäviksi tai ovat riittämättömiä VINKKEJÄ POHDINTAAN TARKKAILULÄHETTEEN TARPEESTA Psykoottisten oireiden vaikeusaste ja potilaan sairaudentunto vaikuttavat jatkohoitopäätökseen Mitkä ovat avohoidon mahdollisuudet? Jos sairaalahoito on tarpeen terveyden tilassa, sosiaalisissa suhteissa tai muussa elämäntilanteessa (6). Huoli psykoositasoista sairautta potevan henkilön terveydentilasta välittyy terveyskeskukseen usein potilaan läheisen kautta. Terveyskeskuslääkärille huoli potilaasta voi välittyä myös mielenterveyspalveluista hoitavan henkilön taholta. Pitkät hoitosuhteet auttavatkin havainnoimaan muutokset potilaan käyttäytymisessä ja näin ollen reagoimaan mahdollisimman nopeasti psykoosia ennakoiviin oireisiin. Noin 40 65 % avohoitopotilaista jättää ainakin ajoittain noudattamatta lääkitysohjeita (11). E-reseptien käyttö ja lääketietojen haku reseptikeskuksesta auttavat arvioimaan potilaan todellista lääkkeiden käyttöä. Jos uusiutuvan psykoosin syyksi osoittautuu puutteellinen lääkkeiden käyttö, on hyvä harkita esim. kotisairaanhoidon Ymmärtääkö potilas psykoottisten oireiden olevan epätodellisia vai toimiiko hän niiden mukaan? Liittyykö psykoottisiin oireisiin itsetuhoajatuksia tai väkivallan uhkaa toisia kohtaan? Mikä on potilaan sairaudentunto ja motivaatio hoitoon? Haluaako hän apua ja pystyykö sitoutumaan hoitoon? Riittääkö avohoito, vai onko ilmeistä, että muut kuin sairaalapalvelut eivät sovellu käytettäviksi tai ovat riittämättömiä? Suostuuko potilas siihen vapaaehtoisesti vai tarvitaanko tarkkkailu- eli M1-lähete? MIELENTERVEYSLAIN PERUSTEELLA TARKKAILULÄHETTEEN SAA LAATIA (10) Terveyskeskuksessa työskentelevä virkasuhteinen lääkäri, myös lääketieteen opiskelija, joka toimii viransijaisena. Sairaanhoitopiirin palveluksessa oleva päivystyksessä toimiva virkasuhteinen lääkäri tai myös virkasuhteessa tilapäisesti toimiva lääketieteen opiskelija silloin, kun sairaanhoitopiiri hoitaa terveyskeskuksen päivystyspalveluja Yllä mainituilla lääkäreillä on myös mielenterveyslain mukainen. toiminta velvollisuus jonka mukaan lääkärin on laadittava potilaasta tarkkailulähete ja lähetettävä potilas tutkittavaksi sairaalaan, jos hän suorittamansa tutkimuksen perusteella toteaa, että tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämisen edellytykset ovat todennäköisesti olemassa. Tarkkailulähetteen saa laatia myös muu julkisessa tai yksityisessä terveydenhuollossa toimiva laillistettu lääkäri. kautta lääkejakelua; toisinaan läheiset voivat olla mukana seuraamassa lääkehoidon toteutumista. Mikäli lääkkeen puutteellisen käytön syyksi osoittautuvat haittavaikutukset, kannattaa harkita lääkityksen vaihtoa psykiatrin konsultaation avulla. Relapsin akuuttivaiheessa voi olla tarpeen lääke annoksen nosto. Terveyskeskus lääkärin kannattaakin konsultoida psykiatria ja hänen ohjeidensa mukaisesti joko muuttaa lääkitystä tai ohjata potilas psykiatriseen hoitoon. Akuuttivaiheen jälkeen hoidon jatkuessa terveyskeskuksessa tulee terveyskeskuslääkärin tehtäväksi hoidon tehon seuranta. Myös relapsivaiheessa tulee huomioida somaattinen terveys. Joskus skitsofreniapotilaan somaattiset oireet voivat kuvastua psykoottisina oireina. Esim. somaattisesta syystä johtu 869
Katsaus 25 Bora E, Yucel M, Pantelis C. Cognitive functioning in schizophrenia, schizoaffective disorder and affective psychoses: meta-analytic study. Br J Psychiatry 2009;195:475 82. 26 Tuulio-Henriksson A. Kognitiiviset toiminnot vaikeissa psykoottisissa häiriöissä. Duodecim 2014;130:233 40. 27 Viertiö S, Perälä J, Saarni SI ym. Psykoosisairauksiin liittyvä fyysinen sairastavuus ja toimintakyvyn rajoitukset. Suom Lääkäril 2012;67:863 9. 28 Sailas E, Selkama S, Grigori J. Työ tekijäänsä kiittää tuettu työllistyminen osana skitsofreniapotilaiden kuntoutumista. Duodecim 2007;123:2083 90. va hengenahdistus voi synnyttää harhaluulon siitä, että joku tukehduttaa potilasta. Toisaalta myös skitsofreniaa sairastavan vanhuksen sekavuus voi johtua somaattisesta syystä, kuten polyfarmasiasta, infektiosta tai alkavasta muistisairaudesta (ks. Koponen ym. tässä numerossa). Osastohoito voi olla tarpeen jos potilas vaarantaa itsensä tai muiden turvallisuuden, ei kykene huolehtimaan itsestään tai hänellä ei ole siihen riittävää tukea. Näissä tilanteissa tulee aina tehdä M1-arvio. Rauhallisessa tilanteessa voidaan harkita terveyskeskuksen vuodeosaston hoitoa, jossa turvallinen ympäristö ja lääkkeen säännöllinen käyttö usein riittävät tilanteen rauhoittamiseksi. Tuolloinkin on kotiutusvaiheessa hyvä varmistaa potilaan tarvitsemat tukimuodot: esimerkiksi kotisairaalan kotikäynnit ja lääkkeen jako kotisairaanhoidosta käsin. Skitsofrenian hoidon seuranta vakaassa vaiheessa Ei-elimellisten psykoosisairauksien akuuttivaiheiden hoito ja myöhempi seuranta on pääosin samankaltaista riippumatta diagnoosista. Taulukossa 3 on ICD-10:n mukaisten psykoottisten häiriöiden keskeisiä ominaisuuksia. Skitso freniasta on paljon tutkimustietoa ja näin ollen jatkossa käsittelemme enimmäkseen skitsofrenian hoitoa. Skitsofreniapotilaita hoidetaan ensisijaisesti avohoidossa. Hyvässä hoitotasapainossa olevan potilaan hoito voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa tarvittaessa psykiatria konsultoiden. Terveyskeskuksessa toteutetaan yleensä myös pitkäaikaispotilaiden elimellisten sairauksien ennaltaehkäisy ja hoito (6). Sydänja verisuonitaudeista johtuvat kuolemat ovat skitsofreniapotilailla kaksi kertaa yleisempiä kuin normaaliväestössä. Useat psykoosilääkkeet suurentavat myös metabolisen oireyhtymän riskiä ja saattavat aiheuttaa EKG-muutoksia, esim. pidentää QTc-aikaa (6). Somaattisten sairauksien ehkäisyyn, tutkimiseen ja hoitoon tulisikin kiinnittää erityistä huo miota (Penttilä ym. tässä numerossa). Myös klotsapiinia käyttävien potilaiden seuranta onnistuu terveyskeskuksissa, kunhan muistetaan kuukausittainen leukosyytti- ja neutrofiilitason seuranta, reseptien uusinta vain verikoekontrollien väliseksi ajaksi sekä potilaan tarkka ohjeistus. Skitsofrenian vakaassa vaiheessa on tavoitteena lääkehoidon ja kuntoutuksen avulla varmistaa oireiden pysyminen poissa tai mahdollisimman lievinä ja kohentaa potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua (12). Skitsofrenia on pitkä aikainen sairaus ja jokaisen potilaan kohdalla tulee muodostaa hoitokokonaisuus yksilöllisten tarpeiden mukaisesti. Hoidon perustana on psykiatrin ja moniammatillisen työryhmän tekemään tutkimukseen perustuva yksilöllinen hoitosuunnitelma, joka laaditaan potilaan ja hänen läheistensä kanssa. Myös perheen lasten tilanne tulee selvittää (6). Käytännössä osa hoitotasapainossa olevista potilaista jää terveyskeskuslääkäreiden hoidon piiriin, etenkin ikääntyessään. Iän myötä skitsofreniapotilaiden psykoottiset oireet yleensä lievittyvät, toisaalta somaattiset sairaudet korostuvat. Terveyskeskuslääkärillä on usein paremmat mahdollisuudet kuin psy kiatrian erikoislääkärillä vastata kokonaisvaltaisesti potilaiden hoidosta. Tuolloinkin hoitosuunnitelma on hyvä tarkistaa vähintään vuosittain. Taulukossa 4 esitetään vuosikontrollissa perusterveydenhuollossa huomioitavia seikkoja. Mielenterveyspalveluita tuottavien hoitopaikkojen hoitohenkilökunta tekee arvokasta pitkäjänteistä työtä pitkäaikaispotilaiden kanssa. Kotikäynnit antavat usein tärkeää informaatiota arjen sujumisesta ja käytännön tuen tarpeesta. Kaaottinen ympäristö ei tue psyykkistä tasapainoa ja tämänkaltaisiin asioihin puuttuminen ehkäisee sairaalajaksoja. Tukea antavat supportiiviset, toiminnalliset ryhmät edistävät sosiaalisten sekä arjen taitojen yllä pitoa. Myös potilaan psyykkisen terveyden tilan seuranta helpottuu huomattavasti kun hänelle tuttu hoitaja tapaa häntä säännöllisesti. Osa skitsofreniapotilaista tarvitsee tukea asumiseen ja arjen toimintojen sujumiseen. Pääosin asumiskuntoutus on kuntien sosiaalitoimen vastuulla ja kunnat järjestävät itse tai ostavat yksityisiltä palveluntarjoajilta asumispalveluita. Palvelusuunnitelma räätälöidään potilaan yksilölliset tarpeet huomioiden. Hoidossa korostuu useiden toimijoiden terveyden huollon, sosiaalitoimen ja yksityisten palveluntuottajien välinen yhteistyö, muistaen pitää potilaan tavoitteet hoidon keskiössä. Muut psykoosisairaudet perusterveydenhuollossa Kaikkien psykoosisairauksien tunnistaminen ja hoitoon ohjaus kuuluvat perusterveydenhuol 870
tieteessä Taulukko 3. Psykoottiset häiriöt ICD-10:ssä. Sairaus F20 Skitsofrenia F21 Skitsotyyppinen häiriö F22 Harhaluuloisuushäiriö F23 Akuutit ja ohimenevät psykoottiset häiriöt F24 Indusoitunut harhaluuloisuus F25 Skitsoaffektiiviset häiriöt Keskeisiä oireita ja ominaisuuksia Psykoottisen sairausjakson kesto yli 1 kk. Luonteenomaista perustavanlaatuiset ajattelun ja havaitsemisen vääristymät sekä tunteiden asiaankuulumattomuus tai latistuminen. Eriskummallinen käytös ja ajattelun ja tunteiden poikkeavuudet, sosiaalinen eristäytyminen. Tätä diagnoosia ei suositella yleiseen käyttöön. Harhaluuloja, jotka eivät ole täysin mahdottomia tai kulttuuriin sopimattomia vähintään 3 kk:n ajan. Äkillisesti (kahdessa viikossa) alkaneet psykoottiset oireet, tilanteen normalisoituminen kolmessa kuukaudessa. Harvinainen kahden tai useamman henkilön jakama harha luuloisuushäiriö. Merkittäviä mieliala- ja skitsofrenia-oireita saman sairaus jakson aikana. F28 Muu ei-elimellinen psykoottinen häiriö F29 Määrittämätön ei-elimellinen psykoottinen häiriö Psykoottiset häiriöt, jotka eivät täytä skitsofrenian, mielialahäiriöiden psykoottisten muotojen tai pitkäaikaisten harha luuloisuushäiriöiden diagnostisia kriteerejä. Tarkemmin määrittämätön ei-elimellinen psykoosi, käytetään myös kun syy tuntematon. F30.2 Mania psykoottisin oirein Mania ja mielialan mukaisia (esim. suuruusharhaluuloja tai yli-ihmiseksi kohottavia kuulo hallusinaatioita) tai mielialan vastaisia (vainoamisajatukset, neutraalin puheen kuuleminen) aistiharhoja tai harhaluuloja. F31.2 Kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykoottinen maaninen jakso F31.5 Kaksisuuntaisen mielialahäiriön vaikea psykoottinen masennusjakso F32.3 Vaikea asteinen psykoottinen masennus F33.3 Toistuvan masennuksen vaikea, psykoottinen masennusjakso F00 19 Elimellisiin aivo-oireyhtymiin liittyvät ja lääkkeiden ja päihteiden aiheuttamat psykoosit Mania psykoottisin oirein ja aikaisemmin ainakin yksi mielialahäiriöjakso, joka täyttää hypomanian tai manian, masennusjakson tai sekamuotoisen mielialahäiriön kriteerit. Vaikea asteinen psykoottinen masennus ja aiemmin ainakin yksi mielialahäiriöjakso, joka täyttää manian tai hypomanian tai sekamuotoisen mielialahäiriön kriteerit. Vaikea-asteinen masennus ja aistiharhoja tai harhaluuloja jotka eivät ole skitsofrenialle tyypillisiä. Epärealistinen syyllisyydentunto, hidastuneisuus, toivottomuus ovat yleisiä. Vaikea-asteinen psykoottinen masennus ja aiemmin elämässä masennusjakso. Heterogeeninen ryhmä. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Kaisa Saari: ei sidonnaisuuksia. Tero Raiskila: apuraha (Suomen Psykiatriyhdistys), luentopalkkio ( Duodecim). Kristiina Moilanen: korvaus käsikirjoituksen valmistelusta (Duodecim). Erika Jääskeläinen: apurahat (Sigrid Juseliuksen säätiö, Suomen Akatemia, Brain & Behaviour Research Foundation, Pohjois-Suomen terveydehuollon tukisäätiö, Euroopan unioni). Solja Niemelä: konsultointipalkkiot (Lundbeck, Janssen), luentopalkkiot (Lundbeck, Janssen, Orion Pharma, Professio Finland, Evopro), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Lundbeck, Janssen). toon, diagnostiikka ja hoito erikoissairaanhoitoon. Vakaassa vaiheessa ja hoitotasapainossa olevat potilaat voidaan siirtää seurantaan perusterveydenhuoltoon, jossa suositellaan säännöllisiä kontrolleja (taulukko 4). Psykoottisen masennuksen oireiden (taulukko 3) esiintymistä tulee kysyä etenkin silloin, kun depressio pitkittyy tai syvenee. Itsemurhavaaran arviointi M1-arvioineen sekä somaattinen erotus diagnostiikka ovat perusterveydenhuollossa keskeisiä seikkoja hoidon suunnittelussa. Psykoottisen masennuksen hoito kuuluu erikoissairaanhoitoon, jossa akuuttivaiheen tehokkain hoitomuoto on sähköhoito. Lääkehoitona käytetään tyypillisesti masennuslääkkeen ja psykoosilääkkeen yhdistelmää (13,14). Kaksisuuntaisen mielialahäiriön kohdalla erityisesti maanisten ja sekamuotoisten jaksojen tunnistaminen voi olla haastavaa. Pitkit tyessään maniajaksot voivat aiheuttaa potilaalle ja heidän läheisilleen merkittävää haittaa. Seurantatapaamisilla on suositeltavaa arvioida hoidon tehoa käyttämällä sekä masennusoireita (esim. Beckin 21-kohtainen masennuskysely) että maanisia oireita (esim. Young mania rating scale, YMRS) määrittäviä oiremittareita ja mielialapäiväkirjaa (15). Mielialaa tasaava lääkehoito on kaksisuuntaisen mielialahäiriön keskeisin hoitomuoto, johon yhdistetään lääkkeettömiä hoitoja yksilöllisten tarpeiden mukaisesti. Lääkehoidon seurannassa huomioitavia seikkoja on mainittu taulukossa 4. Yli 50-vuotiaina sairastuneilta on 871
Katsaus Taulukko 4. Vuosittaisessa hoitosuunnitelman tarkistuksessa huomioitavat seikat. Asia Nykyoireet Lääkitys Somaattinen terveydentila (6,15) Psykososiaaliset hoitomuodot Ihmissuhde-, opiskelu-, työ- ja muu sosiaalinen tilanne Arjen toimintakyky Päihteiden käyttö Jatkohoidon suunnittelu Seuranta Huomioitavaa Psykoosi-, mieliala-, ahdistuneisuusoireet Vastaako käytössä oleva lääkehoito suositeltua? Mahdolliset haittavaikutukset. Erityisesti huomiota tulee kiinnittää verenkiertoelimistöön kohdistuviin, neurologisiin ja metabolisiin haittavaikutuksiin. Huomioi kohonnut riski metabolisiin häiriöihin. Mittaa vyötärön ympärys ja paino. Plasman kolesteroli-, triglyseridi- ja glukoosi pitoisuudet sekä EKG. Jos käytössä litium: vuosittain myös litiumpitoisuus, TSH, natrium, kalium ja kreatiniini (egfr) ja kalsium. Jos käytössä valproaatti, 6 kuukauden välein myös veren kuva, maksaentsyymit ja kreatiniini. Jos käytössä karbamatsepiini: 6 kuukauden välein myös verenkuva, maksaentsyymit, kreatiniini, natrium ja kalium; pitoisuus määritykset tarvittaessa. Somaattisten oireiden kysyminen ja oireiden mukaan kliininen tutkimus. Käykö potilas kuntouttavassa ryhmätoiminnassa, työtoiminnassa yms.? Perheen, puolison ja lasten tuen tarve. Työkyky? Toimeentulo? Kykeneekö huolehtimaan perustarpeista, esim riittävästä ravitsemuksesta ja hygieniasta? Ajankohtainen runsas päihteidenkäyttö on riski psykoosin uusiutumiselle. Lääkehoito, annokset. Psykososiaaliset hoidot. Somaattisten sairauksien hoidot. Kuka/ketkä vastaavat voinnin seurannasta? Milloin ja kenen toimesta hoitosuunnitelman toteutusta arvioidaan seuraavan kerran? Perusterveydenhuollon tehtäviin kuuluu psykoosin ennakko-oireiden tunnistaminen. syytä huomioida somaattiset syyt ja niiden tutkiminen, sillä erityisesti tässä potilasryhmässä kaksisuuntainen mielialahäiriö voi johtua somaattisesta sairaudesta tai lääkehoidosta. Vakava itse tuhoisuus, psykoottisuus, kyvyttömyys huolehtia itsestä ja toimintakyvyn merkittävä heikkeneminen ovat usein sairaalahoidon aiheita (15). Harhaluuloisuushäiriötä sairastavan potilaan haastattelussa perusohje on, ettei harhaluulojen todenperäisyydestä kannata kiistellä, mutta niitä ei tulisi myöskään vahvistaa. Kliinisen tilan arvioinnissa on tärkeää kartoittaa potilaan sairaudentunto sekä uhkaako harhaisuus siirtyä toiminnan tasolle, jolloin vaarana voi olla itsetuhoisuus tai väkivaltaisuus. Potilasta voi myös tukea viestittämällä, että ymmärtää hänen tunne reaktionsa, esimerkiksi pelon tunteen. Psykoosilääkkeet ovat ensisijainen lääke harhaluuloisuushäiriön hoidossa (16). Kliinisen kokemuksen mukaan harhaluulot eivät aina lääkityksellä poistu ja toisinaan voidaankin tyytyä hoitotulokseen jossa harhaluulot eivät enää häiritse potilasta yhtä paljon, eivätkä vaikuta hänen toimintaansa kuten ennen lääkityksen aloittamista. Akuutit ja ohimenevät psykoottiset häiriöt kehittyvät tyypillisesti merkittävien stressitekijöiden kuten erojen ja menetysten yhteydessä. Ahdistusta ja unettomuutta voidaan lievittää bentsodiatsepiineilla parin ensimmäisen viikon ajan. Akuutissa tilanteessa käytetään myös psykoosilääkkeitä (16). Synnytyksen jälkeisiä psykooseja (puerperaalipsykooseja) esiintyy 1 2 tuhatta synnytystä kohden. Potilas sairastuu yleisimmin 3 14 vuorokautta synnytyksen jälkeen. Oireena on aluksi levottomuutta, unettomuutta, agitaatiota ja mieli alan vaihtelua, joka etenee sekavuudeksi ja yleensä maaniseksi psykoosiksi. Puerperaalipsykoosi on psykiatrinen hätätilanne ja vaatii sairaalahoitoa. Itsemurhavaara on huomattava, mutta myös lapsi on vaarassa. Psykooseilla on voimakas taipumus uusiutua synnytysten yhteydessä, joten aiemmin synnytyksen jälkeisen psykoosin sairastanut raskaana oleva nainen kannattaa jo raskausaikana lähettää psykiatrin arvioon (17). 872
tieteessä Terveyskeskusten rooli tulee todennäköisesti kasvamaan. Päihdepsykoosit Päihtymys vaikeuttaa potilaan psyykkisen voinnin arviointia, mutta päihtymys ei saa olla esteenä arviolle eikä hoitoon toimittamiselle (18). Psykoosioireiluun tulee aina suhtautua vakavasti ja potilaan kokonaistilanne tulee tutkia huolellisesti, vaikka päihteiden käyttöä olisi säännöllisesti, erityisesti jos päihdepsykoosijaksoja on toistuvasti. Huumepsykoosien osalta on huomioitava, että kannabiksen ja mahdollisesti myös stimulanttien käyttö lisää skitsofreniaan sairastumisen riskiä (19,20). Esimerkiksi amfetamiinipsykoosin yhteydessä on yleensä perusteltua laatia tarkkailulähete psykiatriseen sairaalahoitoon. Tarkkailulähetteen (M1) voi laatia päihtyneestä potilaasta samoin edellytyksin kuin muulloinkin. Psykoosipotilaiden työkyky Skitsofreniaa sairastavista henkilöistä vain noin 15 30 % on jollakin tavalla mukana työelämässä (21,22,23). Suomessa 40 90 % skitsofreniaa sairastavista on työkyvyttömyyseläkkeellä (24). Arvioitaessa psykoosipotilaiden työkykyä terveyskeskuksessa tulee huomioida psykoosisairauksiin liittyvä kognitiivisen toimintakyvyn alenema (25,26) sekä muuta väestöä yleisemmät työ- ja toimintakykyä alentavat somaattiset sairaudet (27). Osan psykoosipotilaista kohdalla tulee harkita ammatillisia kuntoutustoimenpiteitä esim. ammatillisen kuntoutusselvityksen kautta. Tuetun työllistämisen toimenpitein on voitu ohjata skitso fre niaan sairastuneita takaisin työelämään yhteistyössä TE-toimiston tai kunnan kuntouttavan työnohjaajan kanssa. Useissa kunnissa on perustettu eri toimijoiden yhteistyöllä työvoiman palvelukeskuksia, jotka tukevat vajaakuntoisten työllistymistä. Työvoiman palvelukeskuksessa kaupunki sekä sosiaali-, terveys- ja työvoimatoimi auttavat yhteis työssä vaikeasti työllistyviä (28). Onnistumisen edellytys on hoitavien tahojen ja työjärjestelmän tiivis yhteistyö. Merkityksellistä on potilaille soveltu vien kilpailukykyisten työpaikkojen olemassaolo toimintaympäristössä. Yhteenveto ja pohdinta Terveyskeskuksien ja yleislääkäreiden asema psykoosipotilaiden hoidossa ja seurannassa todennäköisesti kasvaa tulevaisuudessa. Perusterveydenhuollon tehtäviin kuuluu psykoosin ennakko-oireiden tunnistaminen ja niistä kärsivien potilaiden ohjaus erikoissairaanhoitoon. Ensi kertaa psykoosiin sairastuneet henkilöt tulee lähettää erikoissairaanhoidon ar vioon kunhan ensin on varmistettu, etteivät oireet liity somaattiseen sairauteen. Akuutin psykoosin kohdalla tulee arvioida riittävätkö avohoidon keinot vai tarvitaanko sairaalajaksoa joko terveyskeskuksen vuodeosastolla tai erikoissairaanhoidossa. Rauhallisissa relapsivaiheissa terveyskeskuslääkärin tulee arvioida siihen johtaneita syitä, konsultoida psykiatria ja mikäli hoito jatkuu perusterveydenhuollossa, seurata hoidon vastetta. Hoidon vakaassa vaiheessa osa psykoosipotilaista on terveyskeskuslääkäreiden hoidossa ja tuolloin hoitosuunnitelma tulee tarkistaa vähintäänkin vuosittain. Psykoositasoista sairautta potevien potilaiden somaattisen terveydentilan seuranta ja hoito toteutuvat pääosin perusterveydenhuollossa. Jotta tehokkaaksi osoitetut hoitomuodot saadaan osaksi hoitojärjestelmää, terveydenhuollon ja sosiaalitoimen henkilökunnalle on järjestettävä koulutusta. Psykoosien hyvä avohoitopainotteinen hoito edellyttää riittäviä henkilöstö- ja osaamisresursseja. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Treatment of psychosis in primary health care 873
english summary Kaisa Saari M.D., Specialist in Psychiatry Kempele Health Care Centre, Clinic of Mental Health Tero Raiskila Kristiina Moilanen Erika Jääskeläinen Solja Niemelä Language checked by: Peter Lee, Semantix Treatment of psychosis in primary health care The prevalence of all psychotic disorders is about 3.5%. Primary health care plays an important role in detecting prodromal symptoms. Once somatic causes have been excluded, all patients with prodromal symptoms or the first episode of psychosis must be referred for further examination to a psychiatric clinic. Patients with psychotic disorder generally suffer more than the general population from medical problems, and special attention must be paid to detecting and treating physical illnesses. In the stable phase of psychotic disorder a patient can be treated in primary care, where good treatment includes annual examination of the mental and physical health of the patient. In the case of acute psychosis, an evaluation must be made of whether the patient should be treated as an outpatient or sent to hospital. Some relapses of psychoses can be treated by a general practitioner with the help of a consulting psychiatrist, coupled with intensive monitoring of the patient s response to treatment. The somatic health care of patients with psychotic disorders is mostly implemented in primary health care. Increasing the extent of outpatient treatment of patients with psychotic disorder will demand greater resources and knowledge of psychosis on the part of nursing staff. Education is therefore crucial if primary health care is to provide effective treatment. 873a