Timo Kaakinen LT, anest el OYS 4.10.2013 SASH-päivät Oulu
ACS Voi ilmaantua missä tahansa suljetussa kehon tilassa Ortopediassa ja käsikirurgiassa yleisimmät sijainnit ovat: Sääri Reisi Kyynärvarsi
Mannion S, Capdevila X 2010
40% sääriluun varren murtuma 23% säären pehmytkudoksen vamma 18% yläraajan murtuma Pitkä akuutti alaraajan iskemia Verisuonikirurgia, verityhjiö Riskipotilaat Miehet Alle 35-vuotiaat
Vamma ja/tai reperfuusio aktivoivat tulehdusvasteen, metabolia kiihtyy Lihaksen verenkierto lisääntyy, hyperemia Vahingoittunut epiteeli päästää nestettä soluvälitilaan -> turvotus lisääntyy Venat ja lymfatiet painuvat kasaan -> nesteen poistuminen estyy -> turvotus pahenee Lopulta arteriatkin painuvat kasaan -> absoluuttinen iskemia ja nekroosi uhkaa
Halvausoire dg:n hetkellä -> vain 13% toipuu ennalleen Mannion S, Capdevila X 2010 Rabdomyolyysi (CK, myoglobiini) Hyperkalemia Akuutti munuaisten vajaatoiminta (AKI)
Kliininen tutkimus epäluotettavaa 1 P-oire -> <20% todennäköisyys 3 P-oiretta -> 93% todennäköisyys 2 P-oiretta myöhäisiä merkkejä Kipu ei aina liity ACS:ään Paljon sekoittavia tekijöitä Sekavuus, siteet, kipsit, pään vamma, muut vammat, hermovamma, kielimuuri, lääkkeet Kliininen tutkimus ei ole luotettava kaikilla potilailla!
Shuler ja Dietz 2010 Ortopedit ja ortopedi-evalit tutkivat kadaverin jalkoja Normaali paine (20-40 mmhg) vs. kohonnut paine (60-80 mmhg) 24% todennäköisyys ACS:n diagnosoinnille Kliininen tutkimus ei ole yksinään luotettava!
Kertamittaus Punainen neula, painesetti Sivuportillinen neula Strykerin mittari Nykyään myös elektronisia mittareita Mittaus mielellään kaikista lihasaitioista Jatkuva mittaus slit- tai wick-catheter, painesetti Yleensä vain yhdestä lihasaitiosta Mittauspaikka < 5 cm murtumasta/vammasta!
Yksittäisen mittauksen arvo vähäinen Trendien seuranta paljon informatiivisempaa Delta-paine (δ-paine) DAP aitiopaine = delta-paine 30 mmhg pidetään kriittisenä rajana Eli delta-paine <30 mmhg -> iskemia uhkaa! Joillakin potilailla DAP alhainen ASO, aorttaläpän vuoto jne MAP aitiopaine <40 mmhg -> iskemia uhkaa!
Aitiopaine 40-50 mmhg huolimatta deltapaineesta Mahdollisesti itsenäinen riskitekijä ACS:lle Virhelähteitä on lukuisia Kuplia letkustossa Nollataso pielessä Katetri kinkillä tai trombosoitunut Katetrin pää luussa, jänteessä Katetri irronnut
INVOS Mittaa hemoglobiinin happisaturaatiota kudoksissa max 4 cm syvyyteen Eniten käytössä sydän- ja karotiskirurgiassa ACS:n yhteydessä lähinnä tapausselostuksia
Aja karvat huolellisesti! Älä kiinnitä luun päälle!
Varhainen diagnoosi ja nopea hoito! Yleisin syy myöhäiselle diagnoosille on heikko seuranta Riskipotilas kuuluu tehostettuun valvontaan Tiukat kipsit ja sidokset pois Aitiopaineen mittaus mikäli epävarma diagnoosi Perfuusiopaineen nosto! KIRURGINEN LIHASAITIOIDEN AVAUS! Riittävä laajuus ja kaikki osalliset aitiot
Pieni vs. iso avaus (8 cm vs 16 cm) Isolla selvästi parempi paineen lasku Parempi näkyvyys Ei käytännössä eroa morbiditeetissa Avomurtumaan voi myös tulla ACS Pienet ihorikkeymät eivät dekompressoi tarpeeksi Kirurginen stressi ja murtuman asennon palautus pahentavat ACS:aa Vältettävä liiallista vetoa ja väkivaltaa
Myöhästyneellä faskiotomialla on seurauksia: 199 faskiotomiaa (Hayakawa H et al 2009) Amputaatio 5% Kuolema 3,3% (AKI riskitekijä) Varhainen (<6h) vs. myöhäinen (>12h) hyväksyttävä lopputulos 88% vs 15% Amputaatio 3,9% vs 14% Kuolema 2% vs 4,3% Huippunopea faskiotomiakaan ei takaa 100% hyvää tulosta!
Yleensä ydinnaulataan Harvemmin eksterni fiksaatio tai levytys tuore OYSin 10 vuoden aineisto (n= noin 550) 10 %:lle tehtiin faskiotomiat ACS:n takia
Perinteisesti ajatellaan, että puudutus peittää ACS:n oireita Jopa mietitty, että puudutus altistaa ACS:lle Siksi mm. käypä hoito-suositus mainitsee, että spinaalia ei tulisi laittaa ei myöskään kestopuudutuksia Näyttö perustuu lähinnä tapausselostuksiin, jotka ovat kirurgien tekemiä ja kirurgissa lehdissä julkaistuja eivät oikein kestä kriittistä tarkastelua mm. säärikipu ensin ajateltu epiduraalikatetrin aiheuttamaksi ja diagnoosi lopulta viivästynyt
Vaikea/mahdoton ilmatie Eräs meta-analyysi (Rogers 2000) sanoo että puudutus vs. yleisanestesia: Syvän laskimotukoksen riski vähenee 44% Keuhkoembolian riski vähenee 55% Verensiirtoja vaativan vuodon riski vähenee 50% Leikkauksenjälkeisen keuhkokuumeen riski vähenee 39% Leikkauksenjälkeisen hengitysvajauksen riski vähenee 59% kestopuudutukset ovat monella tavalla pelkkää ivopiodia parempia postop-kivunlievitysmuotoja
Kliininen tutkimus epävarma Kipu voi puuttua, potilas ei välttämättä ko-operoi Yleisanestesiakin voi olla haitallinen RR-tason lasku heikentää kudosperfuusiota Vertaa kallopotilaiden hoitoon (ICP, CPP) Kaikkien ydinnaulattujen potilaiden seuranta tärkeää Herkästi aitiopaineen mittaus Tarvittaessa jatkuva monitorointi, varsinkin jos kooperaatio huono Ei välttämättä onnistu kiireisellä vuodeosastolla
Henkilökunnan koulutus tärkeää Varhainen tunnistaminen Kivun hoidosta ei tule tinkiä! SIIS: ehkä voi puuduttaakin Kunhan hyvästä seurannasta huolehditaan Yllä oleva koskee kyllä myös nukutettuja potilaita Tutkimustyötä tarvitaan!
Epäile herkästi ACS:aa Kliininen tutkimus on epäluotettava Myös ortopedin tekemänä Mittaa aitiopainetta Tulkitse mittaukset oikein Deltapaine = DAP - aitiopaine Nosta tarvittaessa verenpainetta Kirurginen lihasaitioiden avaus ajoissa Älä tingi kivunhoidosta
Mannion S, Capdevila S. Acute Compartment Syndrome and the Role of Regional Anesthesia. International Anesthesiology Clinics 2010 (48;4), 85 105 Elliott KGB, Johnstone AJ. Diagnosing acute compartment syndrome. J Bone Joint Surg [Br] 2003;85-B:625-32. Hayakawa H, Aldington DJ, Moore RA. Acute traumatic compartment syndrome: a systematic review of results of fasciotomy. Trauma. 2009; 11:5 35. Shuler FD, Dietz MJ. Physicians ability to manually detect isolated elevations in leg intracompartmental pressure. J Bone Joint Surg Am. 2010 Feb;92(2):361-7.