Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma TIIVISTELMÄ 2000 2010
DEHKO 2000-2010 TIIVISTELMÄ Sisällys sivu Aluksi... 3 Diabetes on kasvava kansanterveysongelma... 4 Lisäsairaudet nostavat diabeetikoiden hoidon kustannuksia... 5 Valtimotautien vaara huomioitava tyypin 2 diabeetikoiden hoidossa... 6 Elämäntavoilla voidaan ehkäistä tyypin 2 diabetesta... 8 Tyypin 1 diabeetikoiden hoito ikäkausien mukaan... 10 Hoidon tehostaminen vähentää diabeteksen lisäsairauksia... 12 Omahoito ja hoidonohjaus hyvän hoidon edellytyksiä... 15 Jaettu hoitomalli diabeetikoiden hoidon perustana... 18 Diabetesrekisterin käyttö hoidossa ja sen laadun seurannassa... 20 Dehkon koordinaatioryhmän kokoonpano... 21 Dehkon toimenpideohjelman työryhmien kokoonpano... 22 DEHKO Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma 2000-2010 TIIVISTELMÄ Julkaisija: Suomen Diabetesliitto ry ISBN 952-5301-09-5 Toimittaja: Sanna Korkee Taitto: Aino Myllyluoma 3. painos Painatus: Kirjapaino Hermes Oy, Tampere 2002 Dehko-materiaalia: Toimenpideohjelma -kirja Kalvosarja Esitteet Tiedustelut: Diabetesliitto, Kirjoniementie 15, 33680 Tampere puh. (03) 286 0111 fax. (03) 286 0422 e-mail: materiaalitilaukset@diabetes.fi Dehkon toimenpideohjelma -kirja ja muu materiaali internetissä www.diabetes.fi 2
DEHKO 2000-2010 DEHKO 2000-2010 TIIVISTELMÄ Aluksi Dehko on Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma, joka luo perustan diabeteksen hoidon järjestämiselle maassamme vuosina 2000-2010. Ohjelman päätavoite on tyypin 2 (aikuistyypin) diabeteksen järjestelmällinen ehkäisy. Toiseksi tärkeimpänä tavoitteena on sopia toimenpiteistä, joilla voidaan vähentää tyypin 2 diabeetikoiden vaaraa sairastua sydän- ja verisuonitauteihin. Dehko tähtää hoito-organisaation ja diabeteksen hoidon laadun kehittämiseen niin, että tyypin 1 (nuoruustyypin) ja tyypin 2 diabeetikoiden hoitotasapainot korjaantuvat, diabeteksen lisäsairaudet vähenevät ja diabeetikoiden hoitotyytyväisyys lisääntyy. DEHKO Tämä on tiivistelmä toimenpideohjelmasta, jonka laatiminen on ollut Dehkon ensimmäinen askel. Toimenpideohjelman valmistelu aloitettiin vuonna 1998, ja mukana on ollut suuri ja aktiivinen joukko terveydenhuollon asiantuntijoita, viranomaisia ja diabeetikoita. Dehkon koordinoijana toimii Diabetesliitto. Toimenpideohjelma hyväksyttiin laajassa konsensuskokouksessa tammikuussa 2000. Se sisältää yksitoista tavoitetta, joiden saavuttamiseen pyritään vuoteen 2010 mennessä, sekä toimenpiteet, joilla tavoitteet saavutetaan. Tavoitteita ja toimenpiteitä täydentävät aihekohtaiset, asiantuntijaryhmien laatimat esitykset, jotka perustuvat uusimpaan tietoon diabeteksesta ja sen hoidosta. Ohjelman käytännön toteuttaminen edellyttää viranomaisten, terveydenhuollon, järjestöjen ja diabeetikoiden laajaa yhteistyötä. Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelmaa tarvitaan, koska diabetes on yhä kasvava kansanterveysongelma. Puutteellisesti hoidettu diabetes aiheuttaa vakavia, diabeetikon elämänlaatua heikentäviä lisäsairauksia. Juuri lisäsairauksien vuoksi diabetes on yhteiskunnalle kallis sairaus, jonka lisääntyessä hoidon kustannukset uhkaavat karata käsistä. Tiivistelmä esittelee aihealueittain Dehkon toimenpideohjelman tavoitteet ja toimenpiteet. Dehko käsittelee tyypin 1 (nuoruustyypin) ja tyypin 2 (aikuistyypin) diabetesta selkeästi erillisinä sairauksina. Tietyt hoidon kehittämisen ja laadun tavoitteet pätevät kuitenkin molempiin diabetestyyppeihin. 3
DEHKO 2000-2010 TIIVISTELMÄ Diabetes on aineenvaihdunnan häiriöistä johtuva sairaus, jossa veren sokeripitoisuus on noussut vaarallisen korkeaksi, koska elimistö ei insuliinin puutteen tai tehottomuuden vuoksi pysty käyttämään ravinnosta saatavaa sokeria polttoaineekseen. Diabetes jaetaan perinteisesti kahteen päämuotoon: tyypin 1 eli nuoruustyypin ja tyypin 2 eli aikuistyypin diabetekseen. Kumpaankin liittyy vakavien lisäsairauksien vaara. Diabetes on kasvava kansanterveysongelma Suomessa on 180 000 diabeetikkoa, ja määrän arvioidaan nousevan jopa 300 000:een vuoteen 2010 mennessä. Diabetekseen sairastuu keskimäärin 12 000 suomalaista vuodessa. Valtaosa (lähes 90%) diabeetikoista sairastaa tyypin 2 eli aikuistyypin diabetesta. Se on sairaus, jonka puhkeaminen vaatii perintötekijöiden lisäksi tiettyjä elämäntapatekijöitä. Nämä elämäntapatekijät eli liikapaino ja liikunnan puute ovat lisääntyneet niin rajusti, että tyypin 2 diabetes kasvaa yhä suuremmaksi kansanterveysongelmaksi. Ellei mitään tehdä, tyypin 2 diabetesta sairastavien määrä lisääntyy Suomessa peräti 70 prosentilla jo seuraavan kymmenen vuoden aikana. Sairastumiseen altistavia perintötekijöitä on ainakin joka kolmannella suomalaisella. Tyypin 2 diabeteksen puhkeaminen voidaan kuitenkin estää, kun muutetaan elämäntapoja terveellisemmiksi. Dehkon tärkein tavoite onkin tyypin 2 diabeteksen ehkäiseminen siten, että toimenpiteet kohdistetaan sekä riskiryhmiin että koko väestöön. Liikapaino, kohonnut verenpaine, raskausdiabetes, lievästi kohonnut verensokeri sekä lähisuvussa oleva diabetes ovat merkkejä siitä, että henkilö kuuluu riskiryhmään. Noin 30 000 suomalaista sairastaa tyypin 1 eli nuoruustyypin diabetesta. Tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus on Suomessa maailman korkein, ja sitä sairastavien määrä lisääntyy keskimäärin kahden prosentin vuosivauhdilla. Tyypin 1 diabetes on sairaus, jonka taustalla on vahva perinnöllinen alttius ja jonka puhkeamiseen johtavia ympäristötekijöitä ei vielä ole löydetty. Siihen voi sairastua jo lapsena, mutta myös vanhemmalla iällä. Pienten lasten sairastumisen yleistyminen (450 lasta sairastuu vuosittain), taudin pitkä kesto sekä puutteellisesta hoidosta johtuvat ja varhain ilmenevät lisäsairaudet ovat raskas taakka yksilölle ja tärkeä haaste terveydenhuollolle. DIABEETIKOIDEN MÄÄRÄ SUOMESSA 180 000 Vuosi 2000 300 000 Vuosi 2010 120 000 Diabeetikoiden määrän Suomessa ennustetaan nousevan 300 000:een vuoteen 2010 mennessä. Vuosittain diabetekseen sairastuu 12 000 suomalaista. 4
DEHKO 2000-2010 DEHKO 2000-2010 TIIVISTELMÄ Verensokerin vaihtelujen aiheuttamien ongelmien lisäksi diabetes voi johtaa lisäsairauksiin, joista hankalimpia ja hoitokustannuksiltaan kalleimpia ovat sydän- ja verisuonisairaudet. Lisäsairauksien hoitoon ja ehkäisyyn tulee kiinnittää nykyistä enemmän huomiota diabeetikkojen elämänlaadun parantamiseksi ja hoitokustannusten alentamiseksi. Lisäsairaudet nostavat diabeetikoiden hoidon kustannuksia Diabetes on yhteiskunnalle kallis sairaus. Diabeetikoita on maamme väestöstä noin kolme prosenttia, mutta heidän hoitonsa kokonaiskustannukset (5,2 miljardia markkaa vuodessa) ovat yli 11 prosenttia terveydenhuollon kokonaiskustannuksista. Diabeetikoiden terveydenhuolto on ainakin 2,5 kertaa kalliimpaa kuin muun iältään ja sukupuoleltaan vastaavan väestön terveydenhuolto, ja noin viisi kertaa koko väestön keskiarvoa kalliimpaa. Valtaosa diabeetikoiden hoidon kustannuksista (4,6 miljardia markkaa vuodessa) koostuu tyypin 2 diabeetikoiden hoidosta. Diabeetikoiden hoidon korkeat kustannukset eivät johdu pelkästään veren kohonneen sokeripitoisuuden hoidosta, vaan ennen kaikkea lukuisista lisäsairauksista, joita diabetes aiheuttaa. Näistä hoitokustannuksia eniten kasvattavia ovat sydän- ja verisuonisairaudet, jotka varsinkin tyypin 2 diabeetikkojen hoidossa lisäävät vuodeosastohoidon tarvetta: diabetekseen liittyvistä vuodeosastohoidon kustannuksista 80 prosenttia johtuu sydän- ja verisuonisairauksien hoidosta. Mikäli sydän- ja verisuonisairauksien ennaltaehkäisyyn kiinnitettäisiin enemmän huomiota, alenisivat diabeetikoiden hoidon kustannukset huomattavasti. Verenpaineen ja veren rasva-arvojen pitäminen normaaleina, sydän- ja aivohalvausten ehkäiseminen (asetosalisyylihapon avulla) sekä silmän verkkokalvon vaurion, jalkavammojen ja munuaissairauden ehkäisy ja varhainen toteaminen ovat toimenpiteitä, jotka alentavat tutkimusten mukaan diabeteksen lisäsairauksien hoidon aiheuttamia kustannuksia. Myös verensokerin tehostetun hoidon on todettu alentavan hoidon kustannuksia. Kotimaisten ja kansainvälisten tutkimusten viesti on yksiselitteinen: diabeteksen lisäsairauksien ehkäisyyn investoiminen tuo selvää kustannussäästöä. Diabeteksen hoidon kustannuksia voidaan pienentää, kun hoito kohdennetaan oikein, hoito-organisaatiota tehostetaan ja tyypin 2 diabetesta sekä sen lisäsairauksia ehkäistään. 5
DEHKO 2000-2010 TIIVISTELMÄ Valtimotautien vaara huomioitava tyypin 2 diabeetikoiden hoidossa DEHKON TAVOITE: Kaikki tyypin 2 diabeetikot saavat riittävän hoidonohjauksen, ja heidän sydän- ja verisuonitauteihin liittyvä kokonaisriskinsä hoidetaan kohonneen verensokeripitoisuuden ohella. Tyypin 2 diabeteksessa haiman insuliinituotanto on heikentynyt, tai elimistö ei pysty hyödyntämään tuottamaansa insuliinia (insuliiniresistenssi). Sairauden toteaminen perustuu kohonneen verensokerin mittaamiseen. Alttius sairastua on perinnöllinen, mutta elämäntapoihin liittyvillä tekijöillä on suuri merkitys tyypin 2 diabeteksen puhkeamisessa. Tyypin 2 diabetesta voidaan ehkäistä (ks. luku Elämäntavoilla voidaan ehkäistä tyypin 2 diabetesta, s. 8). Suurin este tyypin 2 diabeetikoiden hyvälle hoidolle on se, että sairauden ajatellaan olevan lievä sokeritauti, jonka hoitamiseksi riittävät laihduttaminen, ruokavalio, verensokerin tablettihoito ja vaikeimmissa tapauksissa insuliini. Hoidossa tulee kuitenkin ehdottomasti huomioida myös tyypin 2 diabeetikoiden moninkertainen alttius sairastua vaarallisiin valtimotauteihin (sepelvaltimotauti, aivohalvaus ja jalkojen verenkiertohäiriöt). Valtimotautien merkit ovat usein olemassa jo siinä vaiheessa, kun tyypin 2 diabetes todetaan. Tyypin 2 diabetesta näet edeltää usein tila, jota kutsutaan metaboliseksi oireyhtymäksi. Oireyhtymälle on ominaista muun muassa vatsakkuus, veren poikkeavat rasva-arvot, kohonnut verenpaine sekä häiriöt veren hyytymisessä. Kaikki nämä ovat valtimotautien keskeisiä vaaratekijöitä, joiden tunnistaminen, ehkäisy ja ennakoiva hoito on tyypin 2 diabeetikoiden hoidossa yhtä tärkeää kuin verensokerin hoitaminen. Tyypin 2 diabeetikoiden hoidon perustana on suunnitelmallinen elämäntapaohjaus ja onnistuneeseen omahoitoon tähtäävä hoidonohjaus, joista kerrotaan tarkemmin luvussa Omahoito ja hoidonohjaus hyvän hoidon edellytyksiä (s. 15). Hoidon päätavoitteena on ehkäistä valtimosairauksien kehittyminen ja eteneminen. Kohonneen verensokerin hoitaminen Kohonneen verensokerin hoito vaikuttaa ennen kaikkea silmä-, munuais- ja hermomuutosten esiintymiseen sekä diabeetikon päivittäiseen vointiin. Onnistuneen hoidon kulmakivet ovat elämäntapaohjaus, lääkkeiden tehokas käyttö, tarvittaessa riittävän aikainen siirtyminen iltainsuliinin ja metformiinin yhdistelmähoitoon sekä insuliiniannosten omasäätö verensokerin omaseurannan perusteella. Kohonneen verenpaineen hoitaminen Jo taudin diagnoosivaiheessa 40 60 prosentilla tyypin 2 diabeetikoista on kohonnut verenpaine. Sen tehokas hoitaminen vähentää merkittävästi valtimoihin ja hiusverisuoniin liittyviä sairauksia. Kohonneen verenpaineen lääkkeetön hoito on eduksi kaikille tyypin 2 diabeetikoille. Se sisältää suolan käytön vähentämisen, laihduttamisen tai normaalipainon ylläpitämisen sekä säännöllisen liikunnan ja tupakoimattomuuden. Tarvittaessa verenpai- 6
DEHKO 2000-2010 DEHKO 2000-2010 TIIVISTELMÄ netta tulee alentaa lääkehoidolla. Riittävän tehokas lääkehoito voi vaatia kahden tai jopa useamman lääkkeen käyttöä. Rasva-aineenvaihdunnan häiriöiden hoitaminen Valtimotaudin vaara on tyypin 2 diabeetikoilla niin suuri, että poikkeavien rasvaarvojen lääkehoito on tavoitearvojen saavuttamiseksi tarpeen silloinkin, kun potilaalla ei ole todettu valtimotautia. Erityisesti LDLkolesterolia alentamalla voidaan vähentää tyypin 2 diabeetikoiden verisuonitautikuolleisuutta, sydäntapahtumia sekä ohitusleikkausten ja pallolaajennusten tarvetta. Poikkeavien rasva-arvojen lääkehoito on tarpeen valtaosalle tyypin 2 diabeetikoista. Mikäli LDL-kolesterolin pitoisuus saadaan laskemaan alle 3 mmol/l, hoidoksi riittävät terveyttä edistävät elämäntavat eli liikapainon vähentäminen ja liikunta sekä ruokavalio, joka on vähärasvainen ja vähän kovaa rasvaa sisältävä. Veren hyytymishäiriöiden hoito Tyypin 2 diabeetikolla verihiutaleet takertuvat normaalia herkemmin verisuonten seinämiin ja edesauttavat valtimotukosten syntyä. Asetosalisyylihappo estää verihiutaleiden tarttumista toisiinsa ja verisuonten seinämiin. Useat tutkimukset kertovat, että diabeetikoiden valtimotautitapahtumien määrä on laskenut 20 prosentilla pelkästään asetosalisyylihapon käytön avulla. Asetosalisyylihappolääkitystä (100 mg) suositellaan kaikille tyypin 2 diabeetikoille, joilla ei ole asetosalisyylihapon vasta-aiheita. Asetosalisyylihappo on vasta-aiheinen niillä, joilla on yliherkkyyttä, verenvuototautia, aktiivista mahasuolikanavan tai muuta verenvuotoa aiheuttavaa sairautta tai vuotavaa retinopatiaa. Hoidettu silmän verkkokalvosairaus ei ole vasta-aihe. Tiedot ja valmiudet hoitaa valtimosairauksia aktiivisesti ovat usein puutteellisia, eikä konsultointiyhteys perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä aina toimi. Jotta parempiin tuloksiin päästään, tarvitaan diabeteksen hoidon toteuttajilta, eli terveydenhuollon ammattilaisilta ja diabeetikoilta itseltään, uutta asennoitumista sekä uusiin tutkimuksiin perustuvan tiedon omaksumista ja käyttämistä. Myös perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon jaettu hoitomalli sekä hoidon laadun seuranta ovat olennaisia tyypin 2 diabeteksen kokonaisvaltaisen hoidon onnistumisen kannalta (ks. luvut Jaettu hoitomalli diabeetikoiden hoidon perustana, s. 18 sekä Diabetesrekisterin käyttö hoidossa ja sen laadun seurannassa, s. 20). DEHKON TOIMENPIDE: Tehostetaan tyypin 2 diabeteksen lääkkeettömiä hoitomuotoja, ja järjestetään sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden vuosittainen seuranta ja hoito perusterveydenhuollon kaikissa hoitoyksiköissä. 7
DEHKO 2000-2010 TIIVISTELMÄ Elämäntavoilla voidaan ehkäistä tyypin 2 diabetesta DEHKON TAVOITE: Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn tähtäävät toimenpiteet ovat osa perusterveydenhuollon pysyvää toimintaa. Tyypin 2 diabetes on sairaus, jossa elämäntavoilla voidaan vaikuttaa paitsi hoitotuloksiin myös sairauden puhkeamiseen. Alttius sairastua on perinnöllistä, mutta sairauden kehittymistä edistävät tietyt elämäntapatekijät, joista merkittävimpiä ovat liikapaino, vatsakkuus ja liikunnan puute. Koska perinnöllinen alttius tyypin 2 diabetekseen on ainakin joka kolmannella suomalaisella, on sairaudesta tulossa mittava kansanterveysongelma, ellei sen tehokasta ehkäisyä aloiteta. Ehkäisyn tulisi kohdistua koko väestöön ja perustua tyypin 2 diabeteksen muutettavissa olevien vaaratekijöiden hallintaan eli painon, veren rasva-arvojen ja verenpaineen pitämiseen normaalitasolla. Käytännössä tämä tarkoittaa terveellisiä ruokailutottumuksia ja liikunnan tuntuvaa lisäämistä. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä pätevät samat terveyttä edistäviin elämäntapoihin tähtäävät toimenpiteet, jotka ovat tärkeitä monien muidenkin kroonisten sairauksien ehkäisyssä. Olennaista on, että väestön valtaosa tiedostaa diabetesongelman laajuuden ja elämäntapojen merkityksen sairauden ehkäisemisessä. Edellä kuvatun väestöstrategian lisäksi tyypin 2 diabeteksen ehkäisy edellyttää myös ns. korkean vaaran strategiaa. Siinä ihmiset, joilla on lisääntynyt vaara sairastua tyypin 2 diabetekseen, pyritään saamaan sairauden vaaratekijöiden järjestelmällisen seurannan piiriin. Tällaisia ns. korkean vaaran yksilöitä ovat Tyypin 2 diabeetikkojen lapset ja sisarukset Raskausdiabeetikot Henkilöt, joilla on kohonnut verenpaine Henkilöt, joilla on lievästi kohonnut verensokeri Liikapainoiset / vatsakkaat Tyypin 2 diabetes on salakavala sairaus, sillä se voi olla pitkään oireeton. Siksi jokaisen ns. korkean vaaran yksilön verensokeri tulee määrittää, jotta tiedetään, onko henkilöllä jo oireeton diabetes. Samalla tulee mitata verenpaine ja veren rasva-arvot sekä paino, jotta voidaan arvioida sydän- ja verisuonitautien vaara. Mikäli verensokerin mittauksessa todetaan diabeteksen kriteerit ylittävä arvo, henkilö ohjataan diabeteksen hoidon piiriin. Mikäli verensokeri on normaali, mutta rasva-arvot ovat poikkeavat ja/tai verenpaine koholla, henkilö tulee ohjata hoitoon näiden ongelmien korjaamiseksi. Vaikka kaikki verensokeriarvot ovat sukutaustasta huolimatta normaalit, on tarpeen aloittaa säännöllinen tyypin 2 diabeteksen vaaratekijöiden seuranta. Normaalipainoisilta (painoindeksi <25) mitataan vähintään viiden vuoden välein verensokeri, paino, veren rasva-arvot ja verenpaine. Jos henkilön painoindeksi on yli 25, vastaavat mittaukset tulee tehdä 2 5 vuoden välein, ja henkilölle on lisäksi annettava yksilöllistä elämäntapaohjausta, joka 8
DEHKO 2000-2010 DEHKO 2000-2010 TIIVISTELMÄ tähtää liikunnan lisäämiseen sekä painon, verenpaineen ja veren rasva-arvojen pitämiseen normaalina. Tyypin 2 diabetes kehittyy hitaasti ja lisääntyy iän myötä. Siksi sen ehkäisyä ei voida saada aikaan nopeasti, eikä yksittäisellä toimenpiteellä. Toiminnan tulee olla systemaattista ja pitkäjänteistä. DEHKON TOIMENPITEET: Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy nimetään yhdeksi Suomen terveyspoliittiseksi tavoitteeksi WHO:n terveyttä kaikille 21. vuosisadalla -ohjelmaan. Ehkäisyohjelmalle laaditaan valtakunnallinen kokonaissuunnitelma ja sille osoitetaan tarvittava rahoitus. Ehkäisyn käynnistämiseksi järjestetään laaja tiedotuskampanja. Perusterveydenhuollon yksiköt laativat suunnitelman siitä, kuinka ne tunnistavat korkean vaaran yksilöt ja toteuttavat ehkäisyyn liittyvät toimenpiteet. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä sovelletaan sydän- ja verisuoniterveyden edistämisohjelmaa, erityisesti joukkoruokailun, elintarvikesymbolin (sydänmerkki), koulutuksen ja viestinnän alueilla. Koko väestön liikuntaa edistetään terveydenhuollon, liikunta-alan järjestöjen, koulun ja kansanterveysjärjestöjen yhteistyötä tehostamalla. Lihavuuden ehkäisyä ryhdytään toteuttamaan järjestelmällisesti. 9
DEHKO 2000-2010 TIIVISTELMÄ Tyypin 1 diabeetikoiden hoito ikäkausien mukaan DEHKON TAVOITE: Jokaisella tyypin 1 diabeetikolla on mahdollisuudet yksilöllisesti tarvitsemaansa hyvään omahoitoon. Alttius sairastua tyypin 1 diabetekseen on perinnöllistä, mutta sairastumiseen johtavia ympäristötekijöitä tai taudin ehkäisemisen keinoja ei vielä tunneta riittävästi. Tyypin 1 diabeetikon elimistö ei tuota insuliinia, koska haiman insuliinia tuottavat solut ovat tuhoutuneet. Insuliinin puute korvataan insuliinipistoksilla. Lisäksi hoito edellyttää insuliinin, ruoan ja liikunnan yhteensovittamista. Veren sokeripitoisuuden päivittäinen seuranta kertoo, onnistuuko yhteensovittaminen niin, että veren sokeriarvo pysyy jatkuvasti mahdollisimman normaalina. Liian matala verensokeri voi aiheuttaa insuliinisokkeja, ja verensokerin huono hoitotasapaino saattaa johtaa hankaliin lisäsairauksiin. Niistä yleisimpiä ovat silmän verkkokalvon sairaus, munuaissairaus, hermovaurio, valtimonkovettumistauti sekä sydämen sepelvaltimoiden ja aivoverisuonten ahtaumat. Hoidon onnistuessa tyypin 1 diabeetikko selviytyy elämässä kuten terveetkin. Lisäsairauksia ehkäisevä hyvä hoitotasapaino kuitenkin edellyttää, että diabeetikko hallitsee omahoidon ja saa tarvitsemansa yksilöllisen hoidonohjauksen. Tyypin 1 diabeteksen hoidossa on edelleen ongelmia, ja hoitotulokset voivat olla hyvinkin huonoja. Hoidon laadun parantamiseen tähtäävät toimenpiteet esitetään tämän tiivistelmän luvuissa Hoidon tehostaminen vähentää diabeteksen lisäsairauksia (s. 12) Omahoito ja hoidonohjaus hyvän hoidon edellytyksiä (s. 15) Jaettu hoitomalli diabeetikoiden hoidon perustana (s. 18) Diabetesrekisterin käyttö hoidossa ja sen laadun seurannassa (s. 20) Koska tyypin 1 diabetes on elinikäinen sairaus, sen kulkuun liittyy useita eri vaiheita, mahdollisia kriisikohtia sekä elämäntilanteiden vaihteluja. Sairaus saattaa alkaa hyvinkin varhain, mutta myös aikuisiällä, ja se kestää aina koko loppuelämän. Kaikkien ikäryhmien hoidon keskeisiä tavoitteita ovat mahdollisimman hyvä hoitotasapaino ilman hypoglykemioita (verensokerin liian matala taso), sairauden huolellinen seuranta ja omahoito sekä lisäsairauksien vaaran minimoiminen. Hoidon sekä hoidonohjauksen tarpeet ja tavoitteet kuitenkin vaihtelevat iän mukaan. Lapsen normaali kasvu ja kehitys on mahdollista diabeteksesta huolimatta, mutta tämä edellyttää perheen ja lähiympäristön tukea. Hoidonohjausta tulisi siksi antaa paitsi lapselle ja lapsen vanhemmille, myös isovanhemmille sekä päiväkodin ja koulun henkilökunnalle. Kun diabeetikko siirtyy lasten poliklinikalta sisätautien poliklinikalle, annettavan hoidon tulee tukea itsenäistymistä, vastuun kantamista ja omahoidon hallintaa. Hoitotiimin tulee suhtautua joustavasti nuoriin, joiden kypsyminen omahoitoon ja 10
DEHKO 2000-2010 DEHKO 2000-2010 TIIVISTELMÄ vastuuseen voi olla hyvinkin eritasoista. Vaatimukset ja tavoitteet on aina asetettava yksilöllisesti, ja hoidonohjauksen perillemeno on varmistettava. Vertaistuella ja ryhmäohjauksella (esim. nuorten kurssit ja leirit) on suuri merkitys. Aikuisten tyypin 1 diabeetikoiden hoito toteutetaan pääasiassa perusterveydenhuollossa. Hoidon onnistuminen edellyttää lääkäreiden ja muun henkilökunnan jatkuvaa kouluttamista sekä laajaa kokemusta diabeetikon hoidosta. Hoito tulee keskittää väestövastuujärjestelmästä poiketen siten, että saman lääkärin hoidettavana on vähintään 20-30 tyypin 1 diabeetikkoa. Aikuisten tyypin 1 diabeetikkojen hoidon päätavoite on se, että diabeetikko hallitsee omahoidon ja sitoutuu yhteisesti asetettuihin hoitotavoitteisiin. Sairauden ja sen omahoidon hyväksyminen osaksi jokapäiväistä elämää on hyvin tärkeää, sillä hoidon laiminlyönti vaikuttaa paitsi tämänhetkiseen vointiin, myös vuosien päähän, ja lisäsairauksia voidaan ehkäistä vain huolellisen hoidon ja seurannan avulla. DEHKON TOIMENPITEET: Lasten ja nuorten tarvitsemat erikoispalvelut turvataan, ja heidän saumaton siirtymisensä oikeassa kehitysvaiheessa korkeatasoisen aikuisdiabeetikoiden hoidosta vastaavan yksikön seurantaan varmistetaan. Tyypin 1 diabeetikkojen hoidonohjausta tehostetaan kaikissa ikäryhmissä hoitotasapainon parantamiseksi ja lisäsairauksien välttämiseksi. Tyypin 1 diabeetikon hoidon painopisteet ikäkausien mukaan: Lapset Fyysinen, sosiaalinen ja psyykkinen hyvinvointi sekä normaali kasvu ja kehitys. Perheen ja lähiympäristön tuki sekä huolellinen ja jatkuva seuranta. Lisäsairauksien vaaran minimoiminen ja hypoglykemioiden välttäminen. Nuoret Itsenäistymistä, omahoidon hallintaa ja vastuunkantamista tukeva hoito, joka huomioi nuoren henkilökohtaisen kehitysprosessin. Turvallinen ja joustava siirtyminen lasten poliklinikalta sisätautien poliklinikalle. Aikuiset Omahoidon hallinta ja sairauden hyväksyminen sekä yhteisiin hoitotavoitteisiin sitoutuminen. Lisäsairauksien ehkäisy huolellisen hoidon ja seurannan avulla. 11
DEHKO 2000-2010 TIIVISTELMÄ Hoidon tehostaminen vähentää diabeteksen lisäsairauksia DEHKON TAVOITTEET: Diabeetikoiden hoitotasapainot parantuvat siten, että vähintään 50 prosentilla tyypin 2 ja tyypin 1 diabeetikoista on hyvä hoitotasapaino, ja vähintään 30 prosentilla on välttävä tasapaino. Diabeetikoiden sydän- ja verisuonisairastuvuus vähenee vähintään kolmanneksella. Diabetekseen liittyvien lisäsairauksien esiintyminen vähenee Euroopan St. Vincent -ohjelman tavoitteiden mukaisesti: Jalkojen amputaatioiden määrä vähintään puoleen Diabetekseen liittyvä silmän verkkokalvon sairaus vähintään kolmanneksella Diabetekseen liittyvä munuaistauti vähintään kolmanneksella osalta: yli puolella heistä on kohonnut verenpaine sekä normaalista poikkeavat veren rasva-arvot, ja suuri osa heistä on ylipainoisia. Hyvän hoitotasapainon merkitys on ensiarvoisen tärkeää myös diabeetikon raskauden aikana. Lapsen vaara saada epämuodostuma on suoraan verrannollinen äidin sokeritasapainoon ennen raskautta ja alkuraskauden aikana. Huono hoitotasapaino voi johtaa lukuisiin lisäsairauksiin, jotka heikentävät diabeetikon elämänlaatua sekä aiheuttavat ennenaikaisia kuolemia. Hoidon kaikissa vaiheissa ja hoito-organisaation jokaisella tasolla tulisi panostaa lisäsairauksien ehkäisemiseen myös siksi, että niiden hoitaminen on kallista.lisäsairauksien riittävän varhainen toteaminen edellyttää säännöllistä seurantaa. Myös eri hoitoyksiköiden välinen joustava yhteistyö on tärkeää, jotta diabeetikon kulloinkin tarvitsema hoito päästään aloittamaan ajoissa ja oikean tasoisessa hoitoyksikössä. Vaikka Suomen diabeteshoidon laatu on kansainvälisissä vertailuissa suhteellisen hyvä, on hoidolle asetettuihin tavoitteisiin vielä pitkä matka. Noin puolella tyypin 1 diabeetikoista on huono tai hälyttävän huono verensokerin hoitotasapaino, ja vain neljänneksellä on hyvä hoitotasapaino. Tyypin 2 diabeetikoiden hoidon taso on vielä huonompi: vain kymmenesosalla on hyvä verensokerin hoitotasapaino. Tyypin 2 diabeetikot ovat erityisen huonossa tilanteessa myös sydän- ja verisuonisairauksien keskeisten vaaratekijöiden Verisuonisairaudet Valtimotaudit ovat diabeetikoilla yleisempiä kuin muulla väestöllä: jopa kolme neljästä diabeetikosta kuolee valtimotauteihin. Yleisin valtimotauti diabeetikoilla on sepelvaltimotauti, joka voi aiheuttaa odottamattoman kuoleman, rintakipuja, sydämen vajaatoimintaa ja sydäninfarktin. Sydäninfarkti aiheuttaa diabeetikoille huomattavasti enemmän kuolemia ja sydämen vajaatoimintaa kuin ei-diabeetikoille. Jo ensimmäinen infarkti johtaa vuoden kuluessa kuolemaan 40 prosentilla diabetesta sairastavista miehistä ja lähes yhtä suurella osalla naisista. 12
DEHKO 2000-2010 DEHKO 2000-2010 TIIVISTELMÄ Verenpaineen ja verensokerin huolellinen hallinta, rasva-aineenvaihdunnan häiriöiden hoito sekä tupakoinnin lopettaminen ja asetosalisyylihapon käyttö ovat keinoja sepelvaltimotaudin ehkäisyyn. Jo syntyneen sydänsairauden hoitoperusteet ovat diabeetikoilla samat kuin muilla. Koska diabeetikoiden ennuste on muita huonompi, on erityisen tärkeää, ettei mitään hyödylliseksi osoitettua hoitoa jätetä antamatta ilman vankkoja perusteita. Munuaissairaus Kolmannekselle tyypin 1 diabeetikoista ja jopa puolelle tyypin 2 diabeetikoista kehittyy munuaissairaus (nefropatia), joka voi johtaa dialyysihoitoon tai munuaisensiirtoon. Munuaissairaus lisää myös diabeetikoiden sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta. Diabeettinen munuaissairaus on lisääntynyt viime vuosina huolestuttavasti tyypin 2 diabeetikoilla. Munuaissairauden varhaisin merkki on mikroalbuminuria (eli albumiini-valkuaisaineen erittyminen virtsaan). Sen seuranta on tehtävä vuosittain kaikille tyypin 2 diabeetikoille ja tyypin 1 diabeetikoille murrosiän alkamisen jälkeen. Silmän verkkokalvon sairaus Yleisin diabetekseen liittyvistä silmäsairauksista on silmän verkkokalvon sairaus (retinopatia), joka on diabeetikoiden sokeutumisen merkittävin syy. 80 prosentilla tyypin 1 diabeetikoista on silmän verkkokalvomuutoksia 20 vuotta kestäneen diabeteksen jälkeen. Tyypin 2 diabeetikoista puolella on silmän verkkokalvomuutoksia kymmenen vuoden sairastamisen jälkeen. Muutokset ovat pitkään oireettomia. Jos ne todetaan vasta, kun näkö on merkittävästi heikentynyt, jäävät hoitotulokset usein huonoiksi. Silmänpohjatutkimus tuleekin tehdä diabeetikolle vuosittain. Hermoston toimintahäiriöt Diabeteksen huono hoitotasapaino voi johtaa myös hankalaan hermoston toimintahäiriöön (neuropatia), johon liittyy useita elämänlaatua huonontavia oireita. Valtimotauti ja hermoston toimintahäiriö aiheuttavat diabeetikoille jalkasairauksia, jotka voivat pahimmassa tapauksessa johtaa alaraajaamputaatioon. Valtaosa alaraaja-amputaatioista, jotka olisivat olleet vältettävissä, tehdään tyypin 2 diabeetikoille. Diabeetikon hoidon osana tulee olla ehkäisevä jalkojenhoito ja jalkaterapia. Niiden toteuttaminen edellyttää hoitohenkilökunnan koulutusta sekä jalkojenhoito- ja jalkaterapiapalvelujen nykyistä huomattavasti parempaa organisointia ja saatavuutta. Terveydenhuollon tulee myös opastaa diabeetikoita jalkojen huolelliseen omahoitoon. Verensokerin hyvän hoitotasapainon tavoitearvot Tyypin 1 diabetes Hyvä tasapaino: HbA 1c alle 7.5% Välttävä tasapaino: HbA 1c 7.5 8.9% Huono tasapaino: HbA 1c yli 9% Tyypin 2 diabetes Hyvä tasapaino: HbA 1c alle 7.0%, insuliinihoidossa alle 7.5% Välttävä tasapaino: HbA 1c 7.5 8.9% Huono tasapaino: HbA 1c yli 9% Viitearvon rajat ovat 4.0 6.0. 13
DEHKO 2000-2010 TIIVISTELMÄ DEHKON TOIMENPITEET: Hoidon laadun ja tulosten seurantaa tehostetaan diabeteksen lisäsairauksien varhaiseksi toteamiseksi ja ehkäisemiseksi säännöllisten vuositarkastusten avulla. Hoitoyksiköiden yhteistyötä joustavoitetaan niin, että diabeetikon asianmukainen hoito päästään aloittamaan viivytyksettä oikean tasoisessa hoitoyksikössä. Diabetestietoutta lisätään kaikilla terveydenhuollon sektoreilla koulutuksen ja täydennyskoulutuksen avulla. Erityiskorvattavien lääkkeiden myöntämisperusteita muutetaan sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden alentamista suosiviksi. Veren rasvoja alentavat lääkkeet tulee saada erityiskorvattaviksi kaikille niitä tarvitseville diabeetikoille. Rasva- ja verenpainelääkkeiden käyttö erityiskorvattuina tulee voida aloittaa alemmilla tasoilla kuin ei-diabeetikoilla. Diabeetikoiden silmänpohjien säännöllinen valokuvaus järjestetään keskitetysti sairaanhoitopiireittäin kerran vuodessa tai harkinnan mukaan harvemmin. Diabeetikon suun terveyden hoito järjestetään terveyskeskuksissa samoin kuin muille erityisryhmille. Hoidon seurannassa käytettävien laitteiden laadun seurantaan ja kehittämiseen luodaan kattava järjestelmä. 14
DEHKO 2000-2010 DEHKO 2000-2010 TIIVISTELMÄ Omahoito ja hoidonohjaus hyvän hoidon edellytyksiä DEHKON TAVOITTEET: Diabeetikot hallitsevat omahoidon ja ovat tyytyväisiä hoitoonsa. Terveydenhuollon ja diabetesyhdistysten yhteistyö omahoidon tukemiseksi on vakiintunut pysyväksi toimintamuodoksi. Tupakoimattomuus Tupakointi on erityisen haitallista sydämelle ja verisuonille. Se supistaa verisuonia ja altistaa verisuonten ennenaikaiselle kalkkiutumiselle ja sepelvaltimotaudille sekä aivojen ja jalkojen verenkiertohäiriöille. Myös lievät muutokset munuaisissa etenevät tupakoitsijoilla nopeammin. Diabeetikolla itsellään on keskeinen rooli hyvän hoitotasapainon saavuttamisessa, sillä omahoito on diabeteksen hoidon olennaisin osa. Vain diabeetikko itse voi tasapainottaa joka hetki toimivaa energia-aineenvaihduntaansa ja huolehtia sairautensa päivittäisestä hoidosta kuten ruuan annostelusta, verensokerin mittaamisesta, riittävästä liikunnasta ja lääkehoidosta. Huolellisen omahoidon lisäksi jokaisen diabeetikon kannattaa suosia terveyttä edistäviä elämäntapoja, jotka voivat viivyttää lisäsairauksia. Elämäntavoilla voidaan myös ehkäistä tyypin 2 diabetesta (ks. sivu 8) ja vähentää lääkityksen tarvetta sen hoidossa erityisesti sairauden alkuvaiheessa. Diabeetikon terveyden kannalta oleellista on tupakoimattomuus, liikunta osana elämäntapaa sekä terveellinen syöminen. Liikunta Säännöllinen liikunta lisää insuliiniherkkyyttä ja vaikuttaa suotuisasti verenpaineeseen ja rasva-aineenvaihduntaan, parantaa lihastoimintaa sekä yleistä toimintakykyä ja mielialaa. Ruokavalio Ruokavalion avulla voidaan vaikuttaa samanaikaisesti useimpiin aineenvaihdunnan poikkeavuuksiin. Kovan rasvan vähentäminen vähentää LDL -kolesterolia, ja pehmeän rasvan saannilla on suotuisa vaikutus verenpaineeseen sekä insuliiniresistenssiin. Runsaskuituinen ja hiilihydraattipitoinen ravinto lisää insuliiniherkkyyttä, vähentää LDL -kolesterolin määrää veressä ja lisää kylläisyyden tunnetta aterian jälkeen. Diabeteksen päivittäinen hoitaminen ja elämäntapojen muuttaminen edellyttää diabeetikolta tietoa, taitoa, motivaatiota ja jokapäiväistä jaksamista. Siksi terveydenhuollon tulee antaa jokaiselle diabeetikolle riittävästi hoidonohjausta ja siihen sisältyvää elämäntapaohjausta. 15
DEHKO 2000-2010 TIIVISTELMÄ Elämäntapaohjauksen tavoitteena on saada aikaan pysyviä muutoksia siten, että sairauden hoidon kannalta olennaiset, terveyttä edistävä elämäntavat, tulevat pysyväksi osaksi diabeetikon elämää. Elämäntapaohjauksen tulee olla suunnitelmallista ja pitkäjänteistä ja sisältää ruokavalio- ja liikuntaohjausta sekä tarvittaessa laihduttamiseen sekä tupakoinnin lopettamiseen tähtäävää ohjausta. Hoidonohjauksen tarkoitus on sovittaa diabeteksen hoito osaksi jokapäiväistä elämää niin, että diabeetikko hallitsee omahoidon ja on myös motivoitunut siihen. Hoidonohjaus tukee diabeetikon oppimisprosessia, jolloin omahoidossa tarvittavat tiedot ja taidot lisääntyvät ja vastuun ottaminen hoidosta vahvistuu. Ohjauksen perustana on tasavertainen hoitosuhde, jossa diabeetikko on hoidon toteuttaja ja ongelmien ratkaisija, ja hoitohenkilökunta on hänen käytössään oleva resurssi. Diabeetikko on omien tarpeidensa paras arvioija ja tavoitteidensa asettaja. Hoidonohjauksen tulee sisältyä kaikkiin ammatillisiin hoitokontakteihin, joissa diabeetikko tavataan. Siksi jokaisella diabeetikon hoitoon osallistuvalla (lääkäri, diabeteshoitaja, ravitsemusterapeutti, jalkojenhoitaja, psykologi, sosiaalityöntekijä) tulee olla valmiudet hoidonohjaukseen. Perusterveydenhuollon organisaatiossa diabetesvastuulääkäri ja diabeteshoitaja koordinoivat ja ohjaavat oman yksikkönsä hoidonohjaustoimintaa sekä sen arviointia ja kehittämistä yhteistyössä sairaanhoitopiirin diabetestyöryhmän kanssa. Hoito-organisaation tulee myös taata riittävät resurssit hoidonohjaukseen. Hoidonohjaus on jatkuva ja suunnitelmallinen prosessi, joka muovautuu ajankohtaisen tilanteen mukaan. Hoitohenkilökunta laatii yhdessä diabeetikon kanssa hoito- ja ohjaussuunnitelman, jonka toteutumista arvioidaan kohta kohdalta vuositarkastuskäyntien yhteydessä. Hoidonohjauksen arvioinnin tulee sisältää ainakin seuraavat kohdat: Lyhyen ja pitkän tähtäimen hoitotavoitteiden toteutuminen Hoidon toteuttamisessa tarvittava käytännön diabetestietous Hoitotaidot omaseuranta ja sen hyödyntäminen, syömisen arviointi ja ruokavalion joustava toteutus, pistostekniikka, liian matalan verensokerin ennakointi ja hallinta Biokemialliset mittarit veren sokeripitoisuus omaseurannassa, sokerihemoglobiinin arvo, painonmuutos, veren rasva-arvot ja verenpaine Hoitokäytännöt ruokavalinnat, pistospaikkojen valinta, lääkkeiden käyttö, jalkojenhoitotottumukset, kengät Elämäntavat tupakointi ja liikunta Hoitotyytyväisyys ja diabetekseen liittyvä elämänlaatu diabetekseen liittyvät tunteet ja mieliala sekä diabetekseen liittyvät koetut esteet elämässä 16
DEHKO 2000-2010 DEHKO 2000-2010 TIIVISTELMÄ Diabeetikon yksilöohjausta täydentää ryhmäohjaus. Ryhmässä voidaan jakaa ja käsitellä vertaiskokemuksia, etsiä vastauksia kysymyksiin, ratkaista ongelmia ja keksiä yhdessä sovellutuksia. Ryhmä vaikuttaa asenteisiin, ja ryhmään sinänsä liittyy parantavia tekijöitä, jotka auttavat pitkäaikaissairauteen sopeutumisessa. On tärkeää, että diabeetikon hoitoon osallistuvien ammattitaitoon ja koulutukseen sisältyy osaamista hoidonohjauksesta, pitkäaikaissairauden hallintaan liittyvästä psykologiasta ja vuorovaikutustaidoista. DEHKON TOIMENPITEET: Omahoidon mahdollistamiseksi jokaiselle diabeetikolle taataan yksilöllinen ja jatkuva hoidonohjaus. Hoitovälinejakelu järjestetään asianmukaisesti Diabetesliiton lääkärineuvoston ja sosiaalija terveysministeriön suosituksia noudattaen. Kehitetään hoidonohjauksen perusmalli paikallisesti sovellettavaksi käytössä olevien ohjelmien ja menetelmien pohjalta. Otetaan käyttöön eurooppalaisesta mallista sovellettu omahoidon seurantamalli, yhtenäinen valtakunnallinen diabetespassi. Terveydenhuollon ja diabetesyhdistysten yhteistyötä tehostetaan kaikkialla maassamme erityisesti tiedotuksessa, koulutuksessa, vertaistukitoiminnassa sekä omahoidon toteuttamisessa ja sen edellytysten valvonnassa. Diabeetikoiden asiantuntemusta hyödynnetään hoitokäytäntöjen ja uusien hoitovälineiden kehittämisessä. 17
DEHKO 2000-2010 TIIVISTELMÄ Jaettu hoitomalli diabeetikoiden hoidon perustana DEHKON TAVOITTEET: Diabeetikkojen hoito-organisaation perustana ovat hyvin toimivat hoitoketjut, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon jaettu hoitovastuu ja joustava konsultointikäytäntö. Hoitoyksiköissä on diabeteksen hoidon laatujärjestelmä, jonka luonteva osa on terveydenhuollon säännöllinen ja monipuolinen diabeteskoulutus. Diabeteksen hoidon laadun parantaminen ei välttämättä vaadi terveydenhuollon resurssien lisäämistä. Jo nykyisten voimavarojen uudelleen organisoiminen ja henkilökunnan koulutus tuottavat parempia hoitotuloksia, parantavat diabeetikoiden elämänlaatua ja vähentävät lisäsairauksia. Suomessa tarvitaan diabeteksen hoidon järjestämiseen useita vaihtoehtoisia malleja, jotka huomioivat maantieteelliset, alueelliset ja muut toimintatapoihin vaikuttavat erot. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyön tehostaminen on avainasemassa hoitoa kehitettäessä onhan vastuu diabeteksen hoidon järjestämisestä julkisella terveydenhuollolla. Yhteistyön pohjana on ns. jaettu hoitomalli, joka edellyttää joustavaa konsultointia puolin ja toisin. Diabeteksen hoidossa on huomioitava myös työterveyshuollon sekä yksityisten palveluntarjoajien roolit. Joitakin palveluja (esim. jalkojenhoitaja ja ravitsemusterapeutti) voidaan tarpeen vaatiessa hankkia ostopalveluina. Työterveyshuolto on tärkeä voimavara tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä sekä sydänja verisuonisairauksien riskitekijöiden seuran- PERUSTERVE YDENHUOLTO diabetestiimi YHTEISTYÖ JA KONSULTOINTI ERIKOISSAIRAANHOITO diabetestiimi Aikuiset Aikuisena sairastuneet, jotka hallitsevat omahoidon Pääsääntöisesti kaikki tyypin 2 diabeetikot Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy TYYPIN 1 DIABEETIKOIDEN HOITO TYYPIN 2 DIABEETIKOIDEN HOITO Lapset, nuoret ja raskaana olevat Vaikeat komplikaatiot ja lisäsairaudet Epävakaa diabetes, huono hoitotasapaino Aikuisena sairastuneiden alkuhoito ja omahoidon ohjaus (1 2 vuotta) Raskaana olevat Vaikeat komplikaatiot ja lisäsairaudet Huonon hoitotuloksen selvittäminen Tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikkojen hoito julkisessa terveydenhuollossa (jaettu hoitomalli). 18
DEHKO 2000-2010 DEHKO 2000-2010 TIIVISTELMÄ nassa ja hoidossa. Julkisen terveydenhuollon peruspalvelujen (laboratorio, diabeteshoitaja, hoitovälinejakelu) tulee olla myös yksityislääkärien hoidossa olevien diabeetikkojen käytettävissä. Koska diabeteksen hoito on monien eri toimijoiden yhteistyötä, sen kehittämiseksi tulee tehdä keskeiset linjaukset sairaanhoitopiireittäin. Näissä otetaan laatutyön ohella huomioon hoidon porrastus, hoitoketjujen toimivuus, ongelmalähtöinen ja asiakaskeskeinen lähestymistapa sekä prosessiajattelu. Diabeteksen hoidon linjauksista sairaanhoitopiirissä vastaa diabetestyöryhmä. Hoitoyksikkökohtainen laatujärjestelmä voi olla yksinkertainenkin, sisältäen yleisku- vauksen diabeetikoiden hoidon järjestämisestä (resurssit, toimintojen kuvaus ja saatavuus, hoidonohjauksen järjestäminen, potilastyytyväisyys ja hoitotasapaino). Diabeteksen hoidon parantamisen kannalta on olennaista, että lääkäreiden ja muun terveydenhuollon henkilökunnan perus- ja jatkokoulutuksessa painotetaan diabetestietouden lisäämistä. Ammatillisella täydennyskoulutuksella tulee varmistaa, että kaikki terveydenhuollon toimijat hallitsevat diabeteksen nykyaikaisen hoidon, joka huomioi myös lisäsairauksien vaaran. Koulutusta tulee järjestää sekä valtakunnallisesti että alueellisesti; paikalliset olosuhteet huomioiden. DEHKON TOIMENPITEET: Jokaisessa terveyskeskuksessa tulee olla nimettynä diabetesvastuulääkäri ja diabeteshoitaja, jotka koordinoivat diabeteksen hoitoa, koulutusta ja laatuseurantaa terveyskeskuksessa. Erikoissairaanhoidon toimipisteessä tulee olla nimettynä diabetestiimi, jota johtaa diabeteksen hoidosta vastaava erikoislääkäri (vastuulääkäri). Sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa diabetestiimien käytettävissä tulee olla ainakin jalkojenhoitaja, ravitsemusterapeutti, psykologi ja fysioterapeutti tai liikunnanohjaaja. Diabeetikko on hoitopaikassaan diabetestiimin tasavertainen jäsen. Jokaisessa sairaanhoitopiirissä tulee olla nimettynä diabetestyöryhmä, jonka tehtävänä on diabeteksen hoidon kehittäminen ja koordinointi. Työryhmään tulee kuulua eri hoitotahojen (myös työterveyshuolto ja yksityissektori) lisäksi diabeetikkojen edustaja. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyötä kehitetään kaksisuuntaiseksi ja nykyistä joustavammaksi erityisesti konsultaatiomahdollisuuksien osalta sekä luodaan sairaanhoitopiireittäin kattava ja laadukas palveluketju diabeetikon hoitoon. Maassamme otetaan käyttöön yhtenäiset diabeteksen hoidon laatukriteerit, jotka jokaisen diabeetikkoja hoitavan yksikön (erikoissairaanhoito / perusterveydenhuolto) tulee täyttää paikallisiin olosuhteisiin sovellettuna. Tehokkaan hoidon ja hoidonohjauksen resurssien arvioimiseksi tehdään diabeteshoitajien, jalkojenhoitajien / jalkaterapeuttien ja ravitsemusterapeuttien tarvekartoitus. Hoitohenkilöstön keskuudessa tarvittavan diabetesasiantuntemuksen tarve selvitetään. Jokaiseen keskussairaalaan nimetään jalkojenhoitotyöryhmä. 19
DEHKO 2000-2010 TIIVISTELMÄ Diabetesrekisterin käyttö hoidossa ja sen laadun seurannassa DEHKON TAVOITE: Maassamme on ATK-pohjaiset hoitoyksikkökohtaiset ja alueelliset diabetesrekisterit sekä valtakunnallinen diabetesrekisteri. Diabetesrekisteri on hoidon laadun ja seurannan välttämätön apuväline. Oikein toteutettu diabetesrekisteri on hyvä työkalu paitsi yksittäisissä hoitotilanteissa, myös silloin, kun arvioidaan hoidon laatua alueellisesti ja valtakunnallisesti. Hoidon toteutumisen laaja seuranta on tarpeen, sillä diabeteksen hoidossa on edelleen alueellisia eroja. Yhtenäinen dokumentointi- ja palautejärjestelmä helpottaa eriarvoisuuden ja korjaustarpeiden tunnistamista. Diabetesrekisterijärjestelmän pohjana voidaan käyttää nykyisiä potilaskertomusjärjestelmiä tai niihin liitettävää diabetesseurantajärjestelmää. Diabetesrekisterin tulisi olla rakenteeltaan kolmitasoinen: Toimintayksikkötason (terveyskeskus / terveysasema, työterveyshuolto, sairaala, diabetekseen erikoistunut yksikkö terveyskeskuksessa tai sairaalassa) diabetesrekisteri on osa normaalia potilaskertomusjärjestelmää ja kertoo, miten potilaan hoito onnistuu. Tarkoituksena on se, että diabetesta sairastavat voidaan tunnistaa, hoidon laatua seurata ja tiettyjä erityistoimenpiteitä (esim. silmänpohjaseurannat) toteuttaa kattavasti ja kohdennetusti. Lisäksi rekisterin avulla löydetään hoitoketjusta ja säännöllisestä seurannasta syrjäytyneet. Tavoitteena on saada kaikki diabeetikot rekisterin piiriin. Yksittäisissä hoitotilanteissa rekisteri toimii hoidonohjauksen apuvälineenä sekä muistutusjärjestelmänä sovittujen toimenpiteiden toteuttamisessa ja hoitotavoitteiden saavuttamisessa. Alueellista diabetesrekisteriä ylläpitää sairaanhoitopiiri. Rekisteri seuraa ja vertaa eri toimintayksiköiden palvelujen laatua ja hoitotuloksia ilman, että yksittäisiä potilastietoja annetaan. Asiakkaan suostumuksella rekisteriä voidaan kuitenkin käyttää myös potilaan hoitoon liittyvän tiedon välittäjänä hoitoyksiköstä toiseen (esim. terveyskeskuksen ja sairaalan välillä). Valtakunnallinen diabetesrekisteri antaa tietoa siitä, miten diabeteksen hoito toteutuu eri puolilla maata, ja osoittaa alueelliset erot ja korjaustarpeet. Tieto on hoitoyksikkökohtaista, ei yksittäiseen potilaaseen liittyvää. DEHKON TOIMENPIDE: Diabeteksen hoidon laadun seuraamiseksi, arvioimiseksi ja kehittämiseksi maahamme luodaan kolmiportainen diabetesrekisteri, joka muodostuu toimintayksikkö-, alue- ja valtakunnantason rekistereistä. Valtakunnallisen diabetesrekisterin toteuttamiseksi tehdään selvitys ja käynnistetään kokeiluprojekti. 20
DEHKO 2000-2010 DEHKO 2000-2010 TIIVISTELMÄ Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma (DEHKO) Koordinaatioryhmä Puheenjohtaja: Professori Marja-Riitta Taskinen Sihteerit: Leena Etu-Seppälä (Dehkon pääsihteeri), Keiju Pääskynkivi (Dehkon sihteeri) Jäsenet: Professori Matti Uusitupa (Hoito-organisaatio ja resurssit -työryhmä) Ylilääkäri Tero Kangas (Hoidon kustannukset -työryhmä, St Vincent -yhdyshenkilö) Järjestöpäällikkö Tuula Lehto (Diabeetikon oma rooli -työryhmä) Vs. ylilääkäri Pirjo Ilanne-Parikka (Hoidonohjaus -työryhmä) Professori Hannele Yki-Järvinen (Tyypin 2 diabetes -työryhmä) Professori Jaakko Tuomilehto (Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy -työryhmä) Professori Olli Simell (Tyypin 1 diabetes -työryhmä) Professori Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi (Diabetesrekisterit -työryhmä) Johtava lääkäri Timo Kohvakka (Lappeenrannan terveyskeskus) Johtava lääkäri Jouko Saramies (Savitaipaleen terveyskeskus) Vs. kehittämisjohtaja Ammi Isokallio (Diabetesliiton puheenjohtaja) Kansanedustaja Marjatta Stenius-Kaukonen (Diabetesliiton II varapj.) Professori Mikael Knip (Diabetesliiton lääkärineuvoston puheenjohtaja) Toimitusjohtaja Jorma Huttunen (Diabetesliitto) Ylilääkäri Seppo A. Salo (Diabetesliitto) Tiedotuspäällikkö Tarja Sampo-Mäkinen (Diabetesliitto) 21
DEHKO 2000-2010 TIIVISTELMÄ Dehkon toimenpideohjelman valmistelleet työryhmät Hoito-organisaatio ja resurssit -ryhmä Puheenjohtaja: Professori Matti Uusitupa Sihteeri: Sihteeri Keiju Pääskynkivi Ylilääkäri Stig Bergkulla Pääsihteeri Leena Etu-Seppälä Toimitusjohtaja Jorma Huttunen Diabeteshoitaja Liisa Hyvärinen Ylilääkäri Tero Kangas Johtava lääkäri Jorma Kivekäs Ylilääkäri Heikki Oksa Ylilääkäri Seppo A. Salo Johtava lääkäri Jouko Saramies Kansanedustaja Marjatta Stenius-Kaukonen Hoidon kustannukset -ryhmä Puheenjohtaja: Ylilääkäri Tero Kangas Pääsihteeri Leena Etu-Seppälä Tutkimuspäällikkö Unto Häkkinen Professori Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi Professori Antero Kesäniemi Professori Timo Strandberg Professori Jaakko Tuomilehto Professori Hannele Yki-Järvinen Diabeetikon oma rooli -ryhmä Puheenjohtaja: Järjestöpäällikkö Tuula Lehto Etelä-Suomi: Sairaankuljettaja Erkki Rantanen Toimittaja Kirsti Talsi-Sirkka Valtiotieteiden yo Hanne Österberg Länsi-Suomi: Dosentti Matti Kataja Työteknikko Hannu Kesonen Kirjanpitäjä Erkki Poukkula-Kaartinen Sosiaaliohjaaja Irmeli Salonen Itä-Suomi: Radioasentaja Teuvo Juvenius Kunnanjohtaja Erkka Ollila Liikenne-esimies Ismo Varis Toiminnanjohtaja Marja-Leena Väisänen Keski-Suomi: Terveystarkastaja Seija Ahola Verovalmistelija Aune Nieminen Jalkaterapeutti (AMK) Irma Virpikari Pohjois-Suomi: Diabeteshoitaja Eine Heikkilä Lähihoitaja Raija Hyvönen Talouspäällikkö Raija Mäkelä Insinööri Ensio Räihä Hoidonohjausryhmä Puheenjohtaja: Sisätautien erikoislääkäri Pirjo Ilanne-Parikka Sihteeri: Opetushoitaja Outi Himanen Ravitsemusterapeutti Liisa Heinonen Tutkija Liisa Hiltunen Terveyskeskuslääkäri Jouko Hänninen Psykologi Jukka Marttila Diabeteshoitaja Paula Nikkanen Terveydenhuollon opettaja Tuula-Maria Partanen Koulutussuunnittelija Marja Puomio Diabeteshoitaja Kristiina Salonen Erikoistutkija Tuula Simell 22
DEHKO 2000-2010 DEHKO 2000-2010 TIIVISTELMÄ Tyypin 2 diabetes -ryhmä Puheenjohtaja: Professori Hannele Yki-Järvinen Sihteeri: Ravitsemusterapeutti Eliina Haapa Johtava lääkäri Timo Kohvakka Opetushoitaja Leena Kokkonen Lääkäri Helena Levänen Lehtori Irmeli Liukkonen Diabeteshoitaja Leena Pekkonen Apulaisylilääkäri Leena Ryysy Professori Tapani Rönnemaa Dosentti Mikko Syvänne Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy -ryhmä Puheenjohtaja: Professori Jaakko Tuomilehto Sihteeri: Tiedotuspäällikkö Tarja Sampo-Mäkinen Dosentti Johan Eriksson Kehitysjohtaja Mikael Fogelholm Vs. kehittämisjohtaja Ammi Isokallio Diabeteshoitaja Sirkka-Liisa Kudjoi Vanhempi tutkija Seppo Miilunpalo Ylilääkäri Pertti Mustajoki Tutkimusassistentti Jaana Lindström Projektipäällikkö Mika Pyykkö Dosentti Aila Rissanen Tyypin 1 diabetes -ryhmä Puheenjohtaja: Olli Simell Sihteeri: Vastaava opetushoitaja Maija Ojala Dosentti Per-Henrik Groop Diabeteshoitaja Rauni Häkkinen Lastentautien erikoislääkäri Jorma Komulainen Diabeteshoitaja Else-Maj Lammi Johtava lääkäri Ismo Pirttiniemi Ravitsemusterapeutti Auli Pölönen Erikoislääkäri Kaija Saarelma Sisätautien erikoislääkäri Juha Saltevo Erikoislääkäri Sirkku Tulokas Diabetesrekisterit -ryhmä Puheenjohtaja: Professori Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi Sihteeri: Koulutussuunnittelija Marja Puomio Osaston ylilääkäri Carola Grönhagen-Riska Sisätautien erikoislääkäri Paula Kemppainen Erikoislääkäri Jorma Lahtela Kehittämispäällikkö Mikko Nenonen Dosentti Antti Reunanen Hallinnon apulaisylilääkäri Juha Tuominen Erikoislääkäri Markku Vähätalo Diabeetikon lisäsairaudet ja niiden hoito Kirjoittajat: Sydänsairaudet Dosentti Mikko Syvänne Munuaissairaus Diabetesliiton nefropatia -suositus Silmän verkkokalvon sairaus Professori Leila Laatikainen Hermoston toimintahäiriö Professori Leo Niskanen Jalkasairaudet Professori Tapani Rönnemaa Diabetes ja raskaus Professori Kari Teramo 23
Pääsponsori 2002: Sponsorit 2002: Aventis Pharma Oy Eli Lilly Finland Oy Novartis Finland Oy Tamro MedLab Oy GlaxoSmithKline Oy Tukijat 2002: Bayer Oy / Diagnostiikkaosasto Gea Oy HemoCue Oy LifeScan / Johnson&Johnson Oy Leiras Finland Ab Orion Oy Pfizer Oy Roche Diagnostics Suomen MSD Oy