Hoitosuosituksesta hoitoketjuksi - opas hoitoketjun laatimiseen ja toimeenpanoon Kirjoittajat Eeva Ketola LT, Käypä hoito -päätoimittaja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim PL 713, 00101 Helsinki eeva.ketola@duodecim.fi Taina Mäntyranta LL, johtaja Lääkehoidon kehittämiskeskus ROHTO PL 55, 00301 Helsinki taina.mantyranta@rohto.fi Risto Mäkinen LL, ylilääkäri Lääkehoidon kehittämiskeskus ROHTO PL 55, 00301 Helsinki risto.makinen@rohto.fi Liisa-Maria Voipio-Pulkki dosentti, hallintoylilääkäri Suomen Kuntaliitto Toinen linja 14, 00530 Helsinki liisa-maria.voipio-pulkki@kuntaliitto.fi Minna Kaila dosentti, arviointilääkäri PSHP:n yleislääketieteen vastuualue PL 2000, 33521 Tampere minna.kaila@pshp.fi Johanna Tulonen-Tapio yleislääket. erik.lääk. Yhteistyöylilääkäri Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri Valto Käkelän katu 14 53130 Lappeenranta johanna.tulonen-tapio@ekshp.fi 2
Matti Nuutinen dosentti, oyl PPSHP:n Hoitoketjukoordinaattori OYS, Lasten ja Nuorten klinikka PL 23, 90029 OYS matti.nuutinen@ppshp.fi Pirjo Aalto TtT, hallintoylihoitaja PSHP yhtymähallinto PL 2000, 33521 Tampere pirjo.aalto@pshp.fi Pirkko Kortekangas LT, kir el, neurokir el VSSHP aluetieto hankepäällikkö TYKS atk PL 52, 20521 Turku pirkko.kortekangas@tyks.fi Pirkko Brander dosentti, osastonylilääkäri Hyvinkään sairaala, keuhkosairauksien osasto 05450 Hyvinkää pirkko.brander@hus.fi Jorma Komulainen LL (väit) kehittämispäällikkö Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito lastenendokrinologian erikoislääkäri KYS, Lastenklinikka jorma.komulainen@duodecim.fi 3
Sisällysluettelo KIRJOITTAJAT...2 1. ESIPUHE...6 2. HOITOKETJUTYÖN TEKEMINEN KUKA TEKEE MITÄ?...7 3. HOITOKETJUN RAKENNE...8 Hoitoketjun muoto ja osat...8 Tekijät...9 4. HOITOKETJUN KEHITTÄMISPROSESSI...9 Moniammatillisuudesta hoitoketjun kehittämisessä...10 Aihevalinta...11 Työryhmä...12 Ennakkovalmistelu...13 Työryhmän työskentely...13 Päivitys...15 5. HOITOKETJUN TOIMEENPANO...15 Hoitoketjun julkaiseminen...16 Hoitoketjun levittäminen...17 Aktiivinen toimeenpano...18 6. HOITOKETJUN JA SEN TOIMEENPANON ARVIOINTI...19 Ketä ja mitä varten arvioidaan?...19 Mitä arvioidaan?...19 Miten arvioida tuloksia?...21 7. SÄHKÖINEN POTILASKERTOMUS ARVIOINNIN APUNA JA LÄHTÖKOHTANA...23 Hoitoprosessimalli potilaan kertomukseen...23 Hoitoketjun kirjaaminen on hoidon hyvää kirjaamista...24 Hoitoketjulle määrämuotoinen avainsana...24 Muut rakenteiset tiedot...24 Muut tiedot...25 Hoitoketjuun kuuluvien tapahtumien ja tietojen tunnistaminen...25 8. SANASTOA...26 KIRJALLISUUTTA...28 LIITE 1. ALUEELLINEN DIAGNOOSI- TAI OIREKOHTAINEN HOITOKETJU...30 LIITE 2. HOITOKETJUJEN KEHITTÄMINEN PIRKANMAAN SHP:N ALUEELLA...32 4
LIITE 3. E-KSHP JA KYMSHP HOITOKETJUOPAS...34 LIITE 4. HOITOKETJUKUVAUKSEN ARVIOINTI...36 LIITE 5. ASTMAEPÄILYN TAI PITKITTYNEEN ASTMAN SELVITTELY...37 LIITE 6. TYÖRYHMÄN ITSEARVIOINTI...39 LIITE 7. EHDOTUS PALVELUTAPAHTUMAN TUNNISTETIEDOIKSI...40 5
1. Esipuhe Tämä pieni punainen opaskirjanen on 3. Käypä hoito -suositusten oppaiden julkaisusarjassa. Aiemmin ovat ilmestyneet violetti Käsikirja työryhmille hoitosuositusten laatimista varten sekä vihreä Hoitosuositusten toimeenpano -opas. Hoitosuosituksen käyttöönotossa on monta vaihetta. Julkaisemisesta, suosituksen jakelusta on pitkä matka aktiiviseen käyttöönottoon. Yksi käyttöönoton tärkeistä ilmentymistä on perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteinen työ saumattomissa hoitoketjuissa. Ketjut eivät kuitenkaan synny itsestään. Tarvitaan aikaa, aktiivisia henkilöitä, muutama juureva kokous ja hyvä formaatti sekä mielikuvitusta toteuttamisen riskien etsimiseen ja niiden hallintaan. Hyvin suunniteltu on tässäkin puoleksi tehty. Ketjuja ja niiden toimivuutta on myös aika ajoin arvioitava. Tällaisen ketjun käyttöönottoon on syytä varata vielä sekä aikaa että kunnollinen suunnitelma. Jos ketjua vielä viedään arkeen nykyaikaisien koulutusmenetelmien avulla ja toistetaan riittävän usein, on mahdollista, että ketju saadaan eläväksi. Työniloa! Toimituskunnan puolesta Eeva Ketola Käypä hoito -päätoimittaja 6
2. Hoitoketjutyön tekeminen kuka tekee mitä? Hoitoketjun syvin olemus on vastuun otto potilaan hoidon järjestämisestä. Siihen sisältyy myös lupaus tiedonkulun varmistamisesta ja yhteistyösopimusten pitämisestä. Periaatteessa tällaisen vastuun voi ottaa kuka tahansa potilaan hoitoon osallistuva toimija, tulevaisuudessa tietojärjestelmien tuella jopa potilas itse. Hyvään ammattistandardiin on perinteellisesti kuulunut sen hahmottaminen, mistä potilas on tänään tulossa ja minne hänen seuraavaksi olisi parasta mennä. Palvelujärjestelmämme lisääntyvä monimuotoisuus, erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välinen raja, työntekijöiden vaihtuvuus ja toimintayksiköiden keskittyminen omiin ydintoimintoihinsa ovat kieltämättä hankaloittaneet hyvän kokonaishoidon toteutumista. Hoitoketjut ovat yleisesti hyväksyttyjen kliinisten käytäntöjen alueellisia, soveltavia toimintaohjeita. Niissä kuvataan perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja tarvittaessa sosiaalitoimen ja muidenkin osapuolien, esimerkiksi kansanterveysjärjestöjen, tehtävät ja työnjako. Käytännössä vastuu jakautuu perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken eri tavalla riippuen siitä, kenen päätökset ovat hoidon kannalta kulloinkin ratkaisevia ja missä potilaan asiaa ajallisesti eniten käsitellään. Esimerkiksi pitkäaikaisten sisätautisten ja neurologisten sairauksien kohdalla voi olla mielekästä pitää hoitovastuu jonkin aikaa erikoissairaanhoidossa. Kertaluonteisten tutkimustarpeiden ja toimenpiteellisten hoitojen tapauksissa pitkäaikainen hoitovastuu säilyy perusterveydenhuollossa, vaikka lähete olisikin siirtänyt osan vastuusta erikoissairaanhoitoon. Monisairaiden ja moniammatillista kuntoutusta tarvitsevien potilaiden kohdalla on olennaisen tärkeää, että joku tavallisesti yleislääkäri hallitsee hoidon kokonaisuuden ja pystyy koordinoimaan tapahtumia yhteisymmärryksessä potilaan itsensä kanssa. Hoitoketjut määrittelevät potilaan hoitoon osallistuvien avainhenkilöiden tehtävät. Heidät on ammattinimikkeestä riippumatta syytä huomioida jo hoitoketjun suunnitteluvaiheessa. Hoitoketjutyö on siis lähtökohtaisesti moniammatillista. Kysymys hoitoketjun omistajuudesta saattaa nostaa esille osapuolten välisiä resurssoinnin pullonkauloja ja valtakiistoja, jotka usein ilmentyvät hoidon sujuvuusongelmina. Koska hoitoketjun tarkoitus on turvata hoidon saatavuus, laatu ja eri osapuolten työrauha, on ketjun omistajuuskin tosiasiallisesti yhteinen. Viime kädessä potilas omistaa hoitoketjunsa. Jos ketju alkaa kitistä, on syytä tarkastella sen toimivuutta nimenomaan potilaan näkökulmasta. Aloite hoitoketjun laatimiseen voi tulla keneltä tahansa. On kuitenkin tarkoituksenmukaista, että hoitoketjut laaditaan suurempina kokonaisuuksina esimerkiksi sairaanhoitopiireittäin, jolloin tietyt alueelle ominaiset yhteiset piirteet toistuvat ja toimijoiden on helpompi hyödyntää hoitoketjuja omassa arkisessa työssään. Hoitoketjutyölle antaa kasvot vastuuhenkilö, joka tukee kunkin kliinisen ongelman asiantuntijoita hoitoketjun laadinnassa ja huolehtii siitä, että alueellisesti sovitut hoitoketjutyön pelisäännöt toteutuvat. Alueen terveydenhuollon toimintayksiköiden hoitoketjuvastaavien verkosto on arvokas voimavara suunnittelemaan koulutusta, hoitoketjujen päivitystä, toteutumisen seurantaa ja katvealueiden jatkuvaa tunnistamista. Toiminnalla on oltava terveydenhuollon järjestämisja tuottamisvastuussa olevien tahojen johdon tuki. Hoitoketjut ovat julkisia ja läpinäkyviä. Vaikuttaakseen alueella tapahtuvaan toimintaan niiden on oltava helposti kaikkien toimijoiden saatavissa, ja niiden soveltuvuutta arkiseen työhön on aktiivisesti seurattava. Hoitoketjun osapuolien on yhteisvastuullisesti 7
huolehdittava sitä, että tehdyt työnjakosopimukset tulevat osaksi elävää elämää. Hoitoketjujen käyttöönotto ei siis voi olla vain yhden osapuolen vastuulla, vaan se on suunniteltava ja toteutettava yhdessä. Käyttöönoton hyvät kokemukset on syytä levittää kansallisesti. Nyt julkaistava opas on tarkoitettu helpottamaan hoitoketjujen laatimista ja ylläpitoa sekä yhtenäistämään menettelytapoja maamme eri osissa, unohtamatta kuitenkaan alueellisia ominaispiirteitä ja erityistarpeita. Metropolialueella ja syrjäseuduilla ei ole mahdollista eikä tarpeen järjestää palveluja samalla tavalla. Tärkeää on, että ketjujen tietopohja nojaa kriittisesti arvioituun tutkittuun tietoon. Tähän hyvänä apuneuvona ovat Käypä hoito -suositukset, jotka ovat näyttöön perustuvan lääketieteen suomalainen ilmentymä. Hoitoketjujen koetaan joskus rajoittavan ammattilaisten itsenäistä päätöksentekoa. Kyse on kuitenkin usein toistuvien yhteistyömallien dokumentoinnista, mikä tukee oikeudenmukaisuuden ja tasa-arvon toteutumista hoitoon pääsyssä ja helpottaa toimintaa esimerkiksi henkilöstön vaihtuessa. Vakiintuessaan hoitoketjut tukevat ammattilaisten päätöksentekoa ja tehostavat viestintää eri osapuolten kesken. Parhaassa tapauksessa potilaiden luottamus hoidon sujumiseen lisääntyy ja ammattilaiset kokevat hallitsevansa omaa työtään aikaisempaa paremmin. Kun hoitoketjut perustuvat parhaaseen saatavilla olevaan tietoon, ne tukevat myös hyvien hoitotulosten saavuttamista. 3. Hoitoketjun rakenne Kuten hoitosuosituksissa, myös hoitoketjuissa on tärkeää, että teksti olisi mahdollisimman selkosuomenkielistä, suoraviivaista, yksiselitteistä ja tiivistä. Olemalla mahdollisimman tarkka halutun toiminnan kuvaamisessa ja konkreettinen terminologiassa lisäävät ymmärrystä siitä, mitä pitäisi tehdä. Lisäksi asian mieleen palauttaminen, suunnitelmallisuus ja hyväksyttävyys helpottuvat. Hoitosuositusten käytettävyydestä Hollannissa tiedetään, että hoitosuosituksia käytettiin selkeästi enemmän (67 % vs 36 %), kun niiden muotoilu oli täsmällistä ja konkreettista verrattuna ylimalkaisiin ohjeisiin. Koska hoitoketjujen voidaan katsoa olevan paikallisiin olosuhteisiin sovellettuja hoitosuosituksia, on selvää että tämä täsmällisyyden ja selkeyden vaatimus pätee myös hoitoketjun sisältöön ja sanamuotoon. Tarvitaan täsmällisiä suoraviivaisia ohjeita, joissa ilmenee tarkka tavoitteenasettelu, työnjako ko. potilasryhmän hoidossa käyttäen KTM -periaatetta ( Kuka Tekee Mitä ) ja vielä milloin. Aktiivisten verbien käyttö on suositeltavampaa, kuin potentiaalin tai konditionaalin viljely. Tietysti pitää muistaa, ettei hoitosuositus tai hoitoketju ole laki, vaan toimintaohje, muistutus ja tukityökalu tehokkaasti ja joustavasti toimivan hoidonporrastuksen toteuttamiseksi. Hoitoketjun muoto ja osat Lyhyimmillään hoitoketju sisältää yhdellä A4:lla oireen tai diagnoosin, hoitoketjusta vastuulliset tahot, hoidon porrastuksen periaatteet (hoito ja diagnostiikka, läheteindikaatiot, jatkohoitoperiaatteet, ks. tarkemmin liite 3). Sen on hyvä olla mahdollisimman visuaalinen ja houkutteleva, mielellään yhdellä silmäyksellä luettavissa. Tähän nykyaikaiset prosessinkuvantamiseen tarkoitetut ohjelmat tarjoavat hyvän työkalun. Jos hoitoketju on Internetissä, olisi hyvä, jos teksti mahtuisi yhdellä kerralla näytön ruudulle. Tämä voi olla vaikeaa ilman prosessinkuvantamisohjelman käyttöä, jolla syventävät tekstit voidaan piilottaa porrastetusti linkkipainikkeiden taakse ja vain prosessin karkea kuvaus / hoidonporrastuksen runko näkyy yhdellä silmäyksellä näytöllä. Mikäli hoitoketju on tekstimuotoinen dokumentti, tulee sen rakenne olla selkeästi ja helppotajuisesti jaoteltu 8
ja pääotsakkeiden mukaisen sisällysluettelon tulee näkyä kunkin hoitoketjutekstin alussa helpottaen tekstin selaamista ja sisällön kokonaisuuden hahmottamista. Luetelmamuotoista tekstiä on helpompi tiukassa aikataulussa tavata kuin suoraa tekstiä. Kun hoitoketjua rakennetaan ja kirjoitetaan, on hyvä myös ottaa huomioon se, että pelkkä rakentaminen ja hoitoketjutekstin tuottaminen esimerkiksi Intranet-sivustolle ei yksin riitä, vaan meidän täytyy varmistaa tekstin tunnetuksi tekeminen, löydettävyys, helppokäyttöisyys ja käyttöolosuhteet. Parhaimmillaan hyvä hoitoketju määrittelee jo rakentamisvaiheessa myös työkalun prosessin mittaamiseen ja arviointiin. Lisäksi tulisi selkeästi määritellä vastuuhenkilöt, joille voidaan osoittaa palaute ja korjausehdotukset sekä ilmoittaa julkaisu/päivityspäivämäärät, jotta nähdään myös ajallinen päivitystarve. Hoitoketjun rakenteen on hyvä olla mahdollisimman samankaltainen riippumatta oireesta tai diagnoosista (ks. liite 1), koska yhtenäinen rakenne helpottaa käyttöä ja tietojen löydettävyys paranee. Kuvat ja visuaalisuus (ks. liite 5) puhuvat useimmiten enemmän kuin tuhat sanaa. Linkkien kautta avattavia valmiita tekstejä, kuvia ja taulukoita kannattaa hyödyntää, koska ne lyhentävät hoitoketjutekstiä. Tekijät Ketjun rakennetta mietittäessä on tärkeää myös huomioida ne henkilöt, jotka eivät yleensäkään suhtaudu ketjuihin, ohjeisiin tai muuhun byrokratiaan suopeasti. He ovat usein henkilöitä, jotka eivät ylipäätään usko näyttöön ja hoitosuosituksiin ja pelkäävät oman autonomiansa ja omistajuutensa katoamista työssään ja saattavat pelätä ketjun aiheuttavan itselleen taloudellisia, työtyytyväisyyteen tai ammattikuntaan liittyviä uhkia. Hoitoketjun rakenteessa pitäisi ottaa huomioon monialaisuus ja yhdessä tekeminen ja yhteishuoltajuus erikoissairaanhoidon ja perusterveyden huollon toimijoiden kanssa. Yhdessä tekeminen saa aikaan omistajuuden tunteen asiaan ja siten edesauttaa myös hoitoketjun käyttöä. Pitäisikö sitten suurimmat kritisoijat ottaa työhön mukaan? Jos nämä henkilöt ovat mielipidevaikuttajia, se on erityisen tärkeää. Tällöin heidän tieto-taitonsa käyttäminen esimerkiksi hoitoketjutyöryhmän asiantuntijoina voi olla paikallaan, jos hoitoketjun käyttöönotto tällä tavoin edistyy, vaikka he eivät ehtisi mukaan itse työryhmän työhön. Laaja-alainen hoitoketjun omistajuuden sekä yhteishuoltajuuden varmistaminen lisää myös ketjun käytettävyyttä. Sellaista ohjelmaa, jonka laatimiseen käyttävä ryhmä on itse osallistunut, noudatetaan paremmin kuin ulkopuolelta annettua. Tämän vuoksi on tärkeää, että hoitoketju suunnitellaan yhteistyössä käyttäjien kanssa. Strukturoituneisuus ja selkeys lisäävät käyttäjäystävällisyyttä, joten sitä kautta voidaan vaikuttaa myös työtyytyväisyyteen, sekä välillisesti että välittömästi. Ketjun rakentamisen yhteydessä on syytä arvioida myös ketjun toteuttamisen haasteet/riskit ja miettiä niitä varten erillinen toimintasuunnitelma, jossa voidaan arvioida mm. mahdollisia resurssimuutoksia (ks. tarkemmin hoitoketjutyön tekeminen, toimeenpano ja arviointi). 4. Hoitoketjun kehittämisprosessi Hoitoketjujen kehittäminen ei tapahdu itsestään eikä helpolla. Työllä pitää olla vastuuhenkilö tai vastuutaho, joka koordinoi toimintaa, pitää työryhmien työt hallinnassa ja katsoo perään. Kun päätetään lähteä kehittämään hoitoketjuja, on tehtävä monenlaisia ratkaisuja. Päätöksiä voidaan tietenkin aina muuttaa ja tehdä uusia. Tässä luvussa 9
käydään läpi sarja kysymyksiä, joihin vastaaminen auttaa työn käynnistämisessä. Hoitoketjut toimivat kaiken aikaa hyvin tai huonommin ja hoitoketjujen kehittäminen tavoittelee entistä sujuvampia hoitoketjuja. Tärkeää on myös yhteistyön kohentaminen organisaatioiden/toimipaikkojen ja ihmisten välillä. Näin luottamus lisääntyy ja on helpompi toimia yhteistyössä edes vähän tutumpien ihmisten kanssa. Tähän lukuun on koottu sarja kysymyksiä ja pohdintoja prosessin miettimisessä, sekä liitteenä kaksi mallia alueellisesta oppaasta: Etelä-Karjalan ja Kymenlaakson sairaanhoitopiirien sekä Pirkanmaan sairaanhoitopiirin. Moniammatillisuudesta hoitoketjun kehittämisessä Hoitoketjun kuvaaminen lähtee liikkeelle sellaisen potilasryhmän valinnasta, jonka hoito on keskeistä terveydenhuoltoyksikön toiminnassa ja edustaa siten suurta osaa hoidettavien potilaiden joukosta. Pääsääntönä on se, että 20 % potilaista edustaa 80 % palveluiden käytöstä. Näiden potilasryhmien hoitoprosessien kuvaaminen on ensisijaista. Prosessien kuvaamiseen tulee valita niitä ammattiryhmiä, jotka osallistuvat potilasryhmän tutkimukseen, hoitoon, kuntoutukseen ja näihin liittyvään ohjaukseen. Potilaan lääketieteellisen hoidon kuvaamisen lisäksi on tärkeää kuvata potilaan hoitotyön osuus, kuntoutuksen osuus ja sosiaalityön osuus, unohtamatta muita erityisammattiryhmiä. Tärkeää on se, että hoitoketjun kuvaus alkaa potilaasta ja päättyy potilaaseen eli potilas läheisineen on keskeinen toimija omassa hoitoketjussaan. Ketju alkaa siis siitä ensi kontaktista, jonka potilas ottaa terveydenhuoltojärjestelmään eli yleensä perusterveydenhuollon jostakin yksiköstä. Ketjun tulee myös päättyä siihen yksikköön, johon potilaan jatkohoito siirtyy. Potilaan itsenäistä toimintakykyä eli selviytymistä normaaleissa kotiolosuhteissa tuetaan riittävällä ohjauksella. Tässä hoitoprosessissa tarvitaan hoitoketjua koordinoiva henkilö, joka voi olla lääkäri tai hoitaja. Hoitoketjun toimivuus edellyttää yhteisessä käytössä olevaa sähköistä potilaan hoitokertomusta, johon jokainen hoitoketjuun osallistuva työntekijä kirjaa oman osuutensa potilaan hoidosta. Kansallinen yhtenäinen potilaan hoitokertomuksen rakenne ohjaa kirjaamista. Keskeisiä viestimiä hoitoketjussa ovat lähete ja hoitopalaute. Lähete voi olla joko lähettävän lääkärin tai hoitajan kirjoittama toiminnasta riippuen. Palaute on parhaimmillaan moniammatillinen annetun hoidon ja ohjauksen yhteenveto, joiden avulla tieto potilaasta siirtyy hoitoketjun seuraavalle toimijalle. Sähköinen konsultaatio eri ammattiryhmien välillä on yksi yhteistyön muoto. Hoitoketjun rakentaminen ja ylläpitäminen edellyttää, että potilaalla on nimetty lääkäri ja nimetty (oma)hoitaja, jotka koordinoivat potilaan hoitoa yhdessä potilaan kanssa. Useiden potilasryhmien hoitoketjujen hallinta edellyttää järjestelmää, jossa esimerkiksi erikoissairaanhoidon yleislääketieteen yksikössä on perusterveydenhuoltoa hyvin tunteva hoitaja asiantuntijahoitajana ja toimii yhdyshenkilönä niin erikoissairaanhoidon eri yksiköihin kuin perusterveydenhuoltoon. Hoitajan tehtävänä on koota erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yksiköistä kuvattavaksi valittujen potilasryhmien hoitoketjuista vastaavien henkilöiden yhteystiedot rekisteriin, järjestää hoitoketjun kuvaamiseen liittyvät tapaamiset sekä organisoida hoitoketjuihin liittyviä koulutus- ja informaatiotilaisuuksia. Hoitoketjuja kuvattaessa huolehditaan työnjaosta, joka perustuu jokaisen kuvaamiseen tarvittavan ryhmän jäsenen ammatillisuuteen. Hoitaja edustaa hoitotyötä ja siihen liittyvää potilaan ja hänen läheistensä ohjausta hoitoketjun eri vaiheissa ja toimii tässä roolissa asiantuntijana koulutustilaisuuksissa. 10
Potilasohjeiden kehittämien on osa hoitoketjujen rakentamista. Potilasohjeet tulee saattaa sähköiseen muotoon ja sellaiseen ympäristöön, josta potilas voi niitä lukea joko Terveysportin alueellisille sivuille tai osaksi aluetietojärjestelmää. Hoitoketjujen kuvaaminen on osa potilaan hyvää hoitoa. Hoitoketjun onnistunut kuvaaminen vaatii laadunhallinnan menetelmien tuntemusta ja käyttämistä. Aihevalinta Aihe-ehdotukset. o Sovitaan, milloin tehdään ehdotuksia vai voiko niitä tehdä koska tahansa? o Ketkä ehdottavat? Voiko ehdotuksia tehdä kuka tahansa asiastaan innostunut tai tarpeen havainnut henkilö tai ryhmä? Miten aiheet lähetetään ja minne? Aiheen päättäminen o Kuka tai mikä taho päättää hoitoketjuaiheet? o Jos aivan koordinoimattomasti kehitetään, saadaan kenties intressiryhmien tekeminä villejä ketjuja, aihevalinta voi olla hyvinkin subjektiivista ja saatetaan katsoa omaa etua eikä niinkään todellista tarvetta alueella. Tästä saattaa myös seurata vaikeuksia käyttöönotossa, jos vain pieni porukka keskenään tekee kuvauksen omasta näkökulmastaan. Joskus hoitoketju voidaan käsittää käskytykseksi. o Kun aihevalinta keskitetään, päästään tasapuolisuuteen ja voidaan ottaa huomioon tarpeen arviointi. Yksittäisten erikoisalojen intressien sijaan päästään katsomaan paremmin kokonaisuuksia ja esimerkiksi kehittämään koko synnytyksen ja vastasyntyneen hoitoketjua sen sijaan että keskitytään vain johonkin osaan. o Erilaisia ratkaisumalleja on jo olemassa aiheiden päättämisessä. Etelä- Karjalassa moniammatillinen hoitoketjuraati päättää aiheet ja ehdottaa myöskin työryhmää, joka työn todellisuudessa tekee. Raatiin kuuluvat kehittämispäällikkö, terveyskeskuslääkäri Lappeenrannan terveyskeskuksesta, terveyskeskuslääkäri Joutsenon terveyskeskuksesta, ja johtava hoitaja Ruokolahden terveyskeskuksesta sekä yhteistyöylilääkäri sairaanhoitopiiristä. Pirkanmaalla päätöksen tekee Yleislääketieteen vastuualue, käytännössä ylilääkäri, keskusteltuaan laajasti niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossakin aiheesta ja työryhmästä. o Hoitoketjuaiheiden valinnassa otetaan erityisesti huomioon sairaudet ja terveysongelmat, jotka koskettavat suuria potilasjoukkoja, joiden kustannukset ovat merkittäviä, joihin liittyy runsaasti hoitojaksoja ja - kontakteja tai on muita hoitoon liittyviä ongelmia. Valinnassa painavat tekijät ovat siis hyvin saman suuntaisia kuin Käypä hoito -suositusten aihevalinnassa vaikuttavat tekijät. o Aihevalinta on olennainen kohta resurssien käyttöä ajatellen. Tavoitteena on hyvät, toimivat ketjut, jotka tukevat arkityössä. On harkittava linjausta: vähän, mutta olennaisista aiheista ja toimivia taikka runsas määrä kuvauksia, jotka löytyvät kyllä paperilta tai sähköisenä versiona. Perusterveydenhuollon omaksumiskyky on välttämättä rajallinen. Ei voi olettaa, että kaiken taitajat omaksuvat miten monta uutta ketjua hyvänsä tai että löytyy osallistujia miten moneen tarpeelliseenkaan hoitoketjutyöryhmään hyvänsä. 11
Työryhmä Hoitoketjutyöryhmän suositeltava koko on 4 10 jäsentä. o Mitä isompi työryhmä, sen hitaammin ja raskaammin se toimii. Käytännössä jo esimerkiksi kokousaikojen sopiminen on hankalaa. o Toisaalta taas voisi ajatella, että iso, edustava työryhmä voi edistää ketjun käyttöönotossa, jolloin eri ryhmät sitoutuvat kenties paremmin. Työryhmän moniammatillisuus on tärkeä asia. Perinteisesti ryhmät ovat olleet lääkärivoittoisia, samalla helposti erikoissairaanhoidon lääkäreiden ryhmiä. Näillä on ollut ilman muuta hyvä tarkoitus edistää ketjun toimintaa. Työryhmää koostettaessa kannattaa harkita seuraavia asioita: o Työryhmän toimijoiden valinta perusterveydenhuollosta ja erikoissairaanhoidosta koko sairaanhoitopiirin alue ja ammattiryhmät aiheen mukaisesti (myös esimerkiksi sosiaalitoimi, yksityissektori, työterveyshuolto, apteekit). Monet eri ammattilaiset hoitavat potilaita ja toimivat siten ketjussa. Kukin osaa oman osansa ja ketjukuvaukseen pitää saada kaikki osat yhteen sovitettuina. o Erityisesti ketjun oleelliset solmukohdat, jossa potilas siirtyy toimijalta toiselle organisaation sisällä tai ulkopuolella, on syytä huomioida ja ainakin kuulla näitä toimijoita asiantuntijoina. o Kun kaikilla on lupa ja tilaa puhua ja toimia, moniammatillinen yhteistyö toimii hyvin ja siitä saadaan paras mahdollinen hyöty, toimiva ketju, jossa potilaan hoito on otettu huomioon kokonaisuudessaan monipuolisesti. o Keskinäinen arvostus on olennaista, kenenkään ei pidä olla pelkästään maskottina mukana istumassa ja kiintiötä täyttämässä. Työryhmän vetäjä tai puheenjohtaja voi olla kummalta taholta tahansa riippuen ketjun aloittajatahosta tai omistajasta. Perinteen voima on suuri ja helposti niin aloite kuin puheenjohtajuus lähtevät erikoissairaanhoidosta. Olennaista on laajakatseisuus ja luottamus yli rajan. o Perusterveydenhuollon sitoutuminen voi olla parempaa, jos vetäjä on perusterveydenhuollon ammattilainen. o Todellisuudessa monen potilasryhmän hoidosta suurin osa tapahtuu kuitenkin perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoito on enemmän konsultin roolissa. Kuka kokoaa ryhmän? o Etelä-Karjalassa yhteistyöylilääkäri ja työryhmälle valittu puheenjohtaja kokoavat moniammatillisen työryhmän hoitoketjuraadin ehdotusten pohjalta. Pirkanmaalla toimitaan samalla tavalla, joskin raadin ehdotusta ei ole pohjana. o Joskus voi olla vaikeaa saada ihmisiä mukaan ja jo pelkästään tavoittaminen asiasta keskustelemista varten voi olla hankalaa. o Toisaalta jotkut haluavat suunnitellun ryhmän ulkopuolelta mukaan ryhmään, miten heihin suhtaudutaan? On punnittava ryhmän paisumista ja toisaalta innokkaan tulijan sitoutumista ketjun käyttöön, jos ei pääse mukaan. Käypä hoito -työssä käytetään joskus erillisiä asiantuntijoita. Jäsenvalinta on harkittava tapauskohtaisesti ja herkästi tilannetta kuunnellen. Hoitoketjutyöryhmä kokoontuu virka-ajalla ja ryhmän jäsenen oma työnantaja korvaa matkakulut. Asiantuntijana toimiminen hoitoketjutyöryhmässä tai sen apuna määritetään kuuluvaksi erikoisalan ylilääkärin ja ylihoitajan virkatehtäviin. Perusteena on 12
sairaanhoitopiirien alueellinen tutkimus-, kehittämis- ja koulutusvastuu. Vastaavasti pitäisi sopia, että tuki kuuluu perusterveydenhuollossa johtavien viranhaltijoiden tehtävään. Vaihdokset ryhmässä ovat haaste. Väki vaihtaa työpaikkaa ja myös työasemaa saman piirin sisällä, eikä ole itsestään selvää, että ryhmässä jatkaminen kuuluu enää tehtäviinkään. Periaatteessa kannattaa kuitenkin lähteä siitä, että sama ryhmä tekee ainakin kertaalleen työnsä. Ryhmän koossa pysymisen kannalta työskentelyn tiiviys on olennaista. Mitä enemmän aikaa kuluu kokousten välillä, sitä todennäköisemmiksi muutokset tulevat. Jos työpaikan vaihdoksia tulee, toimiva ratkaisu toimintakäytäntöjen tuntemuksen säilymiseksi ketjutyöryhmässä voisi olla se, että taustaorganisaatiosta valitaan uusi jäsen paikkaa vaihtaneen tilalle. Sitouttamiseen voidaan käyttää esim. palkan lisiä. Ennakkovalmistelu Hoitoketjutyöryhmän vetäjä tai puheenjohtaja kutsuu työryhmän koolle. Kuka suunnittelee ja kerää tarvittavan taustamateriaalin, muualla tehdyt hoitoketjukuvaukset, hoitosuositukset jne.? o Vetäjä tai puheenjohtaja osaa aihealueen ja järkevää on luottaa häneen tässä suhteessa. Kirjaston apua voidaan tarvita hakemisessa, samaten sihteeriapua kopioimisessa. o Voidaan myös ajatella, että varsinaisen keräämisen tekisi kukin ryhmän jäsen asiantuntemuksensa perusteella omasta aihealueestaan jo ennen työryhmän kokoontumista. Aineistoa voi tällöin kertyä runsaasti ja sirpalemaisesti. On varottava, ettei lähdetä tekemään muuta kuin hoitoketjukuvausta. Mitä enemmän taustakirjallisuutta on käytössä, sitä helpommin voi tulla houkutus siirtyä hoitosuosituksen tekijäksi. o Tietämystä ja kokemusta työtavasta on kuitenkin melko vähän ja tiedonhakutaidot voivat olla varsin puutteelliset. Vastuu ennakkovalmistelusta pitää olla sovittuna, muuten ensimmäisessä kokouksessa ei päästä pitkällekään. Ohjeistus ryhmälle etukäteen o Etelä-Karjalassa jaetaan oman alueen hoitoketjuopas sekä Duodecimin Hoitosuositusten toimeenpano -kirjanen. Pirkanmaalla jälkimmäinen myös ja oma A4 laatimisohje. o Asiatiedon hankinnassa olennaisia lähteitä ovat: Käypä hoito -suositukset Sairaanhoitopiirien alueelliset hoito-ohjelmat Terveysportissa Lääkärin tietokannat Sairaanhoitajan tietokannat Cochrane-tietokanta muut paikalliset toimintaohjeet, mahdolliset aikaisemmat hoitoketjukuvaukset Hoitoonpääsyn kriteerit. Työryhmän työskentely Kokousten määrä ja aikataulutus. 13
o Kokoukset kannattaa pyrkiä rajaamaan kahteen tai kolmeen. Olennaista on käydä tarpeelliset asiat läpi. Kokousten ennakkovalmistelu, asialista, muistiot ja asiassa pysyminen ovat työkaluja, joiden avulla kokousten määrä minimoituu. Työtä pitää tehdä myös kokousten välillä jos kaikki tehdään itse kokouksissa, on selvää, että aikaa menee. Joskus on tarpeen antaa aikaa keskusteluille ja kontaktien luomiselle, jos aihe on aivan uusi ja ylittää monia rajoja. o Aikataulussa ja asialistassa pysyminen vaatii napakkuutta puheenjohtajalta. o Vaatii koko työryhmältä perehtymistä etukäteen ketjun tekoon, nykyiseen toimintatapaan aiheessa ja kerättyyn aineistoon. o Rönsyilevä keskustelu vie aikaa, toisaalta tuo uusia näkökulmia. Kaikille pitää antaa aikaa itse puhua asiasta, jotta ei jyrätä liikaa. Ryhmätyötaidot vaihtelevat. Aivoriihi yhden asian lapputekniikalla voi nopeana työskentelymenetelmänä tuottaa uusia ideoita ja saada ryhmän kaikkien jäsenten mielipiteet helposti ryhmiteltäväksi kokonaisuuksiksi. o Nykytekniikka antaa mahdollisuuden tehdä ketjua samalla, joten kokousten ulkopuolella ei tarvitse tehdä sihteerin töitä. Käytännössä siis voidaan työstää sekä muistiota että hoitoketjukuvausta tietokoneen ja datatykin avulla niin, että kaikki näkevät saman tekstin ja voivat heti kommentoida sen muotoa ja sisältöä. o Puheenjohtajan lisäksi toinen olennainen henkilö varmistamaan työn etenemistä on sihteeri. Sekä Etelä-Karjalassa että Pirkanmaalla asia on ratkaistu pääsääntöisesti vastuuttamalla koordinaattori (yhteistyöylilääkäri tai YLVA) tekemän sihteerin työt. o Mistä sihteeripalvelut, jos tekniikkaa ei osata / haluta / voida käyttää? o Ensimmäisessä kokouksessa esittäydytään, käydään periaatteellista keskustelua aiheesta, sen mahdollisista ongelmista ja rajauksista. Voi viedä aikaa paljonkin, riippuen siitä, paljonko ko. aiheen alueella on aikaisemmin tehty töitä ja miten ihmiset tuntevat toisensa. On syytä aikatauluttaa kehittämistyö, sopia, kuka on sihteeri ja ylipäätään sopia työskentelytavoista (ks. mallit jäljempänä). o Muissa kokouksissa käydään läpi tarvittavat asiat (ks. mallit). o Työryhmän tuotoksen voi lähettää alueelle lausunnolle sovituille tahoille, esimerkiksi kaikkiin terveyskeskuksiin johtaville viranhaltijoille tai muille asiantuntijoille, jotka hoitoketjutyöryhmä yleensä osaa hyvin nimetä. Pulmallista on nimenomaan johtavien viranhaltijoiden kommenttien saaminen: päivässä saapuva sähköpostin ja tavallisen postin määrä ylittää helposti mahdollisuudet perehtyä osaankaan. Lausuntokierroksen järjestäminen on sovittava erikseen ja sitoutettava eri tahot antamaan lausuntoja. Kuvaus selkiintyy, kun ryhmän ulkopuoliset lukevat ja kommentoivat. o Julkaisufoorumista tulee olla alueellisesti sovitut linjat. Sähköinen alusta helpottaa päivittämistä: pelkästään vanhentuneiden paperiversioiden kerääminen pois käytöstä on yleensä ylitsekäymätön työmäärä. Internetjulkaisemisesta pitää olla sovitut säännöt ja muun muassa pitää huomioida tekijänoikeus. Jotta ketjukuvaukseen pääsee käsiksi työpisteestä riippumatta, on mahdotonta valita intranet-ratkaisu ainoaksi. Erikseen on pohdittava, halutaanko kuvaus julkaista Internetissä kaikkien halukkaiden saataville vai halutaanko käyttäjäryhmää rajata esimerkiksi terveydenhuollon ammattilaisiin. 14
Päivitys Hoitoketjukuvauksen laatiminen voi olla isonkin työn päätös. Seuraava askel olisi juurruttaminen tai toimeenpano käyttäen eri keinoja. Kehittämisprosessin kannalta pitää myös sopia menettelystä päivityksen suhteen. On pyrittävä varmistamaan ketjukuvauksen ajantasaisuus. Tässä lähtökohtana on varmistaa, että kun vastuuhenkilöt vaihtuvat, tai heidän yhteystietonsa vaihtuvat, niin näiden tietojen päivitys tapahtuu sitä mukaa. Jotta päivitys tulee tehdyksi, on syytä sopia aikataulutus, esimerkiksi vuosittain tarkistetaan yhteystiedot ja kahden vuoden välein viimeistään asiatiedot. On sovittava, kenelle muutosehdotukset tehdään. Pirkanmaalla vastuu on YLVA:lla, joka kehittää työkaluksi asiantuntijarekisteriä. Se on tietotekniikkaan perustuva järjestelmä, joka tulee tuottamaan hälytyksiä, kun on aika päivittää. Tarkoitus on, että jatkossa sieltä myös löytyy aihealueittain asiantuntijoita kouluttamaan. Etelä- Karjalassa vastuu päivittämisestä kerran vuodessa on kyseisen erikoisalan ylilääkärillä ja hoitoketjutyöryhmän puheenjohtajalla. Päivityskäytännöt pitää sopia: koko työryhmä koolle pienemmät voidaan hoitaa sähköpostitse. Jos on käytössä hoitoketjukohtaisia mittareita, voidaan päivityksen yhteydessä myös katsastaa, miten hoitoketju toimiikaan. 5. Hoitoketjun toimeenpano Hoitoketjuun olisi sisällytettävä suunnitelma sen toimeenpanosta. Toimeenpanon keskeiset osat ovat ketjun julkaiseminen (menetelmä ratkaisee ketjun käytettävyyden ja päivitettävyyden), ketjun levittäminen (tiedotus, ketjun aktiivinen jakelu, esilläpito meetingeissä ja seminaareissa) ja aktiivinen toimeenpano. Aktiivisen toimeenpanon yleinen menetelmä on koulutus, jonka tulokseen vaikuttaa keskeisesti valittu koulutusmenetelmä. Luentomainen koulutus levittää tietoa, mutta sen vaikuttavuutta kliinisten käytäntöjen kehittämisessä ei ole voitu osoittaa. Osallistujakeskeiset ja vuorovaikutteiset koulutuksen muodot, mielipidevaikuttajat, muistutteet ja auditointi ja palaute ovat vaikuttavia toimeenpanon menetelmiä. Toimeenpanon esteet ja edistäjät on hyvä tunnistaa. Toimeenpano voi tuntua vaikealta ja vaativalta, mutta jo käytettävissä olevien voimavarojen systemaattisella käytöllä ja nykyaikaisilla toimeenpanon menetelmillä saadaan tuloksia. Hoitoketjun tavoitteen saavuttaminen edellyttää aina, että käyttäjät tietävät ketjun olemassaolosta, ymmärtävät ketjun merkityksen, hyötyvät käytännössä ketjun käytöstä ja käyttävät oikeasti sitä. Täten on selvää, että ketjun julkaiseminen ei riitä, vaan tarvitaan toimeenpanotyötä. Toimeenpanotyön voi jakaa useaan eri osaan: 1. hoitoketjun leviäminen: julkaiseminen 2. levittäminen: julkaistun hoitoketjun jakelu käyttäjille, ketjun esilläpito kokouksissa, palavereissa, meetingeissä, ketjusta tiedottaminen 3. aktiivinen toimeenpano. 15
Hoitoketjun julkaiseminen Haluathan, että hyvin tehty ja hyödyllinen hoitoketju tulee käyttöön? Ketjun julkaisemisessa pätevät samat lainalaisuudet kuin tiedottamisessakin: julkaisu on tehtävä siten, että käyttäjät tarvittaessa löytävät ketjun. Julkaisemisesta useassa eri mediassa voi olla hyötyä. Pelkät paperiversiot hautautuvat, hukkuvat tai nuhrautuvat. Siksi elektroninen julkaiseminen on käytännössä välttämättömyys. Silloin puolestaan hoitoketjun löytäminen ratkaisee käytettävyyden. Käyttöönotosta voi tehdä arvailuja, jos hoitoketju on useiden valikkojen tai salasanojen takana. Tuloksekkaan hoitoketjun käyttöönoton yksi edellytys on keskitetty, saatavilla oleva, helppokäyttöinen ja riittävän usein päivitetty elektroninen julkaiseminen, ks. taulukko 1. 16
Taulukko 1. Käytettyjä julkaisumuotoja ja niiden etuja ja haittoja Etu Haitta Huomioita Paperi Konkreettinen, joillekin ihmisille välttämätön Hukkuu, hautautuu, vanhenee Klinikan omat internetsivut Teknisesti helppo päivittää ja hallita Vaikea löytää Sairaalan/shp:n internet-sivut Teknisesti helppo päivittää ja hallita Helppo löytää, jos valikkorakenne yksinkertainen. Etusivu paras! Kaikkia tietoja, esim. yhteystietoja ei ole tarpeen saada kaikkien nähtäville. Kaikkien luettavissa onko siitä hyötyä vai haittaa? Sairaalan/shp:n/tk:n intranet-sivut Teknisesti helppo päivittää ja hallita. Käyttäjät helppo kontrolloida (onko siitä hyötyä?) Voidaan tarvita salasanat, ulkopuolinen käyttö hankalaa, vaikea saada työpöydälle Alueellinen tietojärjestelmä Kaikkien ammattilaisten käytettävissä, näppärä valikkorakenne mahdollinen. Ulkopuolinen käyttö vaikeaa tai mahdotonta huom yksityissektori! Päivittäminen ja rakenteen ylläpito hyvin haastavaa, mikäli ylläpito hajautettu toimipisteisiin Terveysportti Helppo päivittää ja hallita. Käytettävissä mistä vain (jos käyttäjällä tunnukset) Edellyttää käyttäjätunnukset, Terveysportin valikkopolut pitkähköjä. Kaikkien nähtävillä olo voi epäsuorasti nostaa ketjujen laatua? Terveyskirjasto Helppo päivittää ja hallita. Käytettävissä mistä vain. Kaikkia tietoja, esim. yhteystietoja ei ole tarpeen saada kaikkien nähtäville. Hoitoketjun levittäminen Julkaiseminen on melko passiivista, joskin täysin välttämätöntä toimintaa. Tiedon julkaiseminen sinällään vaikuttaa kliinisten käytäntöjen kehittämiseen olemattoman vähän. Seuraava askel on hoitoketjun levittäminen, mikä edellyttää aktiivisempaa toimintaa. Tärkeää on tiedottaa, että uusi ja tärkeä hoitoketju on tekeillä tai valmis. Potentiaalisten käyttäjien tunnistaminen ja näppärän tiedotusvälineen valinta (sähköposti, sairaanhoitopiirin/sairaalan/terveyskeskuksen tiedotuslehti, paperikirje, yleismedia) ratkaisee sen voiko viesti ylipäänsä saavuttaa hoitoketjun käyttäjän. Hekin ovat informaatiotulvan kohteina ja osa voi potea informaatioähkyä. Tämän tiedostaminen voi auttaa, kun suunnittelet hoitoketjusta tiedottamista. Viestin sisältö puolestaan vaikuttaa siihen tuleeko se luetuksi: miten ketju palvelee käyttäjäänsä, mitä hyötyä siitä on kaikille osallisille, etenkin käyttäjälleen ja potilaalle? Näiden asioiden asiakaslähtöinen miettiminen ja toteuttaminen puolestaan edistää viestin ymmärtämistä. Ketjun sisällön ja muodon laatimisessa saattaisi olla hyödyksi, jos asiakaslähtöisyyttä ja ketjun toimeenpanoa mietittäisiin jo laatimisprosessin alkuvaiheessa. Avoimella sektorilla yritykset tekevät ainakin hypoteettisen markkinatutkimuksen ennen tuotekehittelyä tai viimeistään ennen tuotteen valmistamista; millaisille tuotteille kysyntää, miten ne 17
valmistetaan ja miten markkinoidaan. Hoitoketjun levittämistä tukee monikanavainen viestintä: asiaa voi pitää esillä koulutuksessa, klinikkameetingeissä, palavereissa, kokouksissa. Tiedottaminen ja hoitoketjun levittäminen ovat tärkeitä, mutta niidenkin vaikuttavuus toimintakäytäntöjen kehittymiseen on ilmeisen vaatimaton. Aktiivinen toimeenpano Yleisimmin käytetty aktiivisen toimeenpanon menetelmä on koulutus esimerkiksi alueellisena koulutuspäivänä toteutettuna. Usein kliiniset asiantuntijat esittelevät ketjun teoreettista taustaa ja sen käytännön sovelluksia, ja luentomaisuus painottuu. Tämä toimii tiedon levittämisenä, mutta toimintakäytäntöjen kehittymiseen vaikutus on ainakin tutkimustulosten mukaan olematon. Käyttöönottoa tukevat paremmin aktiivisemmat, vuorovaikutteiset koulutuksen menetelmät, joista tosin mikään ei nykytiedon mukaan ole yksiselitteisesti parempi kuin toinen. Niiden toimivuuteen vaikuttanee se miten ne toteutetaan ja toimintaympäristö ylipäänsä. Sinänsä on ymmärrettävää, että hoitoketjun käyttäjien sitoutumista edistää, jos osallistujakeskeisesti pohditaan ketjun sisältöä ja sen merkitystä. Perinteisen alueellisen koulutuspäivän sijaan voisi esimerkiksi kohdentaa kutsun erityisesti tietyn hoitoketjun käyttäjille ja tilaisuudessa vielä kertaalleen pohtia hoitoketjun sisältöä ja sen seurauksia käytännön työlle. Joissain sairaanhoitopiireissä onkin valmistuvista hoitoketjuista järjestetty tällaisia neuvottelupäiviä. Paikallistasolla ja toimipaikoilla työpajatyyppinen työskentely ja mahdollisten paikallisten sovellusten pohtiminen yhdessä tukee käyttöönottoa. Muina aktiivisen toimeenpanon menetelminä voidaan käyttää mielipidevaikuttajia, muistutteita, päätöksenteon muita apuvälineitä, auditointia ja palautetta, ja henkilökohtaista ohjausta. Näillä kaikilla on tutkimuksissa saatu vaikuttavuutta toimeenpanon edistämiseen. Paikalliset mielipidevaikuttajat ovat tieteellisesti, hierarkisesti, ammatillisesti tai karismaattisesti ansioituneita henkilöitä, joiden mallia osa muista kliinikoista seuraa. Tätä kanavaa käyttävät lääkkeitä markkinoivat yritykset ilmeisen aktiivisesti. Muistutteet voivat olla yksinkertaisia paperilla olevia viestejä hoitoketjun ydinkohdista, tai elektronisia potilastietojärjestelmän osia, jotka voivat toimia hyvinkin sofistikoituneesti. Toiminnan tai kliinisen käytännön auditointi ja siitä annettava palaute ovat toimivia. Ne ottavat usein huomioon paikalliset olosuhteet ja ovat ammattilaisten kannalta hyvin käytännönläheisiä. Henkilökohtainen ohjaus (academic detailing) on käytössä lääke-esittelyissä, ja sillä on todettu vaikuttavuutta myös hoitokäytäntöjen kehittämisessä. Menetelmä sitoo kuitenkin runsaasti aikaa ja voimavaroja. Aktiivinen toimeenpano on siis välttämättömyys, mikäli hoitoketjun odotetaan kehittävän kliinisiä käytäntöjä. Luentotyyppisellä koulutuksella ei ole odotettavissa vaikuttavuutta. Osallistujakeskeisten ja vuorovaikutteisten menetelmien käytöllä on osoitettu vaikuttavuutta, ja yllä on kuvattu muitakin vaikuttavia menetelmiä. Tämän hetkisen tiedon mukaan ei ole mitään menetelmää, taktiikkaa tai strategiaa, mikä olisi ylivertainen tai varmasti toimiva. Aktiivin toimeenpanon menetelmät ja taktiikka on laadittava paikallisten olosuhteiden ja voimavarojen mukaisesti. 18
Taulukko 2. Hoitoketjun toimeenpanon minimikriteerit II Hoitoketjuseminaarin osallistujien kokoamina Minimikriteeri Kommentteja Toimeenpanosuunnitelma Kullekin hoitoketjulle laaditaan suunnitelma sen toimeenpanosta, sen vastuuhenkilöistä ja aikataulusta. Julkaiseminen Tiedotus Koulutus ja muu tuki Sopimukset Ylläpito Perustana suunnitelma julkaisemisesta, joka mahdollistaa hyvän saavutettavuuden. Ks. taulukko 1. Sisältää suunnitelman tiedotuksesta ammattilaisille ja väestölle. Tieto ketjun julkaisemisesta tulee aina saattaa ammattilaisille esimerkiksi sähköpostilla. Erikseen on pohdittava tiedotus väestölle. Se tarpeen ainakin jos ketju edellyttää potilailta toiminnan muutoksia. Sisältää suunnitelman tarvelähtöisestä aluetason koulutuksesta ja sen kohdennuksesta, sekä paikallistasolle ja toimintayksiköihin tarjolla olevasta koulutuksesta. Koulutus on interaktiivista ja sisältää mahdollisuuden muokata hoitoketjua tai sen paikallista/toimipaikkakohtaista sovellusta. Hoitoketju saattaa tarkoittaa uusia laite- tai muita hankintoja, uutta työnjakoa tai esimerkiksi muutoksia kirjaamiskäytäntöihin. Osa edellyttää yhteistä sopimista, osa esimiestason päätöksiä. Perustana suunnitelma palautekäytännöistä, päivityksestä ja vastuuhenkilöistä. 6. Hoitoketjun ja sen toimeenpanon arviointi Ketä ja mitä varten arvioidaan? Arviointia kannattaa miettiä jo hoitoketjun laatimisen yhteydessä. Ketä ja mitä varten arviointia tehdään ja mitkä kysymykset ovat tärkeitä arvioinnin käyttäjille. Yksi arviointi ei voi palvella kovin montaa tarkoitusta ja toisaalta jokaisen arvioinnin pitäisi vaikuttaa päätöksentekoon: jatketaanko entiseen malliin vai muutetaanko jotain? Tehdäänkö arviointi ensisijaisesti hoitoketjun laatijoita ja käyttäjiä varten? Onko se ensisijaisesti johtoa tai rahoittajia varten? Alkuvaiheessa kannattaa myös miettiä, mikä on realistista. Mitä voimavaroja arviointiin on? Onko sille tekijää? Onko osaamista? Onko aputyövoimaa? Voiko joku auttaa potilastietojärjestelmien kanssa? Voiko apua saada lähiseudun oppilaitoksista; voiko jokin osa arviointia olla toteutettavissa opinnäytetyönä? Mistä saa arviointiin ohjausta? Usein ensimmäiset ajatukset arvioinnista ovat kunnianhimoisia ja vastaavat lähes alustavia suunnitelmia väitöskirjasta. Käytössä olevien voimavarojen läpikäynti on tarpeen. Mitä arvioidaan? Sekä itse hoitoketjukuvausta ja sen tuottamista että hoitoketjun vaikutuksia hoitokäytäntöihin ja -kustannuksiin on mahdollista arvioida. Vaikuttavuuden arviointi on haastavinta. Keskittyminen vain sen arviointiin ei kuitenkaan anna tietoa, jonka perustella ketjua olisi mahdollista kehittää tai ymmärtää, miksi ketju ei vaikuttanutkaan käytäntöihin. Taulukossa 3 on hahmoteltu mahdollisia arvioinnin kohteita ja menetelmiä. 19
Taulukko 3. Hoitoketjun arviointi Tarve ja tavoite Panokset Rakenteet ja prosessit Tuotos Tulos Hoitoketjukuvauksen arviointi Mitä arvioidaan Mikä on ketjun tavoite Paljonko ketjun tuottamiseen käytettiin voimavaroja Ketkä ovat osallistuneet ketjun tuottamiseen, miten ketju on tuotettu Miten arvioidaan Ketjun analyysi Haastattelut Ketjun analyysi, haastattelut Hoitoketjun vaikuttavuuden arviointi Mitä arvioidaan Mikä oli muutostarve Paljonko muutoksen aikaansaamisee n on panostettu voimavaroja. Mikä voi estää tai edistää muutosta. Mitä on tehty muutoksen aikaansaamisek si, esim. - ketjun levitys - koulutukset - kehittämishankkeet - johdon sitoutuminen Onko ketjumalli selkeä, näyttöön perustuva, olennaiset asiat sisältävä Ketjun analyysi, lomake liite 4. Onko ketju johtanut sopimuksiin käytännön muutoksista (esim. hankintoja, uudet ohjeet) Miten arvioidaan Tilastot, rekisterit Haastattelut Haastattelut Haastattelut, kyselyt Tunnetaanko ketju, ollaanko ketjumalliin tyytyväisiä Haastattelut, kyselyt Onko ketju muuttanut käytäntöjä, mitkä ovat muutoksen kustannusvaikutukset Onko tapahtunut muutosta potilaiden/ väestön terveydessä Tilastot, rekisterit, ad hoc-selvitykset ennen-jälkeen Arvioinnissa on hyvä saada jonkinlainen käsitys tarpeista. Mitkä muutokset toimintakäytännöissä hoitoketjulla haluttiin saada aikaan? Mikä onkaan ollut hoitoketjun tavoite? Jos kukaan ei pysty vastaamaan näihin, on vaikea ryhtyä arvioimaan ainakaan tavoitteiden toteutumista. Useimmiten on järkevää kerätä tietoa käytetyistä voimavaroista. Kuinka paljon ketjun tuottamiseen ja sen toimeenpanoon on käytetty aikaa? Rahaa? Muita voimavaroja? Hoitoketjuun liittyvien prosessien ja rakenteiden kuvaaminen ja arvioiminen on tärkeää. Selitykset sille, miksi toimintakäytäntöjen muutos tapahtuu tai ei tapahdu, löytyy niistä. Miten ketju on tuotettu ja mitä on tehty sen toimeenpanon eteen? Mikä voi estää tai edistää hoitoketjun käyttöä? Usein arvioinnissa kannattaa erotta toisistaan tuotoksen ja tuloksen arviointi. Tuotos on jotain konkreettista, joka voidaan kuvata tai mitata. Se on jotain, mikä tarvitaan jotta käytännön muuttuisivat. Hoitoketjukuvaus on tyypillinen tuotos. Kuinka selkeä ja 20