Tupakkariippuvuus ja lopettamista tukeva lääkehoito 20.3.2014 Annamari Rouhos LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri HYKS Sydän- ja keuhkokeskus
Miksi terveydenhuollon tulee olla aktiivinen tupakasta vieroituksessa? tupakointi on yleisin estettävissä oleva kuolleisuuden aiheuttaja ja kaikkien kansantautiemme keskeinen riskitekijä joka toinen tupakoitsija kuolee tupakan aiheuttamiin sairauksiin suuri osa tupakoijista haluaisi lopettaa omin avuin muutama % onnistuu, asianmukaisella avulla jopa 30% WHO 2003
Tupakoimattomuuden edistämisen komponentit tiedonvälitys ( valistus ) kansallinen tupakkapolitiikka kansainvälinen työ WHO FCTC (Framework Convention on Tobacco Control) savuttomuutta tukeva ympäristö tupakoinnin aloittamisen ehkäisy tupakoinnin lopettamisen tukeminen ja edistäminen
Tupakointi kuormittaa koko elimistöä! sydän ja verisuonet aivot keuhkot luut ja nivelet iho, hampaat/suu munuaiset, virtsarakko haima ruokatorvi, suolisto rinnat silmät munasarjat / kivekset maksa kilpirauhanen immuunijärjestelmä
Tupakoinnin terveyshaitat nikotiini koukuttaa, terveyshaitat pääasiassa tupakansavun muista aineosista! häkä polysykliset aromaattiset hiilivedyt (PAHyhdisteet) karsinogeenit tupakointi heikentää monien lääkeaineiden tehoa Katsausartikkeli Rouhos & Raaska, Duodecimin tupakka-teemanumerossa10/2012
joka toinen tupakoija kuolee tupakoinnin aiheuttamaan sairauteen, Suomessa 5000-6000 kuolemaa/vuosi sydän- ja verisuonisairaudet keuhkosairaudet syöpätaudit tupakoinnin arvioitu aiheuttavan 25% kaikista sydän- ja verisuonitautikuolemista 75% kaikista COPD-kuolemista 30% kaikista syöpäkuolemista WHO ja THL tupakoinnin lopettaminen oleellisesti parantaa monien sairauksien hoitotuloksia, vähentää komplikaatioita, vähentää sairastuvuutta ja kuolleisuutta
Kustannushyöty? Parrot & Godfrey BMJ 2004;328:947-949
Astma, COPD ja tupakoinnin lopettaminen tupakoivalla astmaatikolla enemmän oireita, huonompi hoitotasapaino, enemmän pahenemisvaiheita, sairaalahoitoja suurempi riski kehittää myös keuhkoahtaumatauti tupakoivalla COPD-potilaalla nopeampi keuhkofunktion heikkeneminen, enemmän oireita, enemmän pahenemisvaiheita, sairaalahoitoja, korkeampi kuolleisuus tupakoinnin lopettaminen ainoa keino estää COPD:n etenemistä! kohentaa hoitotasapainoa, lievittää oireita, vähentää pahenemisvaiheita, sairaalahoitoja, kuolleisuutta hyöty kaikissa keuhkoahtaumataudin vaikeusasteissa! Tønnesen et al 2007, Hylkema et al 2007
Sydänsairaudet ja tupakasta vieroitus 209 ak. sydäntapahtuman vuoksi sairaalahoitoon joutunutta tavanomainen hoito o (neuvonta + printattu materiaali kotiutusvaiheessa) vs. intensiivinen tupakasta vieroitus o (em + viikoittaiset tapaamiset 3 kk + NRT + bupropioni) 2 v. seuranta intensiiviryhmä vs tavanomaisen hoidon ryhmä tupakoinnin lopettaneita 33% vs. 9% uudelleen sairaalahoitoon joutui 23% vs. 41% kokonaiskuolleisuus 2.8% vs.12% Mohiuddin et al, Chest 2007
Tupakointi, tupakoinnin lopettaminen ja leikkaushoito leikkausriskit tupakoijalla lisääntyneet infektiot, kardiovaskulaariset komplikaatiot, hidastunut haavojen paraneminen, hidastunut luutuminen, sairaalahoidon pitkittyminen tupakoinnin lopettaminen 4-8 vk ennen leikkausta pienentää riskejä oleellisesti! esim. elektiivinen lonkkaleikkaus tupakoinnin lopettaneet vs. jatkaneet: mikä tahansa komplikaatio 10% vs 44% haavakomplikaatiot 0-44% Cochrane-katsaus 2010, Thomsen et al Møller et al Lancet 2002
Myös passiivinen tupakointi sairastuttaa lisääntynyt astma- ja allergiariski toistuvat hengitystietulehdukset, erit. lasten korvatulehdukset heikentynyt keuhkojen kehittyminen sydän- ja verisuonisairaudet keuhkosyöpä keuhkoahtaumatauti
Passiivisen tupakoinnin vähenemisen terveyshyödyt tiukentuneen savuttomuus-lainsäädännön myötä merkittävä väheneminen sairaalahoitojen /kuolemien määrissä: akuutit sydäntapahtumat äkilliset sydänperäiset kuolemat sepelvaltimotauti aivoinfarktit astma keuhkoinfektiot 45 tutkimuksen meta-analyysi koskien 33 savuttomuuslakia, seuranta-aika keskimäärin 24 kk hyödyt jo hyvin nopeasti lainsäädännön tiukentumisen jälkeen kattavammilla laeilla suuremmat vaikutukset Tan & Glantz, Circulation 2012;126:2177-2183
Tupakkariippuvuus
Mitä tapahtuu tupakoijan aivoissa? nikotiini 10-20 sekunnissa aivoihin sitoutuminen nikotiinireseptoriin dopamiinin vapautuminen palkitseva vaikutus a7 b2 b4 a7 a7 a4 a4 a3 a3 a7 a7 b2 b2 a 5/b2 b4 dopamiini
Miksi toisen koukku on tiukempi kuin toisen?
a7 b2 a7 a7 a4 a4 a3 b4 a3 a7 a7 b2 b2 a 5/b2 b4 erot nikotiinireseptoreiden rakenteessa ja toiminnassa riippuvuuden ja toleranssin kehittyminen erot nikotiinireseptorien määrässä ja jakaumassa reseptorien määrä lisääntyy tupakoinnin myötä erot dopamiinivaikutuksessa dopamiinireseptori D2 ja dopamiinin takaisinottoon liittyvä proteiini geneettinen vaihtelu erot nikotiinimetaboliassa CYP2A6 geneettinen vaihtelu (hitaat / nopeat metaboloijat)
Nikotiinin vaikutukset riippuvat osin nikotiiniannoksesta ja osin vaikutusajasta ensin reseptorin aktivoituminen, sitten salpautuminen sekä stimuloivat että lamaavat vaikutukset tupakoija itse säätelee nikotiinivaikutuksia tupakointitavallaan toleranssin kehittyminen nikotiinireseptorit aktivoituvat heikommin 10-12 tunnin tauko osa vaikutuksista palautuu aamun ensimmäinen tupakka on paras
Nikotiinin vieroitusoireet vieroitusoireita > 80%:lla lopettamista yrittäneillä voimakkaita oireita 15%:lla alkavat jo ensimmäisen vuorokauden aikana voimakkaimmillaan 24-48 tuntia tupakoinnin lopettamisesta häviävät yleensä muutamassa viikossa runsas kahvin juonti voi pahentaa oireita!
Tavallisimmat vieroitusoireet oire kesto yleisyys ärtyneisyys < 4 viikkoa 50% masentuneisuus < 4 viikkoa 60% levottomuus < 4 viikkoa 60% keskittymisvaikeudet < 2 viikkoa 60% lisääntynyt ruokahalu > 10 viikkoa 70% univaikeudet < 1 viikko 25% ummetus > 4 viikkoa 17% tupakanhimo > 2 viikkoa 70% McEwen et al: Manual of smoking cessation 2006
Vieroitushoidon ideologia opittava eroon tupakointitavasta ja vieroittauduttava nikotiinista tunnettava työvälineet, joilla voidaan auttaa auttajalla oltava realistinen käsitys hoidon tehosta
Mikä toimii? ohjaukseen käytetyn kokonaisajan lisääminen nostaa onnistumisprosenttia 1-3 min: 14%, 31-90min 27% motivoivan haastattelun tekniikan käyttäminen nostaa onnistumisprosenttia Fiore et al NEJM 2011;365:1222-31 henkilökunnan koulutus nostaa onnistumisprosenttia 1-2 tunnin kertakoulutuskin vaikuttaa, jos toimintatavan muutosta tuetaan seurannalla ja ohjausmateriaalilla Cochrane-katsaus 2012, Carson et al sairaalainterventio intensiivinen sairaalassaoloaikana alkava interventio, johon liittyy kotiutumisen jälkeen kontaktit vähintään kuukauden ajan, lisää onnistumisprosenttia Cochrane-katsaus 2008, Rigotti et al
Puheeksi ottaminen I tupakoinnista kysyminen rutiiniksi neutraali asia ei puuttumista henkilökohtaiselle alueelle yleisin estettävissä oleva kuolleisuuden aiheuttaja asiaan puuttuminen on terveydenhuollon velvollisuus! muista, että kysymättä jättäminen on vahva viesti!
Puheeksi ottaminen II hyödynnä lopettamismotivaation kannalta tärkeät aikaikkunat akuutti sairastuminen/sairauden uhka preoperatiivinen tilanne leikkaus kaksinkertaistaa lopettamisen todennäköisyyden (Shi & Warner, Anesthesiology 2010) läheisen sairastuminen lapsen / lapsenlapsen syntymä
Tupakointihistoria I oletko koskaan tupakoinut? minkä ikäisenä aloitit? minkä ikäisenä lopetit? mieluummin kuin kuinka pitkään olet tupakoinut? aiemmat tupakkalakot/lopetusyritykset mikä sai lopettamaan silloin? mitä apukeinoja oli käytössä? mihin lakko kariutui?/mikä sai aloittamaan tupakoinnin uudelleen? näistä vinkkejä uuteen lopettamisyritykseen
Tupakointihistoria II tupakointimäärän arviointi askivuosi = päivässä poltettu askimäärä x tupakointivuodet esim. ½ askia päivässä 20 vuoden ajan = 10 askivuotta jos tupakoi edelleen, samalla sujuvasti nikotiiniriippuvuuden arviointi Fagerströmin 2 kysymyksen testillä kuinka pian heräämisen jälkeen 1. savuke? kuinka monta savuketta/vrk?
Motivoiva haastattelu avoimet kysymykset kyllä/ei kysymysten sijaan haasta potilas pohtimaan ja kertomaan ajatuksia ja vaihtoehtoja, ei käskyjä ja määräyksiä jos kapinallinen herää, motivaatio ei pääse esiin aktiivinen kuuntelu, kiinnostus potilaan kertomasta keskustelua ja kuuntelua, ei väittelyä ja todistelua neuvoja ja ohjeita sopivassa vaiheessa itseluottamuksen tukeminen, kannustus pienessäkin edistymisessä lisää onnistumisen todennäköisyyttä lyhyeen neuvontaan verrattuna Cochrane 2010 luettavaa: Mustajoki P, Kunnamo I: Motivoiva potilashaastattelu, vaikuttava terveysneuvonta www.terveyskirjasto.fi (Duodecim)
Keskustelua 5R relevance miksi tupakoinnin lopettaminen olisi juuri tälle potilaalle tärkeää risks miksi tupakointi on juuri tälle potilaalle haitallista akuutit riskit, pitkäaikaiset riskit, muille koituvat riskit rewards minkälaisia hyötyjä tupakoinnin lopettamisesta roadblocks minkälaisia esteitä tupakoinnin lopettamiselle repetition toistettu keskustelu toistuvilla käynneillä
Vaikuttavat vieroitushoidot omin avuin muutama % onnistuu, asianmukaisella avulla jopa 30%! yksilöohjaus jo pelkkä lopettamiskehotus auttaa lyhyt keskustelu vielä parempi ryhmäohjaus puhelinneuvonta nettipalvelut lääkehoito nikotiinikorvaushoito varenikliini, bupropioni, nortriptyliini Käypä hoito suositus: Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus, 2012
Vieroituslääkkeiden teho varenikliini 14 tutkimusta varenikliini vs placebo: RR 2.27; 95 % LV 2.02-2.55 Cochrane 2013 bupropioni 44 tutkimusta bupropioni vs placebo: RR 1.62; 95% LV 1.49-1.76 Cochrane 2014 nortriptyliini 6 tutkimusta nortriptyliini vs placebo: RR 2.03; 95% LV 1.48-2.78 Cochrane 2014 nikotiinikorvaustuotteet (NRT) 117 tutkimusta NRT vs lume/ei hoitoa: RR 149 2.02 valmisteesta riippuen Cochrane 2012
Fagerströmin kahden kysymyksen nikotiiniriippuvuustesti Kuinka pian (min) herättyäsi poltat ensimmäisen savukkeen? Kuinka monta savuketta poltat päivittäin? < 6 min 6-30 min 31-60 min > 61 min < 10 11-20 21-30 >30 3 p. 2 p. 1 p. 0 p. 0 p. 1 p. 2 p. 3 p. 0-1 = vähäinen nikotiiniriippuvuus, 2 = kohtalainen riippuvuus, 3 = vahva riippuvuus, 4-6 = hyvin vahva nikotiiniriippuvuus
Nikotiinikorvaustuotteista lyhytvaikutteiset purukumi inhalaattori kielenalustabletit imeskelytabletit suusuihke pitkävaikutteinen laastari tehossa ei eroa eri tuotteiden välillä riittävän suuret annokset, riittävän pitkä hoitoaika yhdistelmähoito! laastari + lyhytvaikutteinen tuote tarv. lisää tehoa turvallista vieroittautumisen alkuvaiheena tupakoinnin vähentäminen korvaustuotteita käyttämällä Cochrane 2012 Stead et al, Käypä hoito suositus 2012
Nikotiinikorvaustuotteet I nikotiinilaastari tasainen nikotiinipitoisuus verenkiertoon 15 / 10 / 5 mg tai 21 / 14 / 7 mg 16 h tai 24 h nikotiinipurukumi 2 mg ja 4 mg oikea pureskelutekniikka chew and park ei kahvia, tuoremehuja tai hiilihapollisia juomia
Nikotiinikorvaustuotteet II kielenalustabl 2 mg liukenee ½ tunnissa 1 tabl 1-2 tunnin välein, max 30 tabl / vrk imeskelytabl 1 mg ja 2 mg imeskely ja odottelu < 20 sav/pv: 1 mg tabl 1-2 tunnin välein, max 30 tabl / vrk > 30 sav/pv: 2 mg tabl, max 15 tabl/vrk suusuihke 1 mg/annos alussa 1-2 annosta 30-60 min välein nopea imeytyminen inhalaattori = nikotiinikapseli + imuke nikotiinia vapautuu kapselista 20 min ajan 4-12 kapselia / vrk erityisesti tapariippuvaisille ei toimi pakkasessa (suositus > +15 )
Miksi nikotiinia nikotiiniriippuvaiselle? korvaustuotteista matalammat pitoisuudet ja hitaampi imeytyminen kuin tupakkatuotteista lievittää vieroitusoireita, mutta ei tuo tupakoinnin palkitsevia vaikutuksia korvaustuotteilla lievitystä vierotusoireisiin työrauha tupakoimattomuuden opettelulle tavoitteena asteittain aleneva annos ad 3 kk ajan pidempiaikaisenakin aina vähemmän haitallista kuin tupakoinnin jatkaminen
Tupakasta vieroituksessa käytettävät lääkkeet varenikliini (Champix ) sitoutuu voimakkaasti ja selektiivisesti a4b2-nikotiinireseptoriin agonisti- ja antagonistivaikutukset 12 viikon kuuri bupropioni (Zyban ) nortriptyliini (Noritren ) vaikutus nikotiiniriippuvuuteen liittyvien välittäjäaineiden kautta 7-9 (-12) viikon kuuri
Tupakasta vieroituksessa käytettävät lääkkeet varenikliini (Champix ) ei interaktioita muiden lääkkeiden kanssa bupropioni (Zyban ) kontraindikaatiot ja interaktiot huomioitava painonnousua hillitsevä vaikutus nortriptyliini (Noritren ) tupakasta vieroitus ei edelleenkään virallinen indikaatio, vaikka tehosta näyttö hintaetu
Varenikliini käytännössä ei interaktioita annoksen pienennys vain vaikea-asteisessa munuaisten vajaatoiminnassa sivuvaikutukset yleensä lieviä tavallisin pahoinvointi yleensä hoitojakson alussa, lievittyy itsestään lääkkeenotto ruokailun yhteydessä vähentää pahoinvoinnin todennäköisyyttä naisilla tavallisempaa harvoin aiheuttaa lääkityksen keskeyttämistä värikkäät unet nikotiinikorvaushoidon käyttö samanaikaisesti ei mielekästä (vaikutusmekanismi), mutta voi käyttää, jos erityisesti haluaa
Varenikliinin annostelu hoitoaika 12 viikkoa tarvittaessa hoitoa voidaan jatkaa toiset 12 viikkoa annoksen nosto hoitojakson alussa: päivät 1 3: päivät 4 7: päivä 8 hoidon loppuun saakka: 0.5 mg kerran päivässä 0.5 mg 2 x/vrk 1 mg 2 x/vrk tupakoinnin lopetus 1-2 viikkoa lääkityksen aloituksesta
Bupropioni (Zyban ) viikon ajan 150 mg x 1, sitten 150 mg 1 x 2 annosväli vähintään 8 tuntia tupakoinnin lopetus viikolla 2 hoitoaika 7-9 viikkoa sivuvaikutukset: suun kuivuminen, unettomuus huomioi kontraindikaatiot: kouristustaipumus (epilepsia, alkokrampit, kuume-kouristukset) bulimia/anoreksia kaksisuuntainen mielialahäiriö huomioi lääkeaineinteraktiot (ks. Pharmaca) nikotiinikorvaustuotteita voi käyttää yhtä aikaa RR-seuranta
Nortriptyliini (Noritren ) aloitus 25 mg x 1, nosto asteittain hoitoannos 75-100 mg/vrk, usein jaettu 2-3 annokseen, voi antaa kerta-annoksenakin lopetus asteittain hoitoaika 9-12 viikkoa kontraindikaatiot: rytmihäiriöt, sepelvaltimotauti sivuvaikutukset: suun kuivuminen, väsymys
Kenelle lääkehoitoa? ensin yritys omin avuin sitten nikotiinikorvaustuotteita vasta sitten lääkehoitoa motivoituneelle, nikotiiniriippuvaiselle, jolla ei kontraindikaatioita lääkitykselle
Vieroitushoidon valinnan perusteet nikotiiniriippuvuuden voimakkuus potilaan muut sairaudet ja ominaisuudet mahdolliset kontraindikaatiot aiemmat kokemukset potilaan mieltymys
Tupakointi, depressio ja tupakoinnin lopettaminen depressio yleisempää tupakoivilla kuin tupakoimattomilla tupakointi yleisempää depressiopotilailla kuin muulla väestöllä tupakoinnin lopettaminen voi voimistaa depressio-oireita tai laukaista oireiston henkilöllä, jolla aiemmin depressiotaipumus masentuneisuus, keskittymisvaikeudet, ärtyneisyys, levottomuus myös tyypillisiä vieroitusoireita tiiviimpi kontakti ja tuki lopettamisprosessin aikana
Entä nuoret? nuorten tupakkariippuvuus ilmiönä jkv erilainen kuin aikuisten, riippuvuuden arviointi? ks. käypä hoito -suositus nikotiiniriippuvaiselle korvaustuotteet muu tuki lisänä oleellista tuotteet apteekista, oikean käytön ohjaus! vieroituslääkkeet ei tutkimustietoa vielä harkintaa
Voiko tupakoinnin vähentämistä suositella?
Ei voi? savukemäärien vähentäminen ei kerro koko totuutta kompensatorinen tupakointi yleensä vesittää näennäisen vähentämisen hyödyt näennäinenkin vähentäminen usein tilapäistä vähäinenkin päivittäinen tupakointi lisää sairausriskejä oleellisesti kuolleisuus iskeemiseen sydänsairauteen lähes 3x tupakoimattomiin verrattuna kokonaiskuolleisuus 1,5x sekä miehillä että naisilla tupakoimattomiin verrattuna Bjartveit et al, Tobacco Control 2005
Vai voiko? tupakoinnin vähentäminen voi toimia välivaiheena tupakoinnin lopettamiseen pelin avaus? vähentämisestä voi kehua, mutta siihen ei saa tyytyä tupakoinnin lopettaminen aina lopullisena tavoitteena
Kysy, kehu ja kannusta! kehu pienestäkin edistymisestä ja kannusta eteenpäin! lopettaja kertaa omia positiivisia kokemuksiaan tupakoinnin lopetukseen liittyen kolme ensimmäistä kk tiukkaa aikaa, puolen vuoden kohdalla jo helpottaa, vuodesta eteenpäin alkaa olla voitto kotona, mutta tarkkana täytyy olla senkin jälkeen vain kysymällä pääsee kuulemaan lopettajien onnistumistarinoita!
ei ennustettavissa, mikä keino kenelläkin toimii lopettamismotivaation ja onnistumisen todennäköisyyden arviointi myös vaikeaa yllättäjiä riittää, kannusta kaikkia ja tarjoa apua! lääkärin/hoitajan oma ennakkokäsitys ei saa olla vieroitusavun tarjoamisen esteenä!
Systemaattista tupakasta vieroitusta sovitut käytännöt tupakoinnista kysyminen tupakointitiedon kirjaaminen kehotus tupakoinnin lopettamiseen keskustelu mahdollisen vieroitushoidon suunnittelu nikotiinikorvaustuotteiden, lääkitysten ohjaus seuranta, kontrollointi ja kannustus! mihin ja miten ohjataan, jos juuri nyt ei aikaa enempään
Hyödynnä nettisivut, kirjallinen materiaali, kannustusohjelmat kaikille www.stumppi.fi (Hengitysliitto Heli) www.tupakkainfo.fi (THL) nuorille www.fressis.fi nuorten kanssa työskenteleville www.tyokalupakki.net tupakoinnin lopettajille www.exsmokers.eu/fi-fi, www.stumppi.fi kilpailut Lopeta ja voita, Paras savuton työpaikka
Klikkaa lisätietoa www.kaypahoito.fi myös verkkokurssi! www.stumppi.fi www.tupakkainfo.fi www.savutonkunta.fi Luettavaa Fiore et al, Treating smokers in the health care setting. NEJM 2011;365:1222-1231