TYÖTERVEYSHOITAJAN TERVEYSNEUVONTA JA SEN KEHITTYMINEN

TURUN YLIOPISTON JULKAISUJA ANNALES UNIVERSITATIS TURKUENSIS SARJA - SER. C OSA - TOM. 264 SCRIPTA LINGUA FENNICA EDITA TYÖTERVEYSHOITAJAN TERVEYSNEUVONTA JA SEN KEHITTYMINEN - esimerkkinä painonhallinta English Abstract Liisa Pirinen TURUN YLIOPISTO Turku 2007

Hoitotieteen laitos Lääketieteellinen tiedekunta Turun yliopisto Tutkimuksen ohjaajat: Professori (ma) Sanna Salanterä, TtT Hoitotieteen laitos Turun yliopisto Professori Marita Poskiparta, KT Terveystieteiden laitos Jyväskylän yliopisto Professori Gustav Wickström, LKT Kliininen laitos, työterveyshuolto Turun yliopisto Esitarkastajat: Professori Helvi Kyngäs, TtT Hoitotieteen ja terveyshallinnon laitos Oulun yliopisto Professori Eija Paavilainen, TtT Hoitotieteen laitos Tampereen yliopisto Vastaväittäjä: Dosentti Arja Häggman-Laitila, TtT Hoitotieteen laitos Kuopion yliopisto ISBN 978-951-29-3470-6 ISSN 0082-6995 Painosalama Oy Turku, Finland 2007

Omistan työni tutkimukseeni osallistuneille tutkimus- ja kehittämismyönteisille työterveyshoitajille

Liisa Pirinen Health counseling of occupational health nurse and its development as an example weight control Department of Nursing Science, Faculty of Medicine, University of Turku, Turku Annales Universitatis Turkuensis C xxx, Painosalama Oy Turku, Finland 2007 ABSTRACT This participatory action research investigated one to one counseling by occupational health nurses. The aims of the study were to describe how occupational health nurses conduct the counseling activities, how does the step by step counseling process proceed, and how does the counseling develop. The topic of counseling became weight control. This participatory action research proceeded as a process. The participants were 20 occupational health nurses (OHNs) divided into seven groups, each having 2-3 members. The study included an intervention of continuing education for the nurse groups. The researcher and the participants cooperated: the researcher led the small group sessions and the OHNs implemented health counseling as part of their own work. The main study data were the tape-recorded health counseling sessions. They consisted of 20 OHNs two or three successive counseling sessions of the first client and 13 OHNs (of the above 20 OHNs) two or three successive counseling sessions of the second client. In addition the group sessions were recorded and written data were gathered from OHNs and interviewmaterial from the clients. This qualitative data were analysed with content analysis. The OHN s counseling activities were as follows: information collecting, assessment, planning of change, objectives and methods; continuous evaluation of the progress of change, and of OHN s actions, supporting the client in change process, i.e. advising, following-up, motivating, supporting of commitment and helping out with troubles. The OHNs collected much information and gave a lot of advice to the client. The OHNs supported the client s activities in each stage of counseling. The bio-physiological and epidemiological counseling was emphasized along with cognitive-emotional social and material environmental factors. The counseling was implemented through traditional verbal activities, i.e. by means of asking, assessing and suggesting. The health counseling was not structured as a process model. Some indications of the development of counseling activities were recognised, but the structure of the counseling process did hardly change at all. The results of this study show that it was possible to get new knowledge about health counseling and to enhance it by participatory action research. Keywords: health counseling, counseling activities, nursing, occupational health nurse (OHN) 4

Liisa Pirinen Työterveyshoitajan terveysneuvonta ja sen kehittyminen esimerkkinä painonhallinta Hoitotieteen laitos, Lääketieteellinen tiedekunta, Turun yliopisto, Turku Annales Universitatis Turkuensis C xxx, Painosalama Oy Turku, Finland 2007 TIIVISTELMÄ Tässä osallistavassa toimintatutkimuksessa tarkasteltiin työterveyshoitajan yksilötason terveysneuvontaa. Tarkoituksena oli kuvata, miten työterveyshoitaja toteuttaa terveysneuvontaa, miten terveysneuvonta rakentuu vaiheittain ja miten työterveyshoitajan terveysneuvonta kehittyy. Terveysneuvonnan aiheeksi muodostui painonhallinta. Osallistava toimintatutkimus eteni prosessina. Osallistujajoukko oli 20 työterveyshoitajaa, ja heistä muodostettiin 2-3 hengen pienryhmiä (7). Työterveyshoitajille järjestettiin pienryhmissä täydennyskoulutusinterventio. Tutkija ja tutkimukseen osallistuneet työterveyshoitajat toimivat yhteistyössä: tutkija ohjasi työterveyshoitajien pienryhmätilaisuudet ja työterveyshoitajat toteuttivat terveysneuvontatapaamiset osana omaa työtään. Päätutkimusaineisto käsitti ääninauhoitetut terveysneuvontatapaamiset. Se koostui 20 työterveyshoitajan ensimmäisen asiakkaan perättäisistä neuvontatapaamisista ja 13 työterveyshoitajan (edellä mainituista 20:stä) toisen asiakkaan perättäisistä neuvontatapaamisista. Tukiaineisto koostui työterveyshoitajien ääninauhoitetuista pienryhmätilaisuuksista ja asiakkaiden haastatteluista sekä työterveyshoitajien kirjaamista terveysneuvonnan kehittämiskohteista. Laadullinen tutkimusaineisto analysoitiin sisällönanalyysilla. Hoitajien terveysneuvontatoiminnot olivat seuraavat: tiedon keruu, tilanteen määrittäminen, muutoksen, tavoitteen ja keinojen suunnittelu, muutoksen etenemisen ja toimeenpanon sekä hoitajan toiminnan jatkuva arviointi ja muutoksen tukeminen eli neuvo, seuranta, motivointi, sitoutumisen tukeminen ja huolen käsittely. Hoitajat keräsivät paljon tietoa asiakkaalta ja antoivat runsaasti neuvoja asiakkaalle. Hoitajat tukivat asiakkaan toimijuutta terveysneuvonnan eri vaiheissa. Terveysneuvontatoimintojen sisällössä terveyteen liittyvät biofysiologiset ja epidemiologiset tekijät korostuivat kognitiivis-emotionaalisten tekijöiden, sosiaalisten ja aineellisten ympäristötekijöiden rinnalla. Terveysneuvonta toteutui perinteisten puhetoimintojen eli kysymisen, arvioimisen ja ehdottamisen avulla. Terveysneuvonta ei rakentunut vaiheittain etenevänä prosessina. Hoitajien terveysneuvontatoimintojen kehittymisestä saatiin viitteitä pelkistetyn ilmaisun tasolla, mutta itse terveysneuvonnan rakenteessa ei juurikaan tapahtunut muutosta. Tulokset osoittivat, että toimintatutkimuksen avulla voitiin tuottaa uutta tietoa terveysneuvonnasta ja samalla kehittää sitä. Asiasanat: terveysneuvonta, neuvontatoiminnot, hoitotyö, työterveyshoitaja 5

SISÄLLYS ABSTRACT...4 TIIVISTELMÄ...5 SISÄLLYS...6 1 JOHDANTO...9 2 TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT...11 2.1 Terveysneuvonnan määrittely...11 2.2 Terveysneuvonnan yleiset tavoitteet toiminnan lähtökohtana...13 2.3 Tavoitteellisen ja asiakkaan toimijuutta tukevan terveysneuvonnan perusteet...15 2.4 Terveysneuvontatoiminnot...17 2.4.1 Tilanteen määrittäminen...17 2.4.2 Muutoksen suunnittelu ja jatkuva arviointi...23 2.4.3 Muutoksen tukeminen...27 2.5 Terveysneuvonnan kehittämisen tarve...29 3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT...34 4 TUTKIMUKSEN EMPIIRINEN TOTEUTTAMINEN...35 4.1 Tutkimukseen osallistujat ja tutkimusaineisto...35 4.2 Tutkimuksen lähestymistapa ja tutkimusaineiston keruu...38 4.3 Tutkimusaineiston sisällönanalyysi...43 4.4 Tutkimuksen eettiset kysymykset...47 5 TULOKSET...48 5.1 Terveysneuvontatoimintojen toteutuminen...48 5.1.1 Tiedon keruu...48 5.1.2 Tilanteen määrittäminen...51 5.1.3 Muutoksen, tavoitteen ja keinojen suunnittelu...56 5.1.4 Muutoksen etenemisen ja toimeenpanon sekä hoitajan toiminnan jatkuva arviointi...61 5.1.5 Muutoksen tukeminen...66 5.1.5.1 Neuvo...66 5.1.5.2 Seuranta...70 5.1.5.3 Motivointi...71 5.1.5.4 Sitoutumisen tukeminen...75 5.1.5.5 Huolen käsittely...76 5.2 Terveysneuvonnan rakenne...78 5.3 Terveysneuvonnan kehittyminen...80 5.3.1 Koonti mahdollisesta muutoksesta terveysneuvonnassa...80 5.3.2 Hoitajien oman neuvontatyön tarkastelu ja asiakkaiden mielipide terveysneuvonnasta...81 5.4 Yhteenveto tuloksista...85 6

6 POHDINTA...87 6.1 Tutkimuksen luotettavuus...87 6.2 Tulosten tarkastelu...92 6.2.1 Terveysneuvontatoiminnot...92 6.2.2 Terveysneuvonnan rakenne...98 6.2.3 Terveysneuvonnan kehittyminen...99 6.3 Päätelmät ja kehittämisehdotukset...100 LÄHTEET...104 KIITOKSET...117 LIITTEET...119 7

KUVIOT Kuvio 1. Tavoitteellinen ja asiakkaan toimijuutta tukeva terveysneuvonta kirjallisuuden perusteella...33 Kuvio 2. Kenttävaiheen ja intervention eteneminen 2002-2003...41 Kuvio 3. Esimerkki aineiston luokittelusta...45 Kuvio 4. Terveysneuvontavaiheiden painottuminen...79 Kuvio 5. Yhteenveto tuloksista...86 Kuvio 6. Alustava malli tavoitteellisesta ja asiakkaan toimijuutta tukevasta terveysohjauksesta...102 TAULUKOT Taulukko 1. Osallistuneet työterveyshoitajat (n = 20)...36 Taulukko 2. Tutkimuksen eteneminen...38 Taulukko 3. Tiedon keruu...49 Taulukko 4. Tilanteen määrittäminen...51 Taulukko 5. Muutoksen, tavoitteen ja keinojen suunnittelu...57 Taulukko 6. Muutoksen etenemisen ja toimeenpanon sekä hoitajan toiminnan arviointi...62 Taulukko 7. Neuvo...67 Taulukko 8. Seuranta...70 Taulukko 9. Motivointi...72 Taulukko 10. Sitoutumisen tukeminen...75 Taulukko 11. Huolen käsittely...77 Taulukko 12. Pääluokkien painottuminen...78 Taulukko 13. Pääluokkien painottuminen pelkistetty ilmaisu-tasolla...80 LIITTEET Liite 1. Kenttävaiheen ja intervention aikataulullinen eteneminen 2002-2003...119 Liite 2. Lukituskriteerit...120 Liite 3. Tutkimuslupalomake...132 Liite 4. Informaatio tutkimukseen osallistujille...134 Liite 5. Työterveyshoitajan ja asiakkaan suostumuslomake...135 Liite 6. Tiedon keruu...136 Liite 7. Tilanteen määrittäminen...138 Liite 8. Muutoksen, tavoitteen ja keinojen suunnittelu...142 Liite 9. Muutoksen etenemisen ja toimeenpanon sekä hoitajan toiminnan arviointi...144 Liite 10. Neuvo...146 Liite 11. Seuranta...147 Liite 12. Motivointi...148 Liite 13. Sitoutumisen tukeminen...149 Liite 14. Huolen käsittely...150 Liite 15. Neuvonnan rakenne...151 8

Johdanto 9 1 JOHDANTO Työterveyshuolto on Suomessa merkittävä työikäisten perusterveydenhuollon toteuttaja. Se koskee suurta osaa, noin 90 %:ia palkansaajista. Epätyypillisissä työsuhteissa työskentelevien, yrittäjien ja omaa työtään tekevien kuuluminen työterveyshuollon piiriin on kuitenkin edelleen puutteellista. Työterveyshuollon tavoitteina kuvataan terveysvaarojen ehkäisyä, terveellistä ja turvallista työympäristöä, hyvin toimivaa työyhteisöä, työhön liittyvien sairauksien ehkäisyä sekä työntekijän työ- ja toimintakyvyn ylläpitoa ja edistämistä. Lakisääteisen (mm. Työterveyshuoltolaki 21.12.2001/1383) työkykyä ylläpitävän toiminnan kohdealueiksi on määritelty työ ja työympäristö (työergonomia, työhygienia, työturvallisuus), työyhteisö ja työorganisaatio (johtaminen, toimintatavat ja vuorovaikutus), työntekijän voimavarat ja terveys sekä ammatillinen osaaminen. Työkykyä ylläpitävää toimintaa toteutetaan osana kaikkia työterveyshuollon toimintoja. Sen kehittäminen on ollut 1990-luvulla työterveyshuollon keskeinen tehtävä. Työterveyshuollon rooli koetaan myös merkittäväksi tässä toiminnassa. (Antti-Poika 1997, Peltomäki ym. 1999, Räsänen ym. 1999, Peltomäki ym. 2002, Peurala & Räsänen 2002.) Työterveyshuoltoa toteuttavat eri ammattihenkilöt. Työterveyshoitajan henkilötyövuosina laskettu työpanos on lääkäreihin verrattuna kaksinkertainen (Räsänen 1999). Työterveyshoitajan työpanoksessa muutokset olivat 1990-luvulla, aina vuoteen 2000, vähäisiä eri tuottajaryhmissä (Räsänen ym. 2002). Trendi oli terveyskeskuksissa selvimmin nouseva eli kaikkien kuntatyyppien terveyskeskusten työterveyshuollossa työterveyshoitajan työpanos lisääntyi vuoteen 2004 (Kankaanpää 2007). Tietojen antaminen, neuvonta ja ohjaus ovat lakisääteisen työterveyshuollon tehtäviä. Tietojenanto-, neuvonta- ja ohjausvelvollisuus kohdistuvat muun muassa työntekijän terveyden ja työkyvyn ylläpitämiseen ja edistämiseen (Antti-Poika 1997, 2003, 2006). Terveyden ja työkyvyn ylläpitäminen ja edistäminen ehkäiseviä toimenpiteitä tehostamalla on yksi päästrategia työterveyshuollossa (STM 2004). Laadukas neuvonta ja ohjaus osana työterveyshuollon terveyttä ja työkykyä edistävää toimintaa on eduksi niin yhteiskunnan kuin yksittäisen työntekijän kannalta (Rautio 2004). Terve ja hyvinvoiva työntekijä on tuottava ja innovatiivinen työyhteisössä (Vahtera & Pentti 1999). Työterveyshuollon palvelujen tuottajia, toiminnan kattavuutta, keskeisiä menetelmiä ja työkykyä ylläpitävän toiminnan toteutumista on selvitetty säännöllisin väliajoin (Räsänen ym. 1994, 1997, Peltomäki ym. 1999, 2002, Räsänen 1999, 2002, Manninen ym. 2007). Työterveyshoitajan osaamista ja asiantuntijuutta on tutkittu (Kovero 1999, Naumanen 2001, Rautio 2004, Kyrönlahti 2005, myös Heikkinen 2007) mutta toimintaa käytännössä ei juuri lainkaan. Terveysneuvontaa, terveyskasvatusta ja terveyden edistämistä on määritelty monella tavalla. Käsitteisiin liittyvä erityispiirre on monitieteisyys. Terveyden ja hyvinvoinnin ylläpitämiseen ja edistämiseen tarvitaan tietoa useilta tieteenaloilta. (Green & Kreuter 1999, MacDonald & Bunton 2002, Nutbeam 2002, Tones & Green 2005, Pesso 2004, Savola & Koskinen-Ollonqvist 2005.) Aikaisempien tutkimusten mukaan hoitotieteelliset määrittelyt opetukselle, neuvonnalle, tiedon välittämiselle ja ohjaukselle vastaavat sisällöllisesti toisiaan. Käsitteitä käytetään myös toistensa synonyymeina. (Poskiparta 1997, Kettunen 2001, Kääriäinen & Kyngäs 2005b, Johansson 2006.) Tässä tutkimuksessa terveysneu-

10 Johdanto vonta ymmärretään tavoitteellisena ja asiakkaan toimijuutta tukevana toimintana, jossa asiakas ja työterveyshoitaja ovat kahdenkeskisessä vuorovaikutussuhteessa (Poskiparta 1997, Nupponen 1998, Kettunen 2001, Freshwater 2003, Burnard 2005, Kääriäinen ja Kyngäs 2005b, Johansson 2006, Redman 2007). Terveysneuvonta on yksi terveyskasvatuksen toteutusmuodoista ja terveyden edistämisen kasvatuksellisista toiminta-alueista. Terveyden edistäminen ymmärretään tällöin yläkäsitteeksi terveyskasvatukselle ja terveysneuvonnalle. (Nupponen ym. 1991, Tones 1993a, Maben & Macleod Clark 1995, Poskiparta 1997, Green & Kreuter 1999, Kettunen 2001, Tones & Green 2005, Whitehead 2006.) Terveysneuvonnan käytännön toiminnasta on vähän tutkimusta (Soohbany 1999, Caelli ym. 2003, Kettunen ym. 2004, Poskiparta ym. 2004). Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata, miten työterveyshoitaja toteuttaa terveysneuvontaa, miten terveysneuvonta rakentuu vaiheittain ja miten työterveyshoitajan terveysneuvonta kehittyy. Tutkimuksen kohteena on työterveyshoitajan yksilötason konkreettinen terveysneuvonta. Tavoitteena tutkimuksesta saatavalla tiedolla on toisaalta kehittää työterveyshoitajan työtä ja tähän työhön kohdistuvaa koulutusta ja tutkimusta. Toisaalta tavoitteena on tuottaa tietoa, jota voidaan soveltaa muuallakin neuvonta- ja ohjaustyössä sosiaali- ja terveysalalla.

Tutkimuksen lähtökohdat 11 2 TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT 2.1 Terveysneuvonnan määrittely Neuvonta- ja ohjaustyötä tehdään useissa instituutioissa ja useiden ammattien osana sosiaali- ja terveydenhuollossa, oppilaitoksissa sekä työhallinnossa. Toimintakentän moninaisuus, kielelliset vastaavuusongelmat, eri maiden erilaiset perinteet ja käytännöt sekä teoria- ja tiedetaustojen moninaisuus tekevät neuvonnan ja ohjauksen käsitteellistämisen hankalaksi (Onnismaa 1998, Onnismaa, Pasanen & Spangar 2000a, Vehviläinen 2001b, Pekkanen 2002, Kääriäinen & Kyngäs 2005b). Tässä tutkimuksessa on tarkoitus selvittää neuvontatoimintoja konkreettisista työkäytännöistä käsin. Seuraavassa tarkastellaan neuvonta-käsitettä ja lähikäsitteiden jäsentelyä toiminnan näkökulmasta. Neuvontaa koskevat kuvaukset tulisi sitoa konkreettisesti toimintaan. Esimerkiksi pohdinnat tietämisen ja sosiaalisen todellisuuden luonteesta eivät sellaisenaan voi soveltua määrittämään ammatillisessa tapaamisessa tavoiteltavaa toimintaa. (Vehviläinen 2001b.) Vehviläinen (2001b) esittää kritiikkiä liian abstraktien, yleisten ja idealististen käsitteiden käytöstä. Hän viittaa Onnismaan ym. (2000) neuvonnan ja ohjauksen oppi- ja käsikirjan ohjaustyön määritelmään. Hän viittaa myös niihin Vähämöttösen (1998) ajatuksiin ohjausta kuvaavien käsitteiden avoimuudesta, että muuttuville ja kehittyville työn aineksille olisi tilaa ja että ei luotaisi liian tiukoilla määritelmillä alistavia käytäntöjä. Terveysneuvontaan liittyvät käsitteet terveyskasvatus ja terveyden edistäminen. Näiden käsitteiden hierarkiaa pyritään selkiyttämään tiivistetysti seuraavalla jäsennyksellä. Terveyden edistäminen kattaa sekä yhteiskunnalliset (esimerkiksi alkoholiverotus) että kasvatukselliset (esimerkiksi koulun terveyskasvatus) toiminta-alueet (Nupponen ym. 1991, Green & Kreuter 1999, 2005, Tones & Green 2005). Tones (2000) kuvaa terveyden edistämistä yksinkertaisella kaavalla: terveyden edistäminen = terveyskasvatus x terveellinen yhteiskuntapolitiikka. Terveyskasvatus on suunniteltua toimintaa, jonka tarkoituksena on antaa tietoa terveydestä ja sairaudesta, lisätä ymmärrystä, selkiyttää ja luoda uusia arvoja, muuttaa asenteita, kehittää taitoja, muuttaa käyttäytymistä ja elämäntyyliä (MacDonald & Bunton 2002, Tones & Green 2005). Terveyden edistäminen on käsitteenä nuorempi kuin terveyskasvatus (Glanz ym. 2002). Niinpä terveyskasvatus voidaan nähdä perinteisenä yksilön riskikäyttäytymiseen vaikuttamisena ja sairauksien ennaltaehkäisynä (Whitehead 2001c, 2004, 2006, vrt. Glanz ym. 2002). Toiminta laajenee terveyttä mahdollistavaan ja ylläpitävään suuntaan, kun terveyden sosiaaliset, ympäristölliset ja yhteiskunnalliset tekijät otetaan huomioon (Nutbeam ym. 1990, Whitehead 2004, Green & Kreuter 2005, Tones & Green 2005, Whitehead 2006). Tällöin terveysvalinnoista pyritään tekemään helppoja valintoja (Tones & Green 2005). Käytännön toimintaa ohjaava näkökulma voi siis olla esimerkiksi preventiivinen tai promotiivinen. Edellisessä lähestymistavassa korostuvat yksilöllisyys, kasvatuksellisuus ja sairauksien ennaltaehkäisy, kun taas jälkimmäisessä strukturalistisuus, yhteisöllisyys ja voimavarakeskeisyys. (Whitehead 2001c, MacDonald & Bunton 2002, Liimatai-

12 Tutkimuksen lähtökohdat nen 2002, Nutbeam 2002, Tones & Green 2005, Pesso 2004, Savola & Koskinen- Ollonqvist 2005, Whitehead 2006.) Terveyttä edistävä toiminta toteutuu yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan tasoilla (Nupponen ym. 1991, Tones 2000, Crosby ym. 2002, Glanz ym. 2002, Whitehead 2004, Pender ym. 2006, Green & Kreuter 2005, Tones & Green 2005.) Terveysneuvonta on terveyskasvatuksen henkilökohtainen toteutusmuoto yksilö- tai ryhmätasolla (Nupponen ym. 1991, Tones 1993a, Dryden & Feltham 1994, Poskiparta 1997, Kettunen 2001). Vastavuoroinen vuorovaikutus sekä yhteistoiminnallinen ja tavoitteellinen toiminta ovat keskeisiä terveysneuvonnassa, kun asiakasta autetaan tutkimaan omaa tilannettaan, määrittelemään omia tarpeitaan ja mahdollisuuksiaan, pohtimaan konkreettisia ratkaisujaan ja kokeilemaan niitä (Poskiparta 1997, Nupponen 1998, Soohbany 1999, Kettunen 2001). Terveysneuvonta sisältää myös neuvoja. Neuvojen antamisen strategia vaikuttaa siihen, onko neuvonta hoitajalähtöistä, asiakaslähtöistä vai voimavarakeskeistä. (Burnard 1999a, Poskiparta ym. 2000, Kettunen 2001, Poskiparta ym. 2001, Freshwater 2003, Burnard 2005, Kettunen ym. 2005.) Terveysneuvontaa, potilasohjausta, potilasopetusta, potilasneuvontaa ja tietojen välittämistä käytetään usein samamerkityksisinä käsitteinä hoitotieteellisessä tutkimuksessa (Poskiparta 1997, Kettunen 2001, Kääriäinen & Kyngäs 2005a, 2005b, Heikkinen ym. 2006, Johansson 2006). Yhtäläisyyksien ja erojen analyysia neuvonnan lähikäsitteiden, kuten kasvatuksen, opetuksen, ohjauksen ja tiedon antamisen välillä, tekevät hoitotieteessä esimerkiksi Johansson (2006) ja Kääriäinen & Kyngäs (2005b). Vastaavanlaista erittelyä on tehty yhteiskuntatieteissä esimerkiksi neuvonnan, ohjauksen ja tiedon jakamisen suhteen (esim. Nupponen 1998, Vehviläinen 2001b, Pekkanen 2002, Onnismaa 2003). Terveysneuvonnalla ymmärretään tässä tutkimuksessa kaikkea asiakkaan neuvontaan, ohjaukseen, opetukseen ja tiedon välittämiseen liittyvää toimintaa (Heikkinen ym. 2003, Freshwater 2003, Burnard 2005, Johansson 2006, Redman 2007, vrt. Kääriäinen & Kyngäs 2005b). Neuvonnan interventioiden tueksi on esitetty (Chalmers & Farrel 1985), asiakkaiden erilaisten tilanteiden perusteella, kolmea eri diagnoosia: tiedon puutetta, tiedon ja käyttäytymisen kontrollin puutetta sekä kokonaisvaltaisen tilanteen selkiyttämisen puutetta. Samansuuntaisesti neuvonnan ja ohjauksen rajankäynnin selkiyttämiseksi Nupponen (1998, myös Pekkanen 2002) esittää kolmea työotetta: neuvontaa, pidempikestoista ohjantaa ja varsinaista ohjausta. Neuvonta on neuvon antamista tietyssä spesifissä rajatussa kysymyksessä tai ongelmassa. Asiakas tietää, mitä hänen pitäisi tehdä, mutta hän ei tiedä miten. Yleensä riittää yksi tapaamiskerta, mutta neuvonta voidaan toteuttaa myös muutaman tapaamiskerran jatkuvana keskusteluna kohdistuen itse ongelmaan ja sen ratkaisumahdollisuuksiin. Jos asiakkaan tilanne edellyttää laajempaa elämäntilanteen ja mahdollisuuksien pohdintaa tai jos ei ole valmiita ratkaisuvaihtoehtoja, vaan ne pitää yhdessä tuottaa, kyse on pidempikestoisesta ohjannasta. Ohjannassa tavoitellaan asiakkaan käyttäytymisen tai toimintatavan muutosta. Useat tapaamiskerrat mahdollistavat vaiheittaisen etenemisen ja useanlaisten menetelmien käytön. Varsinainen ohjaus lähtee liikkeelle elämäntapoihin ja elämänlaatuun liittyvästä ongelmasta ja koskee koko laajaa toimintaympäristöä. Varsinainen ohjaus edellyttää erityistaitoja ja harjoitusta.

Tutkimuksen lähtökohdat 13 Tässä tutkimuksessa lähtökohtana on seuraava terveysneuvonnan määrittely perustuen aikaisempiin teoreettisiin tarkasteluihin (Tschudin 1995, Freshwater 2003, Burnard 2005, Kääriäinen & Kyngäs 2005b, Egan 2007, Redman 2007) ja empiirisiiin tutkimuksiin (Macleod Clark ym. 1990, Rantanen 1993, Poskiparta 1997, Soohbany 1999, Poskiparta ym. 2001, Kettunen 2001, Pekkanen 2002, Caelli ym. 2003, Harting ym. 2004, Johansson 2006, Kääriäinen 2007): Terveysneuvonta on aktiivista ja tavoitteellista toimintaa, jossa asiakas ja hoitaja ovat kahdenkeskisessä (yksilötason) vuorovaikutussuhteessa. Aktiivinen toiminta ymmärretään tässä asiakkaan toimijuutta tukevana toimintana ja tavoitteellinen toiminta puolestaan vaiheittaisena etenemisenä eli prosessina kohti asiakkaan muutosta. Seuraavissa luvuissa kuvataan terveysneuvonnan yleisiä tavoitteita tavoitteellisen ja asiakkaan toimijuutta tukevan terveysneuvonnan lähtökohtana, tavoitteellisen ja asiakkaan toimijuutta tukevan terveysneuvonnan perusteita sekä nimenomaan terveysneuvontatoimintoja, joiden avulla tavoitteisiin pyritään. Kun jatkossa viitataan terveyden edistämistä ja terveyskasvatusta koskevaan teoreettisiin tai empiirisiin tarkasteluihin, käytetään termiä terveysneuvonta. Kirjallisuuskatsauksessa tukeudutaan valikoivasti potilasohjausta koskevaan tutkimukseen. Potilasohjauksessa välitetty tieto keskittyy paljon sairauteen, hoitoon, tutkimuksiin, komplikaatioihin, kipuun ja lääkehoitoon (Kattainen 2004, Heikkinen ym. 2005, Johansson 2006, myös Kettunen 2001). Aikaisemman tiedon hankinta tapahtui manuaalisesti kirjallisuushakuna vuosille 1995-2007 Cinahl-, Medline-, Cochrane-, Pubmed-tietokannoista ja väitöskirjoista hakusanoilla health counseling, occupational health nurse, health promotion, health education tai vastaavilla. Kirjallisuuskatsauksessa tarkastellaan tutkimusten lisäksi ammattilaisille tarkoitettuja oppikirjoja. Lopuksi esitetään kirjallisuuteen perustuva koonti niistä terveysneuvontatoiminnoista, joista koostuu tavoitteellinen ja asiakkaan toimijuutta tukeva terveysneuvonta. 2.2 Terveysneuvonnan yleiset tavoitteet toiminnan lähtökohtana Terveysneuvonnan malleja esiteltäessä johdatetaan lukija usein ensin kiinnittämään huomio toiminnan tavoitteisiin tai haluttuihin tuloksiin (Green ym. 1980, Laitakari 1986, Pender 1987, Green & Kreuter 1991, 1999, 2005, Pender ym. 2006, vrt. Wijk 2003). Intervention suunnittelussa yleisesti käytetyn Precede-Proceed-mallin kehittäjät ehdottavat, että toiminta aloitetaan tarkastelemalla haluttuja tuloksia. Ennen interventiota tulisi miettiä, mitä toiminnalla tavoitellaan ja mikä tavoitteen saavuttamisen mahdollistaa. (Green ym. 1980, Green & Kreuter 1991, 1999, 2005, vrt. Wijk 2003.) Terveysneuvonnan tavoitteita ja tehtäviä koskevissa tarkasteluissa on tapahtunut viimeisten vuosikymmenien aikana seuraavanlaista kehityskulkua: sairauskeskeisestä ajattelusta, yksilön syyllistämisestä ja behavioristisesta oppimisnäkemyksestä on siirrytty terveys mahdollistajana -ajatteluun, yhteisölliseen ja konstruktivistiseen oppimisnäkemykseen. Nykypäivän käsityksen mukaan ihminen on ajatteleva, tiedostava, kokeva, vastuullinen ja yhteisöönsä suhteessa oleva toimija, jolla on edellytykset kasvaa, kehittyä ja selviytyä.

14 Tutkimuksen lähtökohdat (Heikkinen 1988, Tones ym. 1990, Nupponen ym. 1991, Kannas 1992, Tones 1993a, Kettunen ym. 1996, Seedhouse 1997, Benson & Latter 1998, Pender ym. 2001, Whitehead 2001a, 2001b, Tones & Green 2005.) Myös työelämässä työntekijöiltä (tässä työterveyshuollon asiakkailta) edellytetään nykyään ja tulevaisuudessa itsenäisyyttä, itseohjautuvuutta, kehittymis- ja omaksumiskykyä sekä yhteistyökykyä (Rantanen 1999). Terveysneuvonnan yleisinä tavoitteina pidetään asiakkaan terveyttä, hyvinvointia ja elämänlaatua (Tones ym. 1990, Nupponen 1998, Whitehead 2001b, Green & Kreuter 2005, Pender ym. 2006, Kääriäinen 2007), valtaistumista (Tones & Tilford 1994, Kuokkanen & Leino-Kilpi 2000, Tones 2000, Kettunen 2001, Whitehead 2001b, Johansson 2006, Kääriäinen 2007), persoonallista kasvua, yksilöllistä kehittymistä, ongelmanratkaisua tai selviytymistä (Nupponen 1998, Soohbany 1999, Freshwater 2003, Burnard 2005, Pender ym. 2006, Egan 2007, Kääriäinen 2007). Pender ym. (2006) toteavat, että ihmiset pyrkivät samanaikaisesti sekä lisäämään terveyttä ja hyvinvointia että välttämään sairautta. Tavoitteiden saavuttaminen edellyttää toisaalta vuorovaikutusta ja suhdetta hoitajan ja asiakkaan välillä (van Ryn & Heaney 1997), toisaalta toimimista yhdessä ja erikseen. Vuorovaikutuksen tärkeinä piirteinä pidetään empatiaa, aitoutta, hyväksymistä ja avoimuutta sekä teoreettisissa tarkasteluissa (Tshudin 1988, 1996, Burnard 1999a, 1999b, 1999c, Miller & Rollnick 2002, Freshwater 2003, Kääriäinen & Kyngäs 2005b, Egan 1998, 2007, Peavy 2006) että tutkimuksissa (mm. Paavilainen & Åstedt-Kurki 1997, Poskiparta ym. 2001, Kettunen ym. 2002, Harting ym. 2004, Kettunen ym. 2006, Kääriäinen 2007). Vuorovaikutuspiirteiden joukkoon van Ryn ja Heaney (1997) lisäävät vielä jaetun vallan ja kontrollin (ks. myös Northouse 1997). Hoitajan toiminnassa on tärkeää konsultoiva, tukeva, helpottava ja mahdollistava rooli (Pender 1987, Thomson 1998, Pender ym. 2001, Freshwater 2003, Kääriäinen & Kyngäs 2005b, Pender ym. 2006). Tutkimustulokset osoittavat, että hoitajat eivät välttämättä toimi yleisten tavoitteiden suuntaisesti (Poskiparta 1997, Kettunen 2001, Johansson 2006, Kettunen ym. 2006, Whitehead 2006). Jos tavoitteena on tukea yksilön autonomiaa mieluummin kuin asiantuntijariippuvuutta, on vaikuttamismenetelmät valittava niin, että ne tukevat tämän tavoitteen saavuttamista (Kuusinen 1993). Hoitajasta Nupponen (1998) käyttääkin termiä matkaopas. Käytännön työssä, kuten työterveyshuollossa, hoitajan rooli on useasti dualistinen: hoitajan tulee toisaalta hoitaa sairautta, toisaalta edistää terveyttä (Thomson 1998). Hoitotyössä on myös ollut tyypillistä ymmärtää asiantuntijuus asiakkaan puolesta tekemisenä (Brown 2006, myös Kettunen ym. 2006). Koulutuksen tehtävänä on huolehtia, että hoitajalla on terveysneuvonnassa tarvittavat taidot (Thomson 1998, Liimatainen 2002, Pietilä ym. 2002). Asiakkaalta yleisten tavoitteiden saavuttaminen edellyttää aktiivista ja vastuullista osallistumista ja toimimista (Pender 1987, Tones 1998, Pender ym. 2001, Kääriäinen & Kyngäs 2005b, Pender ym. 2006, Egan 2007). Asiakkaan onnistuminen edellyttää hoitajalta tavoitteellisen neuvonnan hallintaa, asiakkaan tukemista kohti hänen haluamaansa ja arvostamaansa tavoitetta sekä terveyteen liittyvien tietojen välittämistä (Tones ym. 1990, Lauri 1991, Kannas 1992, Maben & Macleod Clark 1995, Nupponen 1998, Saarmann ym. 2000, Whitehead 2001b, Freshwater 2003, Pender ym. 2006, Kääriäinen 2007, Redman

Tutkimuksen lähtökohdat 15 2007). Hoitajan ja asiakkaan välinen suhde on aktiivinen ja tasavertainen toimintasuhde (Pesso 2004, Kääriäinen & Kyngäs 2005b, Kääriäinen 2007). Myös välittävä ja huolehtiva toiminta auttaa asiakasta saavuttamaan tavoitteensa (Green ym. 1980, Tschudin 1988, 1995, Kettunen ym. 1996, Soohbany 1999, Pesso 2004, Kääriäinen & Kyngäs 2005b). 2.3 Tavoitteellisen ja asiakkaan toimijuutta tukevan terveysneuvonnan perusteet Hoitotyössä vaiheittaisuutta ja rationaalista päätöksenteko- ja toimintaprosessia kuvataan käsitteellä nursing process. Prosessi esitetään neljänä tai viitenä vaiheena, jotka ovat tiedon keruu ja tarpeen määrittely, suunnittelu, toteutus ja arviointi. Hoitotyön prosessin ja päätöksenteon toteutumista käytännössä on tutkittu runsaasti eri toiminta-alueilla (mm. Hupli 1996, Lauri ym. 1998, Lauri ym. 2001, Lauri ja Salanterä 2002a, 2002b, Hedberg & Larsson 2003, Cader ym. 2005, Tanner 2006), mutta vain vähän terveysneuvonnan yhteydessä (Redman 2007). Prosessinäkökulmaa on käytetty yhtenä lähtökohtana terveysneuvontatutkimuksissa (Macleod Clark ym. 1990, Rantanen 1993) ammattikirjallisuudessa (Pender 1987, Redman 1993, Pender ym. 2001, 2006, Redman 2007) ja opetussuunnitelmissa (Thomson 1998). Hyvä työterveyshuoltokäytäntö rakentuu prosessiajattelulle (Antti-Poika ym. 1997, Husman 2003, Kyrönlahti 2005, Husman 2006, Manninen ym. 2007). Hoitotyön prosessimallia on myös kritisoitu. Kritiikin kohteena ovat olleet sen mekanistisuus, biolääketieteellinen luonne (Linsey & Hartrick 1996) ja kapea-alaisuus (Tanner 2000, 2006). Oleellista on, miten edetään asiakkaan terveydentilan arvioimisesta eteenpäin, koska vasta siitä alkaa asiakkaan muutosprosessi (King 1994). Hoitotyön prosessi tarjoaa tarkoituksenmukaisen rakenteen terveyttä edistäville interventioille, kunhan sitä ei sovelleta liian suoraviivaisena mallina (DeAmicis 1997). Whitehead (2001b, 2001c) ehdottaa dynaamista prosessimallia, jossa edetään vaihtoehtoisesti joko perinteistä, ennaltaehkäisevää terveyskasvatuksen polkua, tai radikaalia (modernia), valtaistavaa terveyden edistämisen polkua. On kuitenkin huomattava, että hoitajan valtaistava rooli voi olla epärealistinen, esimerkiksi ajankäytön (Lindsey & Hartrick 1996, Benson & Latter 1998) ja ammattiaseman autonomisuuden suhteen (Brown ym. 2006). Terveysneuvonnan suunnittelumallit rakentuvat prosessiajattelulle (Green ym. 1980, Green & Kreuter 1991, Ewles & Simnett 1993, Tones 1993a, Tones & Tilford 1994, Gilbert & Sawyer 1995, Green & Kreuter 1999 ja 2005, Tones & Green 2005). Toiminta etenee johdonmukaisesti vaihe vaiheelta, diagnostisesta vaiheesta tai tarpeen ja ongelman määrittämisestä suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin. Yleisesti käytettyä Precede- Proceed-intervention suunnittelumallia (Green ym. 1980, Green & Kreuter 1991, 1999, 2005) on käsitelty hoitajille suunnatussa kirjallisuudessa (McMurray 1993, Redman 1993, Savola & Koskinen - Ollonqvist 2005, Pender ym. 2006). Mallin katsotaan olevan vaativa, monimutkainen, pitkälle organisoitunut ja suoraviivainen, mistä syystä sitä ei voi sellaisenaan käyttää hoitotyön eri toiminta-alueilla (Whitehead 2001b, myös Nutbeam 1996). Elintapaneuvontaan on kehitetty lisäksi malleja lyhytkestoisille interventioille, esimerkiksi Neljä A:ta -malli ( Four A s ), joka voidaan laajentaa viisi-vaiheiseksi. Malli on alun perin luotu oppaaksi lääkärin kliiniseen työhön tupakoinnin lopettamista koske-

16 Tutkimuksen lähtökohdat vaan neuvontaan. Vaiheet ovat määrittäminen (assess), neuvominen (advise), tavoitteista ja keinoista sopiminen (agree), muutoksen tukeminen (assist) ja seurannan järjestäminen (arrange). (Mm.Whitlock ym. 2002.) Mallia on sovelluttu hoitotyössä (esim. Costanzo ym. 2006) ja ravitsemusneuvonnassa (esim. Rosal ym. 2001). Prosessikuvaukset esiintyvät myös yhteiskuntatieteellisessä neuvonta- ja ohjauskirjallisuudessa eli ongelmatilanteen tutkimisesta ja määrittämisestä, uusien näkökulmien tai suunnitelmien kehittämiseen, tavoitteiden asettamiseen, suunnitelmien toteuttamiseen ja arviointiin (mm. Dryden & Feltham 1994, Day & Sparacio 1995, Pekkanen 2002, Peavy 2006, Egan 2007). Eganin (esim. 1998) kolmiportaista vaihekuvausta on käsitelty hoitajille suunnatussa kirjallisuudessa (Tschudin 1988, 1996, Burnard 1999a, Freshwater 2003, Burnard 2005). Vaiheita ei voi erottaa käytännön toiminnassa selkeästi toisistaan. Tärkeää on kuitenkin ymmärtää toiminnan logiikka eli eteneminen tilanteen arvioinnista tavoitteen asetteluun, toiminnan suunnitteluun ja toteutukseen. (Egan 1998, 2007.) Suomessa Rostila (1997, 2001) on tutkinut keskustelua sosiaalityössä ja päätynyt esittämään asiakastyöhön tavoitteellista ja voimavarakeskeistä ongelmanratkaisuprosessia. Tutkimuksensa teoreettisessa kehyksessä Helander (2000) on koonnut ratkaisusuuntautuneen työotteen tavoitteelliseksi prosessiksi, joka jaetaan seitsemään menettelytapaan. Menettelytapoja ovat ongelman määrittely, tavoitteiden määrittely, poikkeusten, muutosten ja ratkaisujen etsiminen, asteikkokysymykset, myönteinen palaute, tehtävät sekä rituaalit. Ratkaisukeskeisen työotteen käyttöä on tutkittu (esim. Bowles ym. 2001) ja esitetty käytettäväksi (esim. McAllister 2003) myös hoitotyössä. Empowerment-tarkasteluissa (mm. Gibson 1991, Tones 1993b, Tones 1998, Kuokkanen & Leino-Kilpi 2000, Kuokkanen 2003, Homan-Helenius 2005, Tones & Green 2005, Johansson 2006) ja itsehoitoa koskevissa tarkasteluissa (Pender 1987, Pender ym. 2001, 2006, myös Gibson 1991) kuvataan sitä interventioprosessia, jonka avulla asiakas toimii ja valtaistuu (empowerment käännetään esimerkiksi valtaistuminen). Asiakasta autetaan määrittämään omia tarpeitaan, tekemään omia päätöksiään, ratkaisemaan omia ongelmiaan ja panemaan voimat liikkeelle. Tavoiteltu lopputulos on asiakkaan kyky vaikuttaa omaan terveyteensä ja elämäänsä liittyviin tekijöihin. (Mm. Gibson 1991, Leino-Kilpi ym. 1999, Johansson 2006.) Tämän asiakkaan valtaistumista tukevan prosessin keskeisiä hoitotyön periaatteita ovat asiakkaan osallistuminen (Gibson 1991, Skelton 1994, Cahill 1996, Crawford & Reed 2004), yhteistyö (Gibson 1991) ja asiakaskeskeisyys (van Dulmen 2003). Terveysneuvontaa ja potilasohjausta koskevissa tutkimuksissa on selvitetty, miten nämä periaatteet toteutuvat asiakkaan ja hoitajan toimintoina (Rantanen 1993, Miilunpalo ym. 1995, Laitakari ym. 1997, Harting ym. 2004, Johansson 2006) sekä puhekäytäntöinä (Poskiparta 1997, Kettunen 2001, Poskiparta ym. 2001, Kettunen ym. 2006). Terveysneuvontatarkasteluissa on tähdennetty asiakkaan osallistumista (Ewles & Simnett 1993, van Ryn & Heaney 1997, Green & Kreuter 1999, 2005, Tones & Green 2005). Asiakaskeskeisyyden pioneerina pidetään Carl Rogersia, joka loi asiakaskeskeisen ohjannan käsitteen ja ajatukset 1950-luvulla (Burnard 1999a, Pekkanen 2002, Miller & Rollnick 2002, Freshwater 2003, Peavy 2006, Egan 2007). Yhteiskuntatieteellisessä neuvonta- ja ohjauskirjallisuudessa onkin auttamisprosessia tarkasteltu paitsi ammattilaisen ohjaamana tavoitteellisena prosessina myös asiakaskeskeisenä prosessina. Lähtökohtina

Tutkimuksen lähtökohdat 17 neuvonnassa kuvataan asiakkaan ongelmanratkaisuprosessia (Burnard 1999b, Nupponen 1998, Peavy 2000, 2006, Egan 2007), oppimisprosessia (Dryden & Feltham 1994, Nupponen 1998, Peavy 2000, 2006, Egan 2007), päätöksentekoa (Miller & Rollnick 1991, Egan 1998, 2007), muutosmotivaatiota (Miller & Rolnick 1991, 2002) ja toimintaa (Burnard 1999a, 1999b, 2005, Egan 2007). Henkilökohtainen neuvonta työskentelymuotona edellyttää asiakkaalta kykyä käsitellä omia asioitaan (Nupponen 1998). Asiakas ei tule niinkään hakemaan apua yksittäisiin ongelmiinsa vaan ongelmatilanteeseensa, jota hän ei itse ole kyennyt käsittelemään. Neuvonnalla on kaksi asiakaskeskeistä tavoitetta. Ensinnäkin asiakasta autetaan senhetkisen, spesifin ongelmatilanteen ratkomisessa ja toiseksi oppimaan jatkossa käsittelemään eteen tulevia ongelmia ja kehittämään omia mahdollisuuksiaan. (Egan 1998, 2007, Nupponen 1998.) Hoitotieteellisessä neuvontakirjallisuudessa (mm. Tschudin 1988, 1996, Redman 1997, Burnard 1999a, Freshwater 2003, Burnard 2005, Redman 2007) ja yhteiskuntatieteellisessä neuvonta- ja ohjauskirjallisuudessa (mm. Dryden & Feltham 1994, Egan 1998, 2007, ks. myös Ewles & Simnett 1993) neuvonnan tarkastelu lähtee liikkeelle asiakkaan toimijuutta tukevasta vuorovaikutussuhteesta ja etenee asiakkaan toimijuutta tukeviin vuorovaikutus- ja viestintätaitoihin. Viestintätaidoista (mm. Jarret & Payne 1995, Latter 1998) on todettu, että ne eivät sinänsä auta asiakasta muuttamaan käyttäytymistään, vaan taidot on sijoitettava asianmukaiseen kontekstiin (Benson & Latter 1998). Motivoivassa haastattelussa edetään asiakaslähtöisesti ja vaihe vaiheelta siten, että asiakasta autetaan avoimilla kysymyksillä, vahvistavilla ja rohkaisevilla kommenteilla sekä aktiivisen ja heijastavan kuuntelun avulla tunnistamaan syyt muutokselle, puhumaan itse muutoksen puolesta, suunnittelemaan ja suoriutumaan muutoksesta. Tarkoituksena on tukea asiakkaan omaa harkintaa, oivaltamista ja päätöksentekoa. (Miller & Rollnick 1991, 2002, myös Egan 2007.) Motivoivaa haastattelua esitetään hyödynnettäväksi potilasopetuksessa (Saarmann ym. 2000, Redman 2007). Sitä on käytetty ja tutkittu terveysneuvonnassa (mm. Britt ym. 2004, Harting ym. 2004, Brodie & Inoue 2005). 2.4 Terveysneuvontatoiminnot Seuraavissa alaluvuissa tarkastellaan terveysneuvontatoimintoja, kuten tilanteen määrittämistä, muutoksen suunnittelua ja arviointia sekä muutoksen tukemista. 2.4.1 Tilanteen määrittäminen Terveysneuvonnan alussa määritetään asiakkaan tilanne eli kerätään, valikoidaan ja analysoidaan tilanteeseen liittyvää tietoa. Seuraavaksi tarkastellaan, mitä ja miten tietoa kerätään sekä mitkä ja miten asiat määritetään. Tilanteeseen liittyvät tekijät Asiakkaan terveydentilaa koskeva tieto ei pelkästään riitä (King 1994, Whitehead 2001b, myös Pender ym. 2001), vaikka ihmisen terveydentila on yhteydessä hänen elämän-

18 Tutkimuksen lähtökohdat tilanteeseensa ja elämäntyyliinsä (Jordan-Marsh ym. 1984). Terveysneuvontaa koskevissa tarkasteluissa onkin huomautettu tiedon sisällön kapea-alaisuudesta. Terveys ei rakennu vain yksilön vastuun ja yksilöllisten tekijöiden varaan, vaan fyysiset sekä sosiaaliset, kulttuuriset ja taloudelliset ympäristötekijät ovat myös oleellisia. (Gibson 1991, Dawson 1994, Maben & Macleod Clark 1995, Benson & Latter 1998, Norton 1998, Tones 1998, Twinn 2001, Whitehead 2001a, 2001b, 2001c, Uosukainen 2002, Whitehead 2006.) Penderin (1987) terveysneuvonnan mallia 1980-luvulta on kritisoitu sosiaalisten tekijöiden huomion ottamisen epäonnistumisesta (King 1994, Whitehead 2006). Mallia on kehitetty edelleen ja testattu (Pender ym. 2001, 2006). Ympäristötekijöiden unohtaminen ei ole vain epäeettistä vaan myös tehotonta (Tones 1993b), jos esimerkiksi sosiaaliset tekijät eivät tue asiakkaan valintaa muuttaa elämäntyyliään (Tones 1998). Tuloksekkaan terveysneuvonnan ehtona on, että ymmärretään miksi asiakas ei käyttäydy terveyttä edistävällä tavalla ja että mitä esteitä tai hyötyjä on käyttäytyä tietyllä tavalla (Twinn 2001). Kyselytutkimuksen mukaan fyysinen ympäristö ja liikunnan harrastaminen ovat yhteydessä toisiinsa (Ståhl ym. 2002). Monet terveellisten valintojen edelle menevät asiat ovat löytyneet siitä sosiaalisesta ja kulttuurisesta tilanteesta, jossa ihminen on elänyt ja elää (Dawson 1994). Esteet muutokselle ovat liittyneet paljolti sosiaalisiin ja ympäristöllisiin prosesseihin, sosiaalisiin normeihin ja kontrollin mittasuhteisiin (Miilunpalo ym. 2000, Whitehead 2001a, Nies & Motyka 2006). Liikuntaneuvonnassa terveydenhuoltohenkilöstö ei ole käsitellyt potilaan esiin tuomia liikuntaa rajoittavia tekijöitä (Poskiparta ym. 2004). Epidemiologisen tiedon osuus on korostunut neuvontatarpeen määrittämisen ja asiakasta koskeva tiedon suhteen työterveyshoitajan terveysneuvontatutkimuksessa. Hankitun tiedon hyväksikäyttö neuvontaprosessin eri vaiheissa on toteutunut huonosti. (Rantanen 1993.) Terveyskeskusten hoitajat ovat kokeneet tietojen hankkimisen ympäristötekijöistä vaikeaksi (Laitakari ym.1997). Potilaiden elämäntilannetta ei ole kartoitettu tarpeeksi sairaalan neuvontakeskusteluissa (Kettunen ym. 2006). Hoitajien ja potilaiden puheet ovat sisältäneet pääasiassa fyysisiä ja vähän sosiaalisia, psyykkisiä sekä emotionaalisia sanallisia ilmauksia sairaalan neuvontakeskusteluissa (Poskiparta 1997). Potilaiden ohjauksen tarpeet ovat liittyneet biofysiologisten tekijöiden lisäksi psykososiaalisiin tekijöihin (Kattainen 2004, Johansson 2006). Sairaalapotilaan ohjausta koskevissa tutkimuksissa todetaan, että perheenjäsenen rooli hoitohenkilökunnan yhteistyökumppanina ja potilaan voimavarana on tärkeä (Heino 2005) ja että perheen toimintakykyä voidaan tukea (Paavilainen ym. 2006). Asiakasta koskevan tiedon osa-alueita voidaankin jäsentää seuraavilla kehikoilla: biologis-fysiologiset, kognitiiviset, kokemukselliset, toiminnalliset, sosiaalisyhteisölliset, taloudelliset ja eettiset tekijät (Leino-Kilpi ym. 1999, Johansson ym. 2003, Johansson 2006, myös Heikkinen 2007) tai fyysiset tekijät, psyykkiset tekijät, sosiaaliset tekijät ja ympäristötekijät (Kääriäinen & Kyngäs 2005b, Kääriäinen 2007). Työterveyshuollon asiakasta koskeva tieto on perinteisesti käsitellyt yksilön terveydentilaa, elintapoja ja elämäntilannetta, työpaikan työhygieniaa (fysikaaliset, kemialliset ja biologiset tekijät) ja ergonomisia tekijöitä. Nyttemmin työn ja työpaikan psykososiaaliset tekijät ovat nousseet enemmän esille. Näiden merkitys työkykyyn ja jaksamiseen on korostunut (esim. Vahtera & Pentti 1999, Rautio ym. 2001, Hakanen 2005). Stressin ja hai-

Tutkimuksen lähtökohdat 19 tallisten terveystottumusten välillä on havaittu korrelaatiota. Syömisestä, tupakoinnista ja alkoholista on haettu apua stressiin. (Vahtera ym. 2002.) Työterveyshuoltohenkilöstö on tiedostanut psykososiaalisten tekijöiden merkityksen. Fyysinen työympäristö säilyttää kuitenkin merkityksensä, kuormitustekijät ja altisteet vain muuttuvat. (Rautio 2004.) Ikääntyvien työntekijöiden terveyden edistämiseen on kehitetty malli, jossa tiedon osaalueina kuvataan yksilöllisten tekijöiden lisäksi ympäristöllisiä tekijöitä kuten työyhteisöä, työterveysasemaa ja terveyden edistämisen yhteistyötahoja (Naumanen 2006). Precede-Proceed -intervention suunnittelumallissa (Green & Kreuter 1991, 1999, 2005) ideana on tunnistaa tilanteen määritysvaiheessa epidemiologisen, taloudellisen, sosiaalisen, ympäristöllisen tiedon lisäksi asiakkaan käyttäytymiseen vaikuttavat altistavat, mahdollistavat ja vahvistavat tekijät. Altistavia eli motivoivia ja pääasiassa psykologisia kognitiivis-affektiivisia tekijöitä ovat asiakkaan tiedot ja tietoisuus, uskomukset, arvot, asenteet, nykyiset taidot sekä käsitykset omista kyvyistä ja tarpeista. Mahdollistavia tekijöitä, jotka helpottavat motivaation realisoitumista, ovat voimavarat ympäristössä (esim. välineet, terveyspalvelut), esteet (esim. elinolosuhteisiin liittyvät) ja uudet, käyttäytymismuutoksen aikaansaamiseksi tarvittavat taidot. Vahvistavia tekijöitä ovat itseltä sekä toisilta ihmisiltä saatu palaute ja tuki. (Green ym. 1980, Jordan-Marsh ym. 1984, Green & Kreuter 1991, 1999, 2005, myös Pender 1987, Pender ym. 2001, Tones 2000, Pender ym. 2006.) Altistavat tekijät voidaan jäsentää yksilökohtaisiksi vastavoimiksi omaksumiselle. Mahdollistavat ja vahvistavat tekijät vastaavat ympäristön vastavoimia omaksumiselle. (Laitakari 1986.) Terveyden psykologisista hallintakäsityksistä (Uutela & Härkäpää 1993) on terveysneuvontatutkimukseen otettu mukaan self-efficacy-käsite. Sitä on kuvattu empiirisissä tutkimuksissa (mm. DeVries & Brug 1999, Dijkstra & de Vries 2000, Kettunen 2001, Harting ym. 2004, Johansson 2006), teoreettisissa tarkasteluissa (Green & Kreuter 1991, Tones 1998, Rosal ym. 2001, Whitehead 2001a, Green & Kreuter 2005, Pender 2006, Smith ym. 2006, Redman 2007) ja oppikirjoissa (Egan 1998, 2007, Miller & Rollnick 2002). Käsite on sosiaalis-kognitiivisesta teoriasta. Se tarkoittaa yksilön käsitystä omasta kyvykkyydestä ja pystyvyydestä onnistua uuden käyttäytymisen suhteen. Käsitys perustuu paljolti kokemukseen. (Green & Kreuter 1999, 2005.) Egan (1998) kuvaa self-efficacy-käsitettä osaamisella ja haluamisella. Psykologisia käsitteitä ovat myös muun muassa itsetarkkailu, itsekontrolli ja itsearviointi. Näitä taitoja tarvitaan käyttäytymismuutoksissa (Pender 1987, Mullen ym. 1997, Pender ym. 2001, Harting ym. 2004, Pender ym. 2006, myös Gerace 1998). Lang & Froelicher (2006) ovat todenneet tutkimuskatsauksensa johtopäätöksissä, että painonhallinta ei ole yksinkertainen tahdon ja itsekontrollin ongelma vaan monimutkainen ilmiö. Asiakastiedon psyykkiseen osa-alueeseen on tuotu uusi käsite, terveyden lukutaito. Käsite viittaa yksilön lukemiseen ja laskemiseen liittyviin taitoihin, ymmärrykseen, kykyyn käyttää terveystietoa päätöksenteossaan sekä onnistuneeseen toimintaan terveydenhuollon asiakkaana. (Speros 2005, myös Savola & Koskinen-Ollonqvist 2005.) Hoitajat eivät ole tarkistaneet, miten potilas on soveltanut tietoa omassa arkielämässään ravitsemusneuvontatutkimuksen mukaan (Poskiparta ym. 2007). Asiakkaan itsearvioinnin helpottamisen tueksi olisi paikallaan kehittää lomakkeita tutkimusten johtopäätösten mukaan (Kettunen

20 Tutkimuksen lähtökohdat ym. 2004, Poskiparta ym. 2007). Neuvontatilanteessa tulisi antaa potilaalle mahdollisuus muuttaa teoreettinen tieto omaksi käytännön tiedoksi (Koikkalainen 2001). Terveyskäyttäytymisen teorioista ja malleista käsitellään terveysneuvontakirjallisuudessa Prochaskan ym. (esim. 1992) terveystottumusten muuttamisen tukemiseksi kehiteltyä, nykyään suosittua ja testattua vaihe- ja prosessimallia, ns. transteoreettista mallia (Pender 1987, Redman 1997, Pender ym. 2001, 2006, Whitehead 2001a ja 2001b, Savola & Koskinen-Ollonqvist 2005, Redman 2007). Malli kuvaa eri vaiheiden (esiharkinta-, harkinta-, suunnittelu- tai valmistelu-, toiminta- ja ylläpitovaiheen) ominaispiirteitä ja mahdollisia interventioita (esim. Prochaska ym. 1992). Mallin tehokkuutta ja eettisyyttä kohtaan on esitetty kritiikkiä (mm. Whitehead 1997, Whitelaw 2000, Brug ym.2004). Transteoreettisen Prochaskan ym. (1992) muutosvaihemallin hyödynnettävyys terveysneuvonnassa on tuotu esiin (Cassidy 1997, Redman 1997, Pender ym. 2001, Saarmann ym. 2000, Pender ym. 2006, Redman 2007, myös Houlihan 1999). Prochaskan ym. mallista (loc.cit.) on tehty esimerkiksi käytännön opas tupakkaterveysneuvontatyöhön (Leskinen ym. 1995), työväline elintapojen muutosta tukevaan terveysneuvontaan (Poskiparta ym. 2004) ja malli ravitsemusneuvontaan (Rosal ym. 2001). Transteoreettisen mallin käyttöä on tutkittu terveysneuvonnassa (mm. Dijkstra & de Vries 2000, Kasila ym. 2003, Harting ym. 2004, de Vries ym. 2006). Kun ravitsemustottumusten muuttamista tutkittiin (Koikkalainen 2001), Prochaskan ym. malliin (loc.cit.) lisättiin ns. estemalli, joka tarkoittaa, että asiakkaalle esitetään kysymyksiä mahdollisista esteistä mallin joka vaiheessa. Hoitajien tulisi tietää enemmän käyttäytymisen muutosprosessista (Saarmann ym. 2000, Wijk 2003). Hoitajan ja asiakkaan pitäisi yhdessä arvioida, missä muutosprosessin vaiheessa asiakas on (Pender ym. 2001, 2006, myös Laitakari 1986). Vaikka lukuisat terveyskäyttäytymisteoriat eivät ole lisänneet ymmärrystä terveysneuvonnasta käsitteiden ja teorioiden empiirisen testauksen puuttuessa (Noar & Zimmerman 2005), teorian merkitystä käytännön neuvontatyölle tähdennetään (Green 2000, Whitehead 2001a, Freshwater 2003, Pender ym. 2006, Tones & Green 2005). Laitakari (1998) tarkastelee transteoreettisen mallin ja kehittämänsä terveyskäyttäytymisen omaksumismallin yhtäläisyyksiä ja käytäntöön sovellettavuutta. Mallit antavat käsitteellistä selkeyttä ja suuntaa käytännön terveysneuvonnan suunnittelulle ja toteutukselle. Whitehead (2001a) huomauttaa, että mallit ovat vain kuvauksia siitä, miten asiat saatavat toimia. Mallit eivät ole ratkaisu sinänsä. Tutkimustulosten mukaan neuvontakeskustelut ovat jääneet niin yleiselle tasolle, että niissä on ollut vaikeata tunnistaa potilaan muutosprosessin vaihetta ja etenemistä (Kasila ym. 2003, Poskiparta ym. 2007). Tilanteeseen liittyvien tekijöiden määrittäminen Asiakkaan osallistuminen aktiivisena toimijana tilanteen määrittämisvaiheesta alkaen on tärkeää, koska terveysneuvonnan pohjana on asiakkaan oma näkemys ongelmista, niiden syistä, mahdollisista ratkaisuyrityksistä ja tarpeista (Egan 1998, Nupponen 1998, Harting ym. 2004, Egan 2007). Nupponen (1998) huomauttaa, että on olemassa sellaista tietoa, jota vain asiakas voi tuottaa. Asiakkaan haluun kertoa itsestä vaikuttavat kulttuuriset ja yksilölliset erot (Egan 1998, 2007). Häggman-Laitila (1999) on kuvannut haastattelu- ja päiväkirja-aineiston analyysin tuloksena kolmea terveyskokemuksen perustyyliä, jotka