POHJOIS-KARJALAN AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma

POHJOIS-KARJALAN AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma Nina Ronkainen "YLIKUORMAAKO?" TUTKIMUS AMMATTIAUTOILIJOIDEN ELINTAVOISTA JA TYYPIN 2 DIABETEKSEN EHKÄISYSTÄ Opinnäytetyö Elokuu 2009

OPINNÄYTETYÖ Elokuu 2009 Tekijä Nina Ronkainen Nimeke Hoitotyön koulutusohjelma Tikkarinne 9 80200 JOENSUU p. (013) 260 6600 "Ylikuormaako?" Tutkimus ammattiautoilijoiden elintavoista ja tyypin 2 diabeteksen ehkäisystä Toimeksiantaja Rahtarit ry. Tiivistelmä Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa tietoa ammattiautoilijoiden elintavoista. Pääpaino tutkimuksessa oli tyypin 2 diabeteksen ehkäisykeinoilla eli ravitsemuksella ja liikunnalla. Tutkimuksen tavoitteena oli saada tietoa ammattiautoilijoiden elintavoista, henkisestä hyvinvoinnista ja työssä jaksamisesta. Vastausten perusteella on mahdollista kehittää terveyteen ja terveyden edistämiseen vaikuttavia tekijöitä. Tavoitteena on, että tuloksia pystytään hyödyntämään työterveyshuollon tai ammattiyhdistyksen terveyttä edistävissä toiminnoissa. Tutkimus suoritettiin kvantitatiivisena survey-tutkimuksena. Tutkimuslomake oli sähköinen kysely, joka sisälsi strukturoituja kysymyksiä. Kyselylomake luotiin Dimensions -ohjelmalla ja vastaukset analysoitiin SPSS 16.0 for Windows -ohjelmalla. Aineisto kerättiin maaliskuussa 2009. Perusjoukkona olivat ammattiautoilijat. Otos poimittiin satunnaisotannalla Rahtarit ry:n jäsenluettelosta. Otoskoko oli 374. Vastausprosentti tutkimuksessa oli 83 %. Tulokset esitettiin frekvensseinä ja kuvailtiin taulukoina tai pylväsdiagrammeina. Tutkimustulosten mukaan ammattiautoilijoiden elintavat ovat pääsääntöisesti terveelliset. Osalla vastaajista on ylipaino-ongelma ja liikunnan harrastaminen on vähäistä, mikä aiheuttaa riskin sairastua tyypin 2 diabetekseen. Ruokavalinnat olivat pääasiassa vähärasvaisia ja kuitupitoisia. Ammattiautoilijoiden liikuntatottumukset ovat kiitettävät. Niska- ja hartiaseudun kivuista sekä selkäkivuista kärsi suurin osa vastaajista. Työn rasittavuus koettiin naisten keskuudessa henkisesti ja fyysisesti raskaaksi, mutta miesten keskuudessa sitä ei koettu henkisesti eikä fyysisesti raskaaksi. Tulosten perusteella on mahdollisuus edesauttaa ja kehittää ammattiautoilijoiden terveyden edistämistä ja työssä jaksamista. Yhdistyksen tai työterveyshuollon toimesta on mahdollisuus järjestää hankkeita tai kampanjoita terveellisten elintapojen ylläpitämiseksi. Kieli suomi Asiasanat tyypin 2 diabeteksen ehkäisy, terveyden edistäminen, terveys Sivuja 74 Liitteet 4 Liitesivumäärä 13

THESIS August 2009 Author Nina Ronkainen Title Degree programme in Nursing Tikkarinne 9 FIN 80200 JOENSUU FINLAND Tel. +358-13-260 6600 Overload or Not? A Survey on the Way of Life of Motorists and Prevention of Type 2 Diabetes. Commissioned by Rahtarit Registered Association Abstract The purpose of this study was to yield information about motorists way of life. The main emphasis in this study was on nutrition and exercise, which are the most important things in preventing type 2 diabetes. The goals of this study were to gather information on motorists nutrition, mental well-being and well-being at work. On the basis of the results is possible to develop things which contribute to health and health promotion. The goal is that occupational health care services or trade unions can utilise the results of this study in their health promotion campaigns. The study was a quantitative survey. The online questionnaire was created with the Dimensions - program. The results were analysed by SPSS 16.0 for Windows program. Data for this study were collected in March 2009. The population consisted of motorists and a random sample was selected from the membership list of Rahtarit. The questionnaire was mailed to 374 persons and 83 % of them responded to it. The results were presented in frequencies, charts and bar charts. According to the results, the motorists way of life is healthy. Some respondents have overweight and exercise is non-existent. That is a risk for type 2 diabetes. Dietary choices were mainly low-fat and rich in fibre. Their exercise habits were excellent. Pain in the neck and shoulder area as well as backaches were reported as most common symptoms. Among women, stressfulness of the line of business was experienced as mentally and physically strenuous, but that was not the case among men. This data supports the view that occupational health care services or trade unions can utilise the results in their health promotion campaigns. It is possible to maintain and improve motorists well-being at work and a healthy way of life. Language Finnish Keywords prevention of type 2 diabetes, health promotion, health Page 74 Appendices 4 Pages of Appendices 13

SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO... 6 2 TERVEYS JA TERVEYDEN EDISTÄMINEN... 7 3 DIABETES DIAGNOOSIN JA HOIDON HISTORIA... 10 4 DIABETEKSEN ERI TYYPPEJÄ... 11 5 DIABETEKSEN LIITÄNNÄISSAIRAUKSIA... 14 6 DIABETEKSEN EHKÄISYN JA HOIDON KEHITTÄMISOHJELMA 2000-2010... 16 6.1 Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma... 16 6.1.1 Väestöstrategia kansalaisten terveyden edistämisessä...18 6.1.2 Korkean riskin strategia riskihenkilöiden tavoittamiseksi...19 6.1.3 Varhaisen diagnoosin ja hoidon strategia vastasairastuneiden tukena...20 6.2 Diabeteksen hoidon ja hoidon laadun kehittäminen... 21 6.3 Diabeetikon omahoidon tukeminen... 21 6.4 Tutkimustietoa tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn... 23 7 TYYPIN 2 DIABETEKSEN EHKÄISY... 25 7.1 Lihavuus ja sen hoito... 25 7.2 Terveellinen ruokavalio... 27 7.3 Liikunnan merkitys terveyden edistämisessä... 29 7.4 Unen merkitys terveydelle... 30 7.5 Nautintoaineet terveyden uhkana?... 32 8 HOIDON OHJAUS TYYPIN 2 DIABETEKSESSA... 35 8.1 Hoidon ohjaus diabeetikon tukena... 35 8.2 Hoitotavoitteet diabeetikon hoidon tukena... 36 8.3 Terveet jalat toimintakyvyn ylläpitäjänä... 39 9 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMAT... 39 10 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS... 40 10.1 Tutkimusmenetelmä... 40 10.2 Kohdejoukko ja aineiston keruu... 41 10.3 Mittarin laadinta... 41 10.4 Aineiston käsittely ja analyysi... 43 11 TUTKIMUSTULOKSET... 45 11.1 Vastaajien taustatiedot... 45 11.2 Vastaajien ruokailutottumukset... 48 11.3 Nautintoaineiden käyttö... 52 11.4 Vastaajien liikuntatottumukset... 52 11.5 Työolot ja -ajat... 55 11.6 Terveydentila ja terveydelliset riskit... 56 11.7 Terveydenhoito... 59 12 TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUS JA PÄTEVYYS... 60 12.1 Validiteetti, reliabiliteetti ja objektiivisuus... 60 12.2 Tehokkuus, taloudellisuus ja avoimuus... 64 13 POHDINTA... 65 13.1 Tulosten tarkastelu... 65 13.2 Tulosten hyödynnettävyys ja jatkotutkimusaiheet... 69 13.3 Opinnäytetyön prosessi... 70 LÄHTEET... 71

LIITTEET Liite 1 Liite 2 Liite 3 Liite 4 Terveyskysely ammattiautoilijoille Nautintoaineiden käyttö taulukoina Sairauksien ja oireiden esiintyvyys Toimeksiantosopimus

6 1 JOHDANTO Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa tietoa ammattiautoilijoiden elintavoista. Kiinnostuksen kohteena oli erityisesti selvittää, miten ravitsemus ja liikunta näkyvät ammattiautoilijoiden elintavoissa. Tutkimuksessa otettiin huomioon myös muita tekijöitä, jotka vaikuttavat tyypin 2 diabetekseen joko välittömästi tai välillisesti. Näitä tekijöitä ovat muun muassa henkinen hyvinvointi, perimä ja mahdolliset muut sairaudet. Tutkimus toteutettiin kyselyllä, joka lähetettiin kohdejoukolle sähköisesti. Perusjoukkona olivat ammattiautoilijat. Perusjoukosta otettiin otos Rahtarit ry:n jäsenrekisteristä. Rahtarit ry. on tavara- ja henkilöliikenteen kuljettajien yhdistys. Yhdistys oli mukana Terve nuppi jaksaa -terveysprojektissa, jonka tarkoituksena oli kuljetusalan ammattilaisten terveellisten elintapojen edistäminen. Projekti päättyi vuonna 2004. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy on hyvin ajankohtainen. Riskiryhmässä olevat ihmiset olisi tunnistettava ja saatava ajoissa asianmukaiseen hoitoon. Sairaus on salakavala, sillä se voi olla oireettomana hyvinkin pitkään. Yleensä siinä vaiheessa, kun liitännäissairaus ilmaantuu, myös tyypin 2 diabetes diagnosoidaan. Tyypin 2 diabetekseen vaikuttavat perimä ja elintavat. Ylipaino, etenkin keskivartalolihavuus, liikunnan puute ja epäterveellinen ravitsemus ovat riskejä sairastua tähän diabeteksen muotoon. Terveyskäyttäytymisellä on merkitystä sairauden ehkäisyssä. Stressi ja nautintoaineet ovat epäsuotuisia terveydelle. Tyypin 2 diabeteksen liitännäissairauksiin on suhtauduttava vakavasti. Sydän- ja verisuonitaudit, hermotoiminnan häiriöt, silmänpohjanmuutokset ja munuaisvauriot ovat diabeteksen liitännäissairauksia, joita pystytään ehkäisemään hyvällä hoitotasapainolla, elämäntapamuutoksella ja tarvittaessa lääkehoidolla. Aikaisemmin on luultu, että nämä komplikaatiot ovat vain tyypin 1 lisäsairauksia, mutta olettamus on väärä. Jatkuvasti koholla oleva verensokeri tuhoaa elimistössä verisuonia sekä hermostoa.

7 Diabetesliitto on pääkoordinaattori tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä. Vuonna 2000 aloitettu ehkäisyohjelma DEHKO jatkuu vuoteen 2010. Vuonna 2003 ehkäisyohjelmaan otettiin käyttöön 2D-hanke, jossa on mukana viisi sairaanhoitopiiriä. 2D-hanke loppui vuonna 2007, mutta jatkuu vuonna 2008 jatkohankkeena "Diabeteksen ja sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisy osaksi terveydenhuollon arkea". (Diabetesliitto 2008b.) 2 TERVEYS JA TERVEYDEN EDISTÄMINEN Jotta terveyden edistämistä voi tapahtua, on terveys käsitteenä määriteltävä. Käsitteet ovat monimuotoiset, ja usein myös sairauksien ehkäisy on terveyden edistämisen sanaparina ilman selkeää eroa. (Savola & Koskinen-Ollonqvist 2005, 10, 24.) Maailman terveysjärjestön, WHO:n, kokouksessa Ottawassa 21.11.1986 määriteltiin terveys ja terveyden edistäminen -käsitteet. Terveys määriteltiin asiakirjassa päivittäisenä voimavarana, mutta ei niinkään elämän päämääränä. Terveyttä pidetään positiivisena käsitteenä sosiaalisia, fyysisiä ja henkilökohtaisia voimavaroja korostaen. Terveyden edistäminen määriteltiin tapahtumaksi, jonka avulla ihmiset voivat lisätä kurinalaisuutta ja parantaa terveyttään. Terveyden edistämisellä saavutettaisiin täydellinen fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen hyvinvointi. (World Health Organisation 1986.) Jakartassa pidettiin vuonna 1997 neljäs kansainvälinen terveydenedistämisen kokous. Siellä syntyi Jakartan julistus, joka vahvisti terveyden edistämisen kulkua. Julistus ei ainoastaan vahvistanut näkökantaa terveyden edistämiselle, vaan antoi uusia näkökulmia kansainvälisyyteen ja terveyden taloudellisiin ulottuvuuksiin. Julistusta voidaan pitää tienviittana ja tulkintana terveyden edistämisen tulevaisuudesta. (Vertio 1997, 1.) Englantilainen professori David Seedhouse on kirjoittanut useita teoksia terveydestä sekä terveyden edistämisestä. Hän on esittänyt esimerkkejä, kuinka eri tieteenalat tulkitsevat terveyden. Näitä esimerkkejä on esitetty Vertion (2003,23) kirjassa Terveyden edistäminen. Esimerkkeihin on otettu lääkärin, sosiologin, humanistin ja

8 idealistin määritelmiä terveydestä. Sairauksien hoidon hallinta kuuluu lääkärille, mutta sairauksien hoito sisältää usein myös terveyden edistämistä. Sosiologin näkökulmasta ihminen on sosiaalinen toimija, ja ihmisen kyky suoriutua sosiaalisista rooleistaan määrittää terveydentilan. Idealistinen ajattelu terveydestä muistuttaa paljon Maailman terveysjärjestön määritelmää terveydestä. Terveys määritellään täydelliseksi fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tilaksi, ei ainoastaan vaivan tai sairauden puuttumisena. Humanistisen ajattelun kannalta on tärkeää, että ihminen sopeutuu myönteisesti elämän ongelmiin. (Vertio 2003, 23, 26.) Terveyden edistämiseen vaikuttavat monet asiat yksilön omassa elämässä. Ihminen voi omilla päätöksillään ja valinnoillaan vaikuttaa omaan ja läheistensä terveyteen. Terveyden kannalta tärkeimmiksi asioiksi nousevat yksilöiden, yhteisöjen ja perheiden valinnat ja toiminta, eivät niinkään yhteiskunnan tarjoamat terveyspalvelut. Erityinen vastuu yhteiskunnalla on vähäosaisten, vähän koulutusta saaneiden ja syrjäytyneiden ihmisten terveydestä. Terveyden kannalta tärkeät päätökset liittyvät usein elinympäristöön, hyvinvointipalveluihin, koulutukseen, työelämään, sosiaaliseen turvallisuuteen ja tasa-arvoon. Jokainen ihminen on vastuussa omista valinnoistaan. Ihminen joutuu hallitsemaan elämänsä mahdollisia riskejä ja kesyttämään niitä. Tämä onnistuu, jos on riittävästi tietoa ja taitoa soveltaa niitä omaan elämäänsä. Taito ja motivaatio toteuttaa muutoksia ja vastustaa ympäristön paineita ovat tiedon kanssa yhtä tärkeitä elämän hallinnassa ja terveyden edistämisessä. (Huttunen 2007,15 16.) Ihmisten valmiudet selviytyä elämässä ovat erilaisia. Vastaantuleviin ongelmiin niin terveyteen kuin muuhun elämään liittyen, ihmisten suhtautumistavat vaihtelevat. Locus of control - niminen teoria antaa esimerkin siitä, miten ihmiset käyttäytyvät vastaantulevissa haasteissa. Teoriassa on kuvattuna jana, jonka toisessa päässä on external locus. Tämä janan pää kuvaa ihmisiä, jotka eivät halua tehdä omaan terveyteen liittyviä päätöksiä muuta kuin pakon edessä. Toiseen päähän janaa on kuvattu internal locus, johon sijoittuvat ne ihmiset, jotka eivät voi tehdä päätöksiä, jos niitä on joku muu ohjannut. Terveyden edistämisen kannalta on tärkeää tietää mihin kohtaan janaa he milloinkin sijoittuvat. (Vertio 2003, 51.)

9 Promootio on mahdollisuuksien luomista ihmisten elinehtojen ja elämänlaadun parantamiseksi. Näiden tarkoituksena on tukea ja auttaa yksilöitä selviytymään Späivittäisistä tapahtumista. Promootiolla vaikutetaan sairauksien ja ongelmien syntyyn antamalla mahdollisuuksia yksilöille huolehtia terveydestään sekä omasta että ympäristön. Terveyttä suojaavia tekijöitä on ulkoisia ja sisäisiä. Ulkoiset tekijät voidaan jakaa kolmeen ryhmään, joita ovat yksilölliset, sosiaaliset ja ympäristölliset suojaavat tekijät. Yksilöllisiä tekijöitä ovat perustarpeet, kuten ruoka, lämpö, suoja ja lepo, taloudellinen perustoimeentulo ja tiedontarpeen tyydyttyminen. Sosiaaliset tekijät ovat tukevat - ja sosiaaliset verkostot ja myönteiset roolimallit. Ympäristöllisiä tekijöitä ovat turvallinen ja luotettava ympäristö, terveellinen yhteiskuntapolitiikka ja julkiset palvelut. Sisäiset suojaavat tekijät jaetaan yksilöllisiin tekijöihin ja sosiaalisiin tekijöihin. Sisäiset yksilölliset tekijät ovat terveelliset elämäntavat, myönteinen elämänasenne, koherenssin tunne (ymmärrys, merkityksellisyys, suoriutuminen), itsetunto, myönteinen kuva itsestä, kyky ratkaista konflikteja ja kyky oppia. Sosiaaliset sisäiset tekijät ovat perusturva varhaisessa vaiheessa, myönteinen kiintymisen kokeminen, arvostetuksi ja hyväksytyksi tulemisen kokeminen ja hyvät ihmissuhde- ja vuorovaikutustaidot. (Savola & Koskinen-Ollonqvist 2005, 13 14.) Preventio eroaa promootiosta siten, että se on ongelmalähtöistä, kun promootio on voimavaralähtöistä. Preventio tarkoittaa sairauksien ehkäisyä. Preventiossa voidaan jaotella kolme osiota. Primaaripreventio toteutetaan ennaltaehkäisevänä toimintana sairauksien ehkäisyksi, esimerkiksi rokottaminen. Sekundaaripreventio on taudin pahenemisen ehkäisyä poistamalla tai pienentämällä taudin riskitekijä, esimerkiksi kohonneen verenpaineen tarkkailu ennen siitä aiheutuvia lisäoireita. Tertiaaripreventiolla pyritään lisäämään toimintakykyä ja vähentämään sairauden aiheuttamia haittoja. Tämä on usein yhteydessä kuntoutuksen käsitteeseen. (Savola & Koskinen-Ollonqvist 2005, 15.) Kuvio 1 on Savolan ja Koskinen-Ollonqvistin (2005, 13) kirjasta, ja siinä näkyy terveyden edistämisen kokonaisuus ja kaikki siihen kuuluvat osiot, promootio, primaaripreventio, sekundaaripreventio ja tertiaaripreventio. Promootion osuus on selkiytymättömin, koska siitä saatu näyttö on puutteellisinta. Preventiot ovat tarkkarajaisempia, koska niiden vaikuttavuudesta saadaan vahvemmin näyttöä.

10 Kuvio 1. Terveyden edistämisen promotiivinen ja preventiivinen näkökulma (Pirjo Koskinen-Ollonqvist 30.10.2008) 3 DIABETES DIAGNOOSIN JA HOIDON HISTORIA Diabetes -nimi on otettu käyttöön 200-luvulla ekr., vaikka historianlehdet yltävät Egyptin Ebersin papyrukseen asti, vuoteen 1500 ekr. Claudius Galenos liitti sairauden munuaisiin 200-luvulla jkr., mikä oli yleisenä käsityksenä 1700-luvulle asti. Vuonna 1775 Matthew Dobson selvitti, että virtsan makeus johtuu siihen erittyvästä sokerista. Vuonna 1848 ranskalainen Claude Bernard löysi maksan varastosokerin eli glykogeenin. (Saraheimo & Kangas 2003, 22.) Haiman tuottaman insuliinin todellinen merkitys löydettiin vasta vuonna 1889, jolloin Strasbourgin yliopiston tutkijat tekivät ensimmäisen haimapiston koiralle. 1800 1900 - lukujen vaihteessa ymmärrettiin haiman saarekesolujen tuhoutumisen ja diabeteksen yhteys. Saarekesolujen tuottama erite, joka kulkeutuu verenkiertoon, sai nimen insuliini vuonna 1909. Haiman saarekesolut löysi vuonna 1869 Paul Langerhans. Nykyään käytetään haiman saarekesoluista nimitystä Langerhansin saarekesolut. Ensimmäisen kerran ihminen sai insuliinia vuonna 1922. Insuliinin keksijät Banting ja MacLeod saivat Nobel-palkinnon vuonna 1923. (Saraheimo & Kangas 2003, 22 24.)

11 1930-luvulta lähtien on huomioitu diabeteksen kaksi päätyyppiä, tyypin 1 ja 2 diabetes. Alussa huomion ja tutkimuksen kohteena oli pääsääntöisesti tyypin 1 diabetes. 1980- luvulla tyypin 2 diabeteksen, erityisesti metabolisen oireyhtymän, erityispiirteisiin alettiin kiinnittää huomiota. Tyypin 2 diabetesta voidaan pitää yhtenä osana metabolista oireyhtymää. (Saraheimo & Kangas 2003, 24.) 1960-luvulta lähtien diabeteksen hoito on kehittynyt vuosi vuodelta mielekkäämmäksi. Hoitovälineiden kehittyessä eläminen on vapaampaa. 1980-luvun alussa verensokerin omaseuranta oli mahdollista välineiden kehittyessä. Myös insuliinipistoksien kehittyminen on ollut edistyksellistä. Nykyään insuliinihoito pyritään rakentamaan jokaisen yksilöllisen tarpeen mukaan. (Saraheimo & Kangas 2003, 24.) Tyypin 2 diabeteksen hoitoon kehitettiin 1950-luvun puolivälissä tablettilääke. Kuitenkin tämän diabeteksen muodon vakavuus ymmärrettiin vasta 1980-luvun lopulla. Tämän seurauksena rasva-aineenvaihdunnanhäiriöt, kohonneen verenpaineen hoito ja veren hyytymishäiriöiden hoito ovat muuttuneet rutiininomaisiksi. (Saraheimo & Kangas 2003, 24.) 4 DIABETEKSEN ERI TYYPPEJÄ Tyypin 1 diabetesta sairastaa Suomessa noin 40 000 henkilöä (Diabetesliitto, 2008a). Sairastuneiden määrä on kasvanut viimeisen kymmenen vuoden aikana 4 % vuodessa, kun sen kasvuvauhti on ollut aiempina vuosikymmeninä noin 2,5 3 %. Tavallisesti tyypin 1 diabetekseen sairastutaan alle 15-vuotiaana, mutta se ei kaikkien kohdalla pidä paikkaansa. Siihen voi sairastua myös vanhemmalla iällä. (Sarti & Harjutsalo, 2008.)

12 Tässä tautimuodossa haiman insuliinintuotanto on kokonaan loppunut, koska insuliinia tuottavat Langerhansin saarekesolut ovat tuhoutuneet autoimmuunitulehduksen seurauksena. Taudin puhkeamisen syynä ovat tavallisesti perintötekijät ja ympäristötekijät. Noin 30 50 %:lla sairastuneista on perimän vaikutusta taudin puhkeamiseen, mutta ulkoisten tekijöiden merkitys on suuri. Sairauden syntymekanismeja ja ulkoisia ärsykkeitä tutkitaan ja selvitetään lukuisilla tutkimuksilla. (Saraheimo & Kangas 2003, 13 14.) LADA (Latent autoimmune Diabetes in Adults) on tyypin 1 diabeteksen alamuoto. Autoimmuunidiabetes (LADA) kehittyy hitaasti, sillä haiman insuliinituotanto heikkenee vuosien myötä. Tyypillisesti tähän tautimuotoon sairastuneita hoidetaan ensin tyypin 2 diabeetikoina, vaikka sairastuneet ovat tavallisesti normaalipainoisia. Tässä diabeteksessa insuliinintuotanto loppuu kokonaan taudin edetessä. (Saraheimo & Kangas 2003, 14 15.) Tyypin 1 diabetesta hoidetaan aina insuliinilla. Hoito on päivittäinen ja elinikäinen. Diabeetikon on tärkeää hoitaa myös muita sairauksia, kuten esimerkiksi verenpainetautia ja/tai rasva-aineenvaihdunnan häiriöitä. Verensokerin seuranta, painonhallinta ja terveellinen ravitsemus tukevat hoitotasapainon ylläpitämistä. Oikealla hoidolla pystytään ehkäisemään diabetekselle tyypillisiä lisäsairauksia. (Saraheimo & Kangas 2003, 16.) Suomessa tyypin 2 diabeetikoita on noin 250 000. Kuitenkin on arvioitu, että tätä diabeteksen tautimuotoa sairastaa tietämättään noin 200 000 suomalaista. (Diabetesliitto 2008a.) Tauti kehittyy salakavalasti, koska se voi olla vuosia oireeton. Lihavuus, epäterveelliset ruokailutottumukset ja liikunnan puute edesauttavat sairauden puhkeamista. (Diabetesliitto 2004a, 7.) Tyypin 2 diabetekseen sairastutaan yleensä aikuisiällä, ja sitä kutsutaankin aikuistyypin diabetekseksi. Sairastumisikä on yleensä 35 vuotta tai enemmän. 65 vuotta täyttäneistä joka kymmenennellä on arvioitu olevan tyypin 2 diabetes. (Saraheimo & Kangas 2003, 15 17.) Perimällä on todettu olevan suuri vaikutus taudin puhkeamiseen. Sen on todettu esiintyvän suvuittain. Mikäli molemmilla vanhemmilla on todettu aikuistyypin diabetes,

13 lapsen sairastumisriski on jopa 70 %. Toisen vanhemman sairaus on noin 40 %:n riski lapselle. (Saraheimo & Kangas 2003, 15.) Tätä diabeteksen tautimuodon perinnöllisyyttä on tutkittu mm. FUSION 1 - tutkimuksessa, joka alkoi vuonna 1994 ja jatkuu edelleen. (Kansanterveyslaitos 2008.) Tutkimuksen tavoitteena on löytää sairaudelle altistavat perintötekijät eli geenit. Yli kymmenen vuoden aikana on suoritettu useita kenttävaiheita, joista on saatu luotettavia tuloksia taudin perinnöllisyydestä. FUSION 1 -tutkimus on kansainvälinen. (Kansanterveyslaitos 2008.) Tyypin 2 diabetekselle on ominaista insuliinin tehottomuus eli insuliiniresistenssi. Insuliinin erityksen tehottomuus eli vaikutus lihaksissa, maksassa ja rasvakudoksessa on heikentynyt. Haiman omaa insuliinituotantoa on, mutta riittämättömästi elimistön tarpeisiin nähden. Haiman insuliinituotanto ei riitä pilkkomaan ravinnosta saatavaa sokeria, jolloin verensokeripitoisuus kasvaa. Epäterveellinen ruokavalio, tupakointi, stressi ja alkoholi vähentävät insuliiniherkkyyttä. (Saraheimo & Kangas 2003, 17.) Ennaltaehkäisevänä hoitona tälle diabeteksen tautimuodolle on terveellinen elämäntapa. Liikunta, oikea ravitsemus ja laihduttaminen ovat ennaltaehkäiseviä hoitomuotoja, joiden on DPS- tutkimuksen mukaan (Diabetes Prevention Study) todettu ehkäisevän tyypin 2 diabetesta. (Valle, Lindström, Eriksson, Hämäläinen, Ilanne-Parikka, Keinänen-Kiukaanniemi, Louheranta, Laakso, Martikkala, Rastas, Salminen, Aunola, Hakumäki, Mannelin, Sundvall, Uusitupa & Tuomilehto 2002, 1369.) Raskausdiabeteksella tarkoitetaan sokeriaineenvaihdunnan häiriötä, joka ilmenee ensimmäisen kerran raskauden aikana. Raskausdiabetes eli gestaatiodiabetes todetaan sokerirasituskokeella. Raskausdiabetekseen sairastumisen riski on olemassa, mikäli virtsassa todetaan sokeria, äidillä on ylipainoa, äiti on synnyttänyt aikaisemmin yli 4500g lapsen, äidin ikä on 40 vuotta tai enemmän, sikiö on kookas ja äiti on aikaisemmin sairastanut raskausdiabeteksen. (Teramo 2003, 343.) 1) Finland-United States Investigation Of Non-insulin dependent diabetes mellitus genetics, suomenkieliseltä nimeltään Aikuistyypin diabeteksen perinnöllisyys Suomessa (Kansanterveyslaitos 2008a).

14 Istukan toiminnasta johtuvat hormonitoiminnan muutokset lisäävät insuliinin tarvetta raskauden aikana. Erityisesti raskauden viimeisellä kolmanneksella sokerinsieto heikkenee, jolloin verensokeri kohoaa. Raskauden aikainen diabetes on riski myöhemmin alkavalle diabetekselle. Tyypin 1 diabetekseen sairastumisriski on 5 10 % ja tyypin 2 diabetekseen noin 50 %. (Saraheimo & Kangas 2003, 17.) Raskausdiabetesta hoidetaan sokerirasituskokeesta saatavien tulosten perusteella. Ruokavaliohoito ja liikuntaohjeet ovat yleensä riittäviä hoitomuotoja, mutta insuliinihoito on joissain tapauksissa välttämätöntä. Insuliinihoito loppuu lähes aina synnytyksen jälkeen. Insuliinihoidon tarve selvitetään keskussairaalassa verensokerista kertovan vuorokausikäyrän avulla. (Teramo 2003, 344.) MODY (Maturity Onset Diabetes in the Youth) on aikuistyypin diabetes, joka alkaa yleensä alle 25 vuoden iässä, joskus jo kymmenen vuoden iässä. MODY -tyyppinen diabetes johtuu haiman puutteellisesta insuliinin erityksestä, mutta ei vaikuta insuliiniherkkyyteen. Se on periytyvä sairaus. (Rönnemaa 2003a, 19.) Haimatulehduksessa haiman saarekesolut tuhoutuvat, jolloin insuliinieritys heikkenee tai loppuu kokonaan. Haimatulehdusta aiheuttaa esimerkiksi runsas alkoholin käyttö tai sappikivitauti. Lisämunuaisen kuorikerroksen kortisolin tai aivolisäkkeen kasvuhormonin liikatuotanto heikentää voimakkaasti insuliinin tehoa, jolloin diabeteksen puhkeaminen on mahdollista. Kortisoli ja aivolisäkkeen tuottama kasvuhormoni ovat insuliinin vastavaikuttajia, jolloin niiden ylituotannon asianmukainen hoito ehkäisee verensokerin liiallisen nousun. (Kangas 2003, 19 20.) 5 DIABETEKSEN LIITÄNNÄISSAIRAUKSIA Diabeettinen nefropatia eli munuaissairaus on yksi diabeteksen vakavimmista liitännäissairauksista. Sitä esiintyy noin kolmanneksella tyypin 1 diabeetikoista, joilla sairaus on kestänyt useamman vuoden (15 20 vuotta). Tyypin 2 diabeetikoiden dialyysihoidon tarve on kasvanut viimeisinä vuosina voimakkaasti. Diabeettisella nefropatialla on yhteys myös sydän- ja verisuonisairauksiin. Tyypin 2 diabeteksen

15 diagnoosihetkellä 20 %:lla potilaista todetaan mikroalbuminuria ja 3 %:lla kliinistä nefropatiaa. (Linnanvuo 2008, 46 47.) Mikroalbuminuria tarkoittaa sitä, että virtsaan erittyy albumiini-nimistä valkuaisainetta. Albumiinin erittymistä virtsaan tutkitaan yövirtsan avulla. Mikroalbuminuria on ensimmäinen aste alkavalle nefropatialle. Mikäli yövirtsan albumiini kohoaa vieläkin suuremmaksi, kyse on silloin kliinisestä nefropatiasta. Näissä tapauksissa munuaisten toiminta on yleensä lähes normaalia, vaikka munuaisiin on kehittynyt rakenteellisia muutoksia. Verenpaine kohoaa munuaissairauden myötä. (Vauhkonen 2005, 378 379.) Diabeettisen munuaissairauden ennaltaehkäisy on hoidon perusta. Verenpaineen hoito ja verisuonisairauksien ehkäisy on tärkeää, koska dialyysihoito ja/tai munuaisensiirto eivät ole ratkaisuna diabeetikoiden munuaisongelmiin. Diabetespotilaille nämä ääripään hoitomuodot ovat suuri riski. (Saha 2007.) Hoitona käytetään usein lääkkeitä, jotka tasaavat verenpainetta ja elimistön nestekuormitusta. Myös veren rasva-arvoja hoidetaan lääkkeillä. Lääkkeellinen hoito ei yksin riitä, joten terveelliset elämäntavat ovat tärkeä osa hoidon onnistumista. (Linnanvuo 2008, 48.) Hyvän sokeritasapainon ylläpitäminen on nefropatian ennaltaehkäisyssä tärkeää (Rönnemaa 2003b, 359). Verkkokalvosairaus johtuu silmänpohjan verenkierron häiriöstä. Verkkokalvolle tihkuu valkuaisaineita ja rasvoja, mikä haittaa silmän verkkokalvon toimintaa. Retinopatia kehittyy vuosien kuluessa, joten säännölliset silmälääkärin tutkimukset ovat hyödyllisiä silmänpohjanmuutosten tarkkailemisessa. Tyypin 1 diabeetikoilla ei alussa ole silmänpohjamuutoksia, kun taas tyypin 2 diabeetikoilla se on jo 30 %:lla diagnosoiduista. Vuosia sairastaneilla diabeetikoilla todetaan jonkinasteista verkkokalvomuutosta, mikä on yleensä lievää. Nykyään sokeutuminen diabeteksen vuoksi on hyvin harvinaista, koska seurannat ja hoidot ovat kehittyneet. (Diabetes ja silmä 2008.) Taustaretinopatiassa verkkokalvon eri kerroksiin muodostuu verenpurkaumia, ja erityisesti tyypin 2 diabeetikoilla esiintyvä makulopatia on vaikea taustaretinopatian seuraus. Makulopatia aiheuttaa häiriöitä värien erottamisessa ja lähinäön häiriöitä. Kuitenkaan se ei yleensä haittaa liikkumista. Taudin edetessä silmänpohjanmuutokset

16 vaikeutuvat, ja verkkokalvon laskimosuonet muuttuvat helminauhamaisiksi. Tätä taudin vaihetta kutsutaan preproliferaatio -vaiheeksi eli vaikeaksi taustaretinopatiaksi. Tässä vaiheessa näkökyky on melko huono, koska verkkokalvo kärsii hapenpuutteesta. (Rönnemaa 2003c, 351 354.) Diabeettinen neuropatia tarkoittaa hermojen toiminnan vauriota, joka voi ilmetä tahdonalaisissa ääreishermoissa tai ei-tahdonalaisissa autonomisissa hermoissa. Neuropatia on yleisempää tyypin 2 diabeetikoilla, jolloin jo diagnoosivaiheessa saattaa olla hermostovaurioita. Huono sokeritasapaino on suurin ja merkittävin syy neuropatian syntyyn. Korkea verensokeri haittaa hermoston toimintaa. Kohonnut glukoosipitoisuus hermoissa muuttuu sorbitoliksi, jolloin se haittaa niiden normaalia toimintaa. Myös hermojen pienet verisuonet vaurioituvat liian korkean verensokerin seurauksena. Hoitona tähän diabeteksen lisäsairauteen on hyvä sokeritasapaino. Terveelliset elämäntavat yhdessä lääkehoidon kanssa ennaltaehkäisevät tai pitkittävät neuropatian puhkeamista. Trisyklisillä masennuslääkkeillä on vahvaa tutkimusnäyttöä neuropaattisen kivun hoidossa. (Mustajoki 2007.) 6 DIABETEKSEN EHKÄISYN JA HOIDON KEHITTÄMISOHJELMA 2000-2010 6.1 Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma Dehkon yksi osakokonaisuus on tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy on Dehkon päätavoite. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelmassa on kolme samanaikaisesti toteutettavaa strategiaa, jotka edellyttävät eri toimijoiden laajaalaista yhteistyötä kansalaisten terveyden edistämiseksi. Nämä kolme strategiaa ovat väestöstrategia, korkean riskin strategia ja varhaisen diagnoosin ja hoidon strategia. (Diabetesliitto 2004a, 7 8.) Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelman toimeenpanohankkeen toteutumista ja arviointia suoritettiin viidessä sairaanhoitopiirissä vuosina 2003 2007. Toimijoina olivat Pirkanmaan, Keski-Suomen, Etelä-Pohjanmaan, Pohjois-Pohjanmaan ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiirit. (Tapaninen 2006, 6.) Tämän toimeenpanohankkeen alueella oli lähes

17 1,3 miljoonaa asukasta, joten se oli Suomen suurimpia kansaterveyden hankkeita. Hankkeesta käytetään nimeä Dehkon 2D-hanke (D2D). (Diabetesliitto 2004b, 3.) D2D:n päämääränä on, että tyypin 2 diabeteksen seulonta ja ehkäisy olisivat osa perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon toimintaa. Väestön terveyden edistäminen edellyttäisi uusien toimintamallien kehittämistä ja vanhojen tapojen vahvistamista terveydenhuollossa. Toimeenpanohankkeen avulla pystytään kehittämään menetelmiä, jotka eivät kuitenkaan vaadi kohtuuttoman suuria voimavaroja yksittäisiltä terveyskeskuksilta tai työterveyshuollolta. Voimassa olevat voimavarat olisi kohdistettava tavoitteellisesti oikeaan suuntaan sairauksien ehkäisemiseksi. (Diabetesliitto 2004b, 3.) Toimeenpanohanketta arvioidaan järjestelmällisesti. D2D:n tärkeimmät arvioinninkohteet ovat korkean riskin strategia ja varhaisen diagnoosin ja hoidon strategia. (Diabetesliitto 2004b, 3.) Uusien toimintamallien ja käytännön toimenpiteiden sydän- ja verisuonitautien ja tyypin 2 diabeteksen ehkäisemiseksi perusterveydenhuollossa sekä työterveyshuollossa oli D2D -hankkeen tavoite. Arvioinnissa on tullut esille, että hanke on tuonut uusia alueita (Lappi ja Turku) mukaan ehkäisytoimintaan. Hankkeen myötä on huomattu, ettei hanke ole pelkästään terveydenhuollon asia, vaan myös muiden hallinnonalueiden yhteistyötä tarvitaan väestön hyvinvointiin. Suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä on muutamia ydinongelmia, joiden pitäisi olla rutiininomaista toimintaa kaikessa terveydenhuollossa. Kirjaaminen, oman toiminnan arviointi ja valmiudet ryhmien pitämiseen ovat ongelmaalueita, joihin hankkeen edetessä on kiinnitetty huomiota. Työyhteisössä on hankkeen myötä tapahtunut kehitystä, mm. toisen ammatti-ihmisen tietoa ja taitoa hyödynnettiin ehkäisyssä, mitä ei aikaisemmin oltu hyödynnetty. (Tapaninen 2006, 37.) Väestöstrategian toteutuminen ei ollut D2D- hankkeen painopisteenä, jolloin sen arvioiminen tämän hankkeen tiimoilta on puutteellista. Kuitenkin arvioinnissa on mietitty väestöstrategian liittyvän suurelta osin poliittiseen päätöksentekoon ja markkinapolitiikkaan. (Tapaninen 2006, 38.)

18 6.1.1 Väestöstrategia kansalaisten terveyden edistämisessä Väestöstrategian avulla pyritään suuntaamaan terveyttä edistävät toimenpiteet koko väestöön kaikissa ikäryhmissä. Näiden toimenpiteiden tärkein päämäärä on lihavuuden ehkäisy, joka perustuu väestön elintapojen muuttamiseen. Terveyden edistämisessä pyritään vaikuttamaan yhteiskunnallisilla toimenpiteillä väestön omaehtoiseen arkiliikunnan lisäämiseen ja painonhallintaan. (Diabetesliitto 2004a, 26 27.) Ravitsemus- ja liikunta-asiantuntemuksen lisääminen perusterveydenhuoltoon ja työterveyshuoltoon on tärkeä osa väestöstrategiaa. Ravitsemusterapeuttien lisääminen perusterveydenhuoltoon toisi asianmukaista tietoa ammatti-ihmiseltä. Valtionravitsemusneuvottelukunta on maa- ja metsätalousministeriön alainen asiantuntijaelin. Neuvottelukunnan suositus ravitsemusterapeuttien määrän lisäämiseksi on, että 30 000 asukasta kohti olisi käytettävissä yksi ravitsemusterapeutti.(diabetesliitto 2004a, 28.) Vuonna 2005 perusterveydenhuollon piirissä määrä oli 1/152 000 asukasta kohti (Linjama, Häkkinen, Peuhkuri & Laitinen 2007, 78). Liikuntapaikkojen lisääminen ja niiden maksuttomuus tai ainakin edullinen hinta on tärkeää väestön liikuntatottumusten lisääntymisessä. Arkiliikunnan lisäämiseksi kuntien olisi huolehdittava turvallisista kävely- ja pyöräilyteistä, jotta hyötyliikunnan osuus väestön terveyden edistämiseksi toteutuisi kaikille sitä haluaville. Terveystarkastusten sisällön ja toteutumisen kehittämisessä on parantamista, jotta päästäisiin todellisiin tuloksiin lihavuuden ja tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä. (Diabetesliitto 2004a, 30.) Työssä käyvät ihmiset ovat hyvässä asemassa terveystarkastusten suhteen, sillä työterveyshuollon on järjestettävä terveystarkastus työhön tullessa ja määräajoin työsuhteen aikana. Kuitenkaan tämä ei ole tarkoin määrätty, jolloin työhöntulotarkastus saattaa jäädä ainoaksi terveystarkastukseksi. Ikäkausitarkastukset ovat kuntakohtaisia, joten terveystarkastusten määrä ja laatu riippuvat kuntien budjetista. Tämän ehkäisyohjelman tavoitteena olisi saada sovituksi valtakunnallisesti yhtenäinen terveystarkastuskäytäntö. (Diabetesliitto 2004a, 30 32.)

19 Työttömien ja syrjäytyneiden ihmisten terveys jää työterveyshuollon ulkopuolelle. Näiden ihmisten motivaatio käydä ikäkausitarkastuksissa on usein puutteellista, joten yhteistyöllä pitäisi saada aikaan niin kutsuttu "matalan kynnyksen malli", mikä auttaisi heitä terveyden edistämisessä. Työttömien ja syrjäytyneiden ihmisten lihavuuden on todettu lisääntyneen. (Diabetesliitto 2004a, 31.) Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus Stakes on laittanut alulle "Pitkäaikaistyöttömien terveydenhuollon kehittämis-hankkeen" huhtikuussa 2007. Hankkeen on tarkoitus kestää toukokuuhun 2009 asti. (Stakes 2007.) 6.1.2 Korkean riskin strategia riskihenkilöiden tavoittamiseksi Korkean riskin strategia pyrkii seulonnoilla löytämään ihmiset, joilla on suuri riski sairastua tyypin 2 diabetekseen. Riskihenkilöinä pidetään tyypin 2 diabeetikon lähisukulaisia, raskausdiabeetikoita, henkilöitä, joilla on korkea verenpaine, korkea verensokeri, rasva-aineenvaihdunnan häiriö ja/tai metabolinen oireyhtymä. Ylipainoiset ja vyötärölihavat ihmiset kuuluvat myös riskiryhmään. Tässä riskihenkilöiden seulonnassa on apuna Kansanterveyslaitoksen kehittämä arviointilomake. (Diabetesliitto 2004a, 7, 41.) Vuonna 2001 julkaistiin tyypin 2 diabeteksen riskitesti, jonka ovat suunnitelleet Helsingin yliopiston kansanterveystieteen laitoksen professori Jaakko Tuomilehto ja Kansanterveyslaitoksen ETM Jaana Lindström (Diabetesliitto 2004a, 78). Testissä on kahdeksan kysymystä, jotka on pisteytetty. Pisteiden yhteenlaskettu määrä antaa tiedon siitä, miten korkea riski on sairastua tyypin 2 diabetekseen seuraavan kymmenen vuoden aikana. Mitä suurempi pisteiden yhteenlaskettu summa on, sitä todennäköisempi on riski sairastua. Lomakkeessa on ohjeistettu henkilöä seurantatutkimuksiin, mikäli pisteet antavat siihen viitteitä. Lomakkeessa on myös neuvoja sairastumisriskin pienentämiseksi. (Diabetesliitto 2004a, 77.) Varhainen puuttuminen eli interventio on erityisen tärkeää riskihenkilöiden tavoittamisessa ja hoitoon ohjaamisessa. Normaalit vastaanottotilanteet terveystarkastuksissa, henkilön itsensä tekemän riskitestin pisteet, sekä aikaisemmat tai vastatodetut sokeriaineenvaihdunnan häiriöt antavat viitteitä siihen, että ehkäisevät

20 toimenpiteet ovat perusteltuja suorittaa. Ehkäisevänä toimenpiteenä on terveydenhoitajan tai työterveyshoitajan vastaanotto. Vastaanotolla mitataan paino, pituus, painoindeksi, vyötärönympärys ja verenpaine. Tarvittaessa terveydenhoitaja kirjoittaa lähetteen verikokeisiin ja sokerirasituskokeeseen. Ruoka- ja liikuntapäiväkirjan käyttöä on tärkeää neuvoa ja kannustaa käyttämään. Seurantakäynnit lääkärille ja terveydenhoitajalle on hyvä sopia valmiiksi. (Diabetesliitto 2004a, 45.) 6.1.3 Varhaisen diagnoosin ja hoidon strategia vastasairastuneiden tukena Varhaisen diagnoosin ja hoidon strategian tarkoituksena on saada vastasairastuneet tyypin 2 diabeetikot järjestelmällisen hoidon piiriin. Yhteistyö paikallisten ja alueellisten tahojen kanssa auttaa käytännön järjestelyissä. Moniammatillinen yhteistyö on tärkeää toteuttaa tehokkaan elintapahoidon onnistumiseksi. Moniammatillisessa ryhmässä ovat mukana terveydenhoitaja, lääkäri, ravitsemusterapeutti, fysioterapeutti ja psykologi. Elintapahoitoa toteutetaan pääsääntöisesti ryhmäohjauksena, mutta yksilöohjaus on mahdollista tarpeen mukaan. Yksilöohjaukseen vaikuttavat ryhmän koko, diabeetikon omat erityistarpeet ja oma motivaatio ryhmään osallistumisessa. Yksilöllinen elintapahoito aloitetaan mahdollisimman nopeasti sairauden diagnosoinnista. Diabeetikon on tärkeää saada tietoa sairaudesta, sen hoidosta ja ohjauksen kulusta. Tärkeää on painottaa diabeetikon omaa vastuutaan sairauden hoidossa. (Diabetesliitto 2004a, 7-8, 48 49.) Ryhmäohjauksen vaatimuksena on 2 8 henkilöä, joilla tyypin 2 diabetes on diagnosoitu muutaman viikon aikana. Ryhmän tapaamisia on alussa 1 2 viikon välein, ja ohjauksen sisältö suunnitellaan moniammatillisesti. Mikäli ryhmäohjausta ei saada käytäntöön kahden viikon aikana, yksilöohjaus toteutetaan samoilla aiheilla kuin ryhmäohjaus olisi toteutettu. Tärkeintä on, että kaikki diagnoosin saaneet pääsevät asianmukaiseen hoitoon ja ymmärtävät omahoidon tärkeyden terveyden edistämisessä. Diagnoosin saaneista kaikki eivät ole aina valmiita hyväksymään sairauttaan, jolloin hoitokontaktien ylläpitäminen on tärkeää. (Diabetesliitto 2004a, 49 50.)

21 6.2 Diabeteksen hoidon ja hoidon laadun kehittäminen DEHKO:n yksi osakokonaisuus on diabeteksen hoidon ja hoidon laadun kehittäminen, johon kuuluvat oleellisena osana hoito-organisaatio, laatukriteerit ja laadun seurantajärjestelmät, terveydenhuoltohenkilöstön perus- ja täydennyskoulutus ja nykyaikainen lääkehoito (Diabetesliitto 2008b). Diabeteksen hoidon taso on kansainvälisessä vertailussa melko hyvä. Suomen hoitotasoa on kuitenkin kehitettävä, jotta kaikille diabeetikoille varmistettaisiin hyvä hoitotasapaino ja elämän laadun paraneminen. (Diabetesliitto 2000, 8 9.) Yhteiskunnan tasolla kustannukset saataisiin vähenemään, sillä diabeteksen lisäsairauksien hoito maksaa paljon. Diabeteksen hoidossa suurimman osan kustannuksia aiheuttaa vuodeosastohoito, jossa hoidetaan eniten sydän- ja verisuonisairauksia. Hoito-organisaatiot ovat avainasemassa hoidon laadun kehittämisessä. Resurssien tarkoituksenmukainen käyttö ja terveydenhuollon henkilökunnan koulutus ovat tärkeimpiä asioita hoidon onnistumisessa. (Diabetesliitto 2000, 8 9.) Yhteistyön tehostaminen, työnjako ja vaivaton konsultaatiomahdollisuus perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä on pääsääntönä hoitoa kehitettäessä. Sairaanhoitopiireillä on oltava nimettynä diabetestyöryhmä, jonka tehtävänä on huolehtia alueellisen hoidon kehittämisestä ja koulutuksien järjestämisestä. Jokaisen sairaanhoitopiirin diabetestyöryhmä on vastuussa hoidon keskeisistä linjauksista, joissa otetaan huomioon hoidon porrastus, hoitoketjujen toimivuus, ongelmalähtöinen ja asiakaskeskeinen lähestymistapa sekä prosessiajattelu. (Diabetesliitto 2000, 14.) 6.3 Diabeetikon omahoidon tukeminen Diabeetikko on itse vastuussa päivittäisestä hoidostaan, jossa hänellä ovat apuna terveydenhuollon antamat tiedot ja taidot. Terveydenhuollon tehtävänä on antaa hoidon

22 ohjaus ja seuranta, hoitovälineet, lääkereseptit ja arvioida hoidon sopivuus. Tästä syystä omahoidon tukeminen on tärkeää, jotta diabeetikko voisi elää täysipäiväisesti normaalia elämää sairaudestaan huolimatta. Diabetesyhdistykset tukevat toiminnallaan diabeetikon elämää järjestämällä vertaistuki- ja yhdistystoimintaa. Vertaistukitoiminta on diabeetikon hoidon kannalta tärkeää. Arjessa jaksaminen, ratkaisut ja oivallukset on hyvä jakaa muiden samassa tilanteessa olevien kanssa, jotta motivaatio hoitoon säilyisi. (Diabetesliitto 2000, 22 23.) Hoidonohjauksella on suuri merkitys oikean hoidon onnistumiseksi. Hoitohenkilökunnan kannustus ja tuki ovat diabeetikolle tärkeitä. Moniammatillinen työryhmä auttaa diabeetikkoa päivittäisen hoidon onnistumisessa. Keskeisiä ongelmia hoidonohjauksen toteutumisessa ovat yleensä resurssien vähyys, työnjaon ja tavoitteiden epäselvyys, henkilökunnan vaihtuvuus ja tietotaidon ja kokemuksen puute. Suunnitelmallisuus ja jatkuvuus ovat hoidon ohjauksen perusta. (Diabetesliitto 2000, 28 29.) Yksilöohjauksessa on tärkeää saada aikaan luottamuksellinen ja avoin keskustelu, jolloin diabeetikko itse arvioi elämäntapamuutostensa hyödyt ja haitat. Omien tavoitteiden saavuttamiseksi hoitohenkilökunnan on kannustettava ja rohkaistava diabeetikkoa. Yksilökeskeisessä ohjausmallissa on painotettu seuraavia asioita: "Hoitosuhde on tasavertainen perustuen jaettuun asiantuntijuuteen ja vastuuseen. Diabeetikko tunnistaa ongelmat ja oppimistavoitteet. Diabeetikko on hoidon toteuttaja ja ongelmien ratkaisija, henkilökunta on resurssi. Hoidon ohjauksen tavoitteena on mahdollistaa diabeetikon tietoisia valintoja. Käyttäytymissaavutukset saavutetaan sisäisellä motivaatiolla." (Diabetesliitto 2000, 28 29.) Hoitohenkilökunnan oman työn arviointi, ohjaajataitojen kehittäminen, vuorovaikutustaitojen parantaminen ja resurssien tehokas käyttö auttavat kehittämään hoidonohjausta. Yhteistyö kansallisesti ja kansainvälisesti on tärkeää, jotta rajalliset resurssit voi hyödyntää tehokkaasti. Koulutukset, kokemukset ja tutkimukset auttavat kehittymisessä. (Diabetesliitto 2000, 28 29.)

23 6.4 Tutkimustietoa tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn DPS (Diabetes Prevention Study) on suomalainen diabeteksen ehkäisytutkimus. Sitä koordinoi Kansanterveyslaitoksen 2 Diabetesyksikkö. Tutkimus alkoi vuonna 1993 Helsingissä ja Kuopiossa, joista se myöhemmin laajeni Tampereelle, Ouluun ja Turkuun. (Valle ym. 2002,1369 1370.) Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää elintapojen vaikutusta tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä. Kohderyhmäksi valittiin ihmisiä, joilla on ylipainoa, heikentynyt sokerinsietokyky ja motivaatiota pitkäaikaiseen tutkimukseen. Tutkittavien ikäkriteeri oli 40 65 vuotta. (Valle ym. 2002,1369 1370.) Tutkimuksessa oli mukana 522 ihmistä, jotka täyttivät tutkimuskriteerit. Tutkimukseen satunnaistettiin osallistujat. Osallistujat jaettiin kahteen ryhmään, jotka olivat interventio- ja vertailuryhmä. Vertailuryhmälle annettiin ohjeita ja neuvontaa terveellisten elämäntapojen onnistumiseksi. Heitä kannustettiin muuttamaan ruokailutottumuksia, lisäämään liikuntaa ja laihduttamaan. Interventioryhmäläiset saivat tehostettua ohjausta terveellisiin elämäntapoihin. Heille laadittiin henkilökohtaiset ravitsemusohjeet ravitsemusalan asiantuntijan opastuksella koko tutkimuksen ajan säännöllisin väliajoin. Interventioryhmälle annettiin ohjattua liikuntaa, jonka tarkoituksena oli suurten lihasryhmien parantaminen ja lihaskudoksen kasvattaminen rasvakudoksen sijaan. (Valle ym. 2002, 1371.) Diabeteksen ilmaantuvuus oli tutkimuksen päätetapahtuma. Tutkimuksen aikana tehtiin vuosittain sokerirasituskokeita ja diabetesta epäiltäessä. Mikäli diabetes todettiin, tutkittava ohjattiin oman lääkärin hoitoon ja interventio lopetettiin. Kardiovaskulaariset sairaudet, esimerkiksi sepelvaltimotauti ja aivoverenkiertohäiriö, olivat tutkimuksessa sekundäärisiä päätetapahtumia. (Valle ym. 2002, 1371.) 2) Kansanterveyslaitos ja Stakes yhdistyivät 1.1.2009, jolloin niistä tuli Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2009).

24 Tehostettua ravitsemus- ja liikuntaohjausta saaneiden ihmisten diabetessairastuvuus pieneni noin kolmen vuoden seurannassa 58 % vertailuryhmään verrattuna. Ennen tutkimuksen aloittamista kaikilla tutkimukseen osallistuvilla henkilöillä oli suuri riski sairastua diabetekseen. Riskihenkilöiden muutaman kilon painonpudotus sekä ravitsemus- ja liikuntatottumusten muuttaminen siirtävät tai estävät diabetekseen sairastumisen. Vertailuryhmässä olleet henkilöt saivat vuosittain ohjeistusta ja neuvontaa eli niin sanottua mini-interventiota elintapoihinsa. Tutkimuksen analyysivaiheessa huomioitiin kaikki osallistujat: sekä interventioryhmäläiset, jotka eivät muuttaneet elintapojaan että vertailuryhmäläiset, jotka lisäsivät liikuntaa ja laihtuivat. Kuitenkin vertailuryhmässä diabeteksen ilmaantuvuus oli kaksinkertaista interventioryhmään verrattuna. Tästä saatiin johtopäätös, että yksilöllisesti suunniteltu interventio tuottaa parempia tuloksia tyypin 2 diabeteksen ehkäisemiseksi verrattuna yleisohjeiden antamiseen. Vuonna 2003 alkanut Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma sai alkunsa tästä DPS -tutkimuksesta. Amerikkalaisen DPP-tutkimuksen tulokset osoittivat samaa vuonna 2002. Myös tässä tutkimuksessa on vahvasti todettu, että elintapamuutokset ehkäisevät tyypin 2 diabeteksen sairastuvuutta. (Valle ym. 2002, 1375 1376.) The Diabetes Prevention Program (=DPP) -tutkijoiden ryhmä laittoi alulle vuonna 1996 laajan kliinisen kokeen, johon valittiin henkilöt, joilla on suuri riski sairastua tyypin 2 diabetekseen. Amerikassa tehdyn tutkimuksen tavoitteena oli saada tietoa elämäntapaohjauksen ja lääkehoidon, metformiinin, vaikutuksesta tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä. Myös ikä, sukupuoli, rotu ja etninen yhteisö olivat tutkimuksen kohteena, mikäli näiden muuttujien välillä olisi eroavaisuuksia sairauden ilmaantuvuudessa. (Knowler, Barret-Connor, Fowler, Hamman, Lachin, Walker & Nathan 2002, 393 395.) Tutkittavat jaettiin kolmeen ryhmään. Ryhmät muodostuivat siten, että yksi ryhmistä sai tavanomaista elämäntapaohjausta ja metformiinilääkityksen, toinen ryhmä sai tavanomaista elämäntapaohjausta ja lumelääkityksen ja kolmas ryhmä sai tehostettua ohjausta elämäntapamuutokseen. Osallistujia oli yhteensä 3234, ja mukana oli useammasta eri etnisestä yhteisöstä ihmisiä. (Knowler ym. 2002, 393 394.)

25 Tutkimustulokset osoittivat, että tyypin 2 diabetes on ehkäistävissä elintapamuutoksella. Diabeteksen ilmaantuvuus väheni 58 % elämäntapaohjausryhmällä ja 31 % metformiinilääkitystä saaneiden keskuudessa verrattuna lumelääkeryhmään. Sukupuolella, iällä tai etnisellä taustalla ei ollut vaikutusta tuloksiin. Tehokas elämäntapaohjaus oli yhtä vaikuttavaa sekä vanhoilla että nuorilla osallistujilla. Ainoastaan metformiinilääkityksen teho oli huomattavissa henkilöillä, joilla painoindeksi oli yli 35 ja ikä alle 45 vuotta. (Knowler ym. 2002, 398.) 7 TYYPIN 2 DIABETEKSEN EHKÄISY 7.1 Lihavuus ja sen hoito Lihavuuden määrityksenä käytetään painoindeksiä. Painoindeksi saadaan, kun jaetaan paino (kg) pituuden neliöllä (m2). Taulukossa 1 ovat Käypä hoito -suosituksen mukaisesti painoindeksit ja painoluokat. (Riikola & Mustajoki 2007.) Taulukko 1. Painoindeksi ja painoluokka Painoindeksi Painoluokka 18,5 24,9 normaali paino 25 29,9 lievä lihavuus 30 34,9 merkittävä lihavuus 35 39,9 vaikea lihavuus yli 40 sairaalloinen lihavuus Lihavuudessa kehon rasvakudoksen määrä on suurentunut. Painoindeksi kuvastaa kehon rasvakudoksen määrää. Poikkeuksena ovat ihmiset, joilla lihasten määrä on suurempi kuin rasvakudoksen määrä. Näin ollen henkilön paino ja sen vuoksi myös painoindeksi on suurempi. Lapsilla näitä painoindeksiluokkia ei voi käyttää sellaisenaan, koska iän mukainen luokitus ei ole sama kuin aikuisilla. (Konsensuslausuma 2005, 2691.) Pituuspainoa eli pituuteen suhteutettua painoa käytetään lapsuusiän ylipainon ja lihavuuden määrittämisessä. Alle kouluikäisten ylipainoisuuden pituuspainoraja on

26 10 % ja lihavuuden 20 %. Kouluikäisillä vastaavat rajat ovat 20 % ja 40 %. (Käypä hoito -suositus 2005.) Vyötärön ympärys on toinen tapa arvioida lihavuutta. Terveyden kannalta erityisen haitallista on keskivartalolle kertyvä ja vatsaonteloon sijoittuva rasva. Terveyshaittojen arvioimiseksi vyötärön ympäryksen mittaaminen on aiheellista etenkin lievän lihavuuden alueella. (Konsensuslausuma 2005, 2691.) Vyötärön ympäryksen suositus on miehillä alle 100 cm ja naisilla alle 90 cm. Näiden mittojen ylittyminen on huomattava terveysriski. Lievästi suurentunut vyötärön ympärys (miehet yli 90 ja naiset yli 80) on myös riski sairastua. Lihavuudesta on todettu aiheutuvan useita sairauksia ja oireyhtymiä. Vahvaa tutkimusnäyttöä on tyypin 2 diabeteksen, kohonneen verenpaineen, metabolisen oireyhtymän, sepelvaltimotaudin ja polvien nivelrikon yhteydestä lihavuuteen. Eräiden syöpätautimuotojen yhteys lihavuuteen on myös todettu useimmissa tutkimuksissa. Näitä syöpiä ovat rintasyöpä, kohdunrungon syöpä, paksusuolen syöpä ja munuaissyöpä. Lihavuuden määrä on yhteydessä sairauden vaaran suuruuteen. (Käypä hoito -suositus 2007.) Lihavuuden hoitona on pääsääntöisesti perushoito, jossa elämäntapaohjauksella on keskeinen asema. Lääkehoito ja leikkaushoito ovat harkinnanvaraisesti toteutettavia hoitomuotoja. Elämäntapaohjauksella pyritään ruokavalion muuttamiseen ja liikunnan lisääntymiseen. Hoidon tavoitteena on pysyvä 5 10 %:n painonpudotus. Tällä pysyvällä painonpudotuksella on terveyttä edistävä vaikutus. Prosentuaalinen määrä on yleensä realistinen ja saavutettavissa. (Konsensuslausuma 2005, 2697.) Lääkehoito on usein muun hoidon tukena. Sitä ei ole ainoastaan tarkoitettu painon pienentämiseen vaan sairauksien ehkäisyyn ja hoitoon. Lääkehoitoa annetaan muun hoidon tueksi lihaville ja ylipainoisille, joilla on vyötärölihavuutta tai lihavuussairauksia. Leikkaushoidolla hoidetaan sairaalloista lihavuutta tai vaikeaa lihavuutta silloin, kun siihen liittyy lihavuussairaus. Leikkaushoidolla pyritään elämän laadun parantamiseen ja sairastavuuden vähentymiseen. Komplikaatiot ja kuolleisuus ovat leikkaushoidon riskejä. (Konsensuslausuma 2005, 2698.)