NAISTEN KOKEMUKSIA HOITOHENKILÖKUNNALTA SAADUSTA TUESTA KESKENMENON JÄLKEEN Terhi Ahonen ja Anne Huuskonen Opinnäytetyö, kevät 2009 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Itä Pieksämäki Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja (AMK)
TIIVISTELMÄ Ahonen, Terhi & Huuskonen, Anne. Naisten kokemuksia hoitohenkilökunnalta saadusta tuesta keskenmenon jälkeen. Pieksämäki, kevät 2009, 51 s., 5 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Itä Pieksämäki. Hoitotyön koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK). Tutkimuksen tavoitteena oli saada tietoa naisten kokemuksista hoitohenkilökunnalta saadusta tuesta keskenmenon jälkeen. Tavoitteena oli myös selvittää mitä positiivista ja mitä kehitettävää on keskenmenon kokeneen naisen tukemisessa. Tavoitteena oli tuottaa tietoa, jonka perusteella voidaan jatkossa kehittää keskenmenopotilaan hoitotyötä ja tukemista. Tutkimus toteutettiin yhteistyössä Kuopion yliopistollisen sairaalan naistentautien osaston kanssa. Tutkimukseen osallistui viisi naista, jotka olivat olleet hoidossa naistentautien osastolla keskenmenon vuoksi. Tutkimusaineisto koottiin haastattelemalla. Tutkimuksessa käytettiin laadullista tutkimusmenetelmää ja fenomenologista lähestymistapaa. Aineisto käsiteltiin sisällön analyysia käyttäen. Hoitohenkilökunnalta saatu tuki herätti naisissa pääasiassa positiivisia tunteita. Naiset kokivat saaneensa emotionaalista, konkreettista ja tiedollista tukea. Heillä oli myös negatiivisia kokemuksia tuen saannista. Negatiivisina tunteina tuli esille esimerkiksi pelko ja ärtyneisyys. Naiset toivoivat enemmän henkistä tukea sekä kirjallista ohjeistusta keskenmenoon liittyen. Osa naisista kaipasi tukea myös sairaalahoidon jälkeen. Naiset halusivat viestittää, että keskenmenon yhteydessä tuen tarve on suuri, mutta siihen riittävät pienetkin keinot. Keskenmenopotilaan hoito on haasteellista ja vaativaa. Psykososiaalisen tuen tärkeyttä keskenmenopotilaan hoitotyössä tulisi korostaa jo hoitotyön koulutuksessa ja huomioida nämä asiat myös jo työssä olevan hoitohenkilökunnan lisäkoulutuksessa. Tutkimustuloksista on hyötyä hoitohenkilökunnalle, joka hoitaa keskenmenon saaneita naisia. Jatkotutkimushaasteena on kirjallisen materiaalin tuottaminen keskenmenopotilaille, joka sisältäisi tietoa keskenmenosta, sen hoidosta ja henkisestä tuesta. Asiasanat: keskenmeno, kokemukset, tukeminen, kvalitatiivinen tutkimus
ABSTRACT Ahonen, Terhi and Huuskonen, Anne Women s Experiences of Having Support from Nursing Personnel After Miscarriage. 51 p., 5 appendices. Language: Finnish. Pieksämäki, Spring 2009. Diaconia University of Applied Sciences. Degree Programme in Nursing. Degree: Nurse The aim of this study was to get information about women s experiences of having support from nursing personnel after miscarriage. The aim was also to find out what positive and what developing things there are in supporting a woman who has experienced miscarriage. The purpose was to produce information that helps to develop miscarriage patient s nursing and supporting in the future. This study was made in co-operation with Kuopio University Hospital, Gynaecological ward. Five women who had been inpatients because of miscarriage took part in this research. Research material was collected by interviews. This was a qualitative study with phenomenological approach. The interviews were analyzed by contents analysis. The support from nursing personnel caused mainly positive feelings. Women experienced that they got emotional, concrete and informational support. They had also negative experiences of having support. Negative feelings were for example fear and irritability. Women wished more mental support and written instructions of miscarriage. Some women also needed support after hospital care. Women wanted to tell that need for support is big when having miscarriage but little things are enough. Nursing a patient who has had miscarriage is challenging and demanding. Psychosocial supporting is important in nursing and it should call attention in nursing education and should be taken into account in further education of working nursing personnel. The research findings will be of benefit to the nursing personnel who care for women who have had miscarriage. Subject for continuation research is producing written material for patients and that should include information of miscarriage and its treatment and mental support. Keywords: miscarriage, experiences, supporting, qualitative research
SISÄLTÖ 1 SE ON IHAN HIRVEEN KOVA PAIKKA NAISELLE... 6 2 KESKENMENO... 7 2.1 Keskenmenon syyt... 8 2.2 Keskenmenon hoito... 10 3 KOKEMUKSIA HOIDOSTA... 13 4 KESKENMENON KOKENEEN TUKEMINEN... 15 4.1 Psykososiaalinen tuki... 16 4.2 Keskenmenoon liittyvät tunteet ja surutyö... 17 5 AIKAISEMPIA TUTKIMUKSIA KESKENMENOPOTILAIDEN KOKEMUKSISTA... 20 6 TUTKIMUKSEN TARKOITUS... 23 7 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN... 24 7.1 Tutkimuksen metodiset lähtökohdat... 24 7.2 Tutkimukseen osallistujat... 24 7.3 Aineiston hankinta... 25 7.4 Aineiston analysointi... 27 8 TUTKIMUKSEN TULOKSET... 29 8.1 Taustatiedot... 29 8.2 Hoitohenkilökunnalta saatu tuki... 29 8.3 Tuen saantiin liittyvät tunteet... 31 8.4 Naisten toivoma tuki... 32 8.5 Tuen saannin ajankohta... 34 9 POHDINTA... 35 9.1 Tutkimustulosten tarkastelua... 35 9.2 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus... 37 9.3 Johtopäätökset ja jatkotutkimushaasteet... 40 9.4 Loppusanat... 41 LÄHTEET... 42
LIITTEET... 46 Liite 1: Suostumus tutkimukseen osallistumisesta... 46 Liite 2: Haastattelulomake... 48 Liite 3: Kategorioiden muodostuminen hoitohenkilökunnalta saadusta tuesta... 49 Liite 4: Kategorioiden muodostuminen tuen saantiin liittyvistä tunteista... 50 Liite 5: Kategorioiden muodostuminen naisten toivomasta tuesta... 51
1 SE ON IHAN HIRVEEN KOVA PAIKKA NAISELLE Keskenmeno on yleisin raskauden ajan komplikaatioista. Keskenmenojen yleisyyttä on vaikea tarkalleen määrittää, sillä useimmat keskenmenot tapahtuvat ennen kuin nainen on tietoinen raskaudestaan. (Roto 2001, 7.) Raskauksista noin 10 15 % päättyy keskenmenoon yleensä ennen 12. raskausviikon täyttymistä (Tiitinen 2008a). Suomessa valtaosa keskenmenoista hoidetaan sairaaloissa ja potilaan hoitotyö on siirtynyt yhä enemmän polikliiniseksi. Alkuraskauden keskenmenot hoidetaan tavallisemmin päivystyksessä ja myöhemmillä viikoilla tulleet keskenmenot naistentautien osastolla. Hoitoajat ovat lyhentyneet huomattavasti, ja näin ollen myös hoitosuhde jää lyhyeksi. Keskenmenon kokeneiden hoitotyö on haasteellista ja vaatii erityistä ammattitaitoa. Hoitohenkilökunnan antama tieto keskenmenon syistä ja seuraavan raskauden onnistumismahdollisuuksista sekä henkinen tukeminen ovat tärkeitä. Jotkut naisista kokevat keskenmenon luonnolliseksi elämään kuuluvaksi kokemukseksi eivätkä sinällään sure tapahtumaa. Toivotun raskauden keskeytyminen voidaan myös kokea menetykseksi, johon liittyy kuolemaan verrattava surutyö. Keskenmenokokemus on myös kulttuurisidonnainen. (Roto 2001, 1, 19.) Valitsimme opinnäytetyön aiheeksi Naisten kokemuksia hoitohenkilökunnalta saadusta tuesta keskenmenon jälkeen. Keskenmeno on sen kokeneelle naiselle ja hänen puolisolleen yleensä erittäin raskas kokemus, ja siksi on tärkeää tutkia sitä, millaista tukea he terveydenhuollossa saavat ja miten tuen antamista voidaan kehittää. Aikaisempaa tutkimustietoa on naisten ja isien kokemuksista keskenmenosta. Myös keskenmenon vaikutusta parisuhteeseen on tutkittu. Naisten kokemuksia hoitohenkilökunnalta saadusta tuesta keskenmenon jälkeen on tutkittu melko vähän, joten rajasimme aiheen tähän yhteen tutkimustehtävään: millaisia kokemuksia naisilla on hoitohenkilökunnalta saadusta tuesta keskenmenon jälkeen? Tutkimus on tehty kvalitatiivisella menetelmällä käyttäen fenomenologista lähestymistapaa. Tutkimustulosten perusteella voidaan tuoda hoitoyksiköissä esille asioita, joihin jatkossa keskenmenopotilaan hoitotyössä tulisi kiinnittää huomiota. Tulokset auttavat myös hoitohenkilökuntaa vahvistamaan ammatillista osaamistaan keskenmenopotilaan hoitotyössä. Teimme tutkimuksen yhteistyössä Kuopion yliopistollisen sairaalan naistentautien osaston kanssa. Tutkimustulokset tullaan esittelemään työyhteisössä kevään 2009 aikana.
7 2 KESKENMENO Keskenmenosta (abortus spontaneus) on kyse, jos raskaus keskeytyy ennen 22. raskausviikon päättymistä tai jos kuolleena syntyneen sikiön paino keskenmenohetkellä on alle 500 grammaa. Suurin osa keskenmenoista tapahtuu ennen 13. raskausviikkoa. (Ulander & Tulppala 2004, 392.) Sikiön ja lapsen kehitysviikkojen lääketieteellinen ja lainsäädännöllinen rajapyykki on asetettu 22. raskausviikolle, koska sen jälkeen syntyvällä on elonjäämismahdollisuus kohdun ulkopuolella. Jos sikiö syntyy 22. raskausviikon jälkeen, puhutaan ennenaikaisesta syntymästä, ei enää keskenmenosta. (Järvi 2007, 19.) Keskenmenon tavallisin oire on verenvuoto ja siihen liittyvät kramppimaiset alavatsakivut. Alkuraskaudessa niukka verenvuoto on melko tavallinen oire eikä läheskään aina johda raskauden keskeytymiseen. (Tiitinen 2008a.) Keskenmeno voi olla uhkaava (abortus imminens), jolloin raskaus voi vielä jatkua tai väistämätön (abortus incipiens), jolloin raskaus väistämättömästi päättyy. Uhkaavassa keskenmenossa kohdunkaulan kanava on kiinni ja sikiökalvot ovat ehjät, vuoto on tavallisen kuukautisvuodon kaltaista ja kivut lieviä. Keskenmeno ei ole vältettävissä, jos uhkaavan keskenmenon oireet voimistuvat ja kohdunkaulan kanava aukeaa. Tällöin verenvuoto runsastuu ja kipu voimistuu ja muuttuu jaksottaiseksi kohdun tyhjentyessä. Keskenmeno voi tapahtua täydellisesti (abortus completus), jolloin kohdun sisältö poistuu kokonaan. Keskenmenon tapahtuessa epätäydellisenä (abortus incompletus) kohtuun jää esimerkiksi kalvoja tai istukkaa, joka aiheuttaa jatkuvan verenvuodon. Keskenmeno voi olla myös keskeytynyt (abortus inhibitus). Tällöin jostain syystä raskauden alkupuolella kuollut sikiö jää kohtuun jopa viikoiksi. Toistuvasta keskenmenosta (abortus habitualis) puhutaan, jos naisella on ollut peräkkäin vähintään kolme keskenmenoa. Tällöin keskenmenoihin johtaneet syyt pyritään selvittämään ja hoitamaan ennen uutta raskautta. Uuden raskauden normaali jatkuminen pyritään varmistamaan tehostetulla raskaudenaikaisella valvonnalla. (Eskola & Hytönen 2005, 180 183.) Niin sanotun tuulimunan (ovum abortivum) aiheuttaa kehityshäiriö sukusolujen yhtymisen alkuvaiheessa, eikä häiriö johdu kummastakaan vanhemmasta. Se on satunnainen, kehittyvässä munassa oleva virhe. Tuulimunaraskaudessa kehittyy istukka ja sikiökal-
8 vot, mutta ei sikiötä. Raskaus keskeytyy tavallisesti 8. 10. viikolla. (Eskola & Hytönen 2005, 181.) Lisäksi on niin sanottuja biokemiallisia raskauksia, joissa hedelmöittynyt munasolu on kiinnittynyt kohtuun ja muodostanut sen verran istukkasolukkoa, että raskaustesti on positiivinen. Vuoto alkaa kuitenkin muutaman päivän myöhässä, mahdollisesti tavallista runsaampana. On arvioitu, että yli puolet hedelmöityksistä päätyy tällaiseen tilanteeseen. (Tiitinen 2008a.) 2.1 Keskenmenon syyt Keskenmenon voivat aiheuttaa useat tekijät. Keskenmenoriski kasvaa naisen iän myötä. On todettu, että alle 25-vuotiaiden naisten raskauksista keskeytyy n. 10 % ja yli 35- vuotiaiden jopa yli 50 %. (Eskola & Hytönen 2005, 181.) Keskenmenojen syytä aletaan yleensä tutkia vasta kolmannen peräkkäisen keskenmenon jälkeen (Ulander & Tulppala 2004, 392). Yleisin keskenmenon syy on geneettinen, ja huomattavimman osan keskenmenoista aiheuttavat sikiön kromosomipoikkeavuudet. Häiriö voi olla peräisin joko munasolusta tai siittiöstä. Suhteellisen usein on todettu muutoksia miehen siemennesteessä, kun on tutkittu toistuvia keskenmenoja. Häiriö voi tapahtua myös hedelmöityksessä, ja on arveltu, että sen aiheuttaa äidin puolelta periytyvään X-sukukromosomiin sitoutunut ns. väistyvä tekijä eli letaali faktori. Keskeytyneissä raskauksissa on poikasikiöitä enemmän kuin tyttösikiöitä. (Eskola & Hytönen 2005, 181.) Sikiön rakenteelliset epämuodostumat sekä napanuoran ja istukan kehityshäiriöt voivat myös olla keskenmenon syynä. Kohdun rakenteelliset poikkeavuudet on liitetty keskenmenoalttiuteen. (Ulander & Tulppala 2004, 393.) Vajaakehittynyt eli hypoplastinen kohtu ei kykene välttämättä kasvamaan riittävästi ensimmäisen raskauden aikana ja näin raskaus keskeytyy. Seuraavat raskaudet voivat kuitenkin onnistua kun hormonitoiminta vaikuttaa kohtuun edullisesti. Synnytyselinten epämuodostumat ja asentovirheet sekä kasvaimet voivat estää munasolun kiinnittymisen tai raskauden jatkumisen. Näistä tavallisimmat ovat kaksiosainen kohtu, kiinni kasvanut taaksepäin kallistunut kohtu, kohdunkaulan heikkous ja kohdun lihaskasvain. Useimpia näistä häiriöistä voidaan hoitaa kirurgisesti, eikä uudelle
9 raskaudelle ole esteitä. Kohdunkaulan heikkous voidaan hoitaa sitomalla kohdunkaulan kanava tukiompeleella 14. 28. raskausviikolla. Ommel poistetaan noin kaksi viikkoa ennen laskettua synnytysajankohtaa tai supistusten alettua. Kierukkaraskauteen liittyy keskenmenon vaara. Jos nainen tulee raskaaksi kierukkaehkäisyn aikana, pyritään kierukka poistamaan kohdusta raskauden alkuvaiheessa, sillä keskenmeno tapahtuu jopa puolessa tapauksissa jos kierukkaa ei poisteta. (Eskola & Hytönen 2005, 181, 183; Ulander & Tulppala 2004, 393.) Keskenmenon vaaraa suurentaa äidin sairastama perussairaus kuten diabetes, verenpainetauti tai munuaistauti. Sairauden tehostettu valvonta ja hyvä hoito raskauden aikana ovat tarpeen ja voivat turvata raskauden jatkumisen. (Eskola & Hytönen 2005, 181.) Erilaiset infektiot voivat johtaa keskenmenoon kuten vihurirokko, influenssa, sikotauti, parvovirukset ja klamydia. Hormonaalisten häiriöiden osuus keskenmenoihin on ristiriitainen. (Ulander & Tulppala 2004, 394.) Kuitenkin äidin hormonaalisten ja aineenvaihdunnallisten häiriöiden, esimerkiksi keltarauhashormonin riittämätön eritys, on arveltu lisäävän keskenmenotaipumusta (Eskola & Hytönen 2005, 182). Keskenmenon riskiä voivat lisätä monet ulkoiset tekijät. Keskenmenon voi aiheuttaa esimerkiksi vakava fyysinen vamma onnettomuuden yhteydessä. Alkuraskaudessa kohtu on vielä hyvin suojassa lantion sisällä, mutta kasvaessaan se on alttiimpi ulkoisille vaurioille. Myös vatsaontelon alueelle kohdistuvan leikkauksen yhteydessä raskaus voi vaarantua. (Eskola & Hytönen 2005, 182.) Alkoholiongelmaisilla on huomattavasti enemmän keskenmenoja kuin raittiilla. Runsas tupakointi ja huumeiden käyttö lisäävät keskenmenon riskiä. Riskitekijänä on myös työympäristö, jossa raskaana oleva nainen altistuu esimerkiksi solunsalpaajille ja orgaanisille liuottimille. Ylipainoisilla naisilla keskenmenoja on useammin kuin normaalipainoisilla. (Ulander & Tulppala 2004, 394.) Työperäiset ja krooniset myrkytystilat voivat johtaa keskenmenoon ja lapsettomuuteen. Näitä ovat altistuminen esimerkiksi lyijylle, elohopealle, fosforille, arsenikille, rikkivedylle ja bentseenille. (Eskola & Hytönen 2005, 182.) Käytännössä keskenmenon syy jää usein selvittämättä. Moni nainen kokee, että syyn selviäminen helpottaisi ja auttaisi suunnittelemaan elämää eteenpäin. Vaikka keskenmenon syytä ei saataisikaan selville, tärkeää on tieto, ettei nainen ole sitä suoranaisesti itse aiheuttanut. (Järvi 2007, 88.) Yleisesti voidaan sanoa, että keskenmenoja ei voi eh-
10 käistä. Hyvä yleiskunto ja terveellinen ruokavalio ovat hyödyksi raskautta suunnitteleville. Ali- ja ylipainoisilla hyvä painonhallinta ja sopiva liikunnan määrä on tärkeää. Tupakointia ja päihteiden käyttöä on syytä välttää. Keskenmenon uusiutumisriski pysyy samana yhden keskenmenon jälkeen. Kahden keskenmenon jälkeen riski on 17 35 % ja kolmen jälkeen 25 49 %. (Tiitinen 2008b.) 2.2 Keskenmenon hoito Keskenmenopotilaan hoitotyön perustehtävä on naisen fyysisen ja psyykkisen tilan tarkkailu ja hoito, potilasohjaus huomioiden naisen sosiaalinen ympäristö, hänen terveyskäsitys ja voimavarat sekä tukea naista oman terveyden ylläpitämisessä ja saavuttamisessa (Roto 2001, 17). Terveyden käsite perustuu yksilön omiin arvoihin, henkilökohtaiseen tietoon ja kokemuksiin. Tämän vuoksi terveyden yksiselitteinen määritteleminen ei ole mahdollista. (Leino-Kilpi & Välimäki 2003, 20.) Terveydenhuollossa ei ole paljon tietoa siitä, mitä potilaat terveydestään ajattelevat. Tämä voi johtaa siihen, että potilaiden tarpeita ja odotuksia ei oteta huomioon. Hoitohenkilökunta kuvittelee tietävänsä potilaan tarpeet ja sen mitä terveys potilaalle merkitsee. Tämä voi johtaa siihen, että toimitaan potilaan puolesta, jolloin hän ei itse voi ilmaista, mikä hänelle on tärkeää. (Nykänen 2002, 13.) Keskenmenon saaneen potilaan hoitotyössä tulee huomioida terveyttä edistävät toimintatavat niin yksilön kuin perheen osalta. Keskenmenokokemukseen vaikuttava merkittävin tekijä on se, mitä nainen kokee menettäneensä keskenmenossa. Hoitotyön lähtökohtana on siis se, että hoitohenkilökunta selvittää, mitä keskenmeno kullekin perheelle merkitsee ja tunnistaa perheiden voimavarat sekä erityisen tuen tarpeessa olevat perheet. (Roto 2001, 17, 94.) Alkuraskaudesta voi esiintyä niukkaa verenvuotoa pois jääneiden kuukautisten ajankohtana, mutta vuoto lakkaa vähitellen ja raskaus jatkuu. Jos verenvuoto on runsasta tai kestää useita päiviä ja siihen liittyy alavatsakipua, on syytä hakeutua hoitoon. Jos keskenmeno tapahtuu kotona, kehotetaan potilasta olemaan ravinnotta ja ottamaan mukaan sairaalaan kaikki syntyneet kudoskappaleet. Keskenmenopotilaan tarkkailussa huomioidaan vuotoa, sen määrää, laatua sekä hyytymiä ja kudoskappaleita. Kivun huomiointi on tärkeää, erityisesti kivun alkamisajankohta, sillä verinen vuoto alkaa yleensä ennen alavatsakipua. Potilaalla voi olla myös supistuksia. Potilaan tarkkailussa on huomioitava
11 myös potilaan ja hänen puolisonsa mieliala, itsesyytökset, masennus, ahdistus ja pelkotilat. (Hanhirova 2007.) Alkuraskauden uhkaavassa keskenmenossa hoitona käytetään lepoa ja naista kehotetaan huolehtimaan yleiskunnosta ja ravitsemuksesta. Naista ohjeistetaan myös tarkkailemaan keskenmenon oireita ja tarvittaessa hakeutumaan hoitoon jos oireet voimistuvat. Raskausviikoilla 13 22 eli myöhäisvaiheen uhkaavassa keskenmenossa nainen ohjataan lepoon joko kotiin tai sairaalaan. Tarvittaessa voidaan antaa kohdun supistuksia hillitsevää eli tokolyyttista lääkitystä. Lääkehoidon aikana tarkkaillaan tehostetusti verenpainetta, sillä nämä tokolyyttiset lääkeaineet voivat aiheuttaa verenpaineen laskua. Hoidettaessa väistämätöntä keskenmenoa tulee muistaa, että naisella voi esiintyä jopa sokkiin johtavaa verenvuotoa. Potilaan yleistila ja mahdollinen infektio on hoidettava ennen kohtuontelon kaavintaa. (Eskola & Hytönen 2005, 182 183.) Hyväkuntoiselle keskenmenopotilaalle, jolla vuoto ei ole lisääntynyt, annetaan lähete sairaalaan, jonne hän menee ravinnotta seuraavana päivänä. Jos potilas on huonokuntoinen ja vuotaa runsaasti lähetetään hänet päivystyksenä sairaalaan ja tarvittaessa aloitetaan laskimon sisäinen nestehoito. Keskeytyneessä keskenmenossa tehdään potilaasta kiireellinen lähete sairaalaan eikä päivystyskäyntiä tarvita. (Hanhirova 2007.) Keskenmeno voi hoitua ilman toimenpiteitä eli kohtu tyhjenee raskauskudoksesta itsestään. Vuoto voi kestää useita päiviä, jopa viikkoja. Jos kohtu ei tyhjene ja kaikututkimuksessa nähdään kuollut sikiö, tyhjä sikiöpussi tai istukkakudoksen jäänteitä, voidaan hoidoksi valita kohtuontelon kaavinta tai lääkkeellinen hoito. Mitä varhaisemmilla viikoilla keskenmeno tapahtuu, sitä todennäköisemmin hoidoksi riittää seuranta. Kaavinta on päiväkirurginen toimenpide ja vaatii nukutuksen. Lääkkeellisessä hoidossa nainen saa lääkityksen, joka lisää kohdun supistelua ja raskauskudos poistuu vuodon mukana. (Tiitinen 2008a.) Myöhäisvaiheen keskenmenossa kohtuontelo tyhjennetään ja kaavinta suoritetaan vasta kun sikiö ja mahdollisesti istukka ovat syntyneet. Tällöin keskenmenoa voidaan edistää oksitosiini-infuusiolla. Ennen kotiutumista Rh-negatiivisille naisille annetaan anti-d-gammaglobuliinia immunisaation estoon. Myöhäisvaiheen keskenmenossa voidaan antaa myös maidonerityksen käynnistymisen estävää lääkettä. (Eskola & Hytönen 2005, 184.)
12 Hoitajan on tärkeää tietää keskenmenon hoidon mahdollisista komplikaatioista. Näitä voivat olla erittäin runsas vuoto, joka voi johtaa anemiaan sekä kohtutulehdus. Kaavinnan yhteydessä tuleva kohtulihaksen perforaatio on harvinainen komplikaatio. Kaavinta voi aiheuttaa myös kiinnikkeitä kohtuonteloon, vaurioita kohdun limakalvolle tai kohdun arpeutumista. Epätäydellisen kaavinnan seurauksena voi kehittyä infektio tai verenvuodon uusiminen. Harvinainen komplikaatio on septinen sokki, joka voi johtaa maksan, sydämen ja keskushermoston toimintahäiriöihin. (Halttunen 2007; Ulander & Tulppala 2004, 397.) Kotiutusvaiheessa potilaalle ja hänen puolisolleen varataan aikaa keskusteluun. Keskenmenon jälkeen henkinen tukeminen on tärkeää. Kotiin lähdön yhteydessä tarjotaan myös yhteystiedot keskenmenon kokeneiden kriisiryhmiin. (Hanhirova 2007.) Jälkitarkastus tulisi olla 2 4 viikon kuluttua keskenmenosta. Jälkitarkastuksessa varmistetaan, että kohtu on tyhjentynyt. Tärkeintä on kuitenkin keskustella keskenmenon syistä sekä keskenmenoon liittyvistä tunteista. Samalla tulisi kertoa, että seuraavan raskauden ennuste on yleensä hyvä ja seuraavaa raskautta voi yrittää heti ensimmäisten kuukautisten jälkeen. (Tiitinen 2008a.)
13 3 KOKEMUKSIA HOIDOSTA Arkikielessä käytämme sanaa kokemus ainakin kahdella eri tavalla. Ensinnäkin voimme sanoa jostakin henkilöstä, että hän on kokenut tai että hänellä on kokemusta jossakin asiassa. Kokemus on jotakin, joka karttuu ajan myötä. Se on näkemystä asioista ja valmiutta hallita käytännön tilanteita. Kokemuksen subjekti on yksilö tai joukko. Sanaa kokemus käytetään myös puhuttaessa elämänkokemuksesta. Kokemus on jotain, joka voidaan pukea sanoiksi, jotain johon pohjautuvia näkemyksiä ja ajatuksia voidaan vaihtaa. Se ei kuitenkaan ole suoraan opetettavissa vaan itse kunkin täytyy viime kädessä itse kokea ja oppia. Kaikilla ei ole samaa kykyä kokea ja oppia kokemuksista. Toisessa merkityksessä sanaa kokemus käytetään puhuttaessa hetkellisistä elämyksistä, jotka ovat erityisen voimakkaita, mieleenpainuvia ja merkityksellisiä. Kokemukset ovat voimakkaita elämyksiä, jotka vahvistavat, joskus horjuttavat tai muuttavat kokijan identiteettiä. (Kotkavirta 2002, 15 16.) Potilaiden kokemukset hoidosta voivat olla myönteisiä tai kielteisiä. Potilaiden terveydenhuoltoon kohdistamat odotukset ja toiveet vaikuttavat siihen, miten tyytyväisiä he ovat hoitoon. Käsityksiä ja odotuksia muokkaavat potilaan aikaisemmat kokemukset terveydenhuollon asiakkaana. Nykänen on tutkinut potilaiden kokemuksia hoidosta naistentautien poliklinikalla. Tutkimuksen mukaan myönteiset kokemukset liittyvät hoitokokemuksiin, joista yksilöllisyys ja hoidonjatkuvuus ovat tärkeimpiä. Tärkeänä pidetään myös hoitohenkilökunnan ystävällisyyttä ja asiallisuutta hoitokontakteissa. Turvallisuuteen liittyviä tärkeitä tekijöitä ovat hoitoympäristön fyysiset olosuhteet ja myönteinen ilmapiiri vastaanottotilanteissa ja osastohoidossa. Merkittävänä koetaan myös hoitohenkilökunnan rohkeus kohdata potilaiden erilaisia tunnetiloja. Tiedonsaanti koetaan myönteisenä, kun se ajoitetaan oikeaan aikaan ja se toteutetaan toimivin menetelmin. Tärkeää on saada sekä kirjallista että suullista tietoa. Potilaiden myönteistä kokemusta hoidosta lisää se, että heidän mielipiteensä otetaan huomioon hoitopäätöksiä tehdessä. (Nykänen 2002, 5, 13.) Kielteisiä hoitokokemuksia aiheuttavat se, että potilasta ei kohdata yksilönä sekä se, että hoidolla ei ole jatkuvuutta. Kiire lisää turvattomuutta ja aiheuttaa näin kielteisiä kokemuksia kuten myös huono vuorovaikutus hoitohenkilökunnan ja potilaan välillä. Intimi-
14 teettisuojan laiminlyöminen, pelko ja kipu sekä puutteellinen tiedonsaanti aiheuttavat myös kielteisiä tunnekokemuksia. Potilaat kokevat kielteisenä hoidon jatkuvuuden kannalta sen, että henkilökunta vaihtuu jatkuvasti hoitosuhteen aikana. (Nykänen 2002, 5, 35.)
15 4 KESKENMENON KOKENEEN TUKEMINEN Keskenmenon kokeneen naisen hoidossa korostuu fyysisen hoitamisen lisäksi myös henkinen hoitaminen ja psykososiaalinen tukeminen. Sairaaloissa hoitohenkilökunta on kiireistä ja empatian osoittaminen sekä henkinen tukeminen saattaa olla vaikeaa. Jokaisen potilaan ihmisarvoa on kuitenkin kunnioitettava. Siihen kuuluu niin ilon kuin surunkin ilmaisun oikeus. Keskenmeno on niin järkyttävä tapahtuma, ettei lääkärin tai hoitajan tulisi lisätä potilaan ahdistusta. Sairaalan kiireiden keskellä keskenmenon kokenut pariskunta kokee usein jäävänsä yksin ja vailla selvää tietoa, mitä seuraavaksi tulee tapahtumaan. Se, mikä lääkäreille ja hoitajille on rutiinitoimenpide, jää keskenmenon kokeneelle mieleen loppuelämäksi. Hoitohenkilökunnan sanat, hyvät ja pahat, muistetaan pitkään. Osanoton ilmaus, puristus olkapäästä, edes hetken kestävä pysähtyminen ja kuunteleminen riittävät useimmille luomaan turvallisuuden tunnetta. (Järvi 2007, 40 43.) Kriisissä olevien vanhempien parhaat kokemukset liittyvät siihen hoitohenkilökuntaan, joka pystyy katkaisemaan rutiinitoimensa ja kuuntelemaan, mitä juuri nämä ihmiset tarvitsevat sillä hetkellä. Hädässä vanhemmat jakavat hoitohenkilökunnan hyviin tai pahoihin, muita vaihtoehtoja ei ole. (Väisänen 1999, 31.) Turvallisuuden kokeminen hoidon yhteydessä mahdollistaa vanhempien sopeutumista keskenmenoon. Myötätunnon ja ajan antaminen on oleellista keskenmenotiedon vastaanottamisessa. Nainen ja hänen puolisonsa ovat tyytymättömiä, mikäli he kokevat, että eivät saa aikaa tiedon saamisen yhteydessä. Hoitajien on tärkeää selvittää, missä tietoiseksi tulon vaiheessa pariskunta on saadessaan tiedon keskenmenosta, jotta he voivat yksilöllisesti huomioida pariskuntaa heidän tarpeistaan lähtien. (Roto 2001, 75, 93.) Kattavat kotihoito-ohjeet ovat osa hoitoa ja potilaan tukemista. Kotihoito-ohjeet tuovat potilaalle turvaa hädän ja hämmennyksen hetkellä, kun hoitohenkilökunnan antama tuki ei ole enää läsnä olevaa ja konkreettista. (Noppari, Kiiltomäki & Pesonen 2007, 165 166.)
16 4.1 Psykososiaalinen tuki Psykososiaalinen eli henkinen tuki on kokonaisuus joka muodostuu ihmisen auttamiseksi tarkoitetuista psyykkisen, sosiaalisen ja hengellisen tuen palveluista. Sen tavoitteena on ehkäistä ja lieventää traumaattisen tapahtuman aiheuttamia mahdollisia psyykkisiä ja sosiaalisia seurauksia, traumatisoitumista ja pitkittynyttä surua. (Suuronnettomuuden psykososiaalisen tuen ja palvelun asiantuntijatyöryhmä 2006, 13; Kumpulainen 2006, 8.) Psykososiaalinen tukeminen on vuorovaikutusta, joka pyrkii potilaan ymmärtämiseen ja tukemiseen. Siihen voi kuulua kuuntelua, kysymistä, selvittämistä, eleillä ja ilmeillä viestimistä, yhdessä toimimista ja tiedon jakamista. Psykososiaalisen tuen antaminen auttaa potilasta löytämään omia voimavarojaan, mutta samalla kunnioittaa potilaan omaa tahtia asian työstämisessä. Vuorovaikutuksellisessa potilaan tukemisessa on tilaa myös kysymyksille, hiljaisuudelle, tekemiselle ja toimimiselle, potilaan tunteille ja ajatuksille. Joissain tilanteissa potilaan tukeminen vaatii paljon perehtymistä potilaan elämäntilanteeseen, mutta toisaalta se voi olla vain hetken kestävää empaattista kuuntelua ja muutamia rohkaisun sanoja. Oleellista on potilaan oma kokemus siitä, että hänen voimansa lisääntyvät. Voimaantuminen voi näkyä tunteiden tasolla, jolloin esimerkiksi potilaan ahdistus helpottuu. Käyttäytymisen tasolla potilaan voimien lisääntyminen voi näkyä esimerkiksi vastuun ottamisena ja myönteisyytenä. (Vilén, Leppämäki & Ekström 2008, 11 13, 24 25.) Psykososiaalisen tuen muoto ja sisältö ovat riippuvaisia traumaattisen kokemuksen käsittelyvaiheesta (Saari 2003, 142). Oikein ajoitetulla psykososiaalisella tuella voi olla ratkaiseva merkitys traumaattisen tapahtuman kokeneen ihmisen selviytymiselle tulevaisuudessa. Käsittelemätön psyykkinen stressi voi aiheuttaa myöhemmin ongelmia, jotka voivat ilmentyä psyykkisinä tai fyysisinä oireina. (Nuorivuori 2005, 18 19.) Keskenmeno on usein traumaattinen kokemus, sillä se yllättää elämänsä hallintaan tottuneen ihmisen. Oma tahto ja toiveet menettävät merkityksensä ja tavallisesti keskenmeno herättää voimakkaita ja ristiriitaisia tunteita. (Ulander & Tulppala 2004, 397.) Psykososiaalisen tuen ja palveluiden toimintaperiaatetta voidaan kuvata pyramidilla, jossa tuen laajuus pienenee ja erikoistuu kärkeä kohti. Alhaalta lukien tasot ovat oma apu, sosiaalinen verkosto, terveyden- ja sosiaalihuollon ulkopuoliset tahot, perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto, psykiatriset ja psykologiset terveyspalvelut sekä kriisipsykiatri-
17 an ja psykologian erityistaso. (Kumpulainen 2006, 11.) Suurin osa ihmisistä selviää omien selviytymiskeinojen tai läheisten voimavarojen turvin (Nuorivuori 2005, 19). Psyykkisen sokin aikana ihminen tarvitsee puhdasta tukea, ei aktiivista apua traumaattisen kokemuksen käsittelyssä (Saari 2003, 142). Keskustelu potilaan ehdoilla, oikean tiedon antaminen ja kysymyksiin vastaaminen on olennainen osa potilaan kohtaamista. Potilaan tulisi saada kokemus turvallisuudesta, luottamuksellisuudesta, hallinnasta, läheisyydestä ja itsetunnon tukemisesta. Hoitotyöntekijän tulisi arvioida, mikä on sopiva tietomäärä suhteessa potilaan kykyyn vastaanottaa ja käsitellä suullista informaatiota. (Noppari ym. 2007, 163, 165.) Psykososiaalisen tuen antaminen on erittäin vaativaa ja raskasta ja sen tavoitteena on, että potilaan eheyden tunne palautuu ja hän saa tunteen elämänhallinnasta (Saari 2003, 142; Vilén ym. 2008, 15). Psykososiaalisen tuen ja potilaan tarpeiden kohtaamiseen liittyvien ongelmien ratkaiseminen edellyttää riittävän laajaa näkökulmaa, eikä ihmisen psyykeä pitäisi ajatella irrallisena hänen sosiaalisesta ja yhteiskunnallisesta ympäristöstään. Psykososiaaliseen ympäristöön kuuluvat läheiset ihmiset, kieli ja kulttuuri sekä vuorovaikutus. Tähän liittyvät myös käyttäytymis- ja tulkintamallit, normit, arvot ja asenteet. (Kumpulainen 2006, 32; Vilén ym. 2008, 14.) 4.2 Keskenmenoon liittyvät tunteet ja surutyö Raskauden aikana naisen keho valmistautuu vauvan syntymään ja sen jälkeiseen symbioottiseen tilaan. Hormonitoiminta tukee symbioosin syntymistä herkistämällä ja voimistamalla naisen psyykeä. Keskenmeno on valtava haaste naisen keholle ja psyykelle. Keho ja mieli joutuvat vuoristorataan ja tunteet ovat yhtä sekamelskaa. Nainen voi kokea hyvin erilaisia tunteita; vihaa, surua, kieltämistä, tyhjyyttä, turtumusta, pelkoa, kipua, syyllisyyttä, häpeää ja masennusta. Keskenmeno on valtava järkytys, johon eri ihmiset reagoivat eri tavoin. Joku romahtaa täysin ja menettää itsekontrollinsa, toinen taas ikään kuin tarkkailee tapahtumaa itsensä ulkopuolelta. Keskenmenoa tutkineet ovat huomanneet, ettei suru etene tietyissä vaiheissa. Järkytyksen ja surun kokeminen riippuu henkilökohtaisesta persoonan rakenteesta. (Järvi 2007, 37 38.) Jokainen suree omalla tavallaan ja siksi on tärkeää kuunnella omia tuntemuksiaan. Omat tuntemukset ja reaktiot eivät koskaan ole vääriä eikä vertailu muihin kannata. (Kumpulainen 2006, 26.)
18 Keskenmeno ei ole pelkästään naisen menetys. Myös mies menettää mahdollisuutensa tulla isäksi ja suru on yhteinen. Naisen ja miehen surutyö voi kuitenkin edetä eri tahtia, ja toisen jo päästyä yli tapahtuneesta, toinen vasta ryhtyy suremaan. Ei ole yhdentekevää, miten naista ja hänen puolisoaan terveydenhuollossa kohdellaan. Kohtelun ympärille rakentuu heidän luottamuksensa terveydenhuollon ammattilaisia kohtaan, millä on merkitystä myös mahdollisen seuraavan raskauden aikana. (Järvi 2007, 44 45.) Henkilökunnan ymmärtämys, ystävällisyys, hienotunteisuus ja myötäeläminen ovat keinoja, joilla voidaan auttaa ja tukea surevaa perhettä (Eskola & Hytönen 2005, 184 185). Miehillä on usein hyvin konkreettisia tulevaan lapseen liittyviä mielikuvia. Mies on voinut jo kuvitella itsensä ja lapsensa kalastamassa tai urheilemassa. Hän on voinut suunnitella, minkä kirjan lukee ensimmäisenä tai millaista musiikkia soittaa lapselleen. Näiden hyvin elävien mielikuvien romahtaminen vaatii oman surutyönsä. (Järvi 2007, 63.) Parisuhteelle keskenmeno on vakava kriisi. Parin keskinäinen suhde on merkitsevä keskenmenon kokemisessa ja siitä selviytymisessä. (Roto 2001, 16.) Mies on voinut olla raskauden aikana sivustaseuraaja, mutta keskenmenon jälkeen häntä todella tarvitaan. Mies voi kuitenkin yllättyä oman surunsa voimasta. Suru saattaa ilmetä fyysisinä oireina; paleltaa, ruoka ei maistu, päähän koskee. Monet miehetkin kuvailevat tyhjän sylin kipua : käsivarsia särkee ja vatsaan koskee. Tunteet ailahtelevat. Tutkimusten mukaan miehet eivät yleensä koe psyykkisen tai muun ammattiavun tarvetta, mutta toteavat usein, että vieraalle ihmiselle puhuminen helpottaa. Mies ei välttämättä halua puhua puolisolleen, koska haluaa säästää häntä. (Järvi 2007, 64.) Keskenmenon jälkeen nainen saattaa kokea jääneensä yksin surussaan, ja mies tuntee olevansa kykenemätön lohduttamaan puolisoaan. Mies saattaa yllättyä puolisonsa tunteiden rajuudesta. Ei ole mitenkään tavatonta, että parisuhde päätyy eroon jonkin ajan kuluttua keskenmenosta tai toistuvien keskenmenojen jälkeen. Keskenmeno saattaa myös vahvistaa parisuhdetta. Jos lasta on kovasti odotettu yhdessä, menetys on yhteinen ja hioo pariskuntaa yhteen. Yhdessä sureminen ei tarkoita, että surun ilmenemismuodot olisivat samanlaiset. (Järvi 2007, 65 66.) Puolison tuki auttaa keskenmenoon sopeutumisessa. Vanhempien suru on pysyvä, pitkäaikainen prosessi, jota kumpikin työstää yksilöllisesti elämäntilanteensa ja selviytymiskeinojen mukaisesti. (Roto 2001, 16 17.)
19 Jos perheessä on lapsia, tulee keskenmenosta kertominen sovittaa lapsen ikäkaudelle sopivaksi. Vanhempia tulee opastaa siihen, miten asian voi lapsille ilmaista. Lapsi saattaa pelätä myös äidin kuolemaa, joten on tärkeää kertoa, että keskenmenoon ei voi kuolla. (Järvi 2007, 69 70.) Keskenmenon jälkeen surun läpi käyminen voi olla vaikeaa. Keskenmenoon liittyy konkreettinen lapsen menetys. Surun voimakkuus ei ole riippuvainen siitä, kuinka mones raskausviikko oli menossa keskenmenohetkellä. Myöskään keskenmenojen lukumäärällä ei aina ole merkitystä. Ensimmäinen keskenmeno yleensä tuntuu kuitenkin kipeimmältä, koska siihen ei ole osannut varautua. (Ulander & Tulppala 2004, 396 397.) Suruprosessin keskeinen tehtävä on menetyksen integroiminen osaksi elämää ja sen aikana luodaan merkitys tapahtuneelle. Tämä voi johtaa aivan uuteen elämän- tai maailmankatsomukseen. Surussa piilee myös mahdollisuus muutokseen ja henkiseen kasvuun. Selviytymiseen vaikuttavat yksilölliset erot, kuten persoonallisuuden piirteet, sukupuoli ja ikä. (Kumpulainen 2006, 26.) Suomessa suhtaudutaan keskenmenosuruun pidättyväisesti niin sairaaloissa, neuvoloissa kuin perheyhteisöissäkin. Rituaaleja on vain satunnaisesti, mutta niiden merkitystä surutyössä ei pidä väheksyä. Keskenmenon kokeneet pariskunnat voivat kehittää itselleen sopivia rituaaleja, koska keskenmenossa kuollut lapsi ei saa hautajaisia. (Järvi 2007, 45 46.) Surun hyväksyminen ja arvostaminen näkyvät vuorovaikutuksessa ja käytännön asioiden järjestelyissä. Henkilökunnan lisäksi tärkeitä auttajia surussa voivat olla sosiaalihoitaja ja sairaalateologi. (Eskola & Hytönen 2005, 185.)
20 5 AIKAISEMPIA TUTKIMUKSIA KESKENMENOPOTILAIDEN KOKEMUKSIS- TA Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa (Bowles ym.) tutkittiin akuutin stressireaktion ja posttraumaattisen stressireaktion ilmenemisestä sekä naisten kokemuksia tuesta keskenmenon jälkeen. 28 prosentilla naisista todettiin akuutin stressireaktion määritelmän täyttävä oirekuva pian keskenmenon jälkeen ja 39 prosentilla posttraumaattisen stressireaktion oirekuva kuukauden kuluttua keskenmenosta. Akuutin stressireaktion saaneet naiset tunsivat olevansa vastuussa keskenmenosta; he kokivat, että heillä oli puutteellinen elämänhallinta ja he olivat olleet jo sitoutuneita syntymättömään lapseen. Useimmat tutkimukseen osallistuneet naiset sanoivat, että heidän puolisonsa oli se henkilö, jolta he saivat eniten tukea keskenmenokokemuksen yhteydessä. Naiset, joilla ei puolison tukea ollut, tarvitsivat enemmän tukea hoitohenkilökunnalta. Suurin osa naisista koki, että sekä hoitajat että lääkärit antoivat hyvin tukea ja tietoa. Tutkimuksen mukaan hoitohenkilökunta on merkittävässä roolissa potilaan tukemisessa, ja hoitajilla tulee olla kykyä arvioida sitä, kuinka potilas tulee reagoimaan keskenmenoon. Tutkimuksessa suositeltiin sitä, että kuukauden kuluttua keskenmenosta naisten vointia tulisi arvioida mahdollisten posttraumaattisen stressireaktion oireiden havaitsemiseksi. (Bowles ym. 2006, 969 971.) Jenni Ikolan ja Sari Kinnusen opinnäytetyön Se oli niin semmoinen möykky - Keskenmenon saaneiden naisten kokemuksia saamastaan hoidosta mukaan naiset olivat olleet hyvin epätietoisia ja saaneensa vähän tietoa hoitopolun joka vaiheessa. Perheet olisivat toivoneet hoitohenkilökunnalta enemmän tietoa keskenmenosta, siihen johtaneista syistä ja keskustelua. Naisten kokemukset kohtelusta olivat tutkimuksen mukaan pääsääntöisesti negatiivisia ja siihen vaikuttivat henkilökunnan passiivinen suhtautuminen ja naisten tunteiden vähättely. (Ikola & Kinnunen 2002, 56, 59.) Mikaela von Bonsdorff on tehnyt Jyväskylän ammattikorkeakoulussa opinnäytetyön aiheesta Most common fears and anxiety experienced by women in a misscarriage. Tutkimus osoitti, että naiset kokevat erilaisia pelon ja ahdistuksen tunteita keskenmenossa. Pelko ja ahdistus liittyvät raskauden keskeytymiseen, naiseen itseensä sekä ulkopuolisiin olosuhteisiin. Näitä aiheuttivat tilanteen odottamattomuus ja keskenmenon oireiden
21 ilmentyminen. Naiseen itseensä liittyvää ahdistusta aiheuttivat tyhjyyden tunne, koettu menetys ja syyllisyyden tunteet. Ulkopuolisiin olosuhteisiin liittyvää pelkoa naiset kokivat sairaalahoitoa ja toimenpiteitä kohtaan. Pelkoa ja ahdistusta liittyi myös voimakkaasti tunteeseen, ettei voisi tulla uudelleen raskaaksi. Kiire ja ajanpuute hoitopaikassa aiheuttivat naisille ahdistusta ja turvattomuuden tunnetta. (von Bonsdorff 2000, 41 43.) Pohjois-Savon ammattikorkeakoulussa Päivi Räihä ja Hanna Värtinen ovat tehneet opinnäytetyönsä aiheesta Ohjaus varhaisraskauden keskenmenoasiakkaan hoitotyössä - naisten kokemuksia ohjauksesta sairaalahoidon aikana. Tutkimuksessa tarkasteltiin keskenmenon kokeneiden naisten näkemyksiä hoitohenkilökunnalta saadusta ohjauksesta sairaalahoidon aikana. Tutkimuksessa selvisi, että keskenmenon kokeneet naiset arvostivat hoitohenkilökunnan empatiaa sekä tunteiden ilmaisun mahdollistavaa ilmapiiriä. Naiset toisaalta myös kokivat hoitohenkilökunnan vältelleen heidän kohtaamistaan ja tunteista keskustelemista. Tärkeänä pidettiin mahdollisuutta henkilökohtaiseen keskusteluun hoitohenkilökunnan kanssa. Keskenmenon kokeneet naiset toivoivat hoitohenkilökunnan antavan enemmän tietoa tunteista ja tulevista tapahtumista esimerkiksi kotona pärjäämisestä ja uudesta raskaudesta. Keskenmenon jälkeen ei välttämättä pysty vastaanottamaan tietoa, joten naiset toivoivat kirjallista ohjausta. (Räihä & Värtinen 1999, 2.) Hakaman tekemän tutkimuksen Ne on niin herkkiä hetkiä naisten kokemuksia keskenmenosta mukaan suurimmalle osalle naisista jäi sairaalahoidosta hyvä ja lohdullinen kuva, mikä johtui henkilökunnan ymmärtävästä suhtautumisesta. Myös negatiivisia kokemuksia oli kuten yksin jäämisen tunne. Naiset toivoivat sairaalahoidolta sujuvuutta ja joustavuutta sekä henkilökunnalta aikaa paneutua heidän asiaansa. Heidän mielestään olisi myös hyvä jos tarjottaisiin mahdollisuus tulla jälkikäteen keskustelemaan keskenmenosta. Kaikki naiset olisivat halunneet kirjallista tietoa keskenmenoista, niiden syistä, yleisyydestä ja erilaisista tunteista, joita keskenmeno voi nostattaa. (Hakama 1997, 29 30.) Tampereen yliopistossa Helinä Roto on tehnyt pro gradu -työnsä aiheesta Lasta odottaneiden vanhempien kokemuksia keskenmenosta ja saamastaan hoidosta keskenmenon yhteydessä sairaalassa. Tutkimuksen tuloksena oli, että suurin osa lasta odottaneista vanhemmista koki keskenmenon menetyksenä, jonka myötä vanhemmat joutuivat uu-
22 teen elämäntilanteeseen. Keskenmeno koettiin ensisijaisesti perheen sisäiseksi asiaksi ja sen syy askarrutti vanhempia. Keskenmenoon sopeutumisen alkaminen kietoutui vanhempien kokonaiselämäntilanteeseen. Kokemukset keskenmenon hoidosta vaihtelivat. Osa vanhemmista koki hoidon hyvin turvalliseksi ja ammattitaitoiseksi. Osa koki hoidon rutiininomaiseksi toimenpiteen hoidoksi, jossa ei huomioitu psyykkistä puolta. Osa vanhemmista koki saaneensa huolenpitoa ja tukea sairaalassa, osa naisista ei kokenut saaneensa riittävää huolenpitoa ja tukea ja tämä aiheutti turvattomuutta ja tyytymättömyyttä hoitoa kohtaan. Vanhemmat eivät juuri kokeneet saaneensa yksilöllistä hoitoa vaan kokivat olleensa rutiinihoidon kohteena. (Roto 2001, 47, 57 58, 73 75, 86.) Alexandra Mansell on tehnyt tutkimuksen ja opetusprojektin lontoolaisessa Whittingtonin sairaalassa, jonka tarkoituksena on ollut parantaa päivystysluontoista keskenmenopotilaan hoitotyötä. Tehokkain tapa parantaa keskenmenon kokeiden naisten ja heidän puolisonsa hoitoa on lisätä henkilökunnan tietoa keskenmenon hoidosta ja tukimuodoista. Tutkimuksen mukaan hoitotyön ammattilaisten tulee olla joustavia tarjotessaan tukea ja huomioida erilaiset tuen antamisen muodot niin naiselle kuin hänen puolisolleen. Koska keskenmeno aiheuttaa suurta ahdistusta ja huolta, tiedon antamisen ja tuen saannin tulisi tapahtua aina tapahtuneen jälkeen riippumatta olosuhteista. Tieto keskenmenosta tulisi antaa selvästi käyttämättä lääketieteellisiä termejä. Tutkimuksen mukaan naisilla ja heidän puolisollaan tulisi olla mahdollisuus halutessaan nähdä keskenmenon yhteydessä syntynyt kudosmateriaali ja heille tulisi antaa tietoa myös siitä, mitä sille tapahtuu jatkossa. Tuen antamisen voisi laajentaa myös varsinaisen sairaalahoidon jälkeen. Tämä jatkoseuranta tulisi järjestää päivystyksen kautta jos keskenmenon hoito on tapahtunut siellä. (Mansell 2006, 26 27.) Maarit Venäläisen ja Sari Tikkasen päättötyön mutta ei ole mitään minun kohdussani Perheiden kokemuksia keskenmenosta ja siihen liittyvästä tuesta mukaan perheet eivät olleet saaneet mielestään riittävästi tukea terveydenhoitohenkilökunnalta ja he tunsivat jääneensä yksin surunsa kanssa. Perheet olisivat halunneet tietoa keskenmenosta ja siihen johtaneista syistä sekä tukea surussaan. Tutkimuksessa tuli esiin myös se, että perheet toivoivat keskusteluryhmiä ja sitä, että hoitoalan koulutuksessa pohdittaisiin enemmän keskenmenon kokeneen perheen psyykkistä tukemista. (Venäläinen & Tikkanen 1999, 30.)
23 6 TUTKIMUKSEN TARKOITUS Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvailla, millaisia kokemuksia naisilla on hoitohenkilökunnalta saadusta tuesta keskenmenon jälkeen. Tutkimustulosten perusteella voidaan tuoda esille asioita, joiden avulla terveydenhuollossa voidaan tukea naisia keskenmenon jälkeen. Tutkimuksen avulla saadaan tietoa siitä, millaisia positiivisia asioita naiset ovat kokeneet tuen saannissa keskenmenon jälkeen. Lisäksi saadaan tietoa, mitä kehitettävää keskenmenopotilaan tukemisessa on, ja millaisia toiveita naisilla on hoitohenkilökunnalle tuen antamisen suhteen. Tutkimustuloksia voidaan käyttää hyväksi hoitotyön kehittämisessä yksiköissä, joissa hoidetaan keskenmenon kokeneita naisia ja kohdataan heidän puolisoitaan.
24 7 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN 7.1 Tutkimuksen metodiset lähtökohdat Tutkimuksessa käytettiin laadullista tutkimusmenetelmää, koska sen avulla on mahdollista saada monipuolista ja syvällistä tietoa naisten kokemuksista tuen saannista keskenmenon jälkeen. Laadullisessa tutkimuksessa lähtökohtana on todellisen elämän kuvaaminen, johon liittyy ajatus, että todellisuus on moninainen. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2007, 157.) Laadullinen tutkimus soveltuu parhaiten alueille, joilta on vain vähän aikaisempaa tutkimusta (Nieminen 2006, 220). Tutkimuksessamme käytimme fenomenologista lähestymistapaa sillä se soveltuu sellaiseen tutkimukseen, jonka tavoitteena on ihmisen kokemuksen kuvaaminen (Åstedt-Kurki & Nieminen 2006, 152). Hoitotieteessä fenomenologinen tutkimus tuottaa tietoa hoidettavana olevien arkielämään ja toimintaan liittyvistä kokemuksista ja niiden merkityksistä (Lukkarinen 2001, 121). Fenomenologisessa tutkimuksessa valitaan tutkittavat sellaisesta joukosta, jolla on omia kokemuksia tutkittavasta ilmiöstä ja heidän tulee olla halukkaita kertomaan niistä tutkijalle. Tutkimukseen osallistuvien määrä jää yleensä pieneksi. (Åstedt-Kurki & Nieminen 2006, 155.) Fenomenologisessa tutkimuksessa korostuu tutkimukseen osallistujien luottamuksen saavuttaminen ja säilyttäminen, koska tutkittavat ilmiöt ovat yleensä arkaluonteisia. Hoitamisen kehittämiseksi niistä on kuitenkin tärkeää saada tietoa. (Lukkarinen 2001, 126.) 7.2 Tutkimukseen osallistujat Laadullisessa tutkimuksessa tutkimukseen osallistuvien määrää ei ole tarpeen, eikä välttämättä voi etukäteen määrittää. Saatu tiedonlaatu korvaa määrän. Aineisto tulee kerätä sieltä, missä tutkimuksen kohteena oleva ilmiö esiintyy ja tutkittavilla on omakohtaisia kokemuksia siitä. Vapaaehtoisuus ja kyky ilmaista itseään ovat kriteereinä laadullisen tutkimusaineiston valinnalle. (Åstedt-Kurki & Nieminen 2006, 155.) Anoimme lupaa tutkimukselle Hoitotyön tutkimusohjeet Kuopion yliopistollisessa sairaalassa hallinnollisen ohjeen mukaisesti. Tutkimuslupa myönnettiin 9.1.2008 tulosyk-
25 sikön ylihoitajan päätöksellä. Tutkimus suoritettiin yhteistyössä KYS:n naistentautien osaston kanssa, jossa hoidetaan naisia, joiden keskenmeno vaatii erikoissairaanhoitoa. Osaston hoitohenkilökunta huolehti Suostumus tutkimukseen osallistumisesta lomakkeiden (liite 1) antamisesta keskenmenopotilaille. Osallistujien valinnalle ei ollut määritelty kriteereitä kuten esimerkiksi raskauden kestoa. Tutkimukseen osallistuneet naiset täyttivät osastolla suostumus lomakkeen. Suostumuksen tutkimukseen antoi kuusi naista kolmen kuukauden aikana keväällä 2008. Yksi suostumuksen antaneista naisista perui haastatteluajan sairauden vuoksi, emmekä saaneet sovituksi uutta aikaa. 7.3 Aineiston hankinta Laadullisen aineiston hankintamenetelmiksi sopivat erityisesti haastattelu, havainnointi ja kirjalliset kyselyt. Lisäksi on mahdollista tutkia valmista kirjallista materiaalia. (Metsämuuronen 2008, 37.) Haastattelua käytetään tutkimusmenetelmänä kun halutaan tietää, mitä tutkittavat ajattelevat, tuntevat, kokevat tai uskovat (Hirsjärvi ym. 2007, 180). Tässä tutkimuksessa aineiston hankintamenetelmäksi valittiin puolistrukturoitu yksilöhaastattelu aiheen arkaluontoisuuden vuoksi. Puolistrukturoidussa haastattelussa kysymykset ovat kaikille samat. Vastauksia ei ole sidottu vastausvaihtoehtoihin vaan haastateltavat voivat vastata kysymyksiin omin sanoin. Puolistrukturoiduille menetelmille on ominaista että osa haastattelun näkökohdista on ennalta suunniteltuja, mutta ei kaikkia. (Hirsjärvi & Hurme 2000, 47.) Puolistrukturoitu haastattelu sopii hyvin käytettäväksi tutkimuksissa, joiden kohteena ovat intiimit tai arat aiheet (Metsämuuronen 2008, 41). Tutkimuskysymys, millaisia kokemuksia naisilla on hoitohenkilökunnalta saamastaan tuesta keskenmenon jälkeen, ohjasi meitä haastattelulomakkeen (liite 2) kysymysten laadinnassa. Suunnittelimme kysymykset niin, että saisimme mahdollisimman kattavasti tietoa naisten kokemuksista. Haastattelulomakkeessa oli kymmenen kysymystä, joista neljä oli taustatietokysymyksiä. Ennen varsinaisia tutkimushaastatteluja suoritimme neljä esihaastattelua, joissa testattiin haastattelulomakkeen kysymysten toimivuus. Esihaastatteluissa totesimme kysymykset toimiviksi eikä niihin tarvinnut tehdä muutoksia. Esihaastatteluissa saimme myös suuntaa varsinaisten tutkimushaastattelujen kestolle ja kokemusta haastattelutilanteista.
26 Tutkimushaastattelulla on tietty päämäärä, johon haastattelulla pyritään. Haastattelua ohjaa tutkimuksen tavoite. Haastattelija luo yhteistä maaperää tilanteen alussa kertomalla oman roolinsa ja kertomalla tutkimuksesta ja sen tavoitteista. Nauhoituslupaa kysytään ennen siirtymistä haastatteluvaiheeseen. Haastattelija tekee kysymyksiä ja aloitteita ja kannustaa haastateltavaa vastaamaan sekä ohjaa keskustelua. Haastattelut ovat aina vuorovaikutustilanteita, olivatpa ne sitten kuinka suunniteltuja tahansa. Haastattelijan tulee pitää saamiaan tietoja luottamuksellisina ja varjeltava haastateltavien anonymiteettia. Lisäksi hänen on osoitettava kiinnostusta haastateltavaan ja hänen sanomisiin. Haastattelun lopulla haastateltavaa valmistellaan haastattelun loppumiseen ja sovitaan siitä, mitä jatkossa tapahtuu. (Ruusuvuori & Tiittula 2005, 23 25, 29, 41.) Haastattelimme viisi keskenmenon kokenutta naista kesäkuussa 2008. Haastatteluajankohta ja paikka sovittiin jokaisen haastateltavan kanssa henkilökohtaisesti puhelimitse. Kaikki haastateltavat halusivat, että haastattelut tehdään heidän kotonaan. Haastateltavat saivat myös itse valita haastattelun ajankohdan. Tällä tavoin haastattelun toteuttaminen oli haastateltaville vaivatonta ja heidän oli helppo puhua tutussa ympäristössä. Haastattelutilanteessa olivat mukana molemmat opinnäytetyön tekijät ja yksi haastateltava kerrallaan. Kaikki haastateltavat antoivat luvan haastattelun nauhoittamiseen. Näin pystyimme keskittymään enemmän vuorovaikutukseen ja tarkentaviin kysymyksiin sekä havainnoimaan haastateltavan nonverbaalista viestintää. Nonverbaalisella viestinnällä oli suuri merkitys, koska se auttoi meitä ymmärtämään paremmin haastateltavien ajatuksia ja kokemuksia. Haastattelujen nauhoittaminen ei tuntunut häiritsevän haastateltavia eikä haastattelujen tallentamisessa ollut ongelmia. Haastateltavat kertoivat kokemuksistaan avoimesti ja haastatteluihin osallistuminen koettiin myönteisenä. Haastattelut kestivät noin tunnin. Pidimme haastatteluista haastattelupäiväkirjaa. Kirjasimme haastattelujen aikana havaintoja haastateltavien nonverbaalisesta viestinnästä ja nauhoitetun haastattelun ulkopuolisesta keskustelusta. Haastattelujen lopuksi kysyimme haastateltavilta, haluavatko he tutkimuksen valmistuttua tutkimusraportin tai tiettyjä osia siitä itselleen ja sovimme siitä, miten ne heille toimitetaan.