Miten hoidan aikuisen vaikeaa astmaa? Timo Erik Helin Erikoislääkäri HYKS/ Iho- ja Allergiasairaala 9.12.2013 1
Vaikean astman määritelmä päivittäiset vaikeat oireet toistuvat pahenemisvaiheet runsas yöoireilu oireilu rajoittaa liikuntaa ja harrastuksia FEV1 tai PEF < 60% viitearvosta PEF/FEV1 vuorokausivaihtelu > 30 % GINA (Global Initiative of asthma, 2008) 9.12.2013 2
severe asthma difficult asthma vaikea astma difficult to control asthma poorly controlled asthma refractory asthma steroid resistant asthma irreversible asthma brittle asthma 9.12.2013 3
astma voi olla vaikeahoitoinen johtuen: sairaudesta: esim. brittle astma, kortikosteroidille resistentti astma lääkäristä: vähäinen kokemus/tiedot potilaasta: huono hoitomyöntyvyys, sairauden kieltäminen ja muut psyykkiset syyt 9.12.2013 4
Vaikea astma- Enfumosa-tutkimus( The Enfumosa cross sectional European multicentre study of the clinical phenotypes of chronic severe asthma, Eur Respir J 2003;22:470-7 N. 80 % naisia Atopiaa vähemmän ASA-yliherkkyys tavallisempaa(or 5.12) Sinuiitit (OR 3.92) Kuukautisiin liittyvää oireilua(or 3,3) FEV1 matalampi (FEV1 voi olla normaali) NO usein koholla OCS:sta huolimatta Prevalenssi noin 5 % (-10%?) 9.12.2013 5
Kortikosteroidi resistenssi huono vaste hengitettävälle kortikosteroidille on monitekijäinen ja usein tarvitaan isoja annoksia hengitettävää tai suun kautta otettavaa kortisonia Barnes PJ.Proc Am Thorac Soc 2004 9.12.2013 6
Airway smooth muscle cell proliferation Basement membrane thickening 9.12.2013 7 Jeffery, 2000
Chronic inflammation in asthma Eosinofiilit Neutrofiilit T-lymfosyytit Makrofagit Syöttösolut Paucigranulosytic 9.12.2013 8
Vaikean astman hoito P.o. steroidi, siklosporiini, mtx, biologiset lääkkeet, makrolidit anti-ige-hoito Leukotrieeni- salpaajat, antikolinergit, teofylliini Pitkävaikutteinen sympatomimeetti salmeteroli/formoteroli ( mahdollisesti kombinaatio Isoannoksinen inhalaatiosteroidi: Flutikasoni 1000ug/vrk, Bec/Bud 1600ug, mometasoni 800ug, siklesonidi 640ug/vrk 9.12.2013 9
Mitä, jos ei lääkehoito pure? Potilaasta johtuvat syyt Huono inhalaatiotekniikka Huono komplianssi Tupakointi Allergeenilähteiden saneeraus unohtunut Psyykkiset syyt Muut samanaikaiset sairaudet ja tai lääkitykset samanaikaiset allergiset oireet NSAID lääkkeiden käyttö 5-10%:lla pahentaa astmaoireita GER 9.12.2013 10
Astmaoireiden erotusdiagnostiikka Hyperventilaatio/paniikkihäiriö Psykogeeninen yskä Toiminnallinen äänihuulisalpaus (VCD) Esiintyessään astmaatikoilla voidaan sotkea astmaoireisiin, mikä usein johtaa ylihoitoon 9.12.2013 11
Lääkkeet, joilla pyritty vähentämään OCS-annosta vaikeassa astmassa Metotreksaatti Kulta Syklosporiini Dapsoni Kolkisiini Klorokiini Atsatiopriini Makrolidit Immunoglobuliinikorvaushoito Biologiset lääkkeet: anti-ige, anti-tnf 9.12.2013 12
vaikean astman hoito: makrolidit kr. mykoplasma- tai keuhkoklamydia-infektio( antigeenia löydetty EM-tutk.:ssa yllättävän usein) mahd. muitakin kuin antimikrobiaalisia vaikutuksia atsitromysiini, klaritromysiini, roksitromysiini,telitromysiini, troleandomysiini vaihtoehtona tetrasykliinit, kinolonit vielä ei voi suositella astman hoitoa antibiootilla joskin useissa kontrolloimattomissa tutkimuksissa osoitettu auttavan(cochranekatsaus v 2006-tiedot riittämättömiä meta-analyysiin) 9.12.2013 13
BIOLOGISET LÄÄKKEET Anti-IgE-omalitsumabi (Xolair) Anti-TNF: infliksimabi (Remicade) etanersepti (Enbrel) Keksitty n. 10 v sitten Kalliita tuottaa Eivät paranna tautia mutta johtavat remissioonjatkuva lääkitys tarpeen Mahd. pitkäaikaishaitat tuntemattomia 9.12.2013 14
Vaikea astma- syy lihaksissa? Bronkiaalinen termoplastia (lämpökäsittely): bronkusseinämän sileät lihakset lämpökäsitellään (+65C), jolloin niiden lihasmassa pienenee ja lihassupistus heikkenee Tehdään paikallispuudutuksessa bronkoskopian yhteydessä tai ya:ssa Pienet/keskisuuret(yli 3 mm läpimittaiset) keuhkoputket, kestää n. 30 min kerralla, 1-3 kertaa Hyvin siedetty, samoja sv kuin bronkoskopialla Pitkäaikaistulokset puuttuvat Thomson et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012 9.12.2013 15
Kurkkaus tulevaisuuteen IL-13 on välittäjäaine, joka aiheuttaa bronkusten epiteelin tuottamaan periostiinia, joka aiheuttaa fibroosin muodostumistakeuhkoputkiin vaikeissa steroidiresistenteissä astmoissa IL- 13 pitoisuudet ovat kohonneet sekä yskösnäytteissä että bronkusten koepaloissa Lebrikizumabi ( anti IL-13) Ex-NO aleni ko hoidolla enemmän kuin lumeryhmässä Tulevaisuus? Agrawal et al. Expert Opin Biol Ther.2013 9.12.2013 16
Helsinki 6.11.2006 Talvimaisema 6.11.2006 9.12.2013 17