Katsaus Tulehduksellinen myofibroblastituumori: hyvän- vai pahanlaatuinen Katri Virtanen, Kalle Alanen, Markku Kallajoki, Kimmo Mattila ja Markku Miettinen Myofibroblastisia kasvaimia, joihin liittyy tulehduksellinen komponentti, on hiljattain alettu nimittää tulehduksellisiksi myofibroblastituumoreiksi. Aikaisemmin nämä kasvaimet luettiin tulehduksellisiin pseudotuumoreihin. Tämä käsite sisältää kuitenkin myös erilaisia fibroottis-tulehduksellisia tuumorimaisia muutoksia, joita ei voida luokitella varsinaisiksi kasvaimiksi. Tulehdukselliset myofibroblastikasvaimet ovat harvinaisia kasvaimia, jotka paikantuvat tavallisimmin keuhkoihin, mutta niitä esiintyy myös muissa elimissä ja pehmytkudoksissa. Niitä on erityisesti lapsilla, ja yleensä ne ovat hyvänlaatuisia. Kuitenkin 25 % kasvaimista uusii kirurgisen poiston jälkeen, ja joskus nämä kasvaimet muuttuvat pahanlaatuisiksi. Tässä artikkelissa kuvaamme kaksi tapausta, joissa histologisesti hyvin samanlaisiin kasvaimiin liittyi pahanlaatuistuminen ja metastasointi. Sukkulamaisista soluista ja tulehdussoluista koostuvia, tulehduksellisiksi muutoksiksi sopivia kasvaimia löydettiin aluksi nuorten ihmisten keuhkoista. Niitä kutsuttiin koostumuksensa vuoksi useimmiten tulehduksellisiksi pseudotuumoreiksi tai plasmasolugranuloomiksi. Myöhemmin samanlaisia kasvaimia löydettiin myös muista sisäelimistä ja pehmytkudoksista. Kun osoittautui, että suurin osa näiden tuumorien soluista oli myofibroblasteja, otettiin käyttöön nimitys tulehduksellinen myofibroblastikasvain (inflammatory myofibroblastic tumor, IMT) (Miettinen 2003). Myofibroblastit ovat soluja, jotka muistuttavat fibroblasteja mutta ovat sileiden lihassolujen tavoin supistumiskykyisiä. Erilaiset sytokiinit ja solunulkoisen väliaineen komponentit vaikuttavat myofibroblastien ilmiasuun. Myofibroblasteilla on kudoksissa monia tehtäviä: ne osallistuvat kudosten korjautumiseen ja ovat tärkeitä mm. haavan paranemisessa ja arven muodostuksessa. Haavan paranemisen loppuvaiheessa myofibroblastit kuolevat apoptoottisesti. Mikroskooppisesti myofibroblastit ovat sukkulamaisia soluja, joissa on haalean eosinofiilisesti värjäytyvä tuma. Tuman muoto vaihtelee luultavasti solun kypsyysasteen ja tehtävän mukaan. Valomikroskoopilla myofibroblastin erottaminen fibroblasteista tai sileistä lihassoluista on mahdotonta. Elektronimikroskooppisesti myofibroblasteilla on kuitenkin tyypillinen ulkonäkö. Solulimassa esiintyvien mikrofilamenttien perusteella myofibroblastit voidaan erottaa fibroblasteista, ja filamenttien elektronimikroskooppinen rakenne ja ulkoisen tyvikalvon puuttuminen erottavat ne sileistä lihassoluista (Coffin ym. 1998a). Myofibroblastien immunohistokemiallinen värjäytyminen on vaihtelevaa ja heijastaa solun Duodecim 2003;119:1743 9 1743
toiminnallista tilaa kudoksessa. Myofibroblastit voidaan jakaa immunoprofiilinsa perusteella neljään eri tyyppiin. V-tyypin myofibroblastit ilmentävät vimentiiniä, VD-tyyppiset vimentiiniä ja desmiiniä, VA-tyyppiset vimentiiniä ja lihasaktiinia ja VAD-tyyppiset kaikkia edellä mainittuja (Skalli ym. 1989). Tulehduksellisissa myofibroblastisissa kasvaimissa myofibroblastit värjäytyvät vaihtelevasti suurin osa on positiivisia vimentiinin (98 %), sileälihasaktiinin (noin 80 %) ja lihasspesifisen aktiinin suhteen (noin 90 %), kun taas desmiinipositiivisuus on vähäisempää (noin 50 %) (Coffin ym. 1998b). Immunohistokemiallisesti myofibroblastit voidaan siis tunnistaa fibroblastimaisiksi soluiksi, jotka ovat vaihtelevasti positiivisia sileälihasaktiinin tai desmiinin suhteen. Tulehduksellisissa myofibroblastisissa kasvaimissa on havaittu anaplastisen lymfoomakinaasin (ALK) liiallista ilmaantumista. ALK on insuliinireseptoriperheeseen kuuluva reseptorityrosiinikinaasi, jota ilmenee normaalisti vain hermokudoksessa. ALK:iin liittyviä geenimuutoksia havaittiin aluksi anaplastisissa suurisolulymfoomissa. Nyt on kuitenkin todettu, että noin 60 % kaikista tulehduksellisista myofibroblastikasvaimista on ALK-positiivisia mutta keuhkojen kasvaimissa osuus on 46 %, vatsaontelon kasvaimissa 100 % ja pernan kasvaimissa 0 % (Cook ym. 2001). Tulehduksellisia myofibroblastikasvaimia on kolme tyypillistä muotoa. Yleisin koostuu löyhästi järjestyneistä sukkulasoluista ja ödemaattisesta, myksoidista soluväliaineesta, ja siihen liittyy epäsäännöllinen verisuoniverkosto ja määrältään vaihteleva sekasoluinen tulehdussoluinfiltraatio. Kudos voi muistuttaa granulaatiokudosta tai nodulaarista faskiittia. Toinen histologinen tyyppi sisältää tyypillisesti erillisen, tiiviin sukkulasoluproliferaation, jossa solut ovat järjestyneet juostemaisesti tai pyörremäisesti. Tulehdussoluja erityisesti plasmasoluja on pieninä ryhminä kasvainsolujen joukossa tai erillisinä stroomassa. Tämä tyyppi kasvaa toisinaan verisuonien sisällä tai ympärillä. Kolmas muoto on vähäsoluinen ja koostuu pääasiassa kollageenista. Soluväliaineessa voi harvinaisissa tapauksissa olla kalkkiutumia ja jopa metaplastista luunmuodostusta. Myofibroblastien lisäksi välikudoksessa on siellä täällä plasmasoluja ja lymfosyyttejä. Tämä tyyppi muistuttaa arpikudosta tai desmoidia tuumoria. Samassa kasvaimessa voi esiintyä joko yhtä tai useampaa kudostyyppiä (Coffin ym. 1995). Useimmiten IMT ilmenee röntgenologisena sattumalöydöksenä mutta 15 30 %:ssa tapauksista kasvaimeen liittyy yleisoireita: kuumetta, painon laskua ja epänormaaleja laboratorioarvoja mikrosyyttistä hypokromista anemiaa, trombosytoosia, polyklonaalista hyperglobulinemiaa tai laskon kohoamista. Nämä systeemiset oireet voivat kestää viikkoja tai jopa kuukausia, ja ne häviävät, kun kasvain poistetaan (Coffin ym. 1995). Nikanne ym. kuvasivat tässä lehdessä v. 2001 potilaan, jolla oli henkitorven hyvänlaatuinen tulehduksellinen pseudotuumori. Seuraavassa esittelemme kaksi tapausta, joissa histologisesti hyvin samanlaisiin kasvaimiin liittyi pahanlaatuistuminen ja metastasointi. Omat potilaat Potilas 1 oli 52-vuotias mies, jolla oli esiintynyt jo v. 1994 veriysköksiä. Keuhkoputkien tähystyksessä ei ollut havaittu mitään erityistä. Helmikuussa 2001 potilaalla oli nuhakuume ja sen jälkeen pitkittynyttä kuivaa yskää, ei kuitenkaan kuumetta tai painonlaskua. Kesällä 2001 tehtiin yskän selvittelemiseksi rintakehän röntgenkuvaus, jossa havaittiin 6 cm:n kokoinen, tarkkarajainen kasvain vasemmassa alalohkossa (kuva 1A). Se poistettiin leikkauksella heinäkuussa 2001. Poistetulla kasvaimella ei ollut selvää kapselia. Histologisesti kasvainsolut olivat suurikokoisia, sukkulamaisia ja lievästi säännöttömiä. Tumajyväset olivat helposti todettavissa, mutta mitooseja kasvaimesta löytyi vain muutama. Kasvainsolujen välissä oli runsaasti lymfosyyttejä ja plasmasoluja (kuva 2A). Immunohistokemiallisissa värjäyksissä kasvainsolut olivat positiivisia vimentiinin, ALK:n ja p53:n suhteen (kuva 2B). Proliferaatiota kuvaava Ki-67-värjäytyvyys oli 5 %. Tärkeimpien immunohistokemiallisten värjäysten tulokset on esitetty taulukossa. Histologisten ja immunohistokemiallisten tutkimusten perusteella kasvain diagnosoitiin aluksi tulehdukselliseksi pseudotuumoriksi. Lokakuussa 2001 seurantatietokonetomografiassa havaittiin uusina löydöksinä kasvaimia vasemmassa keuhkopussissa selkärangan vieressä (kuva 1B) ja keuhkoportin alueella (kuva 1C). Vasen keuhko ja tuumorit poistettiin marraskuussa. Jo pikaleikkeessä nähtiin vahvasti atyyppinen solukko, jossa oli paljon mitooseja ja näistä osa oli epätyypillisiä (kuva 2B). Immunohistokemiallisessa tutki- 1744 K. Virtanen, ym.
Kuva 1. Potilaan 1 keuhkokuvassa (A) näkyi suuri kasvainvarjo vasemmassa keuhkossa (nuolet). Seuraavassa tietokonekerroskuvauksessa (B) löytyi kasvaimen uusimiseen viittaavia muutoksia selkärangan vierestä (nuoli) ja (C) vasemman keuhkoportin alueelta (nuoli). Huhtikuussa 2002 otetussa rintarangan magneettikuvassa (D) havaittiin etäpesäkkeen takia luhistunut nikama (nuoli, Th VI). muksessa kasvainsolut olivat ALK-proteiinin suhteen positiivisia (kuva 2D). Ki-67-värjäytyvyys oli tässä uusiutuneessa kasvaimessa 36 %. Pahanlaatuisen tulehduksellisen myofibroblastituumorin diagnoosiin päädyttiin histologisen kuvan, pahanlaatuisten histologisten piirteiden ja immunohistokemiallisen löydöksen perusteella. Vasemman keuhkon poiston jälkeen potilaalla esiintyi rintakipuja ja infektio-oireita. Joulukuussa 2001 havaittiin etäpesäkkeet rintarangassa Th V VII -alueella (kuva 1D). Onkologiset hoidot aloitettiin, mutta potilas kuoli huhtikuussa 2002 kymmenen kuukauden kuluttua ensimmäisestä leikkauksesta. Välittömänä kuolinsyynä oli keuhkokuume. Potilas 2 on 46-vuotias aiemmin terve nainen. Heinäkuussa 2001 hän oli saanut epileptisiä kohtauksia. Muita oireita potilaalla ei ollut, eikä hän ollut koskaan tupakoinut. Epilepsiaoireita selviteltäessä pään tietokonekerroskuvauksessa oli havaittu oikeassa päälakilohkossa epäilyttävä 1,5 cm:n kokoinen muutos, jonka ympärillä oli runsaasti turvotusta ja jota oli magneettikuvauksen perusteella epäilty pahanlaatuiseksi (kuva 3B). Vartalon tietokonekerroskuvauksessa nähtiin oikean keuhkon alalohkossa takana keuhkopussiin asti ulottuva noin 5 cm:n kokoinen epäilyttävä muutos, joka sopi pikemminkin primaarituumoriksi kuin etäpesäkkeeksi (kuva 3A). Potilaan aivokasvainta hoidettiin sädehoidolla. Marraskuussa 2001 poistettiin aivoista silmämääräisesti kiinteä, fibroottinen, tarkkarajainen kasvain. Myös histologisesti se oli fibroottinen muutos, jossa oli sukkulamaisia sideku- Taulukko. Immunohistokemiallisten värjäysten tulokset. Potilas 1 Potilas 2 Primaari- Sekundaari- Primaari- Sekundaarituumori tuumori tuumori tuumori Mitooseja 5 46 5 0 (/10HP-F) Ki-67-värjäy- 5 36 4 4 tyvyys (%) Vimentiini + + + + α-sma + + Desmiini ALK + + p53 + + + Sytokeratiini S-100 CD 30 ei tehty ei tehty Tulehduksellinen myofibroblastituumori: hyvän- vai pahanlaatuinen 1745
A B C Kuva 2. Potilaan 1 kasvaimista tehdyt mikroskooppileikkeet. Alkuperäisestä keuhkokasvaimesta tehdyssä leikkeessä todettiin juosteiksi järjestyneitä kasvainsoluja ja tulehdussoluja (A). Uusiutuneessa kasvaimessa havaittiin säännötöntä solukkoa, mitooseja ja tulehdussoluja (B), ja siitä tehdyt vimentiinivärjäys (C) ja ALK-värjäys (D) antoivat positiiviset tulokset. D dossoluja, eikä kudoksessa ollut merkkejä pahanlaatuisuudesta (kuva 4A). Immunohistokemiallisissa värjäyksissä todettiin niukkaa värjäytyvyyttä p53:n suhteen, mikä selittyi sädehoidon jälkitilan pohjalta. Ki-67-värjäytyvyys oli pieni, 4 %. Muutosta pidettiin aluksi reaktiivisena fibroosina, joka liittyi sädehoidon tuhoamaan kasvaimeen. Tammikuussa 2002 potilaalta poistettiin oikean keuhkon alalohko, jossa oli rintakehän seinämän alakulmaan kiinnittynyt ja kylkiluihin kiinni kasvanut kova tuumori. Tämä oli kalkkiutunut keskeltä. Kasvaimen todettiin muodostuvan sukkulamaisista soluista, ja siinä nähtiin plasmasoluja ja lymfosyyttejä (kuva 4B). Immunohistokemiallisissa tutkimuksissa sekä keuhko- että aivokasvain olivat sileälihasaktiinin suhteen positiivisia (kuva 4C). Koska kasvaimet olivat histologisesti ja immunohistokemiallisesti samankaltaisia, aivokasvainta päädyttiin pitämään keuhkokasvaimen etäpesäkkeenä. Kasvainten poiston jälkeen potilas on voinut hyvin, eikä seurannassa ole tullut ilmi kasvaimen uusimiseen viittaavaa. Pohdinta WHO:n pehmytosakasvainten luokitus vuodelta 2002 määrittelee IMT:n seuraavasti: kasvain koostuu erilaistuneista myofibroblastisista sukkulasoluista, ja siihen liittyy yleensä huomattava määrä plasmasoluja tai lymfosyyttejä tai molempia (Coffin ja Fletcher 2002). Lisäksi luokituksessa mainitaan, että kasvain sijaitsee useimmiten vatsa- tai rintaontelossa ja sitä esiintyy pääasiassa lapsilla. Tässä esittelemämme potilaat eivät siis ikänsä puolesta ole tyypillisiä IMTpotilaita. Kasvaimia on kuitenkin löydetty kaikenikäisiltä ja useimmista anatomisista paikoista, joskus useasta paikasta samaan aikaan (Coffin ym. 1998a). On epäselvää, liittyvätkö samaan aikaan eri paikoissa esiintyvät kasvaimet 1746 K. Virtanen, ym.
Kuva 3. Potilaan 2 vartalon tietokonekerroskuvauksessa (A) tuli esiin oikean keuhkon alalohkossa keuhkopussiin ulottuva kookas kasvain (valkoinen tähti). Pään TT-kuvassa (B) näkyi 1,5 cm kokoinen kasvainmuutos, jonka ympärillä oli runsasta turvotusta (musta tähti). A B C Kuva 4. Potilaan 2 kasvainten mikroskooppileikkeet. Aivokasvaimesta tehdyssä leikkeessä kasvainsolujen joukossa havaittiin säilyneitä hermosoluja ja tulehdussolukeräytymiä (A). Keuhkokasvaimessa todettiin sukkulamaista kasvainsolukkoa, plasmasoluja ja lymfosyyttejä (B). Keuhkokasvaimesta tehdyssä sileälihasaktiinivärjäyksessä kasvainsolut värjäytyivät (C). multifokaaliseen tautiin vai onko kyseessä metastasointi. Potilaan 2 tapauksessa tällainen tilanne tulkittiin metastasoinniksi. WHO:n määritelmään sopivat myös tulehdukselliset fibrosarkoomat. IMT ja tulehduksellinen fibrosarkooma ovat histologisesti hyvin samankaltaisia kasvaimia. Tulehdukselliset fibrosarkoomat ovat pahanlaatuisempia kuin IMT:t, koska ne uusiutuvat helpommin, esiintyvät vatsaontelossa useina pesäkkeinä, lähettävät etäpesäkkeitä ja aiheuttavat useammin kasvainperäisiä kuolemia (Meis ja Enzinger 1991). Hyvänlaatuisiksi tulehduksellisiksi pseudotuumoreiksi tai plasmasolugranuloomiksi diagnosoidut kasvaimet voivat toisinaan lähettää etäpesäkkeitä ilman, että on havaittavissa mitään histologista eroa alkuperäisen kasvaimen ja etäpesäkkeen välillä. On huomattu, että IMT voi uusiutuessaan muuntua histologisesti selvästi sarkooman kaltaiseksi. Pahanlaatuista käyttäytymistä Tulehduksellinen myofibroblastituumori: hyvän- vai pahanlaatuinen 1747
ennustavia histologisia piirteitä ovat solujen pyöristyminen, suuret pyöreät tumat, korostuneet tumajyväset, mitoosien suuri määrä ja runsas eosinofiilinen sytoplasma (Coffin ym. 1995, 1998a). Potilaan 1 tapauksessa oli havaittavissa juuri näitä piirteitä. Myös Donner ym. (1996) ovat raportoineet vastaavanlaisesta tapauksesta: käden pehmytkudoksesta lähtenyt IMT muuttui viiden uusiutumiskerran ja 12 vuoden jälkeen sarkoomaksi, joka lähetti etäpesäkkeitä keuhkoihin. On epäselvää, edustavatko IMT ja tulehduksellinen fibrosarkooma saman kasvaintyypin hyvän- ja pahanlaatuisia ääripäitä, vai kattaako IMT:n käsite heterogeenisen ryhmän histologisesti samankaltaisia mutta etiologialtaan ja ennusteeltaan erilaisia kasvaimia (Coffin ym. 1998a.) Näyttää siltä, että mm. imusolmukkeissa ja pernassa esiintyvä IMT olisi oma, biologisesti erillinen kasvaintyyppinsä, jolle on tyypillistä ALK-negatiivisuus ja jonka syntyyn saattaa liittyä Epstein Barrin viruksen aiheuttama infektio (Kutok ym. 2001, Neuhauser ym. 2001). Muutamissa keuhkojen IMT-tapauksissa on havaittu myös herpesvirus 8:n ekspressioita (Gomez-Roman ym. 2001). Näiden etiologiana voisi siis olla infektio. Joissakin IMT-tapauksissa ALK-lokus on uudelleen järjestynyt kromosomissa 2p23 (Coffin ym. 2001). Tällaisina muutoksina on tunnistettu ALK:n fuusio tropomyosiinigeeneihin TPM3 ja TPM4 (Lawrence ym. 2000) ja klatriinin pitkän ketjun geeniin kromosomissa 17q23 (Bridge ym. 2001). Nämä translokaatiot johtavat ALK:n yliekspressioon kasvainsoluissa. Paikallisesti uusiutuneista kasvaimista noin 70 % on havaittu ALK-positiivisiksi (Cook ym. 2001). ALK-positiivisten ja -negatiivisten kasvainten välillä ei ole kuitenkaan havaittu merkitseviä eroja kasvaimen paikan tai käyttäytymisen suhteen (Coffin ym. 2001), joten IMT:n patogeneesissä on oltava muitakin mekanismeja tai tulehduksellisena myofibroblastikasvaimena pidetyt kasvaimet ovat molekulaarisen patogeneesin kannalta heterogeeninen ryhmä. Tähän mennessä ei ole löydetty histologisia tai immunologisia merkkiominaisuuksia, joilla olisi yhteys kasvaimen ennusteeseen. On kuitenkin havaittu, että kasvaimet, jossa yhdistyvät soluatypia, ganglion-tyyppiset solut, p53-ekspressio ja aneuploidia, käyttäytyvät useammin pahanlaatuisesti kuin kasvaimet, joissa tällaisia ominaisuuksia ei ole (Hussong ym. 1999). Aneuploidian esiintyminen voidaan havaita DNA-virtaussytometrisella tutkimuksella. Tämä voisi olla keino löytää pahanlaatuiset kasvaimet. Kasvaimen sijainti saattaa vaikuttaa ennusteeseen: vatsaontelossa, suoliliepeessä, vatsapaidassa tai vatsakalvonontelon takana sijaitsevat kasvaimet, jotka lisäksi esiintyvät monessa pesäkkeessä tai ovat huonosti rajoittuneet, käyttäytyvät pahanlaatuisemmin ja uusiutuvat useammin kuin muissa elimissä olevat IMT:t (Coffin ym. 1995). Tulehduksellisten myofibroblastikasvainten tärkein hoitomuoto on täydellinen kirurginen poisto, joka on useimmiten yksinään riittävä. Joskus kasvaimen täydellinen poisto ei kuitenkaan ole mahdollista anatomisen sijainnin, kasvaimen paikallisesti leviävän kasvutavan tai etäpesäkkeiden vuoksi. Yleensä tällaisten kasvainten hoitoon käytetään sädehoitoa tai solunsalpaajia. Kummankin tehosta on ristiriitaista tietoa, mutta paikallisesti leviävien, pahanlaatuiseksi luokiteltavien kasvainten hoidossa solunsalpaajien käytöstä on joitakin hyviä kokemuksia (Dishop ym. 2003). Koska monet myofibroblasteista ja fibroblasteista koostuvat kasvaimet ovat morfologisesti hyvin samantyyppisiä kuin tulehdukselliset myofibroblastituumorit, erotusdiagnostiikka on hankalaa. Erotusdiagnostiikassa huomioitavia kasvaimia ovat mm. fibroottinen histiosytooma, pahanlaatuinen fibroottinen histiosytooma, nodulaarinen faskiitti ja muut valesarkoomat, fibromatoosit, myofibrosarkooma sekä konventionaalinen fibrosarkooma. Erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon myös sklerosoivat immuunireaktiot, kuten sklerosoiva mediastiniitti, retroperitoneaalinen fibromatoosi, Riedelin struuma ja silmäkuopan tulehduksellinen pseudotuumori. Näillä on samankaltaisia histologisia ominaisuuksia kuin IMT:llä. Runsassoluinen IMT, jossa kasvainsolut ovat järjestyneet kimpuiksi, saattaa muistuttaa myös sarkomatoidia karsinoomaa tai mesotelioomaa. (Coffin ym. 1998a.) 1748 K. Virtanen, ym.
Aikaisemmin tulehduksellisiksi pseudotuumoreiksi kutsutuista muutoksista suuri osa onkin»pseudo-pseudotuumoreita» eli todellisia kasvaimia, joissa jakautuva solutyyppi on myofibroblasti. Näiden kasvainten käyttäytyminen vaihtelee hyvänlaatuisesta paikallisesti pahanlaatuiseen ja edelleen etäpesäkkeitä lähettävään ja kuolemaan johtavaan kasvaimeen. IMT:stä tarvitaan lisää tietoa, jotta voidaan tunnistaa ne kasvaimet, jotka mahdollisesti käyttäytyvät pahanlaatuisesti, ja erottaa ne entistä paremmin muista myofibroblastien kasvaimista. Kirjallisuutta Bridge JA, Kanamori M, Ma Z, ym. Fusion of the ALK gene to the clathrin heavy chain gene, CLTC, in inflammatory myofibroblastic tumor. Am J Pathol 2001;159:411 5. Coffin CM, Dehner LP, Meis-Kindblom J. Inflammatory myofibroblastic tumor, inflammatory fibrosarcoma and related lesions: an historical review with differential diagnosis considerations. Semin Diagn Pathol 1998(a);15:102 10. Coffin CM, Fletcher JA. Inflammatory myofibroblastic tumor. Kirjassa: Fletcher CDM, Unni KK, Mertens M, toim. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and genetics of tumors of soft tissue and bone. Lyon: IARC Press, 2002, s. 91 3. Coffin CM, Humphrey PA, Dehner LP. Extrapulmonary inflammatory myofibroblastic tumor: a clinical and pathological survey. Semin Diagn Pathol 1998 (b);15:85 101. Coffin CM, Patel A, Perkins S, Elenitoba-Johnson KS, Perlman E, Griffin CA. ALK1 and p80 expression and chromosomal rearrangements involving 2p23 in inflammatory myofibroblastic tumor. Mod Pathol 2001;14:569 76. Coffin CM, Watterson J, Priest JR, Dehner LP. Extrapulmonary inflammatory myofibroblastic tumor (inflammatory pseudotumor): a clinicopathologic and immunohistochemical study of 84 cases. Am J Surg Pathol 1995;19:859 72. Cook JR, Dehner LP, Collins MH, ym. Anaplastic lymphoma kinase (ALK) expression in the inflammatory myofibroblastic tumor: a comparative immunohistochemical study. Am J Surg Pathol 2001; 25:1364 71. Dishop MK, Warner BW, Dehner LP, ym. Successful treatment of inflammatory myofibroblastic tumor with malignant transformation by surgical resection and chemotherapy. J Pediatr Hematol Oncol 2003;25:153 8. Donner LR, Trompler RA,White RR. Progression of inflammatory myofibroblastic tumor (inflammatory pseudotumor) of soft tissue into sarcoma after several recurrences. Hum Pathol 1996;10:1095 8. Gomez-Roman JJ, Sanchez-Velasco P, Ocejo-Vinyals G, Hernandez-Nieto E, Leyva-Cobian F, Val-Bernal JF. Human herpesvirus-8 genes are expressed in pulmonary inflammatory myofibroblastic tumor (inflammatory pseudotumor). Am J Surg Pathol. 2001;25:624 9. Hussong J, Brown M, Perkins S, ym. Comparison of DNA ploidy, histologic, and immunohistochemical findings with clinical outcome in inflammatory myofibroblastic tumors. Mod Pathol 1999;12:279 86. Kutok JL, Pinkus GS, Dorfman DM, Fletcher CD. Inflammatory pseudotumor of lymph node and spleen: an entity biologically distinct from inflammatory myofibroblastic tumor. Hum Pathol 2001; 32:1382 7. Lawrence B, Perez-Atayde A, Hibbard MK, ym. TPM3-ALK and TPM4- ALK oncogenes in inflammatory myofibroblastic tumors. Am J Pathol 2000;157:377 84. Meis JM, Enzinger FM. Inflammatory fibrosarcoma of the mesentery and retroperitoneum: a tumor closely simulating inflammatory pseudotumor. Am J Surg Pathol 1991;15:1146 56. Miettinen M. Fibroblastic proliferations in children. Kirjassa: Miettinen M, toim. Diagnostic soft tissue pathology. Hong Kong: Churchill Livingstone 2003, s. 181 4. Neuhauser TS, Derringer GA, Thompson LD, ym. Splenic inflammatory myofibroblastic tumor (inflammatory pseudotumor): a clinicopathologic and immunophenotypic study of 12 cases. Arch Pathol Lab Med 2001;125:379 85. Nikanne E, Sopanen J, Seppä A. Nuoren naisen tulehduksellinen pseudotuumori. Duodecin 2001;117:2282 5. Skalli O, Schürch W, Seemayer T, ym. Myofibroblasts from diverse pathologic settings are heterogeneous in their content of actin isoforms and intermediate filament proteins. Lab Invest 1989; 60:275 85. KATRI VIRTANEN, LK katri.virtanen@utu.fi Turun yliopisto, kliinis-teoreettinen laitos, patologia KALLE ALANEN, LKT, yliassistentti Turun yliopisto, kliinis-teoreettinen laitos, patologia ja TYKS-laboratoriot, patologia Kiinamyllynkatu 10, 20520 Turku MARKKU KALLAJOKI, LKT, erikoislääkäri Turun yliopisto, kliinis-teoreettinen laitos, patologia ja TYKS-laboratoriot, patologia Kiinamyllynkatu 10, 20520 Turku KIMMO MATTILA, LT, erikoislääkäri TYKS, diagnostinen radiologia ja kuvantamiskeskus Kiinamyllynkatu 10, 20520 Turku MARKKU MIETTINEN, LKT, chairman Armed Forces Institute of Pathology, Soft Tissue Pathology 14 th Street & Alaska Avenue, NW, Washington D.C. 20306-6000 USA 1749