HUS Psykiatrian toimintasuunnitelman 2010-2015 päivitys: Psykiatrian sairaalahoidon volyymi ja jakautuminen 2020 sekä psykiatrian hallintomalli

HUS Psykiatrian toimintasuunnitelman 2010-2015 päivitys: Psykiatrian sairaalahoidon volyymi ja jakautuminen 2020 sekä psykiatrian hallintomalli Loppuraportti 15.7.2013 Hallitus 2.9.2013, LIITE 1 HUS Psykiatrian palvelujärjestelmän kokonaissuunnitelmaa päivittävä työryhmä: Aki Lindén, toimitusjohtaja, HUS yhtymähallinto, puheenjohtaja Lasse Lehtonen, hallintoylilääkäri, HUS yhtymähallinto, varapuheenjohtaja Markku Mäkijärvi, johtajaylilääkäri, HUS yhtymähallinto Jari Finnilä, talousjohtaja, HYKS sairaanhoitoalue Asko Saari, sairaanhoitoalueen johtaja, Hyvinkään sh-alue Raimo Kekkonen, sairaanhoitoalueen johtaja, Lohjan sh-alue Sune Lang, sairaanhoitoalueen johtaja, Porvoon sh-alue Marianne Gripenberg-Gahmberg, sairaanhoitoalueen johtaja, Länsi-Uudenmaan sh-alue Grigori Joffe, toimialajohtaja, HYKS Psykiatrian tulosyksikkö Taina Ala-Nikkola, johtava ylihoitaja, HYKS Psykiatrian tulosyksikkö Samuli Saarni, klinikkaryhmän johtaja, HYKS Psykiatrian tulosyksikkö Risto Vataja, ylilääkäri, Hyvinkään sh-alue, Psykiatrian tulosyksikkö Erkki Isometsä, professori, Helsingin yliopisto Petri Näätänen, kehittämispäällikkö, HYKS Psykiatrian tulosyksikkö, asiantuntijasihteeri Ari Ollinheimo, JUKO Mikael Salakka, Tehy Kalevi Kannisto, JHL Piia Rontu, johdon sihteeri, HUS yhtymähallinto, tekninen sihteeri 1

Sisällysluettelo HUS PSYKIATRIAN TOIMINTASUUNNITELMAN 2010-2015 PÄIVITYS: TIIVISTELMÄ... 3 HUS PSYKIATRIAN TOIMINTASUUNNITELMAN 2010-2015 PÄIVITYS: LOPPURAPORTTI... 6 HUS-HALLITUKSEN PÄÄTÖS JA TYÖRYHMÄN TEHTÄVÄT... 6 HUS Psykiatrian toimintasuunnitelma 2010-2015 ja sen toteuttaminen... 6 Ympäristön muutokset ja toimintasuunnitelman päivittämisen tarve: työryhmä ja sen tehtävät... 6 Päätöksenteon lainsäädäntö ja hallintosäännöstö.... 7 HUS STRATEGIA JA PSYKIATRIAN STRATEGISET LINJAUKSET: TIIVISTYKSIÄ HUS-PSYKIATRIAN SUUNNITELMASTA 2010-2015... 8 HUS-strategia... 8 Psykiatrian strategiset valinnat ja päämäärät... 8 Toimintojen organisoituminen hoitoprosesseiksi ja palveluketjuiksi... 8 Prosessien pitkäjänteinen suunnittelu kuntayhteistyönä... 8 Psykiatrian avohoidon vahvistaminen ja sairaalapaikkojen vähentäminen... 8 Erityistä osaamista vaativien toimintojen keskittäminen... 8 Erikoisosaamisen vahvistaminen ja yliopistoyhteistyö: tarkentava näkökulma suunnitelmaan 2010-2015... 8 Väestön sairastavuus ja mielenterveyspalvelujen tarve.... 9 PSYKIATRIAN OSASTOHOIDON TAVOITEVOLYYMI VUOTEEN 2020 MENNESSÄ... 9 PSYKIATRIAN SAIRAANSIJOJEN ALUEELLINEN TARVE JA JAKAUTUMINEN VUOTEEN 2020 MENNESSÄ... 11 Sairaansijojen alueellinen tarve ja sen laskentaperusteet... 11 Mallien määrittelyt ja tämänhetkiset ongelmat... 12 Mallien lähtökohdat... 13 Sairaalarakennemallit ja niiden vertailu... 13 Osastojen profilointi ja laatu.... 13 Sairaalapalveluiden saavutettavuus.... 13 Päivystys... 14 Sairaaloiden optimaalinen koko ja taloudellisuus... 14 Tahdosta riippumattomat toiminnot ja lähivuosien muutokset... 14 Riippumattomien asiantuntijoiden kannanotot... 15 Opetus, tutkimus ja osaamisen kehittäminen... 15 Investointitarpeet ja talouslaskelmat... 15 Vertailutaulukko 1: Psykiatristen sairaansijojen jakautumismallien vahvuudet ja heikkoudet... 18 HUS PSYKIATRIAN HALLINNOLLISEN MALLIN KEHITTÄMINEN... 22 Hallintomallien kuvaukset... 22 Nykyinen malli (aluemalli)... 22 Osaamiskeskusmalli... 22 Divisioonamalli... 23 Nykyisen mallin, osaamiskeskusmallin ja divisioonamallin vertailua... 23 Yhteistyö kuntien ja kolmannen sektorin kanssa palveluketjujen toimivuus... 23 Tertiääristen palveluiden järjestäminen ja yliopistollisen sairaalan erva-vastuut... 23 Ruotsinkieliset palvelut... 24 Erva-alueen kehittäminen... 24 Opetus, tutkimus ja yliopistoyhteistyö... 24 Potilaiden, veronmaksajien ja henkilöstön tasa-arvo... 24 Lääkäreiden saatavuus.... 26 Tietotekninen mielenterveystyö... 26 Vertailutaulukko 2: Psykiatristen hallintomallien vahvuudet ja heikkoudet... 27 YHTEENVETO... 29 Sairaansijojen määrät... 29 Osastohoidon alueelliset ratkaisut... 29 Hallintomalliratkaisut... 29 LIITELUETTELO... 30 2

HUS Psykiatrian toimintasuunnitelman 2010-2015 päivitys: Tiivistelmä HUS Psykiatrian toimintasuunnitelman 2010-2015 päivityksen tausta HUS Psykiatrialla on voimassa oleva toimintasuunnitelma 2010-2015, joka on hyväksytty Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin hallituksessa 11.10.2010. Toimintasuunnitelman pohjalta asetettiin HUS-laajuinen projekti, jonka keskeiset tavoitteet olivat palvelujärjestelmän kehittäminen, sairaansijojen vähentäminen sekä vaativan kuntoutuspsykiatrian keskittäminen HUS tasolla Kellokosken sairaalaan. Näiden tavoitteiden toteuttamisessa onnistuttiin hyvin ja suunniteltua nopeammin. Kuitenkin syksystä 2010 psykiatrian toimintaympäristössä on tapahtunut merkittäviä muutoksia, mm. uusi terveydenhuoltolaki, uusi HUS-strategia, HYKS-osaamiskeskuspohjainen organisaatiouudistussuunnittelu, Refinement-hankkeen HUS palvelujärjestelmää koskevat tutkimustulokset sekä meneillään oleva laaja SOTE-uudistus. Lisäksi HUS alueella on meneillään pitkälle tulevaisuuteen vaikuttavaa rakennusinvestointisuunnittelua. Niinpä HUS hallitus edellytti kokouksessaan 13.12.2012 psykiatrian palvelujärjestelmän kokonaissuunnitelman päivittämistä tarkennetuin osin ennen psykiatrian hallintomalleihin ja sairaalainvestointeihin liittyvää päätöksentekoa. Valmistelua varten asetettiin työryhmä, jossa oli psykiatrian edustajien lisäksi edustajat HUS sairaanhoitoalueilta sekä henkilöstöedustus, puheenjohtajana toimi HUS toimitusjohtaja Aki Linden. Työryhmän tehtävät ja työskentelyprosessi Työryhmän tehtävinä oli ottaa kantaa (1) tulevaan psykiatriseen sairaansijamäärään 2020, (2) sairaansijojen sairaanhoitoaluekohtaisiin jakautumismalleihin 2020, sekä (3) psykiatrian tulosyksiköiden hallintomalliin ottaen huomioon myös meneillään oleva osaamiskeskusselvitys. Tehtävä rajattiin koskemaan HUS:in tuottamaa osastohoitoa koskien yli 13-vuotiasta väestöä, jolloin Helsingin kaupungin ja HUS lastenpsykiatrian osastopalvelut jäivät selvityksen ulkopuolelle. Työryhmä aloitti toimintansa 11.1.2013 ja se kokoontui yhteensä kahdeksan kertaa. Työryhmän ensimmäinen raporttiluonnos valmistui 28.2.2013 ja se oli kommenttikierroksella sairaanhoitoalueilla viikolla 10, jonka pohjalta valmistui raportin 2.versio 11.3.2013. HUS Hallitus linjasi 25.3. työryhmän jatkotyöskentelyä seuraavasti: (1) Sairaansijavolyymitavoitteeksi vuoteen 2020 asetettiin 0,4, (2) työryhmän jatkotehtäväksi annettiin tehdä yksityiskohtainen esitys keskitettyjen sairaansijojen määrästä sekä jakautumisesta tulosalueittain, (3) HUS Psykiatria jatkaa hallinnollisesti nykyiseltä alueelliselta pohjalta mutta toimialajohtajan koordinaatiotehtävää vahvistetaan, (4) ainakin pääosa Kellokosken sairaalan vuodeosastotoiminnasta yhdistetään Hyks-psykiatrian kanssa, (5) työryhmä saattaa tehtävänsä päätökseen 30.4. Toimitusjohtaja päätyi esittämään vielä jatkoaikaa 31.5. saakka. Loppuraportti hiottiin lähes valmiiksi työryhmässä 24.6.2013 ja viimeiset kirjalliset kommentit tulivat 3.7.2013. Jatkotyöskentelyä varten psykiatriatyöryhmästä muodostettiin kaksi alatyöryhmää, joista toinen kuvasi aiempien mallien lisäksi ns. osahajautettua sairaalarakenneratkaisua ja toinen konkretisoi Kellokosken ja HYKS Psykiatrian vaihtoehtoisia yhteisorganisaatiomalleja. Näiden alatyöryhmien tuotokset ovat nähtävissä liitteissä 18 ja 19. Työryhmätuotos 1: Sairaansijavolyymi ja sairaansijojen jakautumismallit Yleistavoitteeksi sairaansijamäärille HUS-alueella vuonna 2020 asetettiin ja vahvistettiin 4 sairaansijaa 10000 asukasta kohden (0,4 ). Tämä tavoite ja kaikki käsitellyt ratkaisumallit edellyttävät vahvistuvaa, monipuolistuvaa avohoitoa ja toimivaa palveluasumisjärjestelmää. Työryhmässä käsiteltiin viisi osastohoidon järjestämismallia vuoteen 2020: 1. Nykyinen vahvasti aluepainotteinen malli, jolloin nykyiset psykiatriset sairaalat tai osastokeskittymät jatkavat kukin omalla sairaanhoitoalueellaan nykyisellä työnjaolla keskitettyjen palvelujen kanssa sopeutettuna 0,4 promillen sairaansijamäärään 2. Keskitetty malli, jolloin nykysairaalat suljetaan ja koko osastotoiminta toteutetaan koko HUS:ia palvelevassa yhdessä pääkaupunkiseudulla sijaitsevassa isossa sairaalassa 3. Osakeskitetty malli ( Pietarsaaren malli ), jossa kohdan 2. keskitettyjen osastojen lisäksi alueilla toimii somaattisten osastojen yhteydessä tarvittaessa 24/7 käytettävissä olevia kriisipaikkoja (pienehköjä yöpymismoduleita tai psykososiaalisia yksiköitä ), jotka ovat alueellisen psykiatrian alaisia ja joita hallinnoidaan avohoidosta käsin 3

4. Osahajautettu osastomalli, jossa osa osastotoiminnoista keskitetään (nuoriso-, oikeus- ja geropsykiatria ja osa aikuispsykiatriaa) mutta osalle yli-18 vuotiaista kullekin HUS sairaanhoitoalueelle jää psykiatrisia suljettuja osastoja (alatyöryhmän kuvailema malli, liite 18). 5. Kolmen sairaalan malli, jonka mukaan HUS:issa olisi tulevaisuudessa Kellokosken sairaalan lisäksi kaksi pääkaupunkiseudulla sijaitsevaa sairaala sekä tarvittaessa kohdassa 3. kuvattuja yöpymismoduleja. Näiden mallien vahvuuksia ja heikkouksia tarkasteltiin suhteessa osastojen profilointiin ja laatuun, sairaalapalveluiden saavutettavuuteen, päivystykseen, tahdosta riippumattomien toimintojen järjestämiseen, sairaaloiden optimaaliseen kokoon, taloudellisuuteen ja investointitarpeisiin sekä opetukseen, tutkimukseen ja osaamisen kehittämiseen (ks. vertailutaulukko 1, sivu, sekä liite 18). Lisäksi jokaisen mallin kustannusvaikutukset laskettiin (taulukko 3, s. 13). Kuultiin riippumattomia asiantuntijoita: Suomen mielenterveysseuran kehitysjohtaja, THL:n tutkimusprofessori Kristian Wahlbeckia ja THL:n ylilääkäri Juha Moringia; THL:n Palvelujärjestelmän kehittäminen ja ohjaus (PAKE) yksikön päällikkö Jukka Kärkkäinen lausui asiasta kirjallisesti (liite 21). Mahdollisten investointien ja niiden laskelmien osalta konsultoitiin HUS:in investointijohtaja Anne Prihaa. Työryhmätuotos 2: Psykiatrian hallintomallit Laadukkaiden ja oikea-aikaisten psykiatristen palveluiden mahdollisimman tehokas ja tasa-arvoinen tuottaminen muuttuvassa toimintaympäristössä vaatii myös sitä parhaiten tukevan hallintomallin. Tarkastelun kohteena oli kolme hallintomallia: (1) nykyinen alueellinen malli, (2) HYKS Psykiatrian ja Kellokosken muodostama osaamiskeskusmalli sekä (3) divisioonamalli. Näiden mallien vahvuuksia ja heikkouksia tarkasteltiin palveluketjujen toimivuuden, kuntayhteistyön, tertiääri- ja ruotsinkielisten palveluiden järjestämisen, erva-velvoitteiden toteuttamisen sekä opetuksen, tutkimuksen ja yliopistoyhteistyön näkökulmista (ks. vertailutaulukko 2, s 21). Lisäksi Kellokosken ja HYKS Psykiatrian yhteisorganisaatiomallia konkretisoiva alatyöryhmä tuotti seuraavat tarkennetut mallivaihtoehdot (Liite 19): 1. Vain Kellokosken osastoja siirtyy Hyksin psykiatrian osaamiskeskukseen ( pilkkomismallit ): a) Oikeuspsykiatrinen malli. Vain oikeuspsykiatria ja vaikeasti oireilevien potilaiden hoito siirtyy HySHA:lta Hyksiin. b) Laajempi alueellinen malli. Kohdassa 1 a mainittujen toimintojen lisäksi Hyksiin siirtyy muutakin osastokapasiteettia nykyisten kuntakohtaisten käyttövolyymien suhteessa. c) Suppeampi alueellinen malli. Lähes kaikki osastot siirtyvät Hyksiin, vain puhtaasti HySHA:n avohoitoa tukevaa ja avohoidosta käsin johdettua akuuttia/kriisiluonteista aikuispsykiatrista osastokapasiteettia jää HySHA:lle. d) Sairaalasiirtomalli. Kaikki sairaalaosastot yhdistetään Hyksiin siten, että vain avohoito jää HySHA:lle ( sairaalasiirtomalli ). 2. Koko HySHA:n psykiatrian tulosyksikkö (sekä sairaala että avohoito) yhdistetään Hyksiin ( kokonaismalli ). 3. Hallituksen linjausten lisäksi on kuvattu myös nykyisen hallinnollisen mallin kehittämisvaihtoehto. Puheenjohtaja antoi vielä tehtäväksi konkretisoida malli 1c:n, jonka tarkempi toteutus siirtyvine osastoineen ja henkilöstömäärineen on esitetty liitteessä 20. HySHA psykiatrian johdon ja henkilökunnan kanta on kuitenkin säilyttää HySHA psykiatria avo- ja osastohoidon sisältävänä kokonaisuutena myös mahdollisessa Hyksin ja HySHA:n psykiatrian yhteisessä osaamiskeskusratkaisussa. Kommenttien käsittely Työryhmässä esitettiin argumentteja sekä alueellisten että keskitettyjen mallien puolesta molempien tehtäväksi antojen osalta (sairaansijojen jakautuminen, hallintomallit). Kaikki kirjallisesti esitetyt kommentit (118 kpl) ja niiden käsittely on dokumentoitu liitteisiin 6a, 6b ja 6c. Lisäksi liitteeseen 21 on koottu Terveyden ja hyvinvointilaitoksen asiantuntijakommentit. Työryhmän henkilöstöedustajien täydentävä kannanotto työryhmän esitykseen on nähtävissä liitteessä 22. Työryhmällä oli mahdollisuus käyttää hyväkseen yhteistä sähköistä intranetin työtilaa kommentointia varten. Työryhmän kannanotot Sairaansijojen jakautumisen osalta priorisoidaan osakeskitettyä mallia, jota myös Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) asiantuntijat suosittelevat. Malliin siirtymisen aikataulua ja väliaikaisratkaisuja konkretisoidaan jatkovalmistelun ja tiekartan laadinnan yhteydessä. Erityisesti siirtymävaiheen suunnittelussa on kiinnitettävä 4

huomiota potilaiden laadukkaan hoidon sekä henkilökunnan sujuvan uudelleen sijoittelun ja riittävän koulutuksen varmistamiseen. Henkilöstön edustajien työryhmän esitystä täydentävässä kannanotossa korostetaan, että jatkovalmistelun toteutus edellyttää hyvää tiivistä yhteistoimintaa muutoksen kohteena olevan henkilöstön kanssa. Helsingin kaupungin psykiatrian osallistumista jatkovalmisteluihin pidettiin tärkeänä. Lohjan, Porvoon ja Länsi- Uudenmaan sairaanhoitoalueen johtajat Raimo Kekkonen, Sune Lang ja Marianne Gripenberg-Gahmberg jäivät kannattamaan sopeutettua nykymallia. Hallinnollisen mallin osalta puheenjohtaja nosti osaamiskeskusmallin rinnalle selvitettäväksi ns. määräaikaisen divisioonamallin, jossa psykiatrian lähivuosien muutosprosessin koordinoitua läpivientiä varten päätösvaltaa siirretään sairaanhoitoalueiden johtajilta ja lautakunnilta toimialajohtajalle ja HUS hallitukselle vuosiksi 2014-16. 5

HUS Psykiatrian toimintasuunnitelman 2010-2015 päivitys: Loppuraportti HUS-hallituksen päätös ja työryhmän tehtävät HUS Psykiatrian toimintasuunnitelma 2010-2015 ja sen toteuttaminen Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin hallitus hyväksyi kokouksessaan 11.10.2010 HUS Psykiatrian toimintasuunnitelman vuosille 2010 2015 (HALL 150/11.10.2010, liite 1). Psykiatrian toimintasuunnitelman toimeenpanoa varten asetettiin HUS-laajuinen projekti (Liite 2), jonka tarkoituksena oli varmistaa suunnitelman yksityiskohtainen toteutuminen (Tj 137/3.11.2010). Suunnitelman ja sen toimeenpanoprojektin keskeiset tavoitteet olivat avohoitovetoisen palvelujärjestelmän kehittäminen, sairaansijojen vähentäminen sekä vaativan kuntoutuspsykiatrian keskittäminen HUS tasolla Kellokosken sairaalaan. Näiden tavoitteiden toteuttamisessa onnistuttiin hyvin ja suunniteltua nopeammin: 117 sairaansijaa vähennettiin ja potilaita siirrettiin mm. tuettujen asumispalveluiden piiriin sekä Kellokosken kuntoutuspsykiatrian osastoille. Myös HYKS nuorisopsykiatrian osastopaikat puolittuivat ja osastojen lisärakentamisesta luovuttiin. Samanaikaisesti avohoidon toimintamalleja laajennettiin ja monipuolistettiin mm. konsultoivilla, liikkuvilla ja tehostetuilla palveluilla. Kaikkiaan HUS psykiatriassa on vuodesta 2010 vähentynyt laskennallisesti 145 sairaansijaa ilman, että osastoille pääsy olisi vaikeutunut tai niille syntyisi ylikuormitusta. Samanaikaisesti potilaiden avohoitoon pääsy muutokseen osallistuvissa tulosyksiköissä on selvästi nopeutunut. Osana toimintasuunnitelman käytäntöön viemistä toteutettiin yhdessä THL:n kanssa erva-tasoinen alueellisia mielenterveys- ja päihdepalveluja kartoittava ja vertaileva kehittämis- ja tutkimushanke Refinement, josta ensimmäisen vaiheen raportit on luovutettu kunnille ja sairaanhoitoalueille syksyllä 2012 (kts. Liitteet 3, 3b ja 4). Raportissa todettiin, että HUS psykiatria oli 2011 edelleen laitospainotteinen ja avohoitoa tuli sekä lisätä että sisällöllisesti kehittää ja monipuolistaa. Todettiin lisäksi merkittäviä alueellisia eroja järjestelyissä ja resursoinnissa sekä kyseenalaistettiin suhteellisen tiiviisti asutetun HUS alueen tarvetta ylläpitää nykyistä kahdeksaa sairaalaa. Sairaalakäsite tässä yhteydessä pitää sisällään seuraavat psykiatriset sairaalat ja osastokeskittymät: Psykiatriakeskus, Jorvi, Peijas ja Ulfåsa (Hyks sha), Kevätkumpu (Porvoon sha), Kellokoski ja Ohkola (Hyvinkään sha), Paloniemi (Lohjan sha) ja Tammiharju (Länsi-Uudenmaan sha). Ympäristön muutokset ja toimintasuunnitelman päivittämisen tarve: työryhmä ja sen tehtävät Syksystä 2010 toimintaympäristössä on tapahtunut merkittäviä muutoksia. Uutta tietoa on saatu mm. Refinement -hankkeesta ja muualta Suomesta. Uusi terveydenhuoltolaki on astunut voimaan 1.5.2011. Laissa sekä myös aiemmin Kansallisessa mielenterveys- ja päihdesuunnitelmassa (Mieli 2009) korostuvat potilaan aseman vahvistaminen, mielenterveyden ja päihteettömyyden edistäminen ja hoito, avohoitopalvelujen ja perusterveydenhuollon vahvistuminen. Euroopan ihmisoikeustuomioistuin on todennut Suomen mielenterveyslain toteuttamiskäytäntöjen loukkaavan ihmisoikeuksia. Potilaiden valinnanvapaus on lisääntymässä ja terveyspalvelumarkkinoiden kilpailuasetelma kiristyy. HUS:in strategia on hyväksytty 19.10.2011. Lisäksi Hyksissä on meneillään organisaatiouudistus, jonka pohjaksi on nousemassa osaamiskeskusmalli. Nämä ympäristön muutokset ovat aiheuttaneet toimintasuunnitelman päivityksen tarvetta jo kesken suunnitelmakauden. Lisäksi osa HUS:in psykiatrisista sairaaloista on huonokuntoisia tai rakenteellisesti epätarkoituksenmukaisia ja rakennusinvestointisuunnittelu on meneillään. Koska investoinneilla on pitkäaikaisia seurannaisvaikutuksia, on ennen niihin sitoutumista syytä arvioida tilanne sekä alueellisista että HUS-psykiatrian kokonaisuuden näkökulmista. Niinpä HUS hallitus edellytti kokouksessaan 13.12.2012 psykiatrian palvelujärjestelmän kokonaissuunnitelman päivittämistä ennen päätöksentekoa psykiatrian organisaatiosta ja hallintomalleista. Valmistelua varten asetettiin työryhmä (Tj 180/18.12.2012), jossa oli psykiatrian asiantuntemuksen lisäksi edustajat HUS sairaanhoitoalueilta sekä henkilöstöedustus (ks. raportin etusivu ja liite 4), puheenjohtajana toimi HUS toimitusjohtaja Aki Linden. Työryhmän tehtävänä oli ottaa kantaa (1) psykiatrian tulevaan sairaansijamäärään 2020, (2) sairaansijojen sairaanhoitoaluekohtaisiin jakautumismalleihin 2020,sekä 6

(3) psykiatrian tulosyksiköiden hallintomalliin ottaen huomioon myös meneillään oleva osaamiskeskusselvitys. Työryhmä päätti hyödyntää maksimaalisesti aikaisemmat selvitykset (mm. Refinement tutkimus, ks. liite 4) ja keskittyä selkeästi vain toimeksiannon kannalta olennaisen tiedon keräämiseen ja analyysiin. Todettiin, että tulevaisuuden sairaansijamäärä tulee täysin riippumaan avohoidon ja palveluasumisen kehityksestä (ks. kuvio 1). Sovittiin, että sairaalasuunnittelun lähtökohtana onkin tulevaisuudessa tiiviissä kuntayhteistyössä toimiva, vahvistunut ja monipuolistunut alueellinen avohoito sekä riittävän kokoinen, monipuolinen ja tavoitteellisesti toimiva palveluasuminen. Todettiin, että näihin HUS psykiatrian on joka tapauksessa sitouduttava. Selvitystyöstä suljettiin pois myös Naisten ja lastentautien tulosyksikköön kuuluva HUS lastenpsykiatria. Lisäksi Helsingin kaupungin terveyspalveluissa on meneillään iso uudistus, eikä sen vaikutus HUS palvelutuotantoon ole vielä tiedossa, joten myös Helsingin kaupungin itse tuottama aikuispsykiatria päätettiin jättää raportin ulkopuolelle. Myös STM:n SOTE-uudistus on vielä kesken eikä sen tulevia vaikutuksia pystytty ottamaan tässä selvityksessä huomioon. Työryhmäraportin ensimmäinen versio on jaettu jäsenille 28.2.2013 ja toinen versio 11.3.2013. Kolmas versio valmistui 24.5.2013, neljäs versio 12.6.2013 ja viides versio 24.6.2013. Ryhmän jäseniltä on pyydetty kommentteja ja näitä on tullut yhteensä 118. Jokaiseen kommenttiin on esitetty vastine tai tekstiä on korjattu kommentin perusteella. (kts. Liitteet 6a, 6b ja 6c). Päätöksenteon lainsäädäntö ja hallintosäännöstö. Psykiatriaa koskevat toimivaltakysymykset ja vastuut on koottu liitteeseen 7. Kuvio 1. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon osastohoidon tarve on riippuvainen koko mielenterveyden palvelujärjestelmän toimivuudesta alkaen ennaltaehkäisevästä työstä, mielenterveyden edistämisestä ja vahvoista peruspalveluista joita tuetaan psykiatrisen avohoitopainotteisen erikoisosaamisen keinoin. 7

HUS strategia ja psykiatrian strategiset linjaukset: tiivistyksiä HUS-Psykiatrian suunnitelmasta 2010-2015 HUS-strategia HUS:n strategiset päämäärät vuosina 2012-2016 ovat potilaslähtöinen ja oikea-aikainen hoito, korkeatasoinen tutkimus ja opetus, tiivistyvä kumppanuus perusterveydenhuollon kanssa sekä vaikuttava ja kilpailukykyinen toiminta. Strategisten päämäärien saavuttamisen edellytykset ovat (1) osaava ja motivoitunut henkilöstö, (2) hallittu ja tasapainoinen talous, (3) toimivat tilat, teknologia ja ympäristövastuu, (4) uudistava johtajuus ja organisaatio sekä (5) omistajayhteisöjen ja sidosryhmien luottamus. HUS:n toimintaa ohjaavat arvot ovat ihmisten yhdenvertaisuus, potilaslähtöisyys, luovuus ja innovatiivisuus, korkea laatu ja tehokkuus sekä avoimuus, luottamus ja keskinäinen arvostus. Psykiatrian strategiset valinnat ja päämäärät Toimintojen organisoituminen hoitoprosesseiksi ja palveluketjuiksi Toiminnan tehokkuuden, tuloksellisuuden ja joustavuuden lisäämiseksi sekä yksilöllisten tarpeiden huomioimiseksi toiminnot järjestellään potilasryhmittäin hoitoprosesseiksi ja palveluketjuiksi. Psykiatriset pääprosessit ovat mielialahäiriöiden prosessit, psykoottisten häiriöiden prosessit, akuuttipsykiatriset prosessit, nuorisopsykiatriset prosessit sekä keskitettyihin toimintoihin liittyvät prosessit. Tarkemmat päämäärät on esitetty HUS Psykiatrian toimintasuunnitelmassa (Liite 1). Prosessien pitkäjänteinen suunnittelu kuntayhteistyönä Psykiatriset toimintaprosessit suunnitellaan yhdessä kuntaomistajien kanssa palvelujärjestelmän eri tahojen yhteistyön optimoimiseksi. Yhteisten prosessien suunnittelussa ainakin HYKS alueen kuntien erilaiset tarpeet otetaan huomioon, pyrkimyksenä on kuitenkin toimintamallien mahdollisimman kattava harmonisointi koko sairaanhoitoalueella (ks. liite 1). HySHA:n psykiatrian tulosyksikkö oli järjestäytynyt vastaavaksi prosessiorganisaatioksi jo ennen toimintasuunnitelman laatimista. Psykiatrian avohoidon vahvistaminen ja sairaalapaikkojen vähentäminen Palvelujen ytimessä on avohoito, joka keskitetään suuriin poliklinikkakeskuksiin. Avohoitoa tehostamalla sairaalahoidon tarvetta voidaan vielä nykyisestään rajata ja kohdentaa se välttämättömimpään akuuttiin tai kuntouttavaan osastohoitoon. Avohoitokeskittymät laajentavat käytettävissä olevaa henkilöstön osaamista, optimoivat voimavarojen käytön ja mahdollistavat siten nykyistä varhaisemman puuttumisen. Avohoidon toimintamalleja laajennetaan tavanomaisesta vastaanottotyöstä konsultoivaan ja liikkuvaan suuntaan. Informaatioteknologian mahdollisuuksia hyödynnetään mm. videokonsultaatioiden, palveluportaalien, kliinisen päätöksenteon tuen ja Internet-terapioiden muodossa. Työryhmien toimintaa sekä ammattiryhmien osaamisen kehittämistä ohjaavat kuvatut potilasprosessit. Erityistä osaamista vaativien toimintojen keskittäminen Osa psykiatrisesta toiminnasta kohdistuu harvinaisiin, eritysosaamista vaativiin potilasryhmiin, kuten esimerkiksi syömishäiriöpotilaisiin, neuropsykiatrisiin, päihdepsykiatrisiin ja maahanmuuttajapotilaisiin. Näitä ryhmiä varten keskitetään palveluita poliklinikkakeskuksiin ja/tai tarvittaessa tarjotaan niihin liittyviä konsultaatiopalveluita keskitettyjen vastaanotto- ja osastopalveluiden lisäksi. Osa keskitetyistä toiminnoista on koordinoivien prosessien ohjaamista eli alueellisten erityistoimintojen, kuten kaksoisdiagnoosiosaamisen sisällön tuottamista ja tukemista. Myös ruotsinkielisen kielivähemmistön psykiatristen potilaiden palveluiden tarpeesta on vastattava heidän äidinkielellään. Erikoisosaamisen vahvistaminen ja yliopistoyhteistyö: tarkentava näkökulma suunnitelmaan 2010-2015 Psykiatria on yhä vahvemmin ottanut paikkansa muiden lääketieteen erikoisalojen joukossa. Neurotieteiden ja genetiikan metodiikan kehityskulku on tuottanut uutta ja tarkentunutta tietoa mielenterveyshäiriöiden geneettisistä ja neurobiologisista riskitekijöistä ja mekanismeista. Myös tutkimustieto mielenterveyshäiriöiden psykososiaalisista, kehityspsykologisista ja varhaisvuorovaikutuksellisista riskitekijöistä sekä niiden vaikutusmekanismeista on lisääntynyt. Jotta tämä kaikki uusi tieto koituu potilaan parhaaksi, tarvitaan suunnitelmallista, koordinoitua ja laajapohjaista osaamisen kehittämistä ja yliopistoyhteistyötä. Tämä vaatii isoja erikoistumaan kykeneviä organisaatioita ja saumatonta 8

yhteistyöverkostoa. Osaamiskeskukset ja niiden aktiiviset yhteydet mahdollisimman laajalla palvelukirjolla koko erva-alueelle ovat tässä keskeisessä asemassa. Väestön sairastavuus ja mielenterveyspalvelujen tarve. THL:n mielenterveysindeksillä mitattuna HUS sairaanhoitopiirin väestön mielenterveyspalvelujen tarve on valtakunnallista keskiarvoa hieman pienempi (Liite 8, Mielenterveysindeksi). Sairastavuudeltaan HYKS Erva sijoittuu kuitenkin keskikastiin. Turun ja Tampereen ervat ovat terveempiä, kun taas Oulun ja Itä-Suomen ervat sairaampia (ks. Liite 8b). Psykiatrian osastohoidon tavoitevolyymi vuoteen 2020 mennessä STM:n asiantuntijaryhmän laatima Kansallinen Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma (Mieli 2009, liite 9) toteaa valtakunnallisen mielenterveyspalvelujärjestelmän laitospainotteiseksi ja ehdottaa psykiatristen sairaansijojen vähentämistä 0,6 promilleen 2015 mennessä. Suunnitelma ei ota kantaa onko tämä tavoite lopullinen ja riittävä eikä se myöskään tarkenna kyseisen luvun sisältöä. Useat sairaanhoitopiirit ovat kuitenkin laskeneet mukaan aikuis-, vanhus-, nuoriso- ja lastenpsykiatrian, mutta eivät valtion sairaaloissa olevia oikeuspsykiatrisia potilaita. Asiasta on konsultoitu Mieli 2009 asiantuntijaryhmän jäsen prof. Kirstian Wahlbeckia, jonka mukaan 0,6 promillea sisältää aikuis-, nuoriso- ja lastenpsykiatriset sekä valtion sairaaloissa käytössä olevat sairaansijat. Tämä luku ei ole kuitenkaan lopullinen, vaan vasta välitavoite vuodelle 2015. Jo tähän mennessä useat sairaanhoitopiirit ovat päässeet tähän lukuun tai sen alle mm. siirtämällä voimavaroja sairaalasta avohoitoon ja parantamalla avohoidon toimivuutta. Useat sairaanhoitopiirit myös ilmoittavat pyrkivänsä vähentämään sairaansijamääränsä edelleen. HUS:n alue on jo nyt valtakunnallisessa vertailussa suhteellisen vahvoilla, joten esim. Keski-Suomen ja Varsinais-Suomen 0,35-0,4 promillen tavoite on realistinen v. 2020 mennessä ja työryhmän puheenjohtaja asettikin HUS psykiatrian sairaansijatavoitteeksi v. 2020 mennessä 0,4 promillea. Samalla todettakoon, että pelkästään sairaansijamäärän tarkastelu voi olla yksipuolista ja kehityksessä on otettava huomioon monia muita näkökulmia: mm. missä määrin jäljellä olevat sairaansijat on keskitetty ja profiloitu, miten monipuolisia, joustavia, lähellä toimivia ja perustasoon integroituvia ovat psykiatriset avohoitopalvelut, miten hyvin on onnistuttu luomaan toimiva, koordinoitu, riittävän kevyt ja dynaaminen palveluasumisjärjestelmä sekä millä henkilöstö- ja infrastruktuuripanoksella tämän kokoisia psykiatrisia sairaalapalveluja tuotetaan. Taulukossa 1 on esitetty nykyiset laskennalliset sairaansijapromillet hoitopäivistä laskettuna (2012 toteuman perusteella) 85% kuormituksella (1a) ja 2013 alussa ilmoitetut olemassa olevat fyysiset sairaalapaikat ( sängyt ), joita HUS alueella oli tammikuussa 2013 yhteensä 704 (1b). Jälkimmäinen valittiin lähtötasoksi laskettaessa muutoksen määrää vuoteen 2020. Taulukossa 2 on esitetty sairaansijatavoitteiden 2020 muodostamisessa käytetyt tavoitepromillet ikäryhmittäin (2a). Kokonaissairaansijapromilleksi tulee tässä mallissa 0.4. Tarvittavat ikäryhmäkohtaiset sairaansijamäärät (2c) on saatu kertomalla ikäryhmäkohtaiset väestöennusteet (2b) vastaavilla tavoitepromillekertoimilla (2a) lukuun ottamatta Helsingin kaupunkia koskevia soluja, joiden kohdalla on käytetty arvioita HUS:n Helsingille tuottamista osastopalveluista 2020 sopeutettuna kuvattuun kehitystrendiin. Tämän taulukon sairaansijamäärät ovat absoluuttisia tavoitelukuja, joiden päälle ei ole laskettu hukkakäyttövaraa (arviolta 15% hajautetussa mallissa ja 5-10% keskitetyissä malleissa). Taulukossa 3 on esitetty neljä sairaansijojen jakautumismallia: Alueellinen (3a), keskitetty (3b), osakeskitetty (3c) ja osahajautettu (3d), jokainen sopeutettuna tavoitteeksi asetettuun 0.4 sairaansijamäärään koko väestö ja ikäryhmäkohtaiset kehitystrendit 2020 huomioiden. Tämä vastaa yhteensä 486 fyysistä HUS:n 9

sairaansijaa vuonna 2020, joten tammikuussa 2013 ilmoitettuun absoluuttiseen sairaansijamäärään (704) tulee näin pudotusta 218. Taulukko 1. Nykyiset laskennalliset sairaansijapromillet hoitopäivistä laskettuna 85% kuormituksella sekä ilmoitetut sairaalasängyt A. Sairaansijapromille 2012 13-17v 18-64v oikeusps 65v- Yht. 13v- Länsi-Uudenmaan sha 0,98 0,72 0,29 0,62 Lohjan sha 0,52 0,89 sisältyvät 0,75 0,83 Porvoon sha 0,39 0,57 18-64v 0,15 0,46 Hyvinkään sha 1,74 0,90 sarakkee- 0,52 0,90 Jorvi-Peijas väestö 0,63 0,56 seen 0,55 0,56 Helsingin väestö 0,85 0,25 0,42 0,31 HUS ilman Helsinkiä 0,84 0,65 HUS yhteensä 0,87 0,47 B. Sairaalasängyt tammikuu 2013 13-17v 18-64v oikeusps 65v- Yhteensä Tammiharjun sairaala 9 24 0 0 33 Paloniemen sairaala 0 45 0 15 60 Kevätkummun sairaala 0 38 0 0 38 Kellokosken sairaala 34 164 60 17 275 Jorvi-Peijas sairaalat 0 107 0 0 107 Hyks Psykiatriakeskus 40 79 0 68 187 HUS yhteensä 83 461 60 100 704 Helsinki/Auroran sair. 288 288 Valtion sairaalat 105 105 HUS + Hki + valtio 83 749 165 100 1097 Koko väestö 0,40 tasolla 0,12 promillea) 13-17v 0,55 18-64v 0,50 (sisältää HUS tuottaman oikeuspsykiatrian, ei valtion sairaaloita) 65v- 0,25 (vastaa nykyistä ss määrää ilman Havukoskea) B. Väestö 2020 HUS 13-17v 18-64v oikeusps 65v- Yht. 13v- Länsi-Uudenmaan sha 2469 24216 11970 38655 Lohjan sha 6255 55775 sisältyvät 21263 83293 Porvoon sha 6357 57544 18-64v 21979 85880 Hyvinkään sha 12553 114972 sarakkee- 37322 164847 Jorvi-Peijas väestö 35112 365260 seen 98675 499047 Helsinki 26875 424148 116503 567526 HUS ilman Helsinkiä 62746 617767 191209 871722 HUS + Helsinki yhteensä 89621 1041915 307712 1439248 C. Sairaansijatavoite 2020 HUS 13-17v 18-64v oikeusps 65v- Yht. 13v- Länsi-Uudenmaan sha 1,36 11,11 + 1 (arvio) 2,99 16,46 Lohjan sha 3,44 24,89 + 3 (arvio) 5,32 36,64 Porvoon sha 3,50 26,77 + 2 (arvio) 5,49 37,76 Hyvinkään sha 6,90 48,49 + 9 (arvio) 9,33 73,72 Jorvi-Peijas väestö 19,31 159,63 + 23 (arvio) 24,67 226,61 Helsinki (HUS-tuotetut palvelut) 14,78 29 (arvio) + 22 (arvio) 29,13 94,91 HUS ilman Helsinkiä 34,51 270,88 + 38 (arvio) 47,80 391,20 HUS + Helsinki (HUS-tuotetut palvelut) 49,29 299,88 60 76,93 486,10 vähennys tammikuusta 2013 34 161 0 23 218 10

Taulukko 3. Sairaansijojen jakautumismallit 2020 A. Alueellinen malli sopeutettuna 0,4 13-17v 18-64v oikeusps 65v- Yht. 13v- Länsi-Uudenmaan sha:lla 1 11 3 15 Lohjan sairaanhoitoalueella 4 25 5 34 Porvoon sairaanhoitoalueella 4 27 5 36 Hyvinkään sairaanhoitoalueella 7 48 60 9 124 HYKS sairaanhoitoalueella / Keskitetty 33 189 55 277 Yhteensä 49 300 60 77 486 B. Keskitetty malli 13-17v 18v- oikeusps gerops Yht. 13v- Länsi-Uudenmaan sha:lla Lohjan sairaanhoitoalueella Porvoon sairaanhoitoalueella Hyvinkään sairaanhoitoalueella HYKS sairaanhoitoalueella / Keskitetty 49 317 60 60 486 Yhteensä 49 317 1) 60 60 1) 486 C. Osakeskitetty "Pietarsaaren" malli 13-17v 18v- oikeusps gerops Yht. 13v- Länsi-Uudenmaan sha:lla 2 2) 2 Lohjan sairaanhoitoalueella 4 2) 4 Porvoon sairaanhoitoalueella 4 2) 4 Hyvinkään sairaanhoitoalueella 8 2) 8 HYKS sairaanhoitoalueella / Keskitetty 49 299 60 60 468 Yhteensä 49 317 1) 60 60 1) 486 D. Osahajautettu malli 13-17v 18v- oikeusps gerops Yht. 13v- Länsi-Uudenmaan sha:lla 8 8 Lohjan sairaanhoitoalueella 16 16 Porvoon sairaanhoitoalueella 16 16 Hyvinkään sairaanhoitoalueella 30 30 HYKS sairaanhoitoalueella / Keskitetty 49 247 60 60 416 Yhteensä 49 317 1) 60 60 1) 486 1) Geropsykiatrian keskittämisratkaisussa 17 sairaansijaa siirrettiin yli 18-vuotiaiden sarakkeeseen täyttämään yli 64-vuotiaiden tarvetta ikäriippumattomiin hoitoihin (esim. masennushoidot) 2) Somaattisen sairaalan yhteydessä olevia kriisipaikkoja Psykiatrian sairaansijojen alueellinen tarve ja jakautuminen vuoteen 2020 mennessä Sairaansijojen alueellinen tarve ja sen laskentaperusteet Sairaansijojen alueellinen tarve vuonna 2020 määriteltiin seuraavasti: Ikäryhmät otettiin systemaattiseen käsittelyyn jakamalla väestö ja sen pohjalta tehdyt sairaansijalaskelmat kautta linjan 0-12v, 13-17v, 18-64v ja 65v- ryhmiin o oikeuspsykiatrinen vuodeosastohoito huomioitiin läpinäkyvästi osana 18-64v ikäryhmää Laskennallinen nykykäyttö laskettiin ikäryhmittäin hoitopäivien perusteella 85% kuormitusasteen mukaan (Taulukko 1a). Sairaansijojen lähtötaso kuitenkin määritettiin ilmoitettujen sairaalasänkyjen perusteella Muodostettiin tavoitepromillemalli 2020 ikäryhmittäin siten, että väestön kokonaispromilleksi tulee työryhmälle tavoitteeksi annettu 0,4 o 0-12v arvioitiin jatkavan nykyisellä 0,12 tasolla o 13-17v tavoitepromilleksi asetettiin 0,55 (konsultoitu nuorisopsykiatrian klinikkaryhmän johtajaa Klaus Rantaa) o 18-64v tavoitepromilleksi asettettiin 0,50 sisältäen HUS:in tuottaman oikeuspsykiatrian mutta ei valtion sairaaloita o 65v- tavoitepromilleksi asetettiin nykyisen sairaansijamäärän pohjalta 0,25 Yli 65v ryhmän osalta päädyttiin ratkaisuun, jossa nykyistä sairaansijamäärää ei kasvateta tämän ikäluokan voimakkaasta suhteellisesta kasvusta huolimatta, vaan kasvava tarve pyritään hoitamaan mm. konsultoimalla perusterveydenhuollon yksiköitä ja tukemalla kotihoitoa 11

Laskettiin sairaanhoitoalueittain jokaiselle ikäryhmälle sairaansijatarpeet käyttämällä kertoimina em. mallin ikäryhmäkohtaisia tavoitepromilleja ja kerrottavina väestörekisterikeskuksen ikäryhmäkohtaisia ennusteita vuodelle 2020 (Taulukot 2a, 2b ja 2c) o Laskennat tehtiin myös 0-12v ikäryhmälle mutta tulokset on jätetty taulukoista pois, koska kyseinen ikäryhmä rajattiin psykiatriatyöryhmän työskentelyn ulkopuolelle. Kuitenkin myös tämän ikäryhmän tarve on huomioitu kokonaismallissa. Rivisummat tarkastettiin jakamalla ne vastaavalla väestösummalla x 1000. Rivisummien tarkistetut promillet koko väestöllä vaihtelivat alueittain (Helsinki laskelmista pois lukien) 0,39-0,40. Vastaavat luvut yli 13-vuotiaiden väestöosalla olivat kokonaismallin mukaisesti 0,43-0,45. Pienet heitot laskennallisissa sairaansijapromilleissa johtuvat alueiden erilaisista suhteellisista ikärakenteista. Rivisummien kohtuullisen hyvä osuvuus tavoitepromilleen varmistaa valitun ikäryhmäkohtaisen tarvepromillemallin toimivuuden yhtenä mahdollisena mallina. Mallien määrittelyt ja tämänhetkiset ongelmat Työryhmässä käsiteltiin yllä kuvattujen laskelmien pohjalta viisi teoreettista tulevaisuuden sairaalarakennemallia: 1. Nykyinen malli, jolloin nykyiset psykiatriset sairaalat jatkavat kukin omalla sairaanhoitoalueellaan sopeutettuna 0,4 kokoisiksi 2. Keskitetty malli, jolloin nykysairaalat suljetaan ja koko osastotoiminta toteutetaan koko Husia palvelevassa yhdessä pääkaupunkiseudulla sijaitsevassa isossa sairaalassa 3. Osakeskitetty malli, jossa kohdan 2. keskitettyjen osastojen lisäksi alueilla toimii somaattisten osastojen yhteydessä tarvittaessa 24/7 käytettävissä olevia kriisipaikkoja (pienehköjä yöpymismoduleita tai psykososiaalisia yksiköitä ), jotka ovat alueellisen psykiatrian alaisia ja joita hallinnoidaan avohoidosta käsin ( Pietarsaaren malli ) 4. Kolmen sairaalan malli, jonka mukaan Husissa olisi tulevaisuudessa kolme psykiatrista sairaalaa Kellokoski, Jorvi ja Peijas (viimeisessä kokouksessa tullut vaihtoehto, joka liitetty muita myöhemmin kustannuslaskelmiin ja vertailutaulukkoon 1.) Myös tässä mallissa yleislääkärijohtoiset kriisipaikat somaattisten sairaaloiden yhteydessä mahdollisia 5. Osahajautettu osastomalli, jossa osa osastotoiminnoista keskitetään (nuoriso-, oikeus-, geropsykiatria sekä osin aikuispsykiatria) mutta osalle yli 18-vuotiaista kullekin HUS sairaanhoitoalueelle jää psykiatrisia suljettuja osastoja (alatyöryhmän kuvailema malli, liite 18). Näistä muut paitsi kolmen sairaalan malli on esitetty konkreettisina alueellisina sairaansijajakaumina ja keskittämisratkaisuina ikäryhmittäin ja erikoisaloittain taulukossa 3. Logiikka ja perustelut keskitetyille osastotoiminnoille (nuoret, geropsykiatria, oikeuspsykiatria) sekä osahajautetun mallin alueellistenkeskitettyjen osastotoimintojen jakosuhteelle (60%-40%) yli 18- vuotiaiden ikäryhmässä on esitetty liitteessä 18. Nykyiset sairaalat ovat sellaisinaan ongelmallisia kuntonsa (Kellokoski, Kevätkumpu, Paloniemi) tai kaukaisen sijaintinsa (Kellokoski, Paloniemi) vuoksi. Tulevaisuudessa liian pienet sairaalat ovat myös taloudellisesti raskaita ylläpitää, mikä osaltaan vaatii niiden yhdistämisen somaattisiin sairaaloihin (kts. liite 10, Somaattinen sairaalan läheisyys). Nämä seikat edellyttävät merkittäviä rakennusinvestointeja (kts. Taulukko 3 sekä liite 11, Investointi- ja vuokrakulut). Lisäksi Jorvin (60 ss) ja Peijaksen (50 ss) sairaaloiden psykiatriset osastot (kaikki akuuttiosastoja, joskin potilasryhmiin jo profiloituneita) ovat rakenteellisesti vanhanaikaisia eivätkä niiden muodostamat isohkotkaan osastoryppäät ole kooltaan riittäviä nykyistä eriytyneempään erikoistumiseen (kts. kpl. osastojen profilointi ja laatu). Jopa nämä isohkotkin osastoryppäät ovat liian pieniä sopeutumaan joustavasti akuuttiosastojen kysynnän kausinotkahduksiin eivätkä osastojen koko aina vastaa juuri kyseisen potilasryhmän tarpeeseen. Jorvissa on 12-paikkainen osasto ja Peijaksessa 10-paikkainen osasto molemmat ovat aikuisosastoksi suhteellisen pieniä, mikä tekee niistä taloudellisesti haasteelliset: henkilöstövahvuudet (2,01 ja 2,4 työntekijää yhtä sairaansijaa kohden) edustavat valtakunnan huippua, eikä näitä vahvuuksia pysty merkittävästi vähentämään. Peijaksen osaston tilat ovat verraten hyväkuntoisia, 12

mutta Jorvin osastot tulevat vaatimaan korjausinvestointeja. Näiden osastojen keskittämisen tarve on ilmeistä, mutta konkreettiseen suunnitteluun ei ole vielä ryhdytty yhteistä ratkaisua odottaessa. Mallien lähtökohdat Osakeskitetyn mallin selvityksessä ja laskelmissa käytettiin Vaasan sairaanhoitopiirissä hyväksi todettua Pietarsaaren mallia. Pietarsaaressa (50 000 asukkaan väestö) somaattisella osastolla on psykiatrinen yöpymismoduuli : psykiatrisille potilaille varattu kaksi kodikkaaksi sisustettua yhden hengen huonetta. Vain psykiatri voi ottaa potilaita hoitoon näihin huoneisiin, paikallinen avohoitohenkilöstö vastaa hoidosta. Mikäli huoneissa on potilaita ja he vaativat intensiivistä psykiatrista seurantaa ja tukea, poliklinikan sairaanhoitaja kutsutaan vuoroon, tarvittaessa yöksikin. Hoitajaa tukee psykiatritakapäivystäjä. Lähin psykiatrinen sairaala on Vaasassa 100 km:n etäisyydellä (vrt. HUS:n pisin etäisyys 130 km Hangon osalta). Vastaavalla laskentakaavalla Länsi-Uudenmaan, Porvoon, Lohjan ja Hyvinkään yöpymismoduulit sisältäisivät 2, 4, 4 ja 8 potilaspaikkaa (kaikkiaan 18, ks taulukko 3). Keskitetyssä, osakeskitetyssä ja kolmen sairaalan mallissa on olettamuksena se, että nykyisen Töölössä sijaitsevan Psykiatriakeskuksen vuokrasopimus voidaan purkaa ennenaikaisesti. Tämä edellyttänee sitä, että omistaja (Helsingin kaupunki) löytää sille korvaavan käyttäjän tai käytön. Keskustelut Helsingin kaupungin kanssa voidaan aloittaa, mikäli HUS:in tahtotilaksi muodostuu osastojen keskittäminen. Kolmen sairaalan mallin selvitetyssä tuli esiin, että Jorviin ei voi psykiatrisia osastoja enää rakentaa, joten käytöstä poistuvien sairaaloiden korvaavat osastot voisi rakentaa Peijakseen tai etsiä korvaavia ratkaisuja Psykiatriakeskuksesta. Mikäli sairaalarakentamisiin lähdetään, suotavaa on valitusta mallista riippumatta - rakentaminen riittävän lähelle somaattisia sairaaloita (Kts. Liite 9: Mieli 2009 sekä liite 10) Osahajautetun mallin (ks liite 18) osalta todettiin, että alueille jäävien osastojen tulee olla suljettuja osastoja, mikä tarkoittaa että alueella on psykiatrin päivystys ja osan keskittämisen hyödyistä saatetaan menettää. Muuttuva lainsäädäntö on johtamassa siihen, että kotipäivystys ei tulekaan jo lähivuosina riittämään lakisääteisten velvoitteiden täyttämiseen (THL:n ylilääkäri J. Moringin suullinen tiedoksianto). Sairaalarakennemallit ja niiden vertailu Osastojen profilointi ja laatu. Terveydenhuollossa on toistuvasti ja systemaattisesti osoitettu, että erikoistumisaste ja suurten volyymien potilasryhmäkohtainen keskittäminen nostavat laatua. Niinpä HUS:in isoissa osaorganisaatioissa Hyksissä ja Kellokoskella on kehitetty aikuispsykiatrian prosessiorganisaatiot siten, että perinteinen hallinnollinen jako sairaala- ja avohoitoon on purettu ja organisaatio erikoistuu suuriin potilasryhmiin niin avohoidossa kuin osastoillakin. Niinpä osastoja on profiloitu psykoosi-, mielialahäiriö-, ja akuuttiosastoihin. Nämä ovat yhdistyneet vastaavannimisiin poliklinikoihin osiksi samassa prosessissa olevaa palveluketjua. Tämä muutos on osoittautunut menestykselliseksi: toiminta on potilaslähtöistä ja henkilöstö on omistautunut tietyille potilasryhmille. Samalla myös osastojen hoidon laatu on noussut henkilöstön fokusoidun osaamisen kautta ja koko potilasryhmän hoitoprosessin sujuvoitumisen kautta. Tällainen erikoistuminen vaatii riittävän määrän profiloitavia osastoja. Tämä kehitys, joka on menestyksellisesti toteutunut Kellokoskella ja HYKS:issä ja on alullaan Helsingin kaupungin Auroran sairaalassa ei ole ollut mahdollista toteuttaa muissa, pienemmissä sairaaloissa. Tulevaisuudessa nykyisessä, aluehajautetussa mallissa sairaalat pienenevät entisestään ja niiden kaikki osastot ovat yleispsykiatrisia, erilaistumattomia yksiköitä, jotka eivät kykene vastaamaan kaikkiin huomisen osaamis- ja laatuvaatimuksiin. Mikäli osastoja on useampia kuin yksi, profiloituvat ne vain hoitoisuusasteen mukaisesti ja kullakin osastolla on erilaisten häiriöryhmien potilaita. Tällainen toiminta on nykyistäkin haasteellisempaa sekä osaamisen ja laadun, että potilaiden kokemusten kannalta: esimerkiksi maniapotilaiden käytös usein lisää samalla osastolla olevien skitsofreniapotilaiden stressiä (katso myös vertailutaulukko 1). Sairaalapalveluiden saavutettavuus. Nykymalli tarjoa parasta alueellista tuntemusta ja saavutettavuutta. Toisaalta jo nyt samaan sairaanhoitoalueen eri kuntien potilailla, omaisilla ja sosiaalisen ja palveluverkoston jäsenillä on eripituisia matkoja sairaalaan. Tarkkaa tietoa maksimaalisesta hyväksyttävästä etäisyydestä lähimpään psykiatriseen sairaalaan ei ole. Psykiatrinen sairaalahoito mahdollistuu somatiikkaa pidemmillä etäisyyksillä, koska 13

pitkähkökään sairaalamatka ei muodosta potilaille terveysriskiä. TUOTA-raportti (kts. liite 12) määritteleekin somaattisille sairaaloille korkeintaan kahden tunnin matkaetäisyyssäteen, mutta psykiatrian sairaalalle 12 tunnin säteen. Tiiviisti asutettu ja hyviä kulkureittejä ja julkisia yhteyksiä tarjoava HUS-alue antaa Suomen olosuhteissa ainutlaatuisen keskittämismahdollisuuden toiminnallisine ja taloudellisine etuineen: mikään HUS:in kunta ei ole kahta tuntia pidemmän matkan päässä pääkaupunkiseudusta. Toisaalta joukko potilaita tarvitsee vain lyhyitä kriisiluonteisia sairaalahoitoja matalalla kynnyksellä, usein ilman tahdosta riippumattomien toimenpiteiden tarvetta. Tämä ryhmä todennäköisesti kärsisi liian pitkälle viedystä keskittämisestä ja hyötyisi ainakin yöpymismodulin järjestämisestä alueella. HUS:in kunnista pisin matka pääkaupunkiseudulle (130 km) on Hangolla. Päivystys Lääkäripäivystyksen ylläpitäminen on nykymallissa (oma päivystys joka sairaanhoitoalueella) vaatinut useita etu- ja takapäivystäjärinkejä, jotka ovat toimineet epätaloudellisesti matalalla hyötyasteella. Yhä suuremmaksi ongelmaksi on noussut lääkäripäivystäjien saatavuus. Viime vuosina pääkaupunkiseutua lukuun ottamatta kaikki sairaalat ovat joutuneet turvautumaan ostopalvelulääkäreihin. Tämä on erityisen vakavaa erittäin negatiivisen psykiatrilääkärimäärän ennusteen valossa. Varoittavana esimerkkinä mahdollisesta kehityksestä on Carean sairaanhoitopiiri, jonka koko psykiatrisen sairaalan olemassaolo on uhattuna huonon lääkäri- ja erityisesti myös lääkäripäivystäjien saatavuuden vuoksi. Keskitetymmät mallit tarjoavat selvästi paremmat mahdollisuudet lääkärisaatavuuden sekä päivystyksen taloudellisuuden kannalta, koska lääkäripäivystäjärinkejä voidaan merkittävästi vähentää. Tiukkenevan mielenterveyslain alaiseen tahdosta riippumattomaan hoitoon liittyvä toiminta asettaa uusia vaateita lääkäreiden kompetenssille, virkasuhteisuudelle sekä jääviydelle, mikä tekee alueelliset ratkaisut yhä haasteellisemmiksi. Keskitetymmissä malleissa alueellista psykiatrista päivystysläsnäoloa voidaan tarjota yhä enemmän sairaanhoitajavetoisena sekä telepsykiatrisesti tuettuna palveluna (ks. myös liite 13). Alueen omat avoosastopaikat (yöpymismoduulit) antavat riittävää joustoa ja paikallista tuntemusta ja mielenterveyslain alaisten tahdosta riippumattomien toimenpiteiden toteuttaminen voidaan keskittää. Jos päivystystä ja tahdosta riippumatonta hoitoa keskitetään, näitä palveluja tarvitsevien potilaiden sairaalamatkat pitenevät ja osin hieman kallistuvatkin, mutta hyvin toimiva avohoito eliminoi suuren osan päivystyksellisen toiminnan tarpeesta. Pienehköä määrää keskitettyyn sairaalaan M1 lähetteellä lähetetyistä potilaista ei välttämättä otetakaan sairaalaan. Joissakin tilanteissa (esimerkiksi yöllä) näiden potilaiden kotiin paluumatka muodostuu haasteeksi. Tähän riskiin varaudutaan esimerkiksi HUS:in suunnitteleman potilashotellin turvin tai taksikuluvarauksin. Lääkäreiden saatavuudesta yleensä kts. Hallinnollinen malli Sairaaloiden optimaalinen koko ja taloudellisuus Erikoistumisen ja laadun kannalta sairaalan koon kasvattaminen on yleensä eduksi tilojen käytännöllisyyden ja potilasystävällisyyden puitteissa. Taloudelliselta kannalta psykiatrisen sairaalan optimaalista kokoa ei tiedetä. Taannoin julkaistun TUOTA raportin (liite 12) mukaan somaattisen sairaalan kustannustehokkuus kasvaa sairaalan koon myötä tiettyyn optimiin saakka, minkä jälkeen se alkaa heiketä. Sen sijaan psykiatrisen sairaalan kohdalla tällaista heikentymistä ei tapahtunut suurimmankaan sairaalan kohdalla (suurin tutkimukseen osallistuva sairaala oli KYS, joka on HUS:ia huomattavasti pienempi). Kysynnän/tarpeen kausivaihtelut loivenevat keskitetyissä malleissa, mikä tehostaa osastojen käyttöastetta ja mahdollistaa sairaansijamäärän vähenemistä edelleen. Tahdosta riippumattomat toiminnot ja lähivuosien muutokset Mielenterveyslakia ollaan uudistamassa. Uudessa laissa todetaan, että tahdosta riippumattomaan hoitoon voi potilaan ottaa vain virkalääkäri. Euroopan ihmisoikeustuomioistuin vaatii käytännön muutosta: tahdosta riippumattoman hoidon jatkaminen kolmen kuukauden sairaalahoidon jälkeen edellyttää riippumattoman ulkopuolisen lääkärin arviota. Riippumattomuus on tulkittu tiukasti siten, että lääkäri ei voi toimia samassa organisaatiossa eikä sairaala voi tällaista palvelua ostakaan (mikä tarkoittaisikin riippumattomuuden menetystä). Suljetulla psykiatrisella osastolla pitää olla lääkäri 24/7. Tämä kaikki vaatii uusia sopeuttamistoimenpiteitä, lisärahoitusta ja lääkärien saatavuushaasteita. Alueellisessa mallissa tämä 14

toteutuu kaikilla alueilla rinnakkain aiheuttaen päällekkäisyyksiä, minkä johdosta alueelliset päivystysmallit ovat kalliimpia kuin keskitetymmät mallit (kts. vertailutaulukko 1 ja liite 11). Keskitetyssä tai osakeskitetyssä ratkaisussa tarvitaan yhteensä vähemmän eristyshuoneita, koska niiden tarve on keskimäärin tasaisempaa eikä niitä joudu pitämään tyhjillään mahdollisten tarvepiikkien varalle. Myös tahdosta riippumattomassa hoidossa olevat potilaat pärjäävät usein jossain vaiheessa avo-osastolla, mutta nykymallissa ei avo-osastoja pystytä muodostamaan niiden suhteellisen vähäisen käytön vuoksi. Riippumattomien asiantuntijoiden kannanotot Kuultiin ja konsultoitiin riippumattomia asiantuntijoita: Suomen mielenterveysseuran kehitysjohtaja, THL:n tutkimusprofessori Kristian Wahlbeckia, THL:n Palvelujärjestelmän kehittäminen ja ohjaus (PAKE) yksikön päällikkö Jukka Kärkkäistä ja THL:n ylilääkäri Juha Moringia. Asiantuntijat asettuvat ensisijaisesti osakeskitetyn mallin puolelle (ks liite 21). Kansallisen ja kansainvälisen kokemuksen mukaan, 130 km ei ole psykiatrisille potilaille liian pitkä sairaalamatka. Opetus, tutkimus ja osaamisen kehittäminen Helsingin yliopiston psykiatrian professori Erkki Isometsän näkemyksen mukaan keskitetty ja osakeskitetty ratkaisu tarjoavat parempia toimintaedellytyksiä opetuksessa, koulutuksessa, tutkimuksessa sekä kehittämisessä (ks. myös vertailutaulukko 1). Investointitarpeet ja talouslaskelmat Sekä (osa)keskitetty että alueellinen malli vaativat molemmat rakennusinvestointeja, edellinen uuden sairaalan, jälkimmäinen nykyisten sairaaloiden peruskorjaamista tai uudisrakentamista. Nykymallin jo nyt investointisuunnitelmassa olevista 46 M :sta puuttuu vielä Kellokosken investointeja karkealta arviolta n. 40M lisää, joista keskitetyssä mallissa luovuttaisiin. Uuden keskitetyn tai osakeskitetyn sairaalaan rakentaminen vaatii vastaavasti n. 170M tai 166,8 M investoinnit, mikäli tontti on Helsingissä (priorisoitava ratkaisu) tai vähemmän mikäli tontti on muualla pääkaupunkiseudulla. Lisäksi psykiatriassa käytetään vuokratiloja (Psykiatriakeskus, Paloniemi), joista luopuminen vapauttaa taloudellisia resursseja investointeihin tai keskitettyjen sairaalatilojen vuokraamiseen. Jorvin ja Peijaksen osastot ovat epäkäytännöllisiä ja taloudellisesti haastavia (kts. yllä). Niiden toiminnan siirtyminen keskitettyyn tai osakeskitettyyn sairaalaan ei vaadi varsinaisesti kokonaisuudessa lisäinvestointeja: tiloille on jatkokäyttäjiä, jotka vuorostaan välttyisivät näiltä osin omista investoinneista (Jorvin vaatima investointi on suhteellisen pientä, toteutuu kaikissa malleissa, maksajana on jatkokäyttäjä, ks. taulukko 4). Tässä selvityksessä keskityttiin ainoastaan eri sairaalarakennemallien aiheuttamiin muutoksiin. Asiassa on konsultoitu HUS:in investointijohtaja Anne Prihaa, joka (konsultoituaan sairaala-arkkitehtia) totesi liitetaulukossa olevat laskelmat oikeiksi, mutta korosti, että (1) laskelmat on voitu tehdä vain karkealla tarkkuusasteella (Liite 11 sekä Taulukko 4) ja (2) mikäli uusiin malleihin lähdetään, rakennuttaminen ja vuokralle siirtyminen on omia investointeja realistisempi ja nopeampi toteutettavissa oleva vaihtoehto. Vuokravaihtoehto onkin otettu laskelmien pohjaksi. Alustavan laskelman mukaan vuositasolla investoinnit ja/tai vuokrat menevät vuositasolla seuraavasti: nykymalli 0,4 28,1 M ; keskitetty malli 23,9 M ; osakeskitetty malli 24,0 M, 3 sairaalan malli 27.7 M sekä osahajautettu malli 26.9 M. Keskitetympiin malleihin on sisällytetty keskittämisen pienentämä kausivaihtelu ja tämän seurauksena osastojen käyttöasteen nosto 85%:sta 90%:iin, sairaansijojen vähennys 0,4 promillesta 0,39 promilleen ja hieman pienemmät investoinnit ja muut osastokulut. Lisäksi keskitetyn mallin laskelmat huomioivat päivystyksen tehostumisen tosin ei täysimääräisesti, vaan mahdollistaen nykyisenlaisen kotipäivystyksen. Kotipäivystyksen todennäköinen lakkauttaminen muuttaa tilanteen hajautetun ja osahajautetun mallien epäeduksi. 15

Keskitetty ja osakeskitetty mallit on laskettu riskiolettamuksella, ettei Kellokosken rakennuksia saada myytyä, muuten nämä ratkaisut olisivat vuositasolla n. 3,5 M tässä esitetyn edullisempia. Mallien vertailu Nykymalli sisältää sekä etuja, että haasteita. Siinä missä Kevätkummun, Paloniemen ja Tammiharjun sijaintikysymykset ovat ratkeamassa, Kellokosken osalta sijaintiongelma jää ennalleen. Se edustaa kuitenkin juuri sitä sairaalatyyppiä, joista koko Suomessa ja Euroopassa ollaan niiden ongelmallisen sijainnin takia luopumassa. Tulevaisuudessa sitä on yhä vaikeampaa ylläpitää mm. lääkärisaatavuuden takia. Sairaalan vaatimat n. 48 M investoinnit sitovat HUS psykiatrian vuosikymmeniksi toiminnallisesti vajavaiseen rakenteeseen. Saman sijoitusongelman sisältää kolmen sairaalan malli. Tämä malli sisältää lisäksi lähes nykyisen kokoiset hajautetun mallin ongelmat eikä tarjoa lisäetuja verrattuna keskitettyyn tai osakeskitettyyn malliin. Reunaalueiden potilas- ja verkostologistiikan kanssa sijainti on yleisesti ottaen huonompi kuin Helsingin tontilla sijaitsevan keskitetyn sairaalan tapauksessa. Kolmen sairaalan malli käsittelee konkreettisempaa tasoa kuin keskitetty tai osakeskitetty mallit eikä ole täten niihin suoraan vertailtavissa. Keskitetyssä ja osakeskitetyssä mallissa on niin ikään riskit, kuten osastohoidon saavutettavuuden tai avohoitoyhteyden heikkeneminen, mutta nämä ovat estettävissä tähän on saatu näyttöä muualta Suomesta sekä asiantuntijatukea. Osakeskitetty malli on toiminnallisesti käyttökelpoisin ja taloudellisesti toiseksi edullisin. Keskitetyn ja osakeskitetyn mallin taloudelliset laskelmat on tässä raportissa tehty raskaimpien ja riskipitoisimpien ratkaisujen mukaan. Vuositasolla kulut vielä pienenevät kuitenkin heti kun Kellokosken sairaalan rakennuskanta on saatu myytyä ja toisaalta hajautettu päivystys nostaa osahajautettujen mallien vuosikuluja nykyisestä. Sairaalatilakulut olisivat lisäksi kevennettävissä rakentamalla uusi sairaala muualle pääkaupunkiseudulla kuin Helsinkiin. Tämä ratkaisu tulisi kuitenkin hankaloittamaan logistiikkaa etupäässä reuna-alueiden potilaiden, omaisten ja muun verkostotyön osalta ja olisi täten epäoptimaalinen. Sekä keskitetty, osakeskitetty ja kolmen sairaalan mallit on laskettu kuitenkin olettamuksella, että Helsingin Töölössä sijaitsevalle Psykiatriakeskukselle löytyy uusi käyttäjä tai käyttö kesken vuokrasopimuksen, koska jäljellä olevaa remontti-investointia rakennuksessa olisi muuten maksettava kaupungille 57,2 M. Mikäli näin ei tapahdu, nousevat vuosikulut 5,2 M. Toisaalta näihin tiloihin voidaan silloin siirtää avohoitotoimintoja nykyisistä vuokratiloista, jolloin summa merkittävästi pienenee. Mikäli keskitettyyn tai osakeskitettyyn ratkaisuun päädytään, olisi harkittava HUS:in omien investointien vaihtoehdoksi uuden sairaalan rakennuttaminen ja vuokraus. 16

Taulukko 4. Selvitys psykiatrian rakennuskannan eri vaihtoehdoista YLEISIÄ OLETUKSIA Korkokanta 5 % Vuodet 20 Summat ovat M Nykymalli Nykymalli 0,04% Keskitetty Osakeskitetty 3 Sairaalaa Osahajautettu Investointitarve 95,2 95,2 170,0 166,8 102,4 174,0 Pääoman kustannus/vuosi 4,8 4,8 8,5 8,3 5,1 8,7 Korko yhteensä 50,0 50,0 89,3 87,6 53,8 91,35 Yhteensä 145,2 145,2 259,3 254,4 156,2 265,4 Vuosittainen vuokra/kiinteistömeno nykykannast 18,5 17,8 8,3 8,7 12,3 8,7 Pääoman kustannus/vuosi 4,8 4,8 8,5 8,3 5,1 8,7 Korko/vuosi 2,5 2,5 4,5 4,4 2,7 4,6 Hyödyntämättömät kiinteistöt 0,0 0,0 3,5 3,5 5,0 3,5 Rakennuskanta yhteensä 25,8 25,1 24,8 25,0 25,1 25,5 Erotus 20v. käytössä verrattuna nykymalliin x -13,2-19,1-16,0-12,2-5,0 Henkilöstökulujen muutos 0,0 0,0-2,5-2,5 0,0-1,3 Päivystyskulut vuositasolla 3,2 2,9 1,6 1,6 2,5 2,7 Päivystyskulut, 20 v. 63,5 57,1 31,7 31,7 50,8 53,9 KULUT YHTEENSÄ*, VUOSITASO 28,9 28,0 23,9 24,0 27,7 26,9 KULUT YHTEENSÄ, 20V. 578,6 559,1 477,4 480,5 553,7 538,9 KULUEROTUS NYKYMALLIIN 20V. x -19,5-101,3-98,1-24,9-39,7 *Tarkastelun ja muutosten alaiset erät ainoastaan. Nykymalli: tähän astuset suunnitelmat muutoksitta Nykymalli 0,04%: sama kuin nykyinen malli, mutta sairaansijamäärä sopeutettu 0,4 promilleen. Keskitetty malli : sairaalatoimintaa ainoassa yhdessä isossa sairaalassa pääkaupunkiseudulla. Osakeskitetty malli: Porvoossa, Hyvinkäällä, Lohjalla ja Tammisaaressa somaattisella osastolla yöpymismoduli (Pietarsaaren malli) 3 sairaala: kolmen sairaalan malli - psyk. sairaalatoiminta vain Jorvissa, Peijaksessa ja Kellokoskella Keskitetyssä ja osakeskitetyssä mallissa otettu huomioon riski, ettei Kellokosken sairaalaa saadakaan myytyä (rasite 3,5 M /v) Päivystysringit huomioitu sairaaloiden määrän mukaisesti. Päivystysringit nykymallissa ja osahajautetussa mallissa nousevat todennäköisesti nyt arvioitua kalliimmiksi. Keskitetyn ja osakeskitetyn mallin mahdollistama käyttöasteen nousu säästää lisäksi henkilöstökuluja yli 2,5M /vuosi 17

Vertailutaulukko 1: Psykiatristen sairaansijojen jakautumismallien vahvuudet ja heikkoudet Osastojen profilointi ja laatu Sairaalapalveluiden saavutettavuus Nykymalli 0,4 promillen sairaaansijoilla Pienet sairaalat voivat profiloida osastoja vain hoitoisuusasteen perusteella. Eri psykiatristen sairauksien substanssiosaaminen ja potilasryhmäkohtaiset erityistarpeet jäävät vähäisemmälle huomiolle. Eri sairauksia sairastavien potilaiden oleskelu samoissa tiloissa ei ole aina hoidollista Laadun seurannassa potilasryhmien erityispiirteiden huomiointi hankalaa Sairaalapalveluiden saavutettavuus parasta Sairaalapalveluiden läheisyys saattaa usein myös madaltaa laitoshoidon kynnystä Verkostotyöskentely helppoa. Kellokoski toimi juuri nyt hyvin erinomaisten johtajien ja asiantuntijoiden varassa, mutta edustaa vanhan ajan isoa, kaukana asutuskeskuksista sijaitsevaa sairaalatyyppiä - logistisesti hankalaa potilaille ja omaisille, vaikeuttaa erityisesti lääkäreiden rekrytointia. Muut sairaalat rakentuvat isohkoihin asumiskeskuksiin eivätkä kärsi samasta sijaintiongelmasta. Keskitetty malli (kaikki osastot ovat yhdessä pääkaupunkiseudun sairaalassa) Parhaat mahdollisuudet profiloida osastoja sekä potilasryhmäkohtaisten erityistarpeiden että hoitoisuusasteen perusteella. Substanssiosaamisen kehittymiselle sekä potilasryhmäkohtaiselle erikoistumiselle on parhaat mahdollisuudet. Erikoissairaanhoidon laatutyössä voidaan luoda yhtenäiset laatukriteerit joiden suhteen osastojen toimintaa valtakunnallisesti vertaillaan Sairaalapalveluiden saavutettavuus heikompaa kuin alueellisessa mallissa HUS alueen suhteellisen lyhyet välimatkat ja hyvät liikenneyhteydet pääkaupunkiseudulle kuitenkin mahdollistavat helposti TUOTAraportin mukaiset saatavuuskriteerien (12 tuntia) täyttymisen. Verkostotyöskentely vaatii pitempiä matkoja (ja isompia kustannuksia), mutta tämä hoituu helposti telepsykiatrian keinoin Pelkästään sairaalaolosuhteissa tapahtuvaa lyhyttä arviota, kriisihoitoa tai jatkohoidon Osakeskitetty malli (kuten keskitetty mutta alueella on yöpymismoduuleita somaattisilla osastoilla) Hyvät mahdollisuudet profiloida osastoja sekä potilasryhmäkohtaisten erityistarpeiden että hoitoisuusasteen perusteella. Vain pienet alueella olevat yleispsykiatriset avohoitoa tukevat yöpymismodulit tai psykososiaaliset yksiköt tekevät eriytymätöntä yleispsykiatriaa ja erikoistuvat alueelliseen logistiikkaan, mahdollistaen lyhyet ketterät hoidot tiiviissä yhteistyössä PTH: n ja sosiaalitoimen kanssa (vs. isojen osaorganisaatioiden, HySHA ja HYKS, akuuttipsykiatrian avohoito) Sairaalapalveluiden saavutettavuus parempaa kuin keskitetyssä mallissa, koska huomioi avo-osastolla pärjääviä, lyhyttä sairaalajaksoa tarvitsevia kriisipotilaita paremmin. Verkostotyöskentely keskitettyä mallia parempi: yöpymismoduulipotilaiden osalta erittäin hyvä, sairaalapotilaiden osalta vaikeampaa ja tarvitsee telepsykiatrian käyttöönottoa (tosin tulossa joka tapauksessa) Koska avo-osaston tarve on pieni, riittävät pienet yöpymismoduulit somaattisella osastolla (Pieatarsaaren malli). Kolmen sairaalan malli (Kellokoski, Jorvi, Peijas) Iso lisäsairaala rakennetaan Peijakseen, Jorvi ja Kellokoski jatkavat nykyisellään. Osastojen profilointimahdollisuudet paremmat kuin nyky-, mutta huonommat kuin (osa)keskitetyssä mallissa. Profiloinnilla sairaaloittain saavutetaan sama taso kuin keskitetyssä, mutta syntyy rakenteellista ja toiminnallista jäykkyyttä, monimutkaisempi logistiikka. Vaihtelee potilasryhmittäin/kunnittain, kokonaisuudessaan huonontaa saavutettavuutta sekä nykyiseen, että (osa)keskitettyyn malliin verrattuna Verkostotyöskentelylle epäsuotuisaa reuna-alueille mutta yöpymismoduulivaihtoehtoa voidaan harkita tässäkin mallissa Kellokoski on sijaintinsa takia tulevaisuudessa toimimaton ratkaisu: potilaiden ja omaisten pääsy hankalaa, myös työntekijöiden liikkumiseen nykyistäkin enemmän aikaa ja Osahajautettu malli Keskitettyä mallia pienempi osa osastoja profiloituu Eri potilasryhmien erityisosaaminen alueilla heikompaa Samalla osastolla eri potilasryhmien potilaat, mikä on joillekin potilaille epäeduksi. Savutettavuus on parempi kuin keskitetyssä mallissa ja joidenkin potilaiden osalta parempi kuin osakeskitetyssä mallissa ; kaikkiaan saavutettavuus on hajautetun ja osakeskitetyn mallien välillä. Alueellinen läheisyys tarjoa logistisia etuja esim. verkoston toiminnan kannalta (etu, joka lähivuosina pienenee toiminnan siirtyessä yhä enemmän telepsykiatriseksi) 18

Päivystys Päivystys jatkuu nykyisen 7 päivystäjäringin ja 2 takapäivystäjäringin laajuudessa. Matala aktiivituntiosuus nostaa kuluja: vain kahdessa raskaassa päivystyspisteessä (Jorvi, Peijas) aktiivitunnit saavuttavat 60 % (Liite. Dia HUS Päivystykset 2011) Tulevaisuudessa vahvistuva avohoito vähentää päivystystoimintaa entisestään, mikä vähentää kunkin päivystysringin käyttöastetta. Tämä malli vaatii eniten päivystäjiä, mutta päivystäjien saatavuus tulevaisuudessa heikkenee: päivystämishalukkuus on vähäistä (lukuun ottamatta raskaita päivystyspisteitä, joissa päivystetään mielellään) ja useampi rinki pyörii ostopalveluilla jo nyt. Sairaaloiden optimaalinen koko ja taloudellisuus Tulevaisuudessa avohoito vahvistuu ja sairaansijojen määrä suhteessa väestöön pienenee, jolloin alueellisten sairaaloiden koko pienenee entisestään ja infrastruktuurin ylläpito kallistuu. Ratkaisuksi uudisrakentaminen somaattisten sairaaloiden määrittelyä tarvitseva potilasryhmä voi kärsiä.. Päivystys vain yhdessä ainoassa MT lain alaista toimintaa suorittavassa sairaalassa, jossa 2 (max 3) päivystäjää. Aktiivituntien osuus ja hyötysuhde on korkea Yhteinen takapäivystys tai toinen päivystäjistä seniori - kustannustehokasta.. Telepsykiatristen konsultaatioiden avulla alueille ja somaattisiin sairaaloihin ulotetaan muut kuin MT-lain alaiset päivystyspsykiatriset palvelut nopeasti ja joustavasti Tarvittaessa lisänä alueen oman psykiatrin iltavuoro ja/tai (Pietarsaaren malli) erityiskoulutetun psyk. sairaanhoitajan päivystys tarv. 24/7, jolloin alueellinen tuntemus on taattu, Keskitetyn lääkäripäivystäjän telepsykiatrinen tuki psykiatrisissa substanssikysymyksissä Päivystäjien saatavuus hyvä, ei ostopalvelujen tarvetta. Taloudellisesti optimaalista kokoa ei tiedetä, mutta TUOTAraportin mukaan (kts. liite) psykiatristen sairaaloiden tehokkuus oli suoraan verrannollinen kokoon (suurin mukana oleva sairaala oli KYS). Osastojen käyttöaste pystytään Sama päivystysjärjestelmä kuin keskitetyssä mallissa Päivystäjien saatavuus hyvä, ei ostopalvelujen tarvetta. Osakeskitettyjen osastojen volyymi vain vähän pienempi kuin keskitetyssä mallissa ja toimii yhtä tehokkaasti. Osastojen käyttöaste pystytään nostamaan nykyisestä 85%:sta 95%:iin (ss promillemäärä silloin 0,37) Lyhytaikaiset kevyet kriisi- ym. ajokilometrejä, voi kaatua lääkäripulaan. Päivystysrinkejä 4 (vähemmän kuin nykyisessä, enemmän kuin keskitetyissä) Aktiivituntien osuus pienempi kuin (osa)keskitetyssä, mutta nykyistä korkeampi. Päivystäjien saatavuus hyvä pääkaupunkiseudulla, mutta Kellokoskella joudutaan turvautumaan myös ostopalveluihin. Kooltaan erilaisia sairaaloita: pieni Jorvi, isommat Peijas ja Kellokoski Käyttöasteen nostamisen mahdollisuus hiukan parempi kuin nykymallissa, mutta huonompi kuin keskitetyssä mallissa. Jorvi edelleen ongelmana. Alueelliset osastot ovat suljettuja, mikä tarkoittaa lääkäripäivystyksen järjestämisen tarvetta (lähes) nykyiseen malliin verrattavissa määrin, mukaan lukien ostaminen ulkopuolisilta tahoilta (ja keinotekoista virkaan ottamista kullekin päivystysvuorolle). Taloudellisesti vähemmän tehokas kuin keskitetymmät mallit. Käyttöaste keskitettyjä malleja (ja mahdollisesti jopa nykyistä mallia) vähäisempi. 19

Tahdosta riippumattomat toimenpiteet ja lähivuosien muutokset yhteyteen nostamaan nykyisestä 85%:sta 95%:iin (ss promillemäärä silloin 0,37) Oletettavaa on, että HUS:issa keskitetty sairaala toimii taloudellisimmin, koska kuormitusprosentti voidaan nostaa: sairaalapaikkoja ei tarvitse varata kysynnän piikkien varalle. Myös profiloituneet osastot toimivat tehokkaammin. Lyhytaikaisten kriisien hoito tässä mallissa on todennäköisesti epätaloudellista (järjestelyt, kuljetukset ja niihin kuluneen ajan suhde hyötyaikaan). EU:n ja kansallinen lainsäädäntö tiukkenee, mm. lääkärikompetenssi, virkasuhdeja jääviysvaatimukset tiukkenevat tahdosta riippumattomaan hoitoon lähettämisen, ottamisen ja jatkamisen suhteen. Tähän syntyy kalliita ja hajanaisesti toteutettuja ratkaisuja.. Pakkohoidon keinojen käyttö merkittävästi pienenee, mutta pienissä sairaaloissa joudutaan pitämään vaihtelun varalle suhteellisesti enemmän (kalliita ja valtaosan ajasta tyhjillään olleita) eristyshuoneita. Osa suljettujen osastojen potilaista pärjäisi avo-osastoilla, mutta pienillä sairaaloilla rajalliset mahdollisuudet perustaa avo-osastoja tätä varten Keskitetty malli vastaa muuttuvan ympäristön vaatimuksiin alueellista paremmin, koska kaikki suljetut osastot ja koko MT lain alainen toiminta ovat samassa sairaalassa, jolloin virkalääkäreiden tehokas kohdistaminen lakisääteisiin toimenpiteisiin järjestyy helpommin, myös (muttei ainoastaan) päivystysolosuhteissa. Vaihtelu (kalliiden) eristyshuoneiden käytön tarpeessa on pientä, jolloin niiden määrää voidaan suhteessa pienentää. sairaalahoidot ja -arviot tapahtuvat matalalla kynnyksellä alueellisessa läheisyydessä. Toiminnallinen ja taloudellinen tehokkuus nousee yhdistymällä alueiden sosiaalipalvelujen kanssa psykososiaaliseksi yksiköksi Kuten keskitetyssä mallissa, mutta avo-osastoja ei osakeskitetyssä sairaalassa ehkä tarvitakaan vaan tämä tarve hoituu alueellisesti. Lyhyiden kriisien avoosastomallinen hoito mahdollistuu kuten osakeskitetyssä mallissa, mikäli yöpymismoduulit järjestetään). Sijoittuu nykyisen ja (osa)keskitetyn väliin (kts. myös Päivystys). Osaltaan edellyttää raskaampaa osastonmiehitystä ja 24/7 lääkäripäivystystä. Tiivistyvä lainsäädäntö hankaloittaa tahdosta riippumattomien päätösten tekoa ja niiden tulevaa juridista kontrollia; keskittämisen edut näiltä osin häviävät.. 20