09.01.2014 Mielenterveyden häiriöistä ja potilaan psykiatrisen arvioinnin perusteista Erkki Isometsä Psykiatrian professori, HY & Ylilääkäri, HYKS psykiatrian tulosyksikkö www.helsinki.fi/yliopisto
Mielenterveys? hyvinvointi Laaja määritelmä mielenterveys on psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia Suppea määritelmä mielenterveyden häiriöt, joiden hoito on psykiatrian ydintehtävä mielenterveyden häiriöt
Mitä mielenterveyden häiriöt ovat? Oireyhtymiä, kriteerit määritelty diagnoosiluokituksissa (ICD-10, DSM-5). Lähtökohtana yksilössä ilmenevä psyykkisten toimintojen häiriö, joista seuraa subjektiivista kärsimystä ja/tai toimintakyvyn laskua. Pelkkä sosiaalinen poikkeavuus, esimerkiksi poikkeava poliittinen tai yhteiskunnallinen vakaumus, seksuaalinen suuntautuminen tai konflikti yksilön ja yhteiskunnan välillä ei itsessään ole peruste. Luokittelun kohteena ovat oireyhtymät, ei ihmiset.
Psykiatrinen diagnostiikka edellyttää vuorovaikutusta Mielenterveyden häiriöiden diagnosointi tapahtuu luotettavimmin strukturoitujen haastattelumenetelmien avulla. Riittävä koulutus ja hyvä vuorovaikutussuhde diagnostisen arvioinnin perusedellytyksiä. Ulkopuoliset tietolähteet ja toistuvat tapaamiset auttavat kokonaiskuvan muodostamisessa. Asiantuntevan haastattelijan tekemän diagnostisen arvion toistettavuus eli reliabiliteetti on varsin hyvä.
Psykiatrisen diagnostiikan keskeisiä käsitteitä Psykoosi: häiriö todellisuudentajussa Mieliala: pitkäaikainen tunnevire Ahdistuneisuus: pelkoa ilman ulkoista syytä Päihderiippuvuus: pakonomainen, hallitsematon tarve päihteen käyttöön Persoonallisuushäiriö: poikkeavat persoonallisuuden piirteet haittaavat sopeutumista ja alentavat toimintakykyä Monihäiriöisyys: Samalla henkilöllä esiintyy useampia psykiatrisia oireyhtymiä
Psykiatrisia häiriöryhmiä Skitsofrenia ja muut psykoosit Mielialahäiriöt Ahdistuneisuushäiriöt Persoonallisuushäiriöt Päihdehäiriöt Elimelliset mielenterveyden häiriöt
Psykoosit Psykoottisen henkilön todellisuudentaju on vakavasti häiriintynyt. Delirium - tajunnan häiriö - puutteellinen orientaatio, kognitiiviset puutokset Positiiviset oireet - hallusinaatiot l. aistiharhat - deluusiot l. harhaluulot Negatiiviset oireet - anhedonia kiinnostuksen ja mielihyvän menettäminen - tunneilmaisun latistuminen ja puheen sisällön köyhtyminen Hajanaisuuteen liittyvät oireet - hajanainen puhe ja käytös - epäsopiva tunneilmaisu (ristiriita puheen sisällön suhteen) Skitsofrenia, skitsoaffektiivinen häiriö, harhaluuloisuushäiriö...
Mielialahäiriöt Masennustila ja toistuva masennus Kaksisuuntainen mielialahäiriö (bipolaarihäiriö) - tyyppi I: depressio- ja maniajaksoja - tyyppi II: depressio- ja hypomaanisia jaksoja Krooninen masentuneisuus l. dystymia
Masennustila (yksittäinen) depressiojakso Toistuva masennus toistuvia masennusjaksoja
Tyyppi I bipolaarihäiriö mania mania Tyyppi II bipolaarihäiriö hypomania hypomania
Ahdistuneisuushäiriöt Ahdistuneisuusoireet Välttämiskäyttäytyminen Paniikkihäiriö ilman agorafobiaa Toistuvia, myös spontaaneja Ei esiinny paniikkikohtauksia Paniikkihäiriö ja agorafobia Toistuvia, myös spontaaneja Julkiset paikat paniikkikohtauksia Sosiaalinen fobia Ahdistuneisuus sosiaalisissa Sosiaaliset tilanteet tilanteissa Määräkohteinen pelko Ahdistuneisuus kohteelle Fobian kohde altistuessa Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö Krooninen ahdistuneisuus Ei esiinny ja kyvyttömyys hallita huolestuneisuutta Pakko-oireinen häiriö Pakkoajatuksia ja Obsessioiden kohteisiin -toimintoja liittyvä välttäminen Traumaperäinen stressihäiriö Traumamielikuvien Traumaan assosioituvat toistuminen, kohonnut tilanteet vireystila, turtuminen
Päihdehäiriöt Päihderiippuvuus Päihteiden väärinkäyttö Persoonallisuushäiriöt DSM-5:ssä luokiteltu ryhmiin A, B, C Ryhmä A: outous, eksentrisyys Ryhmä B: tunne-elämän tasapainottomuus, asosiaalisuus Ryhmä C: estyneisyys, riippuvuus ja jäykkyys
Elimelliset mielenterveyden häiriöt Elimelliset psykoosit Elimelliset mielialahäiriöt Elimelliset ahdistuneisuushäiriöt, ym Oireyhtymiä jotka johtuvat somaattisen sairauden tai kemiallisen aineen suorista keskushermostovaikutuksista Oleellista etiologian tunnistaminen ja syynmukainen hoito
Mielenterveyden häiriöiden 12 kk esiintyvyys Euroopassa Wittchen H-U & Jacobi F, European Neuropsychopharmacology 2005;15:357-376. Häiriö Naiset (%) Miehet (%) Kaikki (%) Päihderiippuvuus 1,3 5,6 3,4 Psykoottinen häiriö 2,5 2,6 2,6 Vakava masennustila 11,2 5,5 8,3 Bipolaarihäiriö 1,1 0,6 0,8 Ahdistuneisuushäiriö 16,3 7,8 12,0 Somatoforminen häiriö 15,0 7,1 11,0 Syömishäiriö 0,5 0,2 0,3 Jokin häiriö 33,2 21,7 27,4
etiologia - mistä mielenterveyden häiriöt johtuvat?
Mielenterveyden häiriöiden periytyvyys eli heritabiliteetti on korkein vaikeimmissa häiriöissä (skitsofrenia, kaksisuuntainen mielialahäiriö) Intrauteriininen ympäristö, obstetriset komplikaatiot Varhaiskehitys ohjelmoi stressireaktioihin liittyvää HPA -(hypotalamusaivolisäke-lisämunuais)-akselia Kiintymyssuhteiden häiriöt, psykologinen kehityshistoria, traumaattiset tapahtumat Temperamentti ja persoonallisuus Ajankohtaiset laukaisevat stressorit, krooninen stressi Laukaisevat kemialliset tekijät, esimerkiksi päihteet
Gottesman I & Gould T. Am J Psychiatry 2003;160:636-45.
Kendler KS et al., 1993
Psykiatrinen lääkehoito Yksilöpsykoterapia Pari- ja perheterapiat Verkostotapaamiset, ryhmäterapiat ja vertaisryhmät Yllämainittujen hoitomuotojen yhdistely tarpeenmukaisesti hoito on räätälintyötä, perustana näyttö käytettyjen hoitojen vaikuttavuudesta
Psykofarmakologisen hoidon teho hyvin dokumentoitu, pääsääntöisesti vaikuttavuus kohtalaista tasoa, nopein keino lievittää häiriöiden oireita Lyhytpsykoterapiat osoitettu vaikuttaviksi depressioissa ja ahdistuneisuushäiriöissä, mutta soveltuvat yksinään vain lievempiin ja kapeaalaisempiin häiriöihin Pitkien psykoterapioiden vaikuttavuudesta alkanut kertyä näyttöä, mutta tietoa yhä tarvitaan lisää Erilaiset psykososiaaliset tuki-interventiot kuten psykoedukaatio on osoitettu hyödyllisiksi. Biologisten ja psykososiaalisten hoitomuotojen yhdistäminen on yleensä tehokkainta
potilaan psykiatrinen tutkiminen
Hyvä psykiatrinen haastattelu vaatii aikaa (usein 45 min) ja rauhalliset puitteet Huolellinen arvio (esimerkiksi psykiatrinen konsultaatio) edellyttää yleensä useampia (2-3) haastattelukertoja Sairauskertomustiedot Ulkopuoliset informantit (lähiomaiset) Erotusdiagnostiset laboratorio-, kuvantamis- tms. tutkimukset tai muut konsultaatiot? Pyrkimyksenä luotettava ja kattava kokonaiskuva
Psykiatrinen status Ulkonäkö ja olemus: poikkeavuus tai hoitamattomuus Orientaatio aikaan ja paikkaan: desorientaatio Asenne tutkimusta ja hoitoa kohtaan Motoriikka ja eleet: kiihtyneisyys/hidastuneisuus, maneerit, tic-oireet Mieliala ja tunnereaktiot: kohonnut tai masentunut mieliala; labiliteetti Ajatustoiminta ja puhe: esim. spontaanius ja nopeus; harhaluulot; ajatushäiriöt Aistitoiminnot: esim. aisti-illuusiot tai harhat Muisti, yleistiedot, lasku- luku- ja kirjoitustaito; visuospatiaalinen hahmottaminen; keskittymiskyky; kyky abstraktiin ajatteluun Arvostelukyky, sairaudentunto ja hoitomativaatio
Psykiatrinen anamneesi 1. Taustatiedot Ikä, sukupuoli, siviilisääty, ammatti ja työ Potilasta koskevan tiedon lähteet: pt itse, lähiomainen, lääkäri, poliisi, Hoitoon hakeutuminen tai lähettäminen 2. Hoitoon hakeutumisen syy Potilaan ilmaisema häiriö, oire, ongelma tai muu välitön syy 3. Nykysairaus Ajankohtaisten oireiden kehittyminen Sairauteen saatu hoito 4. Psyykkisen häiriön aiempi kulku ja siihen saatu hoito Mahdolliset aiemmat sairausjaksot ja niiden kulku Hoitohistoria: psykiatriset hoitokontaktit, sairaalahoidot, keskeiset hoitomuodot 5. Henkilöhistoria Kehityshistoria: raskaus, varhaislapsuus, kouluikä, murros- ja nuoruusikä, aikuisikä Koulutus, opiskelu, ammatti sekä työura Seurustelu, parisuhteet, perhe 6. Perhe- ja sukutiedot Lapsuudenperhe I asteen sukulaisten psyykkinen terveys
Kartoitetaan systemaattisesti eri mielenterveyden häiriöt Aluksi avoimempia kysymyksiä, sen jälkeen oirekriteereihin kohdennettuja kysymyksiä Jokaisesta häiriöryhmästä kartoitetaan ensin ydinoireiden esiintyminen (psykoottiset oireet, masentunut mieliala jne.) Jos ydinoireita ei ole, siirrytään seuraavaan häiriöryhmään Kriteerioireiden läpikäyminen Strukturoidut haastattelumenetelmät varmin tae kattavuudesta ja luotettavuudesta Viime kädessä haastattelija arvio, onko jotakin oiretta esiintynyt vai ei
Ajankohtaiset psykiatriset oireet ja oireyhtymät (strukturoidut haastattelumenetelmät) Keskeiset aiemmat psykiatriset oireyhtymät Toimintakyky ja itsemurhariski Oireiden ja ongelmien diagnostinen ja (alustava) psykoterapeuttinen käsitteellistäminen pohja hoidon suunnittelulle Potilaan yhteistyökyky ja halu Hoitosuunnitelma ja potilasopetus
Tietoa voi usein kerätä seulonta- ja oirekyselyjen avulla Haastattelussa on pakko fokusoida keskeisimpään oirekuvaan, sairaushistoriaan ja elämäntilanteeseen; kattavammat selvitykset jäävät myöhemmäksi Onko potilas psykoottinen, vakavasti itsetuhoinen, tai onko hänellä diagnostisesti selvä depressio tai ahdistuneisuushäiriö, jne.? Ovatko oireet suoraan jostakin somaattisesta sairaudesta johtuvia? Haetaan tietoa, joka olennaista välittömien hoitopäätösten kannalta: M1-lähete ja mahdollinen tahdosta riippumaton psykiatrinen sairaalahoito (Vapaaehtoinen) psykiatrinen sairaalahoito Erikoislääkärin konsultaatio/lähete Antipsykoottisen tai depressiivisen lääkehoidon aloittaminen Depressiohoitajalle ohjaaminen
kysymyksiä?