Akuutit infektiot päivystysalueella 07.11.2013 Anu Kantele Infektiolääkäri HYKS infektioklinikka Päivystysalueella Monella kuume Paljon infektiopotilaita Harvalla paha tauti Tarvitaan usein mikrobilääkkeitä Usein diagnoosi ei selviä kokonaiskuva Akuuttihoito-opasopas Tehohoito-opasopas Oma takapäivystäjä Auroran infektiopäivystäjä Looginen ajattelu Mikä infektio? Mitkä sen tavalliset aiheuttajat? Milloin on kiire? Vaikea infektio resistentti bakteeri! ANAMNEESI!! + status! Onko potilas saanut hiljattain ab-kuureja? Onko potilas immunosuprimoitu? Matkaillut? Onko ab-allergioita? allergioita? Ympäristössä vastaavaa taudinkuvaa? Ennen ab aloitusta NÄYTTEET! Veriviljelyt! CRP INFEKTIO Bakteremian yleisimmät aiheuttajat 2011 (18-64v) Escherichia coli Staphylococcus aureus Pneumokokki S. epidermidis Klebsiella Muita tärkeitä: Meningokokki Salmonella A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki 1
Muita tärkeitä sepsiksen aiheuttajia Suolistoperäinen sepsis Enterobakteerit, enterokokki, anaerobit Katetriperäinen sepsis Staph epidermidis, enterokokki Immunosuprimoidun potilaan sepsis Sienet Pseudomonas aeruginosa Listeria Tapaukset Veriviljelylöydökset aikuisilla vuosina 1995-2004 Suomessa 2500 2000 1500 1000 500 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Lyytikäinen ja Klemets. KTL 2005 Antibioottivalinnat sepsiksessä Sepsiksen lähtökohta on tuntematon tai epäily virtsatieperäisestä sepsiksestä eikä tiedossa merkittäviä perussairauksia tai äskettäisiä sairaalahoitoja: kefuroksiimi 1,5 g 4 i.v. Kefuroksiimi on oikea aloituslääke USEIN Akuuttihoito-opas Kefuroksiimi ei ole oikea aloituslääke I Meningiitti /enkefaliitti Matkalta palaava Sepsis: keftriaksoni (Salmonella typhi!) Keuhkokuume: moksifloksasiini (legionella!) Malarian poissulku! ESBL- kantaja: (meropeneemi, imipeneemi tai) ertapeneemi MRSA- kantaja: Harkitse vankomysiiniä kefuroksiimin lisäksi Diabeetikon henkeä uhkaava jalkainfektio: mero/ imipeneemi Kefuroksiimi ei ole oikea aloituslääke II Epäily suolistosta sepsiksen lähtökohtana: Kefuroksiimi / keftriaksoni + metronidatsoli Mero /imipeneemi Piperasilliini-tatsobaktaami PID: doksisykliini + metronidatsoli Immunosuprimoitu potilas: ks akuuttihoito-opasopas Vastikään sairaalassa tai laitoksessa ab-hoidettu Ei ainoana lääkkeenä jos keuhkokuume johtaa valvontahoitoon Ei ainoana lääkkeenä jos vastikään asetettu vierasesine (tekoläppä, keinonivel) Muista Infektiopotilaan "muu" hoito Septinen potilas: NESTEYTYS Tajunta, hengitys: Intubaatio? Kuvantamistutkimukset tai labkokeet eivät saa hidastaa hoidon aloittamista HETI näytteiden oton jälkeen! Kirurgisen hoidon tarve! 2
Joskus on kiire Meningiitti Sepsis Immunosuprimoitu pt Malaria Nopeasti etenevä pehmytkudosinfektio Kriittisesti sairas pt N Proulx, D Frechette, B Toye, J Chan and S Kravcik, Delays in the administration of antibiotics are associated with mortality from adult acute bacterial meningitis, QJM 98 (2005), pp. 291 298 Meningiitti Bakteerimeningiitin mikrobietiologia Meningokokki 50 % Pneumokokki 35 % Listeria monocytogenes 6 % Muut 9 % Likvorin gram-värjäys Gram + kokki pneumokokki Gram - kokki meningokokki Gram + sauva listeria Gram sauva Haemophilus Likvor polymorfonukleaarinen leukosytoosi Gramvärjäys negatiivinen < 50 v eikä riskitekijöitä Listeria-infektiolle > 50 v tai riskitekijöitä Listeria-infektiolle Grampositiivinen kokki = pneumok Gramnegatiivinen kokki= meningok Grampositiivinen sauva = listeria Tehohoito-opas Keftriaksoni 2 g 2 i.v. + vankomysiini 15 mg/kg 2 i.v. Keftriaksoni 2 g 2 i.v. + vankomysiini 15 mg/kg 2 i.v. + ampisilliini 2 g 6 i.v. Keftriaksoni 2 g 2 i.v. + vankomysiini 15 mg/kg 2 Keftriaksoni 2 g 2 i.v. Ampisilliini 2 g 6 i.v. Bakteerimeningiitti Deksametasoni al. 15min ennen ensimmäistä mikrobilääkeannosta Jos CT tarpeen, antibiootti jo ennen tutkimusta (ja veriviljelyt) Jos et tiedä, onko bakteeri (vai virus) meningiitti, hoida antibiootilla Meningokokkimeningiitissä Pt pisaraeristyksessä ensimmäiset 24 h Siprofloksasiini-profylaksiaprofylaksia lähikontakteille 3
Enkefaliitti Äkillinen kuumetauti, tajunnan häiriöt Aiheuttajat: Herpes simplex-virus (HSV) Enterovirukset TBE (Kumlingen tauti) Muut virukset postinfektioosi - mykoplasma, listeria, borrelia Likvor - mononukleaarinen leukosytoosi Asikloviiri 10mg/kg x 3 i.v.. 10 vrk Kotisyntyinen keuhkokuume Kliinisin perustein ei voi erottaa aiheuttajia Yleisimmät aiheuttajat Pneumokokki 18 % Mykoplasma 6 % Keuhkoklamydia 4 % Haemofilus influenzae 4 % Viruksia 1-33 %:ssa Hoida AINA BAKTEERITAUTINA!! Hoidossa makrolidi yksin kielletty! Kotisyntyisen keuhkokuumeen käypähoitosuositus 2008 Kotisyntyinen keuhkokuume Kotona hoidettava Amoksisilliini 1g x 3 po Penisilliiniallergiselle telitromysiini tai doksisykliini Jos huono vaste liitä hoitoon makrolidi tai doksisykliini Tavallinen sairaalassa hoidettava Kefuroksiimi 1.5g X 3 iv (+ roksitromysiini) Kotisyntyinen aspiraatiokeuhkokuume Hoitona kefuroksiimi tai keftriaksoni Metronidatsoli ei kuulu aspiraatiopneumonian hoitoon Vaikea, teho/valvontahoitoa vaativa Kefuroksiimi 1.5g X 3 iv / keftriaksoni 2 g 1 i.v. + levofloksasiini 750 mg 1 i.v.. tai moksifloksasiini 400 mg 1 i.v. Pneumonian käypähoitosuositus 2008 Kotiin vai sairaalaan? Onko diagnoosi tiedossa? Riittääkö p.o. lääkitys? Esim. ruusu, pyelonefriitti, kotisyntyinen pneumonia Onko vointi hyvä? RR x useampi Sat+HF? Syöminen ja juominen? Onko kotona muita i? Turhaan antibioottien käyttöön liittyy Resistenssiongelmat Sivuvaikutukset Clostridium! Usein ei tarvita Oireeton bakteriuria Otiitti, sinuiitti 4
Tavoitteena turhien ab-hoitojen välttäminen ja oikein suunnattu mikrobilääke sitä tarvitseville 1. Virtsatieperäiset infektiot Oireettomia bakterurioita hoidetaan vain poikkeustilanteessa (raskaus, ennen proteesileikk jne ) Naisen komplisoitumattoman VTI:n hoito: Ensisijaisesti nitrofurantoiini, pivmesillinaami, trimetopriimi Pyelonefriitin hoito (E.coli) Empiirinen hoito sairaalassa: kefuroksiimi, jatkoon esim. siprofloksasiini Hyväkuntoinen, kotona hoidettava: siprofloksasiini 2. Hengitystieinfektiot Sinuiitti (tarvitaanko antibioottia lainkaan?) Amoksisilliini, doksisykliini Avohoitopneumonia Kefuroksiimi Liitetään makrolidi (atsitromysiini tai roksitromysiini) jos huono vaste alussa Vaikea, tehohoitoon johtava: keftriaksoni + moksifloksasiini Fluorokinolonien oikea käyttö Kotisyntyiset infektiot Pyelonefriitin avo- tai jatkohoito Miesten virtsatieperäiset infektiot Matkailijan kuumeinen ripuli (salmonella) Teho/valvontahoitoon johtava keuhkokuume Penisilliini- ja kefalosporiiniallergisilla muissakin indikaatioissa Mieti, onko oikea allergia lainkaan! Sairaalahoidon aikana kehittyneissa infektioissa muun ab:n tukena harkinnan mukaan Muista veriviljelyt Kefuroksiimi on hyvä lääke Akuutti(teho)hoito-opasopas auttaa 5