DEHKO-raportti 2003:6 Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteerit Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteerityöryhmä Suomen Diabetesliitto ry Tampere 2003
2 ESIPUHE Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman, Dehkon Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteerityöryhmä on asetetun tehtävän mukaisesti valmistellut jäljempänä esitetyt jalkojenhoidon laatukriteerit. Olemme pyrkineet käsittelemään aihetta mahdollisimman kattavasti ja omana kokonaisuutenaan huomioiden jalkojenhoidon erikoispiirteitä ja moniulotteisuutta. Valitut laatukriteerit täyttävät toteutuessaan jalkakomplikaatioiden ehkäisyn ja hoidon tavoitteet. Työryhmä on päätöksissään ollut tietoinen siitä, että monen työpisteen kohdalla jalkojenhoidossa voi olla huomattaviakin puutteita. Siitä huolimatta emme ole halunneet tinkiä hyvän ja laadukkaan hoidon tavoitteista onhan Dehkon toteutumiselle annettu aikaa vuoteen 2010. Edellytämme myös, että tarvittaessa perehdytään asioihin tarkemmin mainitun lähdekirjallisuuden kautta. Työryhmä kiittää asiantuntijoita saamistaan hyvistä kommenteista. Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteerit työryhmä Michael Nissèn sisätautien erikoislääkäri, puheenjohtaja Pirjo Eloranta, diabeteshoitaja Aino Hirvonen, johtava hoitaja Jaana Huhtanen, jalkojenhoitaja (Suomen Diabetesliitto), sihteeri Michael Luther, verisuonikirurgi Ulla Parviainen, terveyskeskuslääkäri Päivi Salminen-Peltola, plastiikkakirurgian erikoislääkäri Tuula Salonen, jalkojenhoitaja (Suomen Jalkojenhoitaja- ja Jalkaterapeuttiliitto)
3 SISÄLLYSLUETTELO DIABEETIKON JALKOJENHOIDON LAATUKRITEERIT JOHDANTO... 4 LAATUKRITEERIT JA INDIKAATTORIT / SEURANTATAPA PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA JA ERIKOISSAIRAANHOIDOSSA.. 7 Lähdekirjallisuus 13 Liite 1: Diabeetikon jalkojen tutkimuslomake 15 Liite 2: Diabeettisen jalan diagnoosivaihtoehdot 17
DIABEETIKON JALKOJENHOIDON LAATUKRITEERIT 4 Johdanto Laatukriteerien laatiminen pyrkii tarkentamaan ja täsmentämään jalkojenhoidon tavoitteita ja jalkaongelmien ehkäisyä. Vuonna 1989 ilmestynyt St.Vincentin julistus, jota Suomikin sitoutui noudattamaan, sisälsi kaiken oleellisen aiheesta. Tämän mukaan tavoitteena oli vähentää jalkaamputaatioiden määrää alle puoleen viidessä vuodessa. Tämä ei kuitenkaan ole Suomen osalta tapahtunut. Vuonna 1999 ilmestynyt International Consensus on the Diabetic Foot ja sen käytännön sovellutus Practical Guidelines on the Management and the Prevention of the Diabetic Foot määrittelivät yksityiskohtaisesti tutkimus- ja hoitokäytäntöjä. Jalkojenhoidon laatukriteerit on laadittu yleisesti sovellettujen tutkimus- ja hoitoperiaatteiden suosituksia noudattaen. Laatukriteerit 1. Toimiva jalkojenhoito-organisaatio 2. Jalkojen seulontatutkimus ja riskipotilaiden tunnistaminen 3. Riskijalan ja riskitekijöiden tunnistaminen sekä toimenpidesuositukset 4. Haavapotilaan hoito hoidon oikea-aikaisuus ja saatavuus 5. Potilasohjaus ja omahoidon motivointi, kuntoutus ja kuntoutuminen 6. Apuvälinepalvelu, saatavuus ja korvausperiaatteet 7. Diagnoosinimikkeistön käyttö (ICD-10) / DM-tyypit ja jalkakomplikaatiot 8. Jalkojenhoidon kustannusten seuranta ja toiminnan kustannusvaikuttavuus 9. Asiakastyytyväisyys 1. Toimiva jalkojenhoito-organisaatio Jalkojenhoito-organisaation rakentaminen hoidon eri tasojen tarpeita ja valmiuksia vastaavaksi on kaiken perusta. Organisaation on myös toimittava käytännössä. Yhteistyö ja moniammatillinen työskentely ovat ratkaisevassa asemassa, jotta myös hoitoketjut, henkilökunnan koulutusjärjestelyt ja muut tärkeät asiat toimivat. Toimivuuden kannalta oikeat ja riittävät henkilöstövoimavarat ovat tärkein lähtökohta. Edellytyksenä on riittävä määrä jalkojenhoitajien tai jalkaterapeuttien virkoja. 2. Jalkojen seulontatutkimus ja riskipotilaiden tunnistaminen Jalkojen seulontatutkimus vähintään kerran vuodessa on tavoitteena alkavan neuropatian ja/ tai verenkiertohäiriön toteamiseksi ja riskijalkojen löytämiseksi. Tämä tutkimuskäytäntö on yhtä tärkeä kuin diabeteksen muiden komplikaatioiden kartoittaminen. Jalkojen tutkimustuloksen kirjaaminen ja dokumentaatio ovat jatkoseurannan kannalta välttämättömät. Nykyään vallitseva kirjava käytäntö, seurantajärjestelmien yhteensopimattomuus ja seurantatietojen kirjaamisen yleinen laiminlyönti on huolestuttavaa. Tulevan elektronisen ja nykyisten manuaalisten järjestelmien yhteensovittaminen on aikaa vievää, ja sitä tulisi kehittää keskitetysti kaikkien tahojen tarpeet huomioon ottaen.
5 Liitteenä (Liite 1) oleva tutkimuslomakkeen malli sopii manuaalisen järjestelmän käyttöön, ja sen tarkoituksena on riskijalan löytäminen. Seurantaa voi täydentää valokuvaamalla esimerkiksi haavojen ja asentovirheiden kehitystä. 3. Riskijalan ja riskitekijöiden tunnistaminen sekä toimenpide-suositukset Riskijalan tarkempi määritelmä noudattaa kansainvälistä luokitusta 1 3. Riskijalan löydösten tulee johtaa tehostettuun seurantaan sekä tutkimus- ja hoitotoimenpiteisiin. Pyrkimyksenä on ehkäistä lisäkomplikaatioita, haavoja ja pahimmissa tapauksissa amputaatioita. 4. Haavapotilaan hoito hoidon oikea-aikaisuus ja saatavuus Diabeettisen jalan haava johtuu useimmiten laiminlyönnistä tai epäonnistuneesta hoidosta, ja amputaatio on aina katastrofi. Nämä tapahtumat ovat huomattavassa määrin vältettävissä. Riskijalan tunnusmerkkien tiedostaminen sekä lähete-, tutkimus- ja hoitoindikaatioiden tunteminen johtavat oikea-aikaiseen hoitoon ja parempaan lopputulokseen. Hoidon saatavuus on taattava hoidon eri tasoilla kunkin tason valmiuksia vastaavasti. 5. Potilasohjaus ja omahoidon motivointi, kuntoutus ja kuntoutuminen Kaikki ennaltaehkäisevä toiminta perustuu opetukseen ja ohjaukseen. Asiantunteva ja oikea-aikainen potilasohjaus herättää luottamusta ja kannustaa omahoitoon. Diabeettisen jalan eri vaiheiden riskitekijät niin yleiset kuin jalkakohtaisetkin tulee tiedostaa ja hoitaa. Kaiken tämän toiminnan yhteinen nimittäjä on ehkäisy. Kuntoutus ja pitkäjänteiset suunnitelmat ovat tarpeen vaikeimpien ja usein pysyvien jalkakomplikaatioiden yhteydessä. Näitä ovat esimerkiksi neuroartropatian runtelema jalka (Charcot) ja kroonisen haavan tai amputaation jälkitila. Tällöin on taattava seurannan ja hoidon jatkuvuus. Aukoton, toimiva hoitoketju luo tähän tarkoitukseen hyvät edellytykset. Kuntoutukseen sisältyvät myös apuvälineiden ja proteesien hankinta ja käytön opastus sekä uuteen elämäntilanteeseen sopeutumisen tukeminen. 6. Apuvälinepalvelu, saatavuus ja korvausperiaatteet Toimiva apuvälinepalvelu on onnistumisen edellytys monessa hoitotapahtumassa, kuntoutusta myöten. Tavoitteena on korvausperiaatteiden luominen ja yhtenäistäminen. Riskiluokan 2 3 potilaiden tarpeisiin kuuluvat apuvälineet tulee järjestää korvauksetta. Näiden asiakkaiden apuvälinetarve on yleensä pysyvä.
7. Diagnoosinimikkeistön käyttö (ICD-10) / DM-tyypit ja jalkakomplikaatiot Tärkeimpien jalkakomplikaatioiden osalta oikean diagnoosin määrittäminen ja kirjaaminen on monesta syystä tarpeen. Diagnoosien dokumentaatio on ainoa luotettava tapa seurata ja verrata mitä tahansa komplikaatioita. Se on tarpeen myös kustannusarvioita silmälläpitäen. Jalkakomplikaatioiden hoito on edelleen diabeteksen hoitokustannusten kärjessä. Kaikki tautirekisterit, sekä alueelliset että valtakunnalliset, toimivat kirjattujen diagnoosien varassa. Uusien elektronisten järjestelmien tulee ehdottomasti sisältää myös helppokäyttöinen diagnoosiluettelo. Liitteenä (Liite 2) on tavallisten jalkakomplikaatioiden diagnoosiluettelo. Tämän lisäksi erilaisia rekisteritietoja, esimerkiksi jalkojenhoitajan/jalkaterapeutin toimenpiteitä, voi kirjata ja seurata asianomaisen hoitopaikan tarpeiden ja mielenkiinnon mukaan. 8. Jalkojenhoidon kustannusten seuranta ja toiminnan kustannusvaikuttavuus Jalkojenhoidon kokonaiskustannuksista Suomessa ei ole saatavilla täsmällisiä tietoja, mikä johtuu puuttuvista rekisteritiedoista. Jalkojenhoidon osuus diabeteksen kokonaiskustannuksista on kansainvälisten arvioiden mukaan noin 15 prosenttia. Suomessa tämä merkitsee vuodessa 15 prosenttia vajaasta miljardista eurosta. Joitakin hoitokustannuksia voi seurata esimerkiksi hoitopäivien ja amputaatioiden lukumäärän mukaan, mikäli diagnoosit ja toimenpiteet on riittävän tarkasti rekisteröity. Jalkojenhoidon henkilöstövoimavarat jakautuvat yleensä monen ammattikunnan ja hoitoyksikön kesken. Jalkojenhoitajan/jalkaterapeutin virka puuttuu huolestuttavan monesta hoitopaikasta. Mainittakoon, että jalkojenhoitajan/ jalkaterapeutin viran palkkakustannukset vuodessa vastaavat suurin piirtein yhden vältetyn sääriamputaation kustannussäästöä. 9. Asiakastyytyväisyys Jalkakomplikaatioiden myötä elämän laatu yleensä huononee loppuiäksi. Asiakkaan tyytyväisyys on etenkin kroonisen sairauden hoidossa tärkeä asia. Diabeetikoilla tämä on erityisen tärkeää sekä hoitotulosten että omahoidon motivoinnin kannalta. Kyselytutkimukset erilaisten elämänlaatumittareiden avulla on koettu hyväksi keinoksi parantaa hoitosuhteita ja osapuolten kanssakäymistä. Jalkojenhoidon osalta hoitotyytyväisyyden selvittäminen voitaneen järjestää diabeetikoille suunnattuun muuhun asiakaskyselyyn liittyvänä. 6
LAATUKRITEERIT JA INDIKAATTORIT / SEURANTATAPA PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA JA ERIKOISSAIRAANHOIDOSSA 7 Perusterveydenhuolto Jalkojenhoitotiimi: - vastuulääkäri - diabeteshoitaja - jalkojenhoitaja / jalkaterapeutti - fysioterapeutti Toimintamuodot: - yhteistyö / ryhmätyöskentely - hoitoketju - konsultaatiovalmius - koulutus Laatukriteeri 1. Toimiva jalkojenhoitoorganisaatio Erikoissairaanhoito Jalkojenhoitotyöryhmä: - diabeteslääkäri - verisuonikirurgi - jalkojenhoitaja / jalkaterapeutti - diabeteshoitaja - ortopedi - fysioterapeutti - apuneuvoteknikko - lääkintävahtimestari Toimintamuodot: - yhteistyö / ryhmätyöskentely - hoitoketju - konsultaatiovalmius - säännöllinen hoitohenkilökunnankoulutus alueelliset sairaanhoitopiirien koulutukset Kerran vuodessa perusteellinen jalkojen tutkimus kaikille diabeetikoille - suojaava tunto - kuormitusmuutokset - verenkiertohäiriöt - ihomuutokset - haavat Jalkojen tutkimuslomake manuaalinen (malli liitteenä) digitaalinen 2. Jalkojen seulontatutkimus ja riskipotilaiden tunnistaminen Kerran vuodessa perusteellinen jalkojen tutkimus kaikille diabeetikoille - suojaava tunto - kuormitusmuutokset - verenkiertohäiriöt - ihomuutokset - haavat Jalkojen tutkimuslomake manuaalinen (malli liitteenä) digitaalinen
Perusterveydenhuolto Laatukriteeri Erikoissairaanhoito 8 Riskiluokitus riskiluokka 0 - ei sensorista neuropatiaa, ei valtimoverenkierron häiriöitä - jalan asentovirheitä voi olla todettavissa 3. Riskijalan ja riskitekijöiden tunnistaminen sekä toimenpidesuosituks et Riskiluokitus riskiluokka 0 ei sensorista neuropatiaa, ei valtimoverenkierron häiriöitä jalan asentovirheitä voi olla todettavissa riskiluokka 1 sensorinen neuropatia; suojaavan tunnon puutoksen testaus 10 g:n monofilamentilla riskiluokka 2 sensorinen neuropatia; suojaavan tunnon puutos lisäksi riskiluokka 1 sensorinen neuropatia; suojaavan tunnon puutoksen testaus 10 g:n monofilamentilla riskiluokka 2 sensorinen neuropatia; suojaavan tunnon puutos motorinen neuropatia nivelten alentunut liikkuvuus (LJM= limited joint mobility) kävelyn muutoksia ja kuormitusmuutoksia ja/tai alaraajojen valtimoverenkiertohäiriö: - jalkaterän pulssit eivät tunnettavissa - selkeästi alentunut ABI < 0.7 (nilkkapaine < 90 tai >130 mmhg mediaskleroosi epäily) - katkokävely - kriittinen iskemia (lepokipu, haava, kuolio) riskiluokka 3 aikaisempi haava ja / tai amputaatio lisäksi motorinen neuropatia nivelten alentunut liikkuvuus (LJM= limited joint mobility) kävelyn muutoksia ja kuormitusmuutoksia ja/tai alaraajojen valtimoverenkiertohäiriö: - jalkaterän pulssit eivät tunnettavissa - selkeästi alentunut ABI < 0.7 (nilkkapaine < 90 tai >130 mmhg mediaskleroosi epäily) - katkokävely - kriittinen iskemia (lepokipu, haava, kuolio) riskiluokka 3 aikaisempi haava ja / tai amputaatio
9 Perusterveydenhuolto Muut riskitekijät - epäsopivat jalkineet - puutteellinen / virheellinen jalkojenhoito - retinopatia - nefropatia - huono hoitotasapaino - tupakointi - sepelvaltimotauti - miessukupuoli - korkea ikä - dyslipidemia Toimenpiteet ja valmius riskiluokituksen mukaisesti riskiluokka 1 - jalkojen tehostettu seuranta ja omahoidon ohjaus - säännölliset käynnit jalkaterapeutilla/jalkojenhoitajalla riskiluokka 2 ja 3 - tehostettu seuranta - säännölliset käynnit jalkaterapeutilla / jalkojenhoitajalla - jalkalöydösten mukainen yksilöllinen jalkineterapia ja/tai kevennysterapia - herkästi esh: konsultaatio (verenkierto) ja / tai hoitoon lähettäminen Läheteindikaatioiden tunteminen - riskiluokka 2 3 harkinnan mukaan (esim. Charcot-epäily) Laatukriteeri 3. Riskijalan ja riskitekijöiden tunnistaminen sekä toimenpidesuosituks et (jatkoa) Erikoissairaanhoito Muut riskitekijät - epäsopivat jalkineet - puutteellinen/virheellinen jalkojenhoito - retinopatia - nefropatia - huono hoitotasapaino - tupakointi - sepelvaltimotauti - mies sukupuoli - korkea ikä - dyslipidemia Toimenpiteet ja valmius riskiluokituksen mukaisesti riskiluokka 1 - jalkojen tehostettu seuranta ja omahoidon ohjaus - säännölliset käynnit jalkaterapeutilla/jalkojenh oitajalla riskiluokka 2 ja 3 - tehostettu seuranta - säännölliset käynnit jalkaterapeutilla / jalkojenhoitajalla - jalkalöydösten mukainen yksilöllinen jalkineterapia ja/tai kevennysterapia - jalkatyöryhmän konsultaatio ja seuranta - verisuonitutkimukset ja kirurgiset toimenpiteet (angiografia, pallolaajennukset, verisuonirekonstruktiot) - magneettikuvaukset, isotooppitutkimukset - ehkäisevä kirurgia (ortopedia)
10 Perusterveydenhuolto Akuutit haavat (pinnallinen haava Wagner 1) Yksinkertaiset kevennyshoidot Läheteindikaatiot - iskeeminen ja/tai infektoitunut jalkahaava - neuropaattinen haava ellei hoidolle vastetta 2 viikossa - Wagner 2 5 Laatukriteeri 4. Haavapotilaan hoito hoidon oikeaaikaisuus ja saatavuus Haavojen luokitus Wagnerin mukaan 0. riskijalka 1. pinnallinen haava 2. lihakseen tai jänteeseen ulottuva haava 3. syvä haava, jossa abskessi tai osteiitti 4. haavaan liittyy varpaiden tai jalan etuosan kuolio 5. koko jalkaterän kuolio Erikoissairaanhoito Kroonisten haavojen hoito kaikissa riskiluokissa Syvien pehmytosa- ja luuinfektioiden hoito Kirurgiset toimenpiteet - haavojen revisiot - verisuonirekonstruktiot - ihosiirteet - kielekesiirteet - amputaatiot Diabeettisen jalan kipsihoidot - haavojen kevennys - Charcot n jalan immobilisaatio Jokaiselle jalkojen omahoidon ohjaus ja opetus diabeteksen toteamisen ja seulontatutkimusten yhteydessä Omahoidon seuranta ja motivointi Riskijalan hoidon ohjaus ja seuranta tihennetysti Kuntoutussuunnitelmat ja toimenpiteet 5. Potilasohjaus ja omahoidon motivointi, kuntoutus ja kuntoutuminen Jokaiselle jalkojen omahoidon ohjaus ja opetus diabeteksen toteamisen ja seulontatutkimusten yhteydessä Omahoidon seuranta ja motivointi Riskijalan hoidon ohjaus ja seuranta tihennetysti Haavapotilaiden jälkiseuranta, hoidonohjaus ja jatkohoidon turvaaminen Kuntoutussuunnitelmat ja toimenpiteet
11 Perusterveydenhuolto Apuvälineet korvauksetta riskiluokan 2 3 potilaille sekä haava- ja Charcotpotilaille Apuvälineet: Tukipohjalliset Peruskenkä - tehdasvalmisteinen erityiskenkä - yksilöllinen erityiskenkä Haavojen paikallishoitotuotteet Laatukriteeri 6. Apuvälinepalvelu, saatavuus, korvausperiaatteet Erikoissairaanhoito Apuvälineet korvauksetta riskiluokan 2 3 potilaille sekä haava- ja Charcotpotilaille Apuvälineet: Tukipohjalliset Peruskenkä - tehdasvalmisteinen erityiskenkä - yksilöllinen erityiskenkä Haavojen paikallishoitotuotteet Proteesit Rekisterien ja tilastojen ylläpito 1. DM-tyypit 2. Riskiluokkien esiintyminen % / DM-tyyppi Diabeettisen jalan komplikaatiot -1 jalkojen asentovirheet - iho- ja kynsiongelmat - infektiot Toimenpiteet - jalkojenhoitajan/jalkaterapeutin toimenpiteet - haavojen paikallishoito - käynnit jalkatyöryhmässä - kotisairaanhoidon käynnit 7. Diagnoosinimikkeistön käyttö (ICD-10) DM-tyypit ja jalkakomplikaatiot (dg-luettelo liitteenä) Vuosittain valtakunnallinen vertailu amputaatio- ja toimenpidemäärissä Rekisteritietojen arviointi Rekisterien ja tilastojen ylläpito shpiireittäin/vuosi/väestöpohja -1 diabeettisen jalan hoitopäivät sisätaudit/kirurgia - jalkahaavat - amputaatiot/taso - verisuonirekonstruktiot - käynnit jalkatyöryhmässä - jalkojenhoitajan/jalkaterapeutin toimenpiteet
12 Perusterveydenhuolto Henkilöstöresurssit Apuvälineet Hoitopäivät Laatukriteeri 8. Jalkojenhoidon kustannusten seuranta ja toiminnan kustannusvaikuttavu us Erikoissairaanhoito Sh-piireittäin / vuosi / väestöpohja - hoitopäivien kustannukset sisätaudit/ kirurgia - amputaatioiden kustannukset - avohoitokäynnit (sisätaudit/kirurgia) Elämänlaatumittari Asiakastyytyväisyyskysely 9. Asiakastyytyväisyys Elämänlaatumittari Asiakastyytyväisyyskysely
Lähdekirjallisuus: 13 Diabeetikon jalkojenhoitosuositus 1995, Suomen Diabetesliitto ry. Diabeettinen neuropatia, Diagnostiikka- ja hoitosuositus 1999, Suomen Diabetesliitto ry. International Consensus on the Diabetic Foot 1999. International working group on the diabetic foot (kansainvälinen jalkojenhoitosuositus). Diabetes, Ilanne-Parikka ym. Kustannus Oy Duodecim ja Suomen Diabetesliitto ry. 2003.
14
Diabeettisen jalan diagnoosivaihtoehdot (ICD-10) Liite 2 Diabeteksen syykoodit Tyyppi 1 E10 Tyyppi 2 E11 Diabetes (mellitus) juvenilis Diabetes (mellitus) (obesus/non obesus)adultorum Diabeettisen jalan komplikaatiot Diagnoosikoodi Tyyppi 1 Tyyppi 2 Polyneuropathia diabetica; diabeettinen G63.2*E10.4 G63.2*E11.4 polyneuropatia Neuropathia autonomica; autonominen neuropatia G99.0*E10.4 G99.0*E11.4 Ulcus neuropathica;neuropaattinen haava L97;E10.4 L97;E11.4 Angiopathia diabetica;ääreisverenkierron häiriöt, E10.5 E11.5 haavauma/kuolio(makroangiopatia) Diabeteksen perifeerinen angiopatia; I79.2*E10.5 I79.2*E11.5 (mikroangiopatia) Neuroartropathia diabetica; Charcot- jalka M14.6*E10.6 M14.6*E11.6 Diabeettisen jalan muut komplikaatiot/oireet Iho, pehmytosa, luu Osteitis cum neuropathia; neuropaattisen jalan M86.6;E10.4 M86.6;E11.4 luutulehdus Osteistis cum angiopathia; iskeemisen jalan M86.6;E10.5 M86.6;E11.5 luutulehdus Cellulitis cum neuropathia; neuropaattisen jalan L03.1;E10.4 L03.1;E11.4 selluliitti Cellulitis cum angiopathia; iskeemisen jalan L03.1;E10.5 L03.1;E11.5 selluliitti Paronychia; kynsivallin tulehdus L03.0 Callositas cutis;kovettuma/känsä L84 Xerosis cutis; kuivaihoisuus L85.3 Tinea pedis; jalkasilsa B35.3 Verrucae virales, verruca simplex; virussyylät B07 Ulcus ex pressione; painehaava L89 Neurodermatitis L28 Jalkojen asentovirheet Hallux valgus; vaivaisenluu M20.1 Hallux rigidus; jäykkä isovarvas M20.2 Digiti malleiformis; vasaravarpaisuus M20.4 Pes planus; lattajalka M21.4 Pes cavus; kaviojalka M21.5
Diagnoosikoodi Tyyppi 1 Kynnet Unguis incarnatus; sisäänkasvanut kynsi L60.0 Tinea unguium; kynsisieni B35.1 Liite 2 jatkuu Muut oireet Dolor chronicus intractabilis; pitkäaikainen R52.1 sietämätön kipu Alius dolor chronicus; muu pitkäaikainen kipu R52.2 Fascitis plantaris; jalkapohjan kalvojänteen M72.2 tulehdus Jos on useita komplikaatioita, merkitään kaikki vastaavat numerokoodit. ICD10-hakuohjelmat ovat myös Terveysportissa (http://www.terveysportti.fi/) sekä yleislääkärin CD-ROM:ssa.