Miten skitsofrenian ennustetta voidaan parantaa?

Miten skitsofrenian ennustetta voidaan parantaa? Jukka Kärkkäinen LT, psykiatrian erikoislääkäri ylilääkäri, THL 22.11.2017 MIELENTERVEYSMESSUT WANHA SATAMA, HELSINKI

Skitsofrenia yleistä (1) Yksi tärkeimmistä kansanterveyden ongelmista maailmassa. Yksi TOP 10 sairaus, joka aiheuttaa maailmassa eniten taakkaa (WHO). Sairastuminen yleensä nuorena (17-35-v.), miehillä aikaisemmin kuin naisilla, luonteeltaan krooninen ja vaikeaoireinen aiheuttaen yleensä suurta kärsimystä potilaille ja heidän läheisilleen. Uusien sairastumisten määrä 17-54 tapausta ja esiintyvyys 140-460 tapausta / vuosi /100 000 riski-iässä olevaa kohden. Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 2

Skitsofrenia yleistä (2) 0,5-1,5 % väestöstä sairastaa, 1% sairastuu elämänsä aikana kohdistuu molempiin sukupuoliin, kaikkiin rotuihin, kulttuureihin ja sosioekonomisiin ryhmiin. Suomessa on noin 50.000 skitsofreniaa sairastavaa, joista n. 15 % asuu tuetuissa asumisyksiköissä tai tukiasumisessa ja n. 13 % saa vuoden aikana sairaalahoitoa. Alueelliset erot huomattavat! Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 3

Skitsofrenia Suomessa Skitsofreniaa sairastaa prosentti suomalaista. Kaikkien psykoosisairauksien yhteenlaskettu esiintyvyys on 3,5% (Perälä ym. 2007) Suomen sisällä on alueellisia eroja: Sairautta on eniten Itäja Koillis-Suomessa ja vähiten Lounais-Suomessa (Haukka ym. 2001, Perälä ym. 2008). Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 4

Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 5

Skitsofrenian hoidosta 1980-luvulla Kirja julkaistu vuonna 1985. Laitoshoidosta avohoitoon? Hoitavatko mielisairaalat skitsofreniaa sairastavia potilaitaan pakolla? Päästävätkö sairaalat potilaansa liian huonokuntoisina terrorisoimaan ympäristöään? Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 6

Skitsofrenia on (neuro)kognitiivinen häiriö Oireita yleensä useilla kognitiivisten toimintojen osa-alueilla. Tiedon käsittelyn vaikeutuminen. Toiminnanohjauksen heikentyminen. Monimuotoisia muistin vaikeuksia työ-, verbaalisen ja visuaalisen sekä pitkäkestoisen muistin alueilla. Oppimiskyvyn heikentyminen. Tarkkaavaisuuden ja keskittymiskyvyn heikentyminen. Abstraktin ajattelukyvyn heikentyminen ajattelu konkreettista. Sosiaalisen kognition heikentyminen. Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 8

Toimintakyky 100 90 80 Prodromaalioireet 70 60 Vaste Remissio 50 40 Ensimmäinen episodi Osittainen vaste 30 20 Relapsi Krooninen 10 0 KRIITTINEN VAIHE 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Ikä (vuosia) Birchwood M et al. Br J Psychiatry 1998; 172 (S33):53-9 Breier et al. Am J Psychiatry 1994;151:20-26 Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 9

Mitä skitsofrenia on? Skitsofrenia on yksi tieteen mysteereistä. Onko skitsofrenia hermojen rappeutumisen vai kehityksellinen sairaus? Skitsofrenia on heterogeeninen häiriö, joka ei todennäköisesti aiheudu yhdestä etiologisesta (syyseuraus) tekijästä, vaan taustalla on erilaisten keskenään vuorovaikutuksessa olevien tekijöiden monimutkainen verkosto. Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 10

Skitsofrenia ja geenit Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 11

Lapsi Adoptiotutkimus (Tienari ym. 1994, muokattu) % 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Perhetilanne + Perhetilanne - Äidillä SK Äidillä ei SK Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 12

Skitsofrenian ennuste (1) Väitös 10.4.2015/Pauliina Juola, Oulun yliopisto: Skitsofrenian ennuste ja ennustetekijät Pohjois-Suomen vuoden 1966 syntymäkohortissa. 13,5 % toipuu = lähes oireettomia kahden vuoden ajan ja hyvä toimintakyky. Sairaus voi kuitenkin uudelleen aktivoitua parantuneita on vielä vähemmän, ehkä muutama %. Toipuminen ei ole yleistynyt viime vuosikymmeninä, vaikka lääkitys ja muut hoitomenetelmät ovat tuona aikana kehittyneet. Köyhissä maissa toipuminen on rikkaita maita yleisempää. Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 14

Skitsofrenian ennuste (2) Ennuste huonompi, jos on sairastuessaan nuori, naimaton, sairauden alku hidas, alkuvaiheessa itsetuhoisia ajatuksia ja runsaasti sairaalahoitoja. Myös kognitiivinen suorituskyky ja tiettyjen aivoalueiden aivoaineen määrä on yhteydessä ennusteeseen. Tutkijan arvio: Toipuminen ei yleisty ehkä siksi, että työelämän vaatimukset ovat kiristyneet (vrt. köyhät maat). Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 15

Skitsofrenian ennuste - yhteenveto Ehkä muutama % sairastuneista paranee. 10 20 %:lla hyvä tulos (=toimintakyky ennen sairastumista tasolle). 15 20 % huono tulos tai hoitoresistenttejä. 60 75 % oireilevia ja toimintakyky alentunut. Ennuste on kokonaisuutena huono ja lisäksi osa potilaista on hoitoresistenttejä. Psykososiaaliset hoitomenetelmät ovat kehittyneet, hoito aloitetaan varhaisemmin ja palvelurakenne on avohoitoistunut kroonistumista vähemmän? Hoitotulosta heikentää huono työllisyystilanne. Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 18

Palvelujärjestelmässä parannettavaa Sairaalahoidosta painopiste avohoitoon oikea kehityssuunta edelleen. Avohoidossa lisättävä resursseja (määrällisiä ja osaamisen) ja kehitettävä psykososiaalisia kuntoutusmenetelmiä sekä lisättävä intensiivisen hoidon mahdollisuuksia. Asumisyksikkötoiminnan laadun kehittäminen on keskeistä. Ovatko sairaalapalvelut korvaantuneet laitosmaisilla asumisyksikköpalveluilla? Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 19

Psykiatrisen erikoissairaanhoidon potilaiden määrä vuosina 2006-15 / THL Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 20

Suomen Lääkärilehti 13/2015 Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 21

Skitsofrenian käypähoito -suositus Skitsofrenian käypähoito -suositus 14.2.2013 Potilasversio 12.4.2013 Suosituksen ohjeista tehtävä laatukriteerit, jotka on tärkeä implementoida ja seurata! Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 22

Käypä hoito suositusten implementaatio ja seuranta Tavoitteena palvelujen järjestäminen joustavasti ja integroidusti perustuen pitkäjänteiseen hoitosuhteeseen sekä tutkimukseen perustuvaan ja potilaslähtöiseen hoitosuunnitelmaan. Seurattavat laatukriteerit. Tiedottaminen ja suositusten jakaminen ei riitä toimintatapojen muuttamiseen! Henkilökunnan koulutus. Motivoiva palkkaus. Laatukriteerien toteutumisen säännöllinen seuranta huomioitava myös potilastietojärjestelmää kehitettäessä. Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 23

Miten saavutetaan paras tulos? Varhainen tunnistaminen ja hoidon aloitus + Psykososiaalinen hoito ja kuntoutus (laajasti) + Lääkehoito + Työtoiminta Kaikki ovat tärkeitä painottuen kuitenkin yksilöllisesti. Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 24

Skitsofrenian varhais/ennakko-oireet ¾ skitsofreniaan sairastuneilla psykoosia ennakoivia oireita! Stressitekijät voivat laukaista ennakko-oireet. Itseä tai ympäristöä koskevia outouden ja muuntumisen kokemuksia. Hyper-tai hypoaktiviteetti (hermostuneisuus, unettomuus, vetäytyminen, energiattomuus). Masennus ja ahdistuneisuus. Psykoottisia: kohdistamispelot, hallusinaatiot, raivonpuuskat jne. Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 25

Ennakko-oireiden arviointi Tunnistaminen tärkeä. Oireet voivat kestää muutamista päivistä moniin vuosiin ja olla välillä poissa. Ennakko-oireita kartoittavat instrumentit auttavat suuren psykoosiriskin potilaiden tunnistamista. Huom. ennakko-oireet eivät aina johda psykoosiin. Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 26

Skitsofrenian varhaistoteamisen hyödyt? Lyhentää hoitamatonta psykoosia. Tunnistaa psykoosialttiutta. Hoito tehokkaampaa varhain aloitettuna. Ennakko-oireisten hoidon eettisyys? Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 27

Psykososiaalinen hoito ja kuntoutus (1) Yksilöpsykoterapia Psykoedukaatio Perheinterventio Ryhmäpsykoterapia Luovat terapiat Arkielämän taitojen opiskelu Sosiaalisten taitojen opettelu Kognitiiviset kuntoutusohjelmat Ammatillinen kuntoutus Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 28

Psykososiaalinen hoito- ja kuntoutus (2) Kognitiivisten puutosten kuntoutus rutiinien ylläpito, päivä- ja viikko-ohjelma. Sosiaalisten taitojen harjoittaminen osallistaminen, ryhmissä toiminta, ulkopuoliset harrastukset, matkustaminen. Liikunta yksilöllinen ja ryhmät. Tuettu työllistyminen, osa-aikatyö, ammatillinen kuntoutus. Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 29

Psykososiaalinen hoito- ja kuntoutus (3) Positiivisten oireiden kognitiivinen yksilö- tai ryhmäterapia. Luovat terapiat. Psykoedukaatio (oireiden hallinta paranee tiedon avulla). Perheinterventiot. Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 30

Lääkehoito (1) Lääkehoito on välttämätön osa kuntoutusta. Lääkehoito on erittäin tärkeä relapsien (=oireiden aktivoitumisen) ehkäisyssä ja psykososiaalisen kuntoutuksen tukena. Useimpien potilaiden lääke/hoitovaste on osittainen. Polyfarmasiaa (=monilääkitys) vältettävä, enintään kaksi psykoosilääkettä. Lääkevasteet ja sivuoireet seurattava ja arvioitava mm. metaboliset sivuoireet - huom. somaattiset sairaudet skitsofreniaa sairastavilla huomattavasti yleisempiä kuin muilla. Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 31

Lääkehoito (2) Lääkityksen keskeytys merkittävä riski relapseille: Pitkävaikutteinen depot-injektio vähentää relapseja ja rehospitaalisaatioita jopa yli 60 %. x) Ensimmäistä kertaa sairaalahoidosta avohoitoon siirtyneistä skitsofreniaa sairastavista 42 prosenttia ei hae lääkkeitään apteekista. x) On perusteltua käyttää nykyistä enemmän depotlääkehoitoa. x) Tiihonen J, Wahlbeck K, Lönnqvist J, et al. Effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of patients in community care after first hospitalization due to schizophrenia and schizoaffective disorder:observational follow-up study. BMJ.2006;333(7561):224-229. Tiihonen J (luento 23.10.2014) Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 32

Lääkehoito (3) Antipsykoottiset lääkkeet, uudet vs. vanhat - tehossa ei ole merkittäviä eroja (pl. klotsapiini), mutta sivuoireissa on. Klotsapiini treatment of choice. Klotsapiini tehoaa osaan hoitoresistenteistä potilaista, mutta on kuitenkin 30 60 %:lla tehoton tai vain osittainen vaste. Antipsykoottien kombinaatiot, (huom. max 2 ap/potilas), lisäksi mielialan tasaajat, ahdistuneisuutta vähentävät lääkkeet tarvittaessa. Bentsodiatsepiinien pitkäaikainen (yli 4 vk) käyttö lisää merkittävästi kuolleisuutta ja itsemurhia! Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 33

THL: Monilääkitys yleistä skitsofreniaa sairastavilla (Tiedote 25.10.2012) Monilla useita psykoosilääkkeitä samanaikaisesti. Lähes puolet käyttää kahta tai useampaa psykoosilääkettä samanaikaisesti - vrt hoitosuositus: Psykoosilääkkeitä tulisi käyttää yksi lääke kerrallaan ja useamman kuin kahden psykoosilääkkeen käyttöä tulisi välttää. Psykoosilääkkeiden yhteiskäyttö on sitä tavallisempaa, mitä kauemmin henkilö on sairastanut ja mitä pidempiä sairaalahoitojaksoja hänellä oli. Psykoosilääkkeiden yhteiskäytön hyödyllisyydestä ei ole selkeää näyttöä. Haittavaikutuksia voi aiheutua joillekin potilaille. Lääkeyhdistelmien käyttöä on aina harkittava huolella. On tärkeää seurata skitsofreniapotilaan lääkehoitoa säännönmukaisesti ja arvioida jokaisen lääkkeen tarve. Lähde:Jaana Suokas, Jaana Suvisaari, Jari Haukka, Pasi Korhonen, Jari Tiihonen: Description of long term polypharmacy among schizophrenia outpatients. Soc Psychatry Psychiatric Epidemiol DOI 10.1007/s00127-012-0586-6. Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 34

Skitsofrenian ennustetta parantaa (1) Skitsofrenian Käypä hoito suositusten implementaatio ja seuranta (laatukriteerit). Varhainen tunnistaminen ja hoidon aloittaminen. Pitkäjänteinen luottamuksellinen hoitosuhde. Asianmukainen ja jatkuva psykoosilääkitys. Kognitiivinen terapia (mm. CRT). Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 35

Skitsofrenian ennustetta parantaa (2) Psykoedukaatio. Psykososiaaliset kuntoutustoimenpiteet. Kuntouttava työtoiminta työllistyminen. Joustavat palvelut kriisitilanteissa. Somaattisen terveyden edistäminen ja seuranta. Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 36

Kohti parempaa skitsofrenian hoitoa! Tavoitteet Vaikuttaa yhteiskunnan sekä sosiaali- ja terveydenhuollon päättäjiin kunnallisella ja valtiollisella tasolla. Skitsofrenian hoidossa otetaan käyttöön mahdollisimman laajasti ja systemaattisesti vaikuttaviksi osoitettuja Käypä hoito - suosituksen mukaisia menetelmiä. Edistetään vertaistuen ja kokemusasiantuntijuuden sekä työtoiminnan lisäämistä kuntoutumista tukevina toimintoina. 2/2015 alkaen: Työpajat, vaikuttajatapaamisia, puheenvuoroja, luentoja, lehtiartikkeleja, haastatteluja, seminaareja (Raisio 2015, Helsinki ja Pori 2016, Turku, Kuopio, Oulu 2017, Turku, Tampere, Rovaniemi 2018), tapahtumissa mukana: Skitsofreniaverkoston symposiumi 2015-16, Mielenterveysmessut 2015-18, Lääkäripäivät 2017

Skitsofreniakoalitio

Seminaari 30.11.2017 Monipuolisuutta skitsofreniapotilaan kuntoutumiseen Järj. Skitsofreniakoalitio & Pohjois-Pohjanmaan psykiatrian tulosalue Paikka: OYS Psykiatrian Peltolan alue, Peltolantie 17, Oulu, luentosali 1 ja etäyhteydet LPKS, LKS, KaKS Skitsofrenian vaikuttavan hoidon edistäminen yhteiskunnassa. Kohti parempaa skitsofrenian hoitoa!

Ohjelma 30.11.2017 Puheenjohtaja: Jukka Kärkkäinen, pääsihteeri, Suomen Psykiatriyhdistys 11:00-12:00 Aloituskahvit 12:00-12:10 Tervetuloa, koalition esittely, koalition edustajat 12:10-12:30 Avaus, sosiaali- ja terveysministeri Pirkko Mattila 12:30 13:00 Omaisten perhekahvila OYS:ssa, erikoislääkäri Johanna Kivimäki ja tiimi 13:00-13:30 Skitsofreniapotilaan kuntoutusmalli Oulussa, erikoislääkäri Ahti Hiltunen ja tiimi 13:30-14:00 Kahvitauko 14:00 14:30 Kognitiivinen kuntoutus, psykologi Minna Halunen 14:30 15:00 Skitsofreniaa sairastavan kuntoutus helppoa vai vaativaa, lääkinnällistä ja ammatillista, professori Jukka Hintikka, Kela 15:00 15:30 Skitsofreniapotilaan somaattisten sairauksien ehkäisy, professori Juha Veijola 15:30-15:50 Näkökulmia skitsofreniapotilaan kuntoutukseen Laura Hiekkala-Tiusanen, psykologi, Suomen Psykologiliitto ja Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, psykiatrian toimialue; Olavi Sydänmaanlakka, toiminnanjohtaja, Mielenterveyden keskusliitto 15:50 16:00 Loppusanat ja kiitos Eeli Rytkönen, Area Account Manager, Janssen

Kiitos mielenkiinnostanne! Jukka Kärkkäinen LT, psykiatrian erikoislääkäri jukka.karkkainen@thl.fi puh. 029 524 7037 Jukka Kärkkäinen 22.11.2017 43