Skitsofrenia Osa 2: Hoito ja kuntoutus skitsofreniassa

Transkriptio

1 Skitsofrenia Osa 2: Hoito ja kuntoutus skitsofreniassa Käypä hoito -suositus

2 Näytön varmuusasteen ilmaiseminen Käypä hoito -suosituksissa: A, B, C, D 2

3 Käyttöehdot Diaesitystä saa vapaasti hyödyntää terveydenhuollon ammattihenkilöiden ja alan opiskelijoiden koulutuksessa Esityksen sisältöä ei saa muuttaa Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, ei Käypä hoito -diapohjaa saa käyttää 3

4 Suosituksen keskeinen sanoma Skitsofrenia on monimuotoinen psyykkinen sairaus Sen ennustetta voidaan parantaa varhaisella tunnistamisella ja varhain aloitetulla hoidolla Psykoosilääkityksellä on hoidossa keskeinen asema Pitkäaikaishoidossa tärkeitä seikkoja ovat aktiivinen tukeminen, joustavat palvelut kriisitilanteissa ja uusien sairausjaksojen ehkäisy 4

5 Hoito ja kuntoutus Skitsofrenian taudinkuva on monimuotoinen ja vaihtelee yksilöllisesti Hoidosta tulee neuvotella potilaan kanssa, ellei hän ole sairautensa vuoksi siihen kykenemätön Hoidossa keskeistä on erilaisten hoitojen integroiminen Hoito toteutetaan ensisijaisesti avohoidossa 5

6 Hoito ja kuntoutus Hoidon ja kuntoutuksen tavoitteena on poistaa oireet tai lievittää niitä estää uudet psykoosijaksot tai vähentää niiden määrää ja vaikeutta parantaa potilaan psykososiaalista toimintakykyä ja elämänlaatua Ymmärtävä, luottamuksellinen ja pitkään jatkuva hoitosuhde on skitsofreniapotilaan hoidon ja kuntoutuksen kulmakivi Potilaalle tulee tehdä yksilöllinen, kirjallinen hoitosuunnitelma, joka tulee uudistaa määräajoin 6

7 Hoito ja kuntoutus Psykoosilääkehoito vähentää merkittävästi akuutin psykoosin oireita uusia sairausjaksoja kokonaiskuolleisuutta Psykososiaalisten hoitomuotojen yhdistäminen lääkehoitoon lievittää oireita parantaa psykososiaalista toimintakykyä estää uusia psykoosijaksoja ja sairaalahoitoja 7

8 Akuuttivaiheen hoito Psykoosilääkityksen aloittaminen jos psykoosilääkitys aloitetaan perusterveydenhuollossa, on psykiatrin konsultaatio aiheellinen osa psykoosipotilaista toipuu ilman psykoosilääkitystä 8

9 Akuuttivaiheen hoito Psykoottisen potilaan sairaalahoitoon lähettämisen syyt: itsetuhoisuus tai väkivaltaisuus käyttäytymistä ohjaavat voimakkaat aistiharhat tai harhaluulot tutkiminen ja hoito eivät onnistu paikallisen avohoidon resurssein 9

10 Tasaantumisvaiheen hoito Akuuttivaiheen oireiden lievityttyä Voi kestää kuukausia Hoidon tavoitteena on lievittää oireita edelleen vakiinnuttaa sairaudesta toipumista Tasaantumisvaiheessa potilas on vielä herkkä psykoosin uusiutumiselle, joten on tärkeää välttää erilaisia stressitekijöitä 10

11 Vakaan vaiheen hoito Potilas on toipunut akuuttivaiheen oireista Hoidon tavoitteena on lääkityksen ja psykososiaalisten hoitojen avulla varmistaa, että akuuttivaiheen oireet pysyvät poissa kohentaa potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua Arvioidaan potilaan psykososiaalisten hoito- ja kuntoutusmuotojen yksilöllinen tarve Sopeutumisvalmennus, muu kurssimuotoinen toiminta, työhön paluun tukitoimet 11

12 Psykoosin uusiutumisen ennakointi ja tunnistaminen Skitsofrenian hoidon suurimpia ongelmia ovat huono hoitoon sitoutuminen lääkehoidon keskeytyminen psykoosivaiheen uusiutuminen Vaara psykoosin uusiutumisesta kasvaa, jos muutoksia ilmenee somaattisessa terveydentilassa sosiaalisissa suhteissa elämäntilanteessa 12

13 Psykoosin uusiutumisen ennakointi ja tunnistaminen Psykoedukaation keinoin vahvistetaan potilaan ja hänen läheistensä valmiuksia havaita psykoosia ennakoivat oireet Hoitosuhteessa tunnistetaan mahdolliset psykoosia ennakoivat oireet ja autetaan potilasta välttämään riskikäyttäytymistä Keskeytynyt lääkehoito käynnistetään tai meneillään olevaa lääkehoitoa tehostetaan Pidetään yllä realistista toivoa ja otetaan huomioon sairastumiseen mahdollisesti liittyvä traumaperäinen stressireaktio 13

14 Psykoosilääkehoito Useiden kontrolloitujen tutkimusten mukaan psykoosilääkkeiden teho positiivisten oireiden hoidossa ja uusien psykoosivaiheiden estossa on osoitettu vakuuttavasti Psykoosilääkkeiden teho negatiivisiin ja kognitiivisiin oireisiin on vähäisempi Tavanomaiset sekä toisen ja kolmannen polven psykoosilääkkeet ovat tutkimusten mukaan tehokkaita skitsofrenian akuutissa vaiheessa ja pitkäaikaishoidossa Lääkityksen valinnassa tulee ottaa huomioon potilaan muu lääkitys ja yksilölliset herkkyydet haittavaikutuksille 14

15 Akuuttivaiheen psykoosilääkehoito Akuuttivaiheessa tarvitaan yleensä suuremmat annokset kuin pitkäaikaishoidossa Ensipsykoosissa riittävät yleensä pienemmät annokset kuin uusiutuneissa psykoosivaiheissa Psykoosin akuutin vaiheen mentyä ohi ja potilaan tilan vakiinnuttua tulee lääkehoidossa pyrkiä pienimpään tehokkaaseen vuorokausiannokseen 15

16 Akuuttivaiheen psykoosilääkehoito Käypä hoito akuutissa psykoottisessa levottomuustilassa on esimerkiksi suun kautta nautittuna 2 mg loratsepaamia yhdistettynä 2 mg:aan risperidonia tai 5 10 mg olantsapiinia tai lihaksensisäisesti tsuklopentiksolia mg yhdistettynä mahdollisesti loratsepaamiin (2 4 mg) tai olantsapiinia (10 mg) 16

17 Akuuttivaiheen psykoosilääkehoito Ensipsykoosiin sairastuneelle suositeltava psykoosilääkkeen vuorokausiannos on esimerkiksi mg klooripromatsiinia 8 24 mg perfenatsiinia 2 4 mg risperidonia tai 7,5 15 mg olantsapiinia Uusiutuneen psykoosin akuuttivaiheessa lääkeannos on yleensä noin kolmanneksen korkeampi 17

18 Akuuttivaiheen psykoosilääkehoito Vaste lääkitykseen tulee esille vasta 2 6 viikon kuluessa, ja vaikutus positiivisiin oireisiin vakiintuu noin kuuden viikon kuluessa Jos potilas reagoi huonosti lääkitykseen, se on syytä vaihtaa 4 6 viikon kuluttua Klotsapiinia lukuun ottamatta eri lääkeryhmien välillä ei ole ollut suuria tehoeroja skitsofrenian hoidossa, kun käytetään vertailukelpoisia annoksia, ja lääkitys ja annostelu on valittu yksilöllisesti (näytön aste A) 18

19 Akuuttivaiheen psykoosilääkehoito Osa toisen polven psykoosilääkkeistä on ilmeisesti haloperidolia tehokkaampia skitsofrenian negatiivisten (B) ja affektiivisten (B) oireiden hoidossa Tavanomaisten ja toisen polven lääkkeiden välillä ei ole todettavissa eroja vaikutuksessa kognitiiviseen toimintakykyyn, jos tavanomaisia lääkkeitä käytetään pieninä päiväannoksina (B) 19

20 Pitkäaikaishoito Uusiutumisvaiheita estävää psykoosilääkehoitoa tulisi jatkaa 2 5 vuotta hoitovasteen saavuttamisen jälkeen oireiden vaikeusasteen mukaan ja sen mukaan, miten herkkä potilas on ulkoisille elämäntapahtumille Tavanomaiset sekä toisen ja kolmannen polven psykoosilääkkeet ovat tehokkaita uusien psykoosivaiheiden estossa (A) Pitkäaikaishoidossa vuorokausiannoksen tulisi olla mg klooripromatsiinia tai vastaava määrä muuta lääkettä (esim mg perfenatsiinia, 2 5 mg risperidonia tai mg olantsapiinia) 20

21 Pitkäaikaishoito Psykoosilääkkeitä tulee pyrkiä käyttämään monoterapiana, ja useamman kuin kahden psykoosilääkkeen käyttöä tulisi välttää Pitkävaikutteinen injektiolääkitys voi olla käyttökelpoinen, varsinkin jos potilaan sairaudentunto on puutteellinen Pitkävaikutteinen psykoosilääkeinjektio saattaa parantaa hoidon pitkäaikaistulosta (C) 21

22 Pitkäaikaishoito Pitkävaikutteista injektiolääkitystä käyttäessä lääkevaikutus vakautuu hitaasti hitaasti kehittyvän ekstrapyramidaalioireiston, kuten tardiivin dyskinesian tai akatisian vaara, on olemassa Siksi on suositeltavaa käyttää tavanomaista pienempiä kerta-annoksia, esim mg perfenatsiinidekanoaattia 2 4 viikon välein tai mg risperidonia 2 viikon välein Potilaan tilaa on seurattava säännöllisesti 22

23 Psykoosilääkityksen purkaminen Kun ensipsykoosia seurannut oireeton kausi on kestänyt vähintään kaksi vuotta, psykoosilääkitys tulee pyrkiä lopettamaan Lääkitystä tulee vähentää hitaasti ja samalla seurata tiiviisti psykoosia ennakoivien oireiden ilmaantumista Jos psykoosia ennakoivia oireita ilmaantuu, lääkitys palautetaan aiemmalle tehokkaalle tasolle 23

24 24

25 25

26 26

27 Psykoosilääkkeiden haittavaikutukset Akuuttien neurologisten haittaoireiden hoitoon voidaan tilapäisesti käyttää antikolinergisia lääkkeitä, kuten bentstropiinia 2 6 mg/vrk Erityistä huomiota tulee kiinnittää verenkiertoelimistöön kohdistuviin, neurologisiin ja metabolisiin haittavaikutuksiin 27

28 Psykososiaaliset hoitomuodot Yksilöpsykoterapiat Psykoedukaatio Perheinterventiot Ryhmäpsykoterapiat Luovat terapiat Arkielämän taitojen harjoittelu Sosiaalisten taitojen harjoittelu Kognitiiviset kuntoutusohjelmat Ammatillinen kuntoutus 28

29 Yksilöpsykoterapiat Erikseen toteutetusta tukea antavasta terapiasta ei liene merkittävää hyötyä skitsofrenian hoidossa (B), mutta se kuuluu keskeisenä osana hoitosuhteeseen Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia ilmeisesti vähentää skitsofreniapotilaiden psykoottisia oireita, lyhentää sairaalahoidon kestoa ja parantaa heidän sosiaalista toimintakykyään (B) Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia on suositeltava yksilöterapian muoto psykoottisesti oireilevalle skitsofreniapotilaalle 29

30 Psykoedukaatio Psykoedukaatio vähentää skitsofrenian oireita, lisää tietoa skitsofreniasta, parantaa lääkehoidon toteutumista, potilaiden sosiaalista toimintakykyä ja heidän perheittensä hyvinvointia sekä vähentää psykoosien uusiutumisen ja sairaalahoitoon joutumisen riskiä (A) Psykoedukaation yhdistäminen muihin hoitomuotoihin ja psykoosin ennakko-oireiden seurantaan vähentää sairauden uusiutumista ja sairaalahoidon tarvetta (A) 30

31 Perheinterventiot Psykoedukatiiviset perheinterventiot vähentävät psykoosien uusiutumisen riskiä (A) Psykodynaamispainotteinen perheterapia saattaa lievittää skitsofreniapotilaiden psyykkisiä oireita (D) 31

32 Ryhmäpsykoterapiat Vuorovaikutuksellisesti suuntautunut ryhmäpsykoterapia saattaa parantaa potilaiden vuorovaikutustaitoja (D) Ryhmässä annettu kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia saattaa lievittää joitakin skitsofreniapotilaiden oireita sekä vähentää sairauden uusiutumista ja sairaalahoidon tarvetta (D) 32

33 Luovat terapiat Musiikkiterapia saattaa vähentää skitsofreniapotilaiden oireilua ja mahdollisesti parantaa myös heidän sosiaalista toimintakykyään, jos terapiaistuntoja on riittävästi (C) Kuvataideterapia saattaa parantaa skitsofreniapotilaiden psyykkistä vointia muun hoidon lisänä (D) Liikunta lisähoitona saattaa lievittää skitsofrenian negatiivisia oireita ja auttaa positiivisten oireiden kanssa selviytymisessä (D) 33

34 Arkielämän ja sosiaalisten taitojen harjoittelu Arkielämän taitojen harjoitteluohjelmien hyödyllisyydestä ole riittävää näyttöä, mutta kliininen kokemus puoltaa niiden käyttöä Sosiaalisten taitojen harjoittelu parantaa skitsofreniapotilaiden sosiaalisia taitoja ja sosiaalista toimintakykyä (A) Harjoittelun tulisi jatkua riittävän pitkään, vähintään vuoden ajan 34

35 Kognitiiviset kuntoutusohjelmat Kognitiivinen kuntoutus saattaa parantaa skitsofreniapotilaiden toiminnanohjausta, tarkkaavuutta ja muistia (C) Työkuntoutukseen tai tuettuun työllistymiseen yhdistettynä kognitiivinen kuntoutus ilmeisesti parantaa skitsofreniapotilaiden työllistymismahdollisuuksia ja työssä suoriutumista (B) Toistaiseksi kognitiivinen kuntoutus ei sovellu rutiinikäyttöön 35

36 Ammatillinen kuntoutus Tuettu työllistäminen ( sijoita ja valmenna ) ilmeisesti parantaa skitsofreniapotilaiden työllistymistä avoimilla työmarkkinoilla Työharjoittelu ( valmenna ja sijoita ) saattaa parantaa potilaiden selviytymistä suojatyössä ja siirtymävaiheen töissä Työharjoittelu saattaa parantaa lääkehoitomyöntyvyyttä, vähentää oireita ja uudelleen sairastumisia 36

37 Riittämätön vaste lääkehoitoon Kun potilas on käyttänyt kahta eri tavalla vaikuttavaa psykoosilääkettä, kumpaakin kuuden viikon ajan riittävin annoksin ilman vastetta, kyseessä on lääkeresistenssi Lääkeresistenssiä esiintyy 5 25%:lla skitsofreniapotilaista, useammin miehillä kuin naisilla Kun lääkehoitovaste on riittämätön, tulee lääkepitoisuusmäärityksin ensisijaisesti sulkea pois puutteellinen hoitomyöntyvyys ja nopeutunut lääkeainemetabolia Myös päihteiden käyttö voi heikentää psykoosilääkkeiden tehoa ja altistaa tardiivin dyskinesian kehittymiselle 37

38 Riittämätön vaste lääkehoitoon Lääkeresistentin skitsofrenian ensisijainen lääke on klotsapiini, mutta vaste siihen saattaa kuitenkin ilmaantua hitaasti Klotsapiini on tavanomaisia ja muita toisen polven psykoosilääkkeitä tehokkaampi hoitoresistentissä skitsofreniassa (A) Sähköhoidosta saattaa olla apua eräissä tapauksissa (C) Magneettistimulaatiohoito voi vähentää ääniharhoja (B) Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia on ilmeisesti hyödyllinen skitsofreniassa, jossa hoitovaste on riittämätön (B) 38

39 Avohoidon toteuttaminen Skitsofreniapotilaita hoidetaan ensisijaisesti avohoidossa Moniammatillisten työryhmien toteuttama avohoito, johon sisältyy aktiivisia kotikäyntejä, lisää vaikeasti psyykkisesti sairaiden potilaiden tyytyväisyyttä hoitoon (A) ja voi vähentää sairaalahoidon tarvetta verrattuna tavanomaiseen hoitoon 39

40 Kriisitilanteet Aktiivisuutta ja tiivistä tukea kotikäynnein tarvitaan, jos potilaan tila huonontuu nopeasti tai potilas on jättäytymässä suunnittelemattomasti pois hoidon piiristä Kotona toteutettu kriisihoito vastaa tuloksiltaan tavanomaista sairaalahoitoa, mutta sekä potilas että omaiset ovat tyytyväisempiä kriisihoitoon (A) Potilaan ja hänen perheensä kanssa on syytä etukäteen kirjallisesti sopia, miten kriisitilanteissa menetellään 40

41 Sairaalahoidon toteuttaminen Sairaalahoito on syytä organisoida siten, että sen aikana potilaan tutkiminen ja hoito voidaan toteuttaa tehokkaasti välttäen tarpeettoman pitkäaikaista sairaalaseurantaa Pitkä sairaalahoito voi hidastaa toimintakyvyn palautumista Lyhyet suunnitelmalliset hoitojaksot eivät ilmeisesti johda sairaalahoitojen uusiutumiseen tai hoitojärjestelmän ulkopuolelle ajautumiseen (B) 41

42 Tahdosta riippumaton hoito Skitsofreniapotilaan hoidossa tulee aina pyrkiä vapaaehtoisuuteen ja välttää tahdosta riippumattomia hoitomuotoja Ensisijaista on pyrkiä minimoimaan osastolla tehtävien rajoittavien toimenpiteiden tarve turvallisten vuorovaikutussuhteiden, selkeiden toimintamallien ja asianmukaisen lääkehoidon keinoin (D) 42

43 Kuolleisuus Skitsofreniapotilaiden kuolleisuus on normaaliväestöön verrattuna 2 3-kertainen Kuolleisuus on suurin ryhmässä, joka ei käytä psykoosilääkkeitä Ylikuolleisuus on suurinta nuorissa ikäryhmissä ja johtuu pääasiassa itsemurhista, joiden yleisyys on normaaliväestöön verrattuna 20-kertainen 43

44 Psykososiaalinen ennuste Huonoa ennustetta ennakoivat sairastuminen nuoruusiässä miessukupuoli naimattomuus ihmissuhdeverkoston puuttuminen alkoholin tai huumeiden käyttö sairastumista edeltänyt huono psykososiaalinen kehitys sairauden hidas puhkeaminen negatiivisten oireiden sävyttämä sairaudenkuva hidas tai osittainen toipuminen ensimmäisen hoidon aikana 44

45 Psykososiaalinen ennuste Skitsofrenian ennusteelle on tyypillistä huomattava vaihtelu; kliinisessä tilassa voi tapahtua muutoksia vielä vuosienkin sairastamisen jälkeen Tästä syystä potilaan kulloisiinkin tarpeisiin soveltuvat aktiiviset hoito- ja kuntoutustoimenpiteet ovat aiheellisia, vaikka sairaus olisi jatkunut jo pitkään 45

46 Hoidon kriteerit 1. Onko yksikössä kirjallista paikallista skitsofrenian hoito-ohjelmaa, jossa otetaan huomioon diagnostiikassa tarvittavat tutkimukset, potilaan psykososiaalinen ja lääkehoito, perheintervention ja potilasohjauksen toimintalinjat sekä hoidon jatkuvuuden turvaaminen hoitoketjussa? 2. Kuinka monella skitsofrenian vuoksi hoidossa olevalla on sairauskertomuksessaan ajantasainen kirjallinen hoitosuunnitelma? 3. Kuinka monessa tapauksessa sairaalasta on otettu yhteyttä perheeseen tai lähiverkostoon kolmen ensimmäisen vuorokauden aikana ja avohoidossa ensimmäisen hoitoviikon aikana? 46

47 Hoidon kriteerit 4. Kuinka suuri osa skitsofreniapotilaista saa samanaikaisesti enintään kahta psykoosilääkettä? 5. Kuinka suuri osa skitsofreniapotilaista saa tai on saanut viimeisen vuoden aikana hoitosuunnitelman mukaista psykososiaalista hoitoa? 6. Kuinka moni sairaalasta kotiutetuista skitsofreniapotilaista on palannut uuteen ennakolta suunnittelemattomaan sairaalahoitoon kuukauden kuluessa? 7. Kuinka monen skitsofreniapotilaan luokse on vuoden aikana tehty kotikäynti tai perhetapaaminen, johon on sisältynyt alaikäisen tilanteen arviointi? 47

48 Hoidon kriteerit 8. Kuinka moni skitsofreniapotilas on käynyt vähintään kerran kuukaudessa avohoidossa tai hänen luokseen on tehty vähintään yksi avohoitokäynti kuukaudessa sairaalasta kotiuttamista seuranneen puolen vuoden ajan? 9. Kuinka monelle on tehty somaattisten pitkäaikaissairauksien ja niiden riskitekijöiden selvittelyn sisältävä somaattinen tutkimus? 10. Kuinka suuri on yksikössä hoidettujen skitsofreniapotilaiden ikä- ja sukupuolivakioitu kuolleisuus verrattuna alueen väestön kuolleisuuteen? 48

49 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Raimo K. R. Salokangas, professori, ylilääkäri Turun yliopiston psykiatrian klinikka, TYKS ja Turun psykiatria Jäsenet: Jussi Hirvonen, LT Turun yliopiston psykiatrian klinikka Teija Honkonen, LT, dosentti, ylilääkäri Työterveyslaitos ja Helsingin yliopisto Simo Jyväsjärvi, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, johtava ylilääkäri Oulaisten seudun terveyskeskus Hannu Koponen, professori, varttunut tutkija Kuopion yliopisto, KYS ja Suomen Akatemia Tanja Laukkala, LT, psykiatrian erikoislääkäri, Käypä hoito -toimittaja Helsingin terveyskeskus ja Sotilaslääketieteen keskus Kristian Wahlbeck, professori, erikoislääkäri Stakesin mielenterveysryhmä, Vaasan keskussairaalan psykiatrian yksikkö Diojen ulkoasu: Tuula Paajanen