POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011
TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu potilasturvallisuuden edistämiseen Potilasturvallisuutta hallitaan ennakoivasti ja oppimalla Vaaratapahtumat raportoidaan, niistä opitaan Potilasturvallisuutta edistetään suunnitelmallisesti ja riittävin voimavaroin Potilasturvallisuus huomioidaan tutkimuksessa ja opetuksessa 9/21/2011 2
Lainsäädäntö Suomen perustuslaki 731/1999 TAUSTA Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992 Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994 Potilasvahinkolaki 585/1986 Henkilötietolaki 523/1999 Laki viranomaisen toiminnan julkisuudesta Pelastuslaki 379/2011 Pelastustoimiasetus 857/1999 Laki tartuntatautilain muuttamisesta 935/2003 ja 989/2006 Tartuntatautilaki 583/1986 Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 1505/1994 Työturvallisuuslaki 738/2002 Terveydenhuoltolaki 1326/2010 STM asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta 341/2011 9/21/2011 3
TAUSTA POTILASTURVALLISUUTTA TAIDOLLA -ohjelma (THL) Toteutetaan vuosina 2011-2015 Yksi THL:n kuudesta kärkihankkeesta Ohjelman osiot: Riskit haltuun yhdessä Johto johtamaan Taidot karttumaan Toimivat työkalut käyttöön Kokemukset ja tiedot kiertoon Ideasta tutkimukseen ja sovellukseen 9/21/2011 4
Potilasturvallisuussuunnitelma Terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta Suunnitelmassa on huomioitava: Lainsäädäntö Valtakunnan suositukset ja hyvä hoitokäytäntö Potilasturvallisuusstrategian sisältämät tavoitteet Euroopan unionin komission antamat suositukset potilasturvallisuudesta THL laatinut oppaan suunnitelman tekemisestä, julk.8-9.9.2011 THL järjestää työpajoja suunnitelmien laatimisen tukena 9/21/2011 5
Mitä potilasturvallisuus on? Potilasturvallisuus on sitä, että hoidosta ei aiheudu potilaalle haittaa Potilasturvallisuutta voidaan arvioida vaaratapahtumilla (läheltä piti tilanteet ja haittatapahtumat) Vaaratapahtumat ovat vain YKSI TAPA seurata ja arvioida potilasturvallisuutta Vrt. kieliongelmat, käsihygieniasta huolehtiminen Potilasturvallisuuteen sisältyvät: Hoidon turvallisuus (hoitomenetelmät, hoitotyö, tekninen osaaminen, ei-tekninen osaaminen (inhimilliset tekijät, tiimityö)) Lääkehoidon turvallisuus Laiteturvallisuus ja fyysinen ympäristö 9/21/2011 6
YLEISIMMÄT HOIDON HAITTATAPAHTUMAT (THL) Hoitoon liittyvät infektiot Väärä tai viivästynyt diagnoosi Lääkitysvirhe Kirurginen virhe Laitevirhe Inhimillinen virhe Haipro välineeksi (ilmoittaminen ja tapahtumien käsittely) 9/21/2011 7
Potilasturvallisuus on yksi laadun ulottuvuuksista Muut hoidon laatua määrittävät tekijät: Hoito perustuu näyttöön Hoito on lääketieteellisesti perusteltua Hoito on potilaskeskeistä Hoitoa on saatavilla Hoito on kustannusvaikuttavaa Hoidon saatavuus on oikeudenmukaista 9/21/2011 8
TIEDON SYVENTÄMINEN Miksi näin kävi? Mitkä asiat/ tapahtumat/ toimintoketjut johtivat tapahtuneeseen? Puutteelliset tiedot Puutteelliset taidot Puutteelliset resurssit Puutteellinen motivaatio tai ymmärrys tavoitteista, vastuista, merkityksestä Puutteelliset menettelytavat JOHTAMISEN, KOULUTTAMISEN JA TIEDONKULUN KEHITTÄMINEN 9/21/2011 9
ESIMERKKEJÄ KEINOISTA LISÄTÄ POTILASTURVALLISUUTTA LÄÄKEHOIDON KEHITTÄMINEN Yksikkökohtainen lääkehoitosuunnitelma Lääkkeenjaon kaksoistarkistus Lääkkeet listaus opas käyttöön (lääketietokeskus) Lääkehoidon kirjaaminen kuntoon BT-menetelmällä (11 TK:ta, mm. Hämeenlinnan terveyskeskus) Osastofarmasian kehittäminen Satakunnan SHP (päivystysosasto ja hematologinen osasto): farmaseutti jakaa aamulääkkeet ja katsoo yhteisvaikutukset (Satakunnan SHP) Sähköinen lääkekortti ennen vastaanotolle tuloa (Vaasan SHP) 9/21/2011 10
Esimerkkejä jatkuu Käypä hoito suositukset SFINX lääkeinteraktiot EBMeDS päätöksentuki Renbase lääkkeiden käyttö munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla Gravbase, Lactbase lääkkeiden käyttö raskaana olevilla ja imettävillä 9/21/2011 11
MISTÄ LIIKKEELLE KOUVOLASSA? Potilasturvallisuussuunnitelman laatiminen Lähtötilanteen kartoitus Pt organisaation nimeäminen Toimeenpanosuunnitelman laatiminen Toimintaan kohdistuvien kehittämistoimenpiteiden toteuttaminen Potilasturvallisuustyöpajat Seminaarit, koulutukset Haipron käytön laajentaminen Lääkitykseen liittyvien prosessien kehittäminen Laiteturvallisuuden kartoittaminen 9/21/2011 12
PT KOULUTUSTA 2011 8-9.9 Kansallinen potilasturvallisuuskonferenssi, Helsinki 14.9 Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä, Kouvola 15.9 Arto Helovuon koulutus potilasturvallisuudesta lääkäreille ja hoitotyön esimiehille, Kouvola Syksy 2011: potilasturvallisuus koulutusta sosiaalipalveluille (kotihoito ja asumispalvelut) 9/21/2011 13
KIITOS MIELENKIINNOSTA! 9/21/2011 14